O documento apresenta um checklist de avaliação ambiental realizado na agência de hemoterapia do Hospital Vivalle. Nele consta informações sobre produtos contratados, descrição da empresa e atividade, identificação dos locais de trabalho, lista de funcionários, avaliações quantitativas de ruído, identificação de riscos, relatório fotográfico e sistema de combate a incêndio. O objetivo é avaliar as condições ambientais, de saúde e segurança do local.

1. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 1 - 20
Razão Social: Serviço de Hemoterapia Madre Regina Ltda - Agência Hospital Vivalle
CNPJ: 08.397.078/0008-70
FRASERVICESER
Endereço: AVENIDA LINEU DE MOURA, 995 - Urbanova – São José dos Campos - CEP:
12244380.
Contato: (12)3924-4900 R: 9300 Responsável Acompanhante: Lucimeire Sanches Alves
1. Produtos contratados (consulta SOC tela 230)
PCMSO
NR-7
PPRA
NR-9
Laudo De
Insalubridade
NR-15
Laudo De
Periculosidade
NR-16
AET
NR-17
LTCAT
INSS
PCA PPR
Laudo
De
Ruído
Externo
2. Desenvolvimento / Implantação
Descrição Geral da Empresa: Uma Sala no Hospital Vivalle, com Iluminação artificial através de lâmpadas
fluorescentes; Pé direito de 2,60 metros; cobertura de laje em concreto revestida com gesso, Piso cerâmico, paredes em Alvenaria
revestida com azulejos cerâmicos, ventilação artificial através de ar condicionado.
Número de Colaboradores Mulheres: 06 Homens: 00
Descrição da atividade: São realizadas as atividades de transfusão de acordo com solicitação do
hospital, realizando a coleta para análise, o preparo e a instalação de bolsas de sangue nos pacientes,
realizam o acompanhamento nos 10 minutos iniciais, retornam após 01 hora para aferir sinais vitais
e retornam no encerramento da transfusão.
3. Identificação do local de trabalho
GHE 01 – Transfusão
Identificar os locais de trabalho por G.H.E
Instalações Sanitárias (X) Boas (__) Regulares (__) Ruins Obs.:
Ar Condicionado (X) Sim (__) Não Tipo: Split

2. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 2 - 20
4. Lista de Funcionários (Inserir Banco de Dados do SOC)
G.H.E Nome Setor Cargo Risco EPI C.A EPC
01 Transfusão
Transfusionista Pleno Microrganismos
Patogênicos (Vírus,
Bactérias, Fungos e
Protozoários)
Álcool 70%
Óculos de
segurança,
Respirador tipo Semifacial
filtrante para
partículas PFF2.
Luva de segurança
Para procedimentos
não-cirúrgicos,
18833, 17611,
30695, 35765
Transfusionista Pleno –
Folguista
Líder Técnico
EPI’S (Nº C.A.):
5. Avaliações Quantitativas

3. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 3 - 20
Avaliações Ambientais NR-15 - ANEXO 1 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE
G.H.E Setor/ Cargo
Calibração
dB(A) Número
Aparelho
Data
Horário
inicial
Horário
final
Avaliado
Dosimetria
dB(A)
Avaliado
Pontual
dB(A)
Inicial Final
01
Transfusão/Transfusionista Pleno/
Transfusionista Pleno – Folguista/Líder
Técnico de Agência
181123597 27/07/2020 : : 55,3
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Obs.: Antes de iniciar as avaliações todos os equipamentos devem ser calibrados.

4. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 4 - 20
6. Identificação dos Riscos NR 16
ANEXO 1 ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM EXPLOSIVOS
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:
ANEXO 2 ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM INFLAMÁVEIS
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:
ANEXO 3 ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM EXPOSIÇÃO A ROUBOS OU
OUTRAS ESPÉCIES DE VIOLÊNCIA FÍSICA NAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS DE
SEGURANÇA PESSOAL OU PATRIMONIAL
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:
ANEXO 4 ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM ENERGIA ELÉTRICA
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:
ANEXO 5 ATIVIDADES PERIGOSAS EM MOTOCICLETA
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:
ANEXO (*) ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM RADIAÇÕES IONIZANTES
OU SUBSTÂNCIAS RADIOTIVAS
( )Sim
(x)Não
Se sim, por que?:

5. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 5 - 20
7. Relatório Fotográfico
(GHE 01- Transfusão) (GHE 01 - Transfusão)
(GHE 01 - Transfusão) (GHE 01 - Transfusão)
(GHE 01 - Transfusão)
(GHE 01 - Transfusão)
Inserir fotos locais de trabalho, para demonstrar irregularidades e postos de trabalhos.

6. CHECK-LIST AVALIAÇÃO
AMBIENTAL
Revisão: 00/19 (Inicial)
Data Rev. 08/05/2019
Páginas: 6 - 20
8. Sistema de Combate à Incêndio
Placas Sinal. e Advertência (X)Sim (__) Não Iluminação de emergência (__)Sim (X) Não
Rede de Hidrantes (__)Sim (X) Não Alarmes de incêndio (__)Sim (X) Não
Extintores portáteis (__)Sim (X) Não Macas (__)Sim (X) Não
Chuveiros Sprinklers (__)Sim (x) Não
Outros (X)Sim (_)Não
Detector de Fumaça
Recomendações:
Observações: Limpeza Predial realizada por funcionário do hospital.
Limpeza de mobiliário e instrumentos de trabalho realizados pelos transfusionistas utilizam
(Rialcool 70).
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Assinatura Do Eng./ Técnico
Crea/ Registro:
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Assinatura Do Cliente Com Carimbo
Nome Legivel:
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Data da realização da Visita