Aula sobre anemias hemolíticas

1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Profª Dra Juliana Curi Martinichen

2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Anemias Hemolíticas:
• Compreendem um grupo de doenças em que a
sobrevida das hemácias em circulação está
acentuadamente reduzida e a medula óssea não é
capaz de compensação mesmo aumentando sua
produção.

3. Classificadas em 2 tipos:
- Defeitos intrínsecos das Hemácias;
- Defeitos extrínsecos as Hemácias.
Classificação das Anemias
Hemolíticas

4. Classificação das Anemias Hemolíticas

5. Classificação das Anemias Hemolíticas

6. Anemias Hemolíticas
• Classificação:
• Agudas ou Crônicas
• Hereditárias ou Adquiridas
• Intravascular ou extravascular

7. MECANISMO DE DESTRUIÇÃO DOS
ERITRÓCITOS Hemólise Extravascular

8. MECANISMO DE DESTRUIÇÃO DOS
ERITRÓCITOS Hemólise Intravascular

9. Anemias Hemolíticas
Hemólise: destruição precoce dos eritrócitos
hiperplasia eritroblástica compensatória
reticulócitos

10. Anemias Hemolíticas
• Conseqüências no Acréscimo (↑↑↑) da
Quantidade de eritrócitos destruídos:
– Aumento do baço (esplenomegalia)
– Aumento da bilirrubina indireta
– Aumento do nº de RT

13. Quadro Clínico
• Palidez
• Cansaço
• Icterícia
• Esplenomegalia - dependente da causa da anemia
hemolítica

14. Conseqüências de maior produção
de eritrócitos
• Medula Óssea:
• Hiperplasia eritróide
• Alterações radiológicas
esqueléticas
• Sangue:
• Reticulocitose
• Macrocitose
• Eritroblástos circulantes

15. Dependente do aumento de destruição:
Dependente do aumento de produção:
•
•aumento da bilirrubina livre
•aumento do urobilinogénio urinário e do estercobilinogénio
fecal
•diminuição da haptoglobina
•Aumento de LDH
•reticulocitose
•policromasia
•corpos de Howell-Jolly
•pontilhado basófilo
•eritroblastos circulantes
Conseqüências de maior produção
de eritrócitos

16. policromasia Pontilhado basófilo
Reticulócitos
corpos de Howell-Jolly
Eritroblasto
Anel de Cabot

17. Anemias Hemolíticas
Quadro Laboratorial
• Alterações morfológicas da célula vermelha:
.Anemia normo/normo ou
hipocrômica/macrocítica ou microcitose
/CHCM elevada se for esferocitose;
• . fragmentação
• . outras formas anormais
• Se houver hemólise intravascular
. hemoglobinemia
. hemoglobinúria
. hemossiderinúria

18. MEMBRANOPATIAS / anemia por
defeitos de membrana eritrocitária
• As anormalidades da membrana que resultam em
anemias hemolíticas podem ser devido:
- Alteração de proteínas estruturais;
- Alteração dos lipídios de membrana;
- Defeito no sistema de transporte de íons.

19. bicamada lipídica + proteínas (integrais e
periféricas)
Proteínas do citoesqueleto das Hemácias
• As principais proteínas
periféricas são:
– Espectrina (alfa e beta),
– Actina(banda 5) ,
– Ankirina (prot.2.1),
– Banda ou prot.4.1,
– Proteína banda 4.2,
– Proteína banda 4.9.
Estrutura da Membrana

20. Estrutura da Membrana
•As interações verticais e horizontais da membrana têm como
finalidade preservar a integridade e a forma eritrocitária.

21. Estrutura da Membrana
• Deficiências nas proteínas que
participam das interações verticais
 perda de lipídios  redução de
superfície de membrana 
esferócitos.
• Deficiência nas proteínas que
participam das interações
horizontais  perda integridade do
citoesqueleto  alteração de forma
das hemácias

22. Anemia Hemolítica – Alteração de
membrana
• As anemias hemolíticas hereditárias por
alteração da membrana são:
- Esferocitose;
- Eliptocitose;
- Piropoiquilocitose;
- Estomatocitose.

23. ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
• É uma doença transmitida de maneira autossômica
dominante, principalmente. Raras vezes observa-se
um padrão autossômico recessivo.
• Prevalência no Brasil: 1:500 a 1:1000
• 4 tipos de defeitos:
* deficiência de espectrina
* deficiência combinada de espectrina
e ankirina
* deficiência isolada de banda 3
* deficiência isolada da proteína 4.2

24. Etiopatogenia
deficiência de proteínas da membrana
perda de vesículas de lipídeos
perda de superfície da membrana,
formação de hemácias esféricas
Esferócitos

25. Defeito na espectrina,
anquirina, banda 3 ou
proteína 4.2
Interações verticais
enfraquecidas
Perda de lipídeos
de membrana/ ↑ do
influxo de Na+
↓ superfície em
relação ao volume
↓ deformabilidade
Aprisionamento
esplênico
hemólise
FISIOPATOLOGIA

26. Quadro Clínico - ESFEROCITOSE
HEREDITÁRIA
• As manifestações aparecem na infância
• Crises de icterícia às custas de bilirrubina indireta
• Esplenomegalia
• 3 formas de apresentação:
• Leve - icterícia de pequena intensidade ou ausente, anemia
discreta
• Moderada – icterícia geralmente constante, que se intensifica em
infecções virais, anemia moderada
• Severa – anemia severa, com icterícia constante, alterações
estruturais ósseas.

27. Laboratório - ESFEROCITOSE
HEREDITÁRIA
• Anemia
• ⇑bilirrubina indireta
• ⇑Reticulócitos
• Teste de fragilidade osmótica aumentado ( as
hemácias de pacientes com esferocitose são mais
frágeis a lise osmótica
• Esferócitos no sangue periférico
• CHCM >36%******

28. Eliptocitose Hereditária
• Doença autossômica dominante
• Heterozigotos  mais frequentes

29. Eliptocitose Hereditária
• Etiopatogenia
- Defeito está na interação horizontal da membrana 
dímeros alfa e beta da espectrina  alteração da forma
das hemácias.
- Sobrevida eritrocitária próxima da normal  compensada
pela medula óssea.

30. Eliptocitose Hereditária
• Manifestações Clínicas
- Desde assintomáticos**** (heterozigotos) até quadros
hemolíticos severos  anemia, icterícia e esplenomegalia;

31. Eliptocitose Hereditária
• HEMOGRAMA
- Mais de 25% das Hemácias são morfologicamente elípticas,
podendo atingir 100% (graves);
- Assintomáticos; sem anemia apenas presença de eliptócitos em
grande quantidade de eliptócitos.
- Sintomáticos:
- Anemia normocítica normocrômica;
- eliptócitos

32. Anemias Hemolítica por Defeitos
Enzimáticos
• As principais são:
* Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase
(G-6PD)
* Deficiência de piruvatoquinase (PK)

33. Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• Herança genética é do tipo autossômica
recessiva, com várias formas de mutantes
caracterizadas por diferentes genótipos.
1:10.000
• A maioria das pessoas com anemia hemolítica
por deficiência de piruvato quinase é
homozigota ou tem dupla heterozigose para
dois genes mutantes.

34. Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• Fisiologicamente, a piruvato quinase cataliza a
formação do piruvato a partir do fosfoenol-
piruvato (PEP) e é acompanhada pela
transformação de ADP em ATP (energia):
Fosfoenol piruvato piruvato
ADP
ATP
Piruvato quinase

35. Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• A deficiência de piruvato quinase reduz a produção de
ATP, que é necessária para manter o funcionamento
normal da bomba de sódio-potássio da membrana do
eritrócito. Nesta situação, potássio e água são perdidos
pela célula, resultando na distorção da sua forma, com
espículas
Esfregaço de sangue periférico de
paciente com deficiência de piruvato
quinase. A presença de eritrócitos com
espículas (equinócitos) se deve à falha
na bomba de sódio-potássio, que
desidrata a célula e induz sua destruição
precoce.

36. Hemograma - Deficiência de
piruvatoquinase (PK)
• Hemoglobina entre 6 e 12 g/dl.
• Os eritrócitos normocíticos e normocrômicos,
• Reticulócitos na maioria dos casos se situam entre 2,5 a 15%.
• Leucócitos e plaquetas normais
• Morfologicamente, os eritrócitos não apresentam grandes
alterações, a não ser as formas espiculadas do tipo esquinócitos;
• Policromasia, pecilocitose e, eventualmente, eritroblastos e micro-
esferócitos.
• bilirrubina indireta está moderadamente elevada

37. Deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• A enzima G-6-PD é necessária para converter a
glicose-6-fosfato em 6-fosfogluconato e
subseqüentemente na produção de NADPH e
de glutation reduzido (GSH).
glicose-6-fosfato 6-fosfogluconato
G-6-PD
NADP NAPH
Glutation
(GSSG) Glutation
reduzido (GSH)
hemoglobina
NADP
metahemoglobina
Glutationredutase

38. Deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• Forma-se quantidade insuficiente de glutation reduzido
• Ingestão de drogas oxidantes leva ao acúmulo de maior
quantidade de meta-hemoglobina
• O gen responsável pela G-6PD está no cromossomo X.
(doença ser ligada ao sexo masculino).

39. Deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• Surtos de hemólise desencadeados por infecções
ou ingestão de drogas oxidantes, feijão (fava) é
um alimento que também desencadeia hemólise
• Diagnóstico laboratorial-
* dosagem de G-6PD (fora da crise hemolítica)
*PCR para G-6PD

40. Hemograma - Deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• Deficiência grave:
– Anemia hemolítica
– Anisocitose (células mordidas (bite cells)
– Pecilocitose
– Pontilhado basófilo
– Macrocitose e policromasia
• Deficiência menos severa
– Hemograma normal (fora da crise de hemólise)

41. Deficiência de glicose-6-
fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• Evitar o consumo de drogas oxidativas
(primaquina, pentaquina, sulfametoxazol,
sulfanilamida, nitrofurantoína...) e o contato
com produtos químicos oxidantes (naftalina,
nitratos e nitritos, fenilidrazina, azul-de-
toluidina...)

42. ANEMIA HEMOLÍTICA POR DEFEITO
EXTRÍNSICO

43. Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)
• São causadas pela alteração dos eritrócitos
causadas por anticorpos anti-eritrocitários, que
são sintetizados em resposta a um agente
estimulante do sistema imune
• Tais anticorpos são geralmente IgG ou IgM
Ac anti-
eritrócito

44. Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)
• Anticorpos IgG - anticorpos quentes. Ocorre destruição
parcial da membrana dos eritrócitos (baço e fígado) ,
resultando na formação de esferócitos. Promovem hemólise
sem a presença do complemento.
• Anticorpos IgM - anticorpos frios (< 37°C) Fixam-se a
membrana eritrocitária apenas quando essas células
atravessam regiões mais frias do corpo, como extremidades,
ativando o complemento hemólise.

45. Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)
• Geralmente este tipo de anemia tem uma patologia
de base que causa a ativação do sistema imune,
como LLC, linfoma, LES, neoplasias, drogas
(metildopa, penicilina, cefalosporinas, AAS...)

47. Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)

48. Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) –
fisiopatologia (anticorpos a quente)
Fagocitose parcial
Fígado/baço
(macrófagos)
esferócitos
Destruídos

49. Manifestações clínicas/laboratoriais –
anticorpos a quente
• Esplenomegalia e hepatomegalia
• Palidez
• Icterícia
• Hemograma
– Hb ↓ (anemia normocítica normocrômica à macrocítica)
– Policromasia
– Pontilhado basófilo
– Esferócitos
• Rt↑
• Bil indireta ↑
• LDH ↑
• Haptoglobina ↓
• Teste de coombs direto positivo

50. Teste de coombs direto

52. Anemias Hemolíticas Imunológicas
Causadas por Anticorpos Frios (tipo
IgM) (crioglobulinas)
• São causadas por aglutininas (IgM) que atuam a baixas
temperaturas, desencadeando a ativação do
complemento e conseqüente hemólise;
• Destruição das hemácias ocorre nos fígado pelas
células de Kuppfer;
• Doença da Crioaglutinina – Idiopática: expansão clonal
de linfócitos B e produção excessiva de IgM
monoclonal. 50 -70 anos

53. Anemias Hemolíticas Imunológicas
Causadas por Anticorpos Frios (tipo
IgM) (crioglobulinas)
• Doenças linfoproliferativas, infecção por Mycoplasma
pneumoniae e mononucleose infecciosa
• Quadro clínico mais brando que a por IgG. Auto-
limitado nos casos infecciosos.
• Teste de Coombs Direto positivo e pesquisa dos
títulos séricos de crioaglutininas.

54. Diagnóstico Anemias Hemolíticas
Imunológicas Causadas por Anticorpos Frios
• Anemia hemolítica
• Auto-aglutinação do sangue após a retirada do
sangue por punção venosa. Aquecendo-se a
aglutinação se desfaz
• Coombs direto positivo

55. Anemias Hemolíticas Causadas por
Aloanticorpos
• DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO
RH -
placenta
mãe Recém-
nascido
RH +
nascimento
RH -
placenta
mãe Recém-
nascido
RH +
gestação
próxima gestação
RH -
placenta
mãe Recém-
nascido
RH +
nascimento
RH -
placenta
mãe Recém-
nascido
RH +

57. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-
NASCIDO
• Quadro Clínico
• Anemia hemolítica
• presença de eritroblastos no sangue
• Icterícia
• Hepato-esplenomegalia
• Nos casos severos- hidropsia fetal

58. Diagnóstico DOENÇA HEMOLÍTICA DO
RECÉM-NASCIDO
• Incompatibilidade materno-fetal
• Coombs Indireto positivo na mãe
• Coombs Direto positivo no recém-nascido
• Anemia
• Icterícia as custas de bilirrubina indireta

59. Anemias Imunológicas Associadas à Drogas
As drogas podem causar anemia hemolíticas por diferentes
mecanismos :
• Formação de imunocomplexos (ex: quinina)
• Fixação da droga a receptores da membrana
eritrocitária(ex: penicilina)
• Modificação da membrana dos eritrócitos(ex:
cefalosporina)
• Indução de formação de auto-anticorpos pela droga (ex:
metildopa)

60. Anemias Hemolíticas Extracorpusculares
Não-Imunológicas
São várias as causas:
• Infecções: malária, H. influenzae, toxoplasma ...
• Causas Mecânicas: válvulas cardíacas, CIVD,
microangiopatias
• Agentes físico-químicos: calor , drogas