Este documento descreve o caso de uma paciente de 57 anos com lesões necrosantes no nariz e boca, esplenomegalia e linfopenia. Exames apontaram para uma possível vasculite, embora outras causas como infecção não estejam totalmente descartadas. A paciente deixou o hospital contra aconselhamento médico antes dos resultados completos.

1. Caso Clínico
Lesão necrosante em asa nasal + lesões
ulceradas em palato e lábio inferior
Esplenomegalia + Linfo / neutropenia

2. Identicação
• Sexo feminino
• 57 anos
• Viúva
• Natural de Goiás Velho
• Procedente de Itaberaí
• Do lar (Pensionista)
• Católica

3. Queixa principal
“Lesão na boca”

4. HDA
• Paciente refere que, há aproximadamente 60 dias,
iniciou mancha eritematosa em asa nasal direita, com
aumento progressivo de tamanho, associado a edema
local, evoluindo para ulceração e enegrecimento da
região.
• Fato atribuido à “picada de aranha”.
• Realizou vários cursos de antibiótico na cidade, bem
como um debridamento cirurgico, sem melhora.
• Há 20 dias, iniciou ulceração dolorosa em pálato mole,
a esquerda, e lesão aftóide em lábio inferior.

5. Interrogatório Sintomatológico
• Geral: 1 pico febril durante a internação (37,8
C), nega episódios anteriores. Nega sudorese.
Emagrecimento de 16 kg em 2 anos,
(atribuido à morte do pai).
• Cabeça e pescoço - Vide HDA. Nega outras
• AR – Nega queixas
• ACV – Nega queixas
• TGI – Odinofagia. Nega outras

6. Interrogatório Sintomatológico
• TGU – Nega queixas
• Pele – Nega outras alterações cutâneas
• Osteo-articular – Nega queixas
• Neurológico – Nega queixas

7. Antecedentes
• Achado ocasional de “Baço aumentado” há 20
anos, durante exames de rotina.
• G4P2A2 – Abortos espontâneos com 12 semanas
• Menopausa aos 40 anos, TRH por cerca de 2
anos.
• Histerectomia por mioma aos 32 anos.
• Perineoplastia aos 33 anos.
• Hemotransfusão durante histerectomia
• Nega comorbidades / antecedentes patológicos
prévios / antecedentes familiares importantes.

8. Hábitos de vida
• Nega etilismo, tabagismo, drogadicção.
• Usa prótese de arcada dentária superior.
• Sedentária.

9. Exame físico
• BEG, hipocorada 2+/4, hidratada, afebril
• ACV – RCR 2T BNH ss FC = 87, PA = 150x70 mmHg
• AR – MVF sem RA, FR = 18 ipm, Sat 02 95% aa.
• Abdome – Plano, RHA+, Flácido, indolor, baço a 5
cm do RCE.
• Membros – Sem edemas
• Adenomegalia axilar cerca de 2 cm, movel,
indolor. Sem outros linfonodos palpáveis em
cadeia cervical, retroauricular, supraclavicular e
inguinal.

10. Exame físico
• Pele
– Lesão cicatricial em asa de nariz D, sem sinais de
infecção ativa.
– Oroscopia - Lesão ulcerada, base branca,
superficial em pálato mole, cerca de 4-5 cm,
extendendo até úvula.
– Lesão ulcerada em lábio inferior.

16. Exames
Laboratoriais

17. Exames

20. • ANCA C e P - Negativos
• Hipogamaglobulinemia (IgA, IgE, IgG, IgM)
• Sorologia para BSA, Leishimaniose e reação de
Montenegro – Em andamento em laborátório
externo.

21. Exames de imagem
• Rx tórax admissão – Normal
• TC – Resgatar laudo – Discussões verbais –
Sem alterações além das lesões, que não
erodiam septo nasal. Esplenomegalia

22. Mielograma
• Medula hipocelular, sem alterações de
morfologia.

23. Imuno-histoquímica
– Negativo para linfoma
“O estudo imuno-histoquímico, associado à
histomorfologia, evidencia infiltrado
polimórfico composto por linfócitos,
neutrófilos, histiócitos e fibroblastos de
aspecto ativado, neste material.”

24. Anátomo - patológico
• CONCLUSÃO - Lábio (biópsia incisional):
“A pesquisa de micobactérias, de fungos e de outros
parasitas resultou negativa.
Não evidenciamos sinais de malignidade em múltiplos
cortes seriados avaliados.
O quadro histopatológico sugere vasculite; entretanto,
áreas de necrose extensa podem exibir alterações
secundárias à ulceração.
Sugerimos correlacionar os achados morfológicos com
dados clínicos e laboratoriais da paciente para uma
conclusão definitiva. ”

25. Evolução
• Iniciado Prednisona 60 mg/dia, por cerca de 4
dias.
• Paciente decidiu interromper a investigação e
tratamento, solicitando alta hospitalar no dia
30/05/2011.
• Proposta de manter acompanhamento no
ambulatório de reumatologia.