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 Revisão Sistemática
e Metaanálise
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Instituto de Saúde da Comunidade/ MEB
Epidemiologia III
Revisão tradicional x revisão sistemática
• Abrangente (vários enfoques)
• superficial
• Busca bibliográfica segundo
critério do autor
• Seleção dos artigos segundo
critério do autor
• Extração dos dados de forma
não explicitada
• Sumarização heterogênea
• Análise não quantitativa
• Focada (hipótese) aprofundada
• Busca bibliográfica segundo
critérios definidos
• Seleção dos artigos segundo
critérios de inclusão/exclusão e
critérios de qualidade
• Extração dos dados de forma
padronizada
• Sumarização dos dados em forma
de tabelas e gráficos
• Análise (medida sumário)**
Revisão Sistemática
Revisão de estudos através de uma estratégia que
limita o viés na reunião sistemática, com avaliação
crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre
um tópico específico.
Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71
Metaanálise**
•Análise que combina e integra os resultados de estudos
independentes, considerados homogêneos.
•Tem como propósito explicar possíveis inconsistências
entre eles e calcular uma medida-sumário de seus
resultados.
Revisão Sistemática
e Metaanálise
a) Formular a pergunta:
 Qual o melhor tratamento para os pacientes diabéticos
com doença coronariana avançada?.
 CABG ou PCI-S?
Etapas
Etapas
b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de
acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)
 Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais
 Participantes: sexo, idade, características clínicas
 Exposição: dose, duração
 Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Critérios de inclusão
Etapas
c) Identificação de estudos
Bases eletrônicas (através de palavras-chave):
Medline - medicina e saúde
Lilacs - saúde (América Latina e Caribe)
Embase, Scisearch – entre outros.
Cochrane - medicina baseada em evidência
Outras fontes
Especialistas, congressos, simpósios
Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Busca bibliográfica
Etapas
d) Seleção de estudos
 segundo critérios de inclusão/exclusão
 pela avaliação da qualidade do estudo
Apresentação de fluxograma
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Etapas
Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos
Um dos escores mais utilizados é o escore de Jadad; é
calculado usando sete itens :
Revisão Sistemática
e Metaanálise
0/-1
Jadad Score Calculation
Item Score
O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1
O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há
descrição da geração aleatória? Foi adequado?
0/1
O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? 0/1
O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de
placebo, técnicas de mascaramento)
0/1
HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1
SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM
PONTO.
0/-1
DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO.
PRISMA – proposta de fluxograma
fluxograma
Etapas
d) Extração da informação
 formulário para extração de dados
 mínimo de 2 investigadores
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Extração da informação
f) Análise
 construção de tabelas* / gráficos **
 explorar fontes de heterogeneidade
 escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito
 cálculo de medida-sumário**
g) Interpretação dos resultados
 força da evidência
 relevância para pacientes: benefícios x riscos
Etapas
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Análise
Análise
Representação da
medida de associação
Peso =
quadrado
Significância da medida sumário
Medida
sumário
Peso do estudo
contribuição
Medida de assoc.
de cada estudo
Diamante
Metaanálise
METAANÁLISE
Combina estudos homogêneos,
Aumenta o número de observações,
Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos.
O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma
média ponderada dos efeitos de cada estudo.
Os pesos são o inverso da variância do efeito do
tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado
com o tamanho da amostra).
Heterogeneidade clínica
 Estudos diferem quanto às características dos
participantes (idade, severidade), intervenção
(dose), duração do acompanhamento, variável de
desfecho.
Heterogeneidade metodológica e estatística
 Os desenhos de estudo são diferentes
 Heterogeneidade estatística. Variação entre os
resultados dos estudos é maior do que a esperada
ao acaso.
 Intervalos de confiança de alguns estudos não
englobam os riscos relativos observados por outros
estudos
Testando a heterogeneidade
Qui-quadrado para heterogeneidade
 Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade
 Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo
heterogeneidade entre os estudos
Teste I2 – percentual de heterogeneidade que
excede acaso
 0-25% - baixa
 26-50% - moderada
 > 50% - alta
Análise:
heterogeneidade
avaliação da
heterogeneidade
Metaanálise
Manejo da Heterogeneidade
A presença da heterogeneidade não é um problema para a meta-
análise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da
intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias.
Possibilidades:
• Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade –
análise de sub-grupos
• Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um
efeito médio.
• META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho
do efeito às características do estudo, por exemplo, média de
idade, proporção de mulheres, dose do medicamento
Análise de subgrupo
• Apresentar os resultados para subgrupos previamente
determinados (hipótese)
• De pacientes
• De intervenções
• De desfechos
Validade interna:
Vieses
1. Viés de Publicação
dados não são publicados em função do resultado
obtido=>predomínio de publicações com resultados
positivos.
Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil)
2. Viés de Idioma
Os estudos são identificados, mas excluídos em
função da língua. >parte de incluídos - inglês.
Revisão Sistemática
e Metaanálise
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
Sutton, A J et al. BMJ 2000;320:1574-1577
Gráfico de funil para avaliar viés de publicação
Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas
Viés de idioma
Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos
publicados em diferentes línguas mostraram que 63%
dos artigos publicados em inglês tinha achados
estatisticamente significativos (p>0,05) contra 35% dos
publicados em alemão.
Revisão Sistemática
e Metaanálise
 1. Viés de extração
 Ocorre quando estudos são avaliados de forma não
padronizada, permitindo heterogeneidade na extração
dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de
instrumentos validados.
 2. Viés do investigador
 Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode
ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a
identificação do artigo (avaliação mascarada).
Vieses de informação
Revisão Sistemática
e Metaanálise

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  • 1.  Revisão Sistemática e Metaanálise 2014 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Instituto de Saúde da Comunidade/ MEB Epidemiologia III
  • 2. Revisão tradicional x revisão sistemática • Abrangente (vários enfoques) • superficial • Busca bibliográfica segundo critério do autor • Seleção dos artigos segundo critério do autor • Extração dos dados de forma não explicitada • Sumarização heterogênea • Análise não quantitativa • Focada (hipótese) aprofundada • Busca bibliográfica segundo critérios definidos • Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade • Extração dos dados de forma padronizada • Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos • Análise (medida sumário)**
  • 3. Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71
  • 4. Metaanálise** •Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. •Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.
  • 5. Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta:  Qual o melhor tratamento para os pacientes diabéticos com doença coronariana avançada?.  CABG ou PCI-S? Etapas
  • 6. Etapas b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)  Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais  Participantes: sexo, idade, características clínicas  Exposição: dose, duração  Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 8. Etapas c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência Outras fontes Especialistas, congressos, simpósios Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos) Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 10. Etapas d) Seleção de estudos  segundo critérios de inclusão/exclusão  pela avaliação da qualidade do estudo Apresentação de fluxograma Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 11. Etapas Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos Um dos escores mais utilizados é o escore de Jadad; é calculado usando sete itens : Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 12. 0/-1 Jadad Score Calculation Item Score O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1 O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado? 0/1 O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? 0/1 O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento) 0/1 HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1 SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM PONTO. 0/-1 DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO.
  • 13. PRISMA – proposta de fluxograma
  • 15. Etapas d) Extração da informação  formulário para extração de dados  mínimo de 2 investigadores Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 17. f) Análise  construção de tabelas* / gráficos **  explorar fontes de heterogeneidade  escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito  cálculo de medida-sumário** g) Interpretação dos resultados  força da evidência  relevância para pacientes: benefícios x riscos Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 20. Análise Representação da medida de associação Peso = quadrado Significância da medida sumário Medida sumário Peso do estudo contribuição Medida de assoc. de cada estudo Diamante Metaanálise
  • 21. METAANÁLISE Combina estudos homogêneos, Aumenta o número de observações, Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos. O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).
  • 22. Heterogeneidade clínica  Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.
  • 23. Heterogeneidade metodológica e estatística  Os desenhos de estudo são diferentes  Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso.  Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos
  • 24. Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade  Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade  Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso  0-25% - baixa  26-50% - moderada  > 50% - alta
  • 26. Manejo da Heterogeneidade A presença da heterogeneidade não é um problema para a meta- análise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias. Possibilidades: • Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade – análise de sub-grupos • Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio. • META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento
  • 27. Análise de subgrupo • Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) • De pacientes • De intervenções • De desfechos
  • 28.
  • 29. Validade interna: Vieses 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês. Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 30. Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd. Sutton, A J et al. BMJ 2000;320:1574-1577 Gráfico de funil para avaliar viés de publicação
  • 31. Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas
  • 32. Viés de idioma Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0,05) contra 35% dos publicados em alemão. Revisão Sistemática e Metaanálise
  • 33.  1. Viés de extração  Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados.  2. Viés do investigador  Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada). Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise