As fraturas panfaciais envolvem os três terços da face e geralmente resultam de acidentes automobilísticos ou agressões. O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar e foca na estabilização do paciente, avaliação das vias aéreas, sangramento e outras lesões. A redução anatômica correta e fixação dos principais pontos de referência como a mandíbula, sutura esfenozigomática e região intercantal são fundamentais para a reconstrução precisa da face.
3. As fraturas panfaciais resultam de colisões de veículos automotores,
agressões físicas, e ferimentos por arma de fogo.
W. Curtis.2013
4. Taxa de complicações hospitalares
Chance de lesões na coluna cervical
Probabilidade de envolver segmentos
cominuidos e/ou avulsionados
Fraturas Panfaciais
W. Curtis.2013
5. Frequentemente associadas a lesões multissistêmicas e/ou politraumatismo,
tratamento geralmente requer uma abordagem em equipe.
Fraturas Panfaciais
W. Curtis.20
6. Total de 104 645 pacientes vitimas de trauma, 22 148 fraturas faciais
McGoldrick et al. 2018
7. O exame deve focar na estabilização do paciente
Fraturas Panfaciais
AVALIAÇÃO INICIAL
Vias aéreas
Sangramento
Avaliação por outras especialidades
W. Curtis.2013
8. Como manter as vias respiratórias é uma decisão crucial no manejo
das fraturas panfaciais.
W. Curtis.2013
10. A intubação submentual é uma técnica segura
e conveniente para manutenção das vias
aéreas em pacientes vitimas de traumatismo
panfacial
Kaiser et al, 2018
11. Tomografia computadorizada de alta resolução é um item básico
Abouchadi et al. 2018
Fraturas Panfaciais
AVALIAÇÃO INICIAL
12. Plano de tratamento
Prolongar o tempo cirúrgico
Erros de diagnóstico
Resultados inadequados
Fraturas Panfaciais
AVALIAÇÃO INICIAL
Miloro. 2016
13. Muitas vezes um exame completo não é possível devido à intubação, colar cervical, ou coopera
paciente. Exames sequenciais podem ser necessários à medida que o paciente progride.
W. Curtis.20
14. O planejamento do tratamento destas fraturas requer conhecimento das
estruturas anatômicas tridimensionais de cada componente facial
Miloro. 2016
15. Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
Fraturas abertas devem ser estabilizadas o mais cedo possível para a saúde óssea
Preservar a integridade e viabilidade dos tecidos e seus anexos
Preservação do SNC , Visão, Audição
Miloro. 2016
16. Os contrafortes faciais devem ser
adequadamente reduzidos para restaurar altura,
largura e projeção.
Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
Bagheri. 2013
17. Marcos anatômicos conhecidos e a anatomia regional
podem ser usados para reconstruir, com mais precisão, as
estruturas lesionadas.
Bagheri. 2013
21. Quando uma ou ambas as arcadas dentárias estão hígidas, elas podem ser usada
s como guias espaciais.
Fraturas Panfaciais
Arcadas Dentarias
Miloro. (2016)
22. Fraturas Panfaciais
Mandibula
A redução anatômica das corticais vestibular e lingual
Fraturas condilares bilaterais, devem ser tratadas para restabelecer a altura facial
Miloro. (2016)
25. Fraturas Panfaciais
Sutura esfenozigomatica
A sutura esfenozigomática, foi mostrada, em estudos em cadáveres, como um
marco anatômico importante tanto para a redução quanto para a fixação do complexo
zigomaticomaxilar
Miloro. (2016)
26. Fraturas Panfaciais
Região intercantal
A região intercantal também pode ser usada para restabelecer a largura da porção mé
dia da face, pois a distância intercantal é constante no esqueleto facial do adulto.
A distância intercantal média: 32-34 mm para mulheres
33-34 mm, para homens
Miloro. (2016)
27. As abordagens ao esqueleto facial em vítimas de traumatismo panfacial devem ensejar uma
exposição ampla da fratura, para que seja possível fazer a redução anatômica.
Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
Miloro. (2016)
29. Historicamente estas fraturas eram tratadas com fixação com fios metálicos e
capacetes.
Fraturas Panfaciais
Problemas pós-operatórios:
Má-oclusão
Largura facial
Projeção facial.
30. Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
Bottom-up (de baixo para cima) e inside-out (de dentro para fora)
Top-down (de cima para baixo) e outside-in (de fora para dentro)
Abordagens clássicas ao manejo das fraturas panfaciais
No entanto, uma única seqüência não pode ser aplicada a todos os casos
Miloro. (2016)
31. Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
A abordagem bottom-up e inside-out é anterior ao uso da fixação rígida.
Mandíbula como a fundamentação para definir o restante da face
Miloro. (2016)
33. Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
A abordagem , top-down e outside-in, inicia se na região zigomática
Alguns cirurgiões acham que existe uma vantagem significativa na abordagem
top-down e outside-in, pois o tratamento
aberto dos côndilos pode se tornar desnecessário.
Miloro. (2016)
35. Nenhuma dessas técnicas alcançará resultados ideais em todas as situações
Fraturas Panfaciais
PRINCIPIOS DO MANEJO CIRURGICO
A abordagem que vá dos pontos conhecidos aos desconhecidos certamente terá maior precisão
Miloro. (2016)
36. A decisão sobre qual sequência usar depende do padrão das fraturas faciais em relação aos
princípios “imóvel para móvel” e “simples para complicado”.
Pau et al. 2014.
37. A projeção malar e a altura do côndilo são os ponto mais importante para
restaurar o contorno facial.
W. Curtis.2013
38. Pau et al. 2014.
Fraturas condilares bilaterais
39. O osso frontal pode ser um ponto de
partida adequado para o manejo dos
múltiplos segmentos de fratura
quando a fratura NOE não está
cominuida
Pau et al. 2014.
40. A ordem exata de tratamento não é tão importante quanto o
desenvolvimento de um plano que permita a precisão do posicionamento
anatômico dos vários segmentos.
Qualquer ordem de tratamento é satisfatória se o profissional
compreende a anatomia, os objetivos e os procedimentos.
Cirurgião deve saber ambas as abordagens e usar marcos anatômicos
conhecidos para alcançar resultados ideais
45. Abouchadi et al. 2018
48 pacientes vitimas de fraturas panfaciais atendidos no hospital militar AVICENNE
Entre janeiro de 2012 e julho de 2017
46. Manejo das Fraturas Panfaciais
Universidade de Pernambuco
Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial
Residente: Rômulo Augusto de P. Macedo
Notas do Editor
Individualized treatment plan :941903:80/94/08.7-0.425017,.9:7083;4;39
02/1,.0,3/43430419
049
07,3,942.70438
Avaliação completa do paciente com panfacial fraturas é inestimável
objetivos do cirurgião maxilofacial são a restauração precoce e total da forma e função do rosto do paciente.
Verticais: nasomaxilar, zigomático-axilar, pterigomaxilar e côndilo e posterior da mandíbula
Os contrafortes horizontais incluem o frontal, zigomático, maxilar e mandibular
Reduction and fixation of these key areas are the basis of maxillofacial reconstruction.
rocedimento com retalho coronal: seio frontal, região nasoórbitoetmoidal (face superior), tendão cantal medial, rima supraorbital, teto da órbita, face superior das paredes orbitais medial e lateral, arco zigomático e côndilo mandibular (com extensão préauricular) Incisão subciliar e transconjuntival com cantotomia lateral: rima infraorbital, paredes orbitais medial e lateral e assoalho da órbita. A incisão transconjuntival com cantotomia lateral não concede acesso à sutura frontozigomática. Esse procedimento requer o descolamento do tendão cantal lateral e a incisão através do músculo orbicular dos olhos e do periósteo profundamente à pele periorbital lateral. A abordagem subciliar pode dar melhor acesso à região nasal lateral Incisão na prega palpebral superior: regiões superior e lateral da órbita. Geralmente é usada para expor a sutura frontozigomática. Essa incisão não é necessária quando se utiliza a incisão bicoronal Incisões perinasais: região nasoórbitoetmoidal, tendão cantal medial e saco nasolacrimal. Essas incisões costumam ser evitadas, em razão de seu potencial para formação de cicatrizes significativas. Essa incisão não é necessária quando se usa a incisão bicoronal Incisão vestibular maxilar: maxila e contraforte zigomaticomaxilar Incisão vestibular mandibular: mandíbula desde o ramo até a sínfise. Em geral, não se recomenda essa abordagem a fraturas cominutivas Incisões cervicais: mandíbula, exceto quando existe uma fratura alta do colo do côndilo. Indicase essa abordagem quando a redução anatômica é fundamental. Ela possibilita que o cirurgião visualize a redução da cortical lingual. Também é indicada a fraturas cominutivas e complicadas, como as de uma mandíbula desdentada e atrófica.
O manejo do trauma panfacial passou de uma cirurgia conservadora, tardia, com estadiamento múltiplo para
processo agressivo e de um estágio.
Abordagem cirúrgica bottomup (de baixo para cima) e insideout (de dentro para fora). A e B. O sequenciamento das fraturas panfaciais pode começar com a fixação maxilomandibular. Esse procedimento é seguido pela redução e fixação das fraturas subcondilares, seguidas das fraturas de sínfise, corpo ou ângulo. C e D. Os zigomas são reduzidos e fixados, em seguida, usandose a sutura esfenozigomática, o arco zigomático e as suturas zigomaticomaxilares como guias. A lâmina intraorbital geralmente não é necessária, exceto em casos graves de fraturas panfaciais com cominuição. E e F. A maxila pode, então, ser estabilizada ao longo do contraforte zigomaticomaxilar. G e H. A fratura nasoórbitoetmoidal pode agora ser reduzida e fixada nas suturas nasofrontal e frontomaxilar, e nas rimas infraorbital e piriforme.
a sínfise poderia ser fixada mais estável que o côndilo e, com a fixação rígida de dois pontos da sínfise, o côndilo poderia ser corrigido de maneira estável após a sínfise.,
A fixação única das fraturas do côndilo pode tornar-se instável durante a correção da sínfise