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Procedimentos Médicos:
O que devo saber?
Prof. Gibran Frandoloso
Curitiba, 03 de outubro de 2012
Seja paciente e observador...
• “A delicada convivência entre o médico e o paciente, às
vezes, exige muito mais maestria e/ou conhecimento:
exige respeito e senso ético, acima de tudo. Como se trata
de uma relação, com mais de um lado envolvido, é
necessário que pelo menos um deles esteja ciente do
maior número de probabilidades de erro e acerto. É vital
praticar com verdade e justeza de ações.”
» Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do
médico.
Plano de aula
1. Definição de Procedimento Médico
2. Cuidados gerais a serem tomados
3. Higiene das mãos
4. Punção Arterial
5. Punção Venosa
6. Paracentese
7. Toraconcentese
8. Punção lombar
9. Acesso venoso central e intubação orotraqueal
10. Bibliografia
1. O que é um Procedimento Médico?
O PLS no 25/2002 – A LEI DO ATO MÉDICO
O PLS no 25/2002 objetiva tão-somente regulamentar os atos médicos, fortalecendo o
conceito de equipe de saúde e respeitando as esferas de competência de cada
profissional. Em nenhuma linha encontraremos violações de direitos adquiridos,
arrogância ou prepotência em relação aos demais membros da equipe. Ninguém
trabalha pela saúde da população sozinho, e muito menos sem a presença do médico.
A análise do conteúdo dos cinco artigos do Projeto mostra a relevância da matéria,
permitindo maior compreensão acerca da importância de sua aprovação.
Artigo 1º - A definição
1. Art. 1º - Ato médico é todo procedimento técnico-profissional praticado por médico
habilitado e dirigido para:
2. A prevenção primária, definida como a promoção da saúde e a prevenção da
ocorrência de enfermidades ou profilaxia;
3. A prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução das enfermidades ou
execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos;
4. A prevenção terciária, definida como a prevenção da invalidez ou reabilitação dos
enfermos.
2. Cuidados Gerais
• Explique o procedimento ao paciente
• Pergunte se ele entendeu e se concorda (salvo situação de emergência)
• Utilize técnica asséptica
• Cuide e monitorize complicações
3. Higiene das Mãos
1. Higiene das Mãos
4. Punção Arterial
• Indicações:
1. Coleta de sangue arterial para avaliação da troca gasosa pulmonar ou do
equilíbrio ácido-básico
2. Introdução de catéter arterial para medida contínua de Pressão Arterial
• Complicações:
1. Equimose e hematoma local
2. Pseudo-aneurisma
3. Embolia para dedos
4. Trombose arterial
Técnicas:
5. Punção Venosa
• Indicações:
1. Estabelecer uma linha venosa para infusão de medicações parenterais
2. Coletar material para laboratório clínico
• Complicações:
1. Equimose ou hematoma local
2. Flebite ou infecção de pele e partes moles
3. Punção arterial
Locais e Técnicas:
6. Paracentese:
Indicações:
1. Adultos com ascite de apresentação recente, sem causa conhecida
2. Pacientes com ascite preexistente, porém com suspeita de Peritonite
Bacteriana Espontânea(PBE)
3. Paracenteses de grande volume para alívio de sintomas ou em ascites
refratárias.
Contra-Indicações:
1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
– Coagulopatia basal ou trombocitopenia não contra-indicam o
procedimento (risco de sangramento <0,2%)
– Plasma fresco não é recomendado
2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com organomegalia,
aderências ou obstrução intestinal.
3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com vasos visíveis,
cicatrizes cirúrgicas ou hematomas
Equipamento:
• Material específico para
paracentese (Safe-T- Centesis
Catheter Drainage Tray ou Large
Volume Abdominal Paracentesis
Kit): Mais seguros, porém caros
• Catéteres intravenosos de maior
calibre podem ser usados para
paracentese: Mais baratos e
disponíveis, porém com maiores
riscos envolvidos
Preparação:
1. Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento
2. Solicitar assistência para o procedimento
3. Posicionar o paciente (posição supina e cabeceira levemente elevada)
4. Localizar e marcar um dos pontos de punção (vide imagem
sequencial)
5. Realizar de maneira estéril o procedimento, usando os equipamentos
de proteção (luvas estéreis, máscara e avental)
6. Anestesiar com agulha fina (22-25 gauge) o local de inserção do catéter,
lembrando de anesteriar bem o peritônio.
Locais passíveis de punção
Técnicas Possíveis para Inserção do
Catéter
Procedimento de Paracentese
1. Puncione a pele no local marcado previamente e já anestesiado
2. Avance o catéter conforme a técnica escolhida (Z-tract ou
angular)
3. Introduza cuidadosamente o catéter até sentir uma leve resistência,
que é facilmente vencida, atingindo a cavidade abdominal.
4. Posicione o catéter e retire a agulha, conectando o sistema a
seringa para drenagem ou sistema para drenagem de alívio
5. Retire o sistema de drenagem e proceda ao curativo do local (se
necessário)
Cálculo do GASA:
• Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) =
Albumina do soro – Albumina do líquido ascítico
• Resultados possíveis e sua Interpretação:
O quê fazer com o material coletado?
Mais detalhes do GASA:
Diagnóstico Diferencial das Ascites
Evite riscos desnecessários...
• “Em pleno século XXI, o homem de ciência ainda se vê
diante de comportamentos e práticas que estão ligados a
modelos do passado e de seu limitado poder e tecnologia.
No mundo atual, há certos conceitos que estão mais do
que catalogados: estão detalhadamente estudados, não
obstante o fato de poderem ainda surpreender. Por isso,
busque a menor margem de erro possível.”
» Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do
médico
7. Toracocentese
Indicações:
• Punção diagnóstica em:
– Derrame pleural de causa desconhecida
– Derrame pleural de causa provável conhecida, porém com resposta
atípica ao tratamento
• Drenagem pleural de alívio
Contra-Indicações:
• Coagulopatia com RNI> 1,5
• Trombocitopenia significativa
• Ventilação Mecânica
• Pacientes com instabilidade
– Hemodinâmica ou respiratória
• Infecção de pele no local da punção
Equipamento:
1. Material para paramentação médica (luvas estéreis, avental, máscara,
óculos)
2. Solução antisseptica
3. Gaze estéril e Esparadrapo
4. Seringa e agulha para anestesia (22 e 25 gauge)
5. Kit de punção torácica (conforme o modelo do serviço)
Preparação:
1. Explicar o procedimento ao paciente e obter o consentimento
2. Lavar as mãos e paramentar-se
3. Pedir ao assistente que posicione o paciente e prepare o material
4. Estimar o local de punção (antes e durante o procedimento) e marcá-lo
5. Anestesiar a pele, subcutâneo e pleura
6. Inserir a agulha 1-2 espaços abaixo do nível superior do líquido e 5-10 cm
da coluna (nunca abaixo da 9ª costela), “biopsiando” a margen superior da
costela inferior
Aspiração do Líquido Pleural
1. Usar um abocath 16-18 para entrar no espaço pleural até obter líquido
pleural
2. Retirar a agulha e avançar cuidadosamente o catéter
3. Adaptar dispositivo de três vias e aspirar 50ml para análise do líquido
4. Instalar o sistema de drenagem e proceder a drenagem de até 1500ml.
Análise do Líquido Pleural
Investigação Adicional
Adequada à clinica do paciente
Complicações:
1. Pneumotórax é raro e raramente requer drenagem
2. Dor local, tosse e infecção de pele
3. Hemotórax
4. Lesão de órgão abdominal
5. Embolia aérea
6. Edema pulmonar por reexpansão
8. Punção Lombar
• Indicações:
1. Coleta de líquor por suspeita de neuroinfecção ou doença inflamatória do
SNC
2. Injeção de antibióticos ou quimioterápicos
• Contra-indicação:
1. Infecção no local da punção
2. Sinais de hipertensão intra-craniana
3. Coagulopatias
• Complicações:
1. Infecção local
2. Sangramento
3. Cefaléia pós-punção
Bibliografia
• Vídeos complementares do NEJM (disponíveis online)
• Orientações técnicas do vídeos em pdf (disponibilizados em sala).
Perguntas ou dúvidas:
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Gibran.af@hotmail.com

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  • 1. Procedimentos Médicos: O que devo saber? Prof. Gibran Frandoloso Curitiba, 03 de outubro de 2012
  • 2. Seja paciente e observador... • “A delicada convivência entre o médico e o paciente, às vezes, exige muito mais maestria e/ou conhecimento: exige respeito e senso ético, acima de tudo. Como se trata de uma relação, com mais de um lado envolvido, é necessário que pelo menos um deles esteja ciente do maior número de probabilidades de erro e acerto. É vital praticar com verdade e justeza de ações.” » Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do médico.
  • 3. Plano de aula 1. Definição de Procedimento Médico 2. Cuidados gerais a serem tomados 3. Higiene das mãos 4. Punção Arterial 5. Punção Venosa 6. Paracentese 7. Toraconcentese 8. Punção lombar 9. Acesso venoso central e intubação orotraqueal 10. Bibliografia
  • 4. 1. O que é um Procedimento Médico? O PLS no 25/2002 – A LEI DO ATO MÉDICO O PLS no 25/2002 objetiva tão-somente regulamentar os atos médicos, fortalecendo o conceito de equipe de saúde e respeitando as esferas de competência de cada profissional. Em nenhuma linha encontraremos violações de direitos adquiridos, arrogância ou prepotência em relação aos demais membros da equipe. Ninguém trabalha pela saúde da população sozinho, e muito menos sem a presença do médico. A análise do conteúdo dos cinco artigos do Projeto mostra a relevância da matéria, permitindo maior compreensão acerca da importância de sua aprovação. Artigo 1º - A definição 1. Art. 1º - Ato médico é todo procedimento técnico-profissional praticado por médico habilitado e dirigido para: 2. A prevenção primária, definida como a promoção da saúde e a prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia; 3. A prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; 4. A prevenção terciária, definida como a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos.
  • 5. 2. Cuidados Gerais • Explique o procedimento ao paciente • Pergunte se ele entendeu e se concorda (salvo situação de emergência) • Utilize técnica asséptica • Cuide e monitorize complicações
  • 8. 4. Punção Arterial • Indicações: 1. Coleta de sangue arterial para avaliação da troca gasosa pulmonar ou do equilíbrio ácido-básico 2. Introdução de catéter arterial para medida contínua de Pressão Arterial • Complicações: 1. Equimose e hematoma local 2. Pseudo-aneurisma 3. Embolia para dedos 4. Trombose arterial
  • 10.
  • 11. 5. Punção Venosa • Indicações: 1. Estabelecer uma linha venosa para infusão de medicações parenterais 2. Coletar material para laboratório clínico • Complicações: 1. Equimose ou hematoma local 2. Flebite ou infecção de pele e partes moles 3. Punção arterial
  • 14. Indicações: 1. Adultos com ascite de apresentação recente, sem causa conhecida 2. Pacientes com ascite preexistente, porém com suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea(PBE) 3. Paracenteses de grande volume para alívio de sintomas ou em ascites refratárias.
  • 15. Contra-Indicações: 1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) – Coagulopatia basal ou trombocitopenia não contra-indicam o procedimento (risco de sangramento <0,2%) – Plasma fresco não é recomendado 2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com organomegalia, aderências ou obstrução intestinal. 3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com vasos visíveis, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas
  • 16. Equipamento: • Material específico para paracentese (Safe-T- Centesis Catheter Drainage Tray ou Large Volume Abdominal Paracentesis Kit): Mais seguros, porém caros • Catéteres intravenosos de maior calibre podem ser usados para paracentese: Mais baratos e disponíveis, porém com maiores riscos envolvidos
  • 17. Preparação: 1. Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento 2. Solicitar assistência para o procedimento 3. Posicionar o paciente (posição supina e cabeceira levemente elevada) 4. Localizar e marcar um dos pontos de punção (vide imagem sequencial) 5. Realizar de maneira estéril o procedimento, usando os equipamentos de proteção (luvas estéreis, máscara e avental) 6. Anestesiar com agulha fina (22-25 gauge) o local de inserção do catéter, lembrando de anesteriar bem o peritônio.
  • 19. Técnicas Possíveis para Inserção do Catéter
  • 20. Procedimento de Paracentese 1. Puncione a pele no local marcado previamente e já anestesiado 2. Avance o catéter conforme a técnica escolhida (Z-tract ou angular) 3. Introduza cuidadosamente o catéter até sentir uma leve resistência, que é facilmente vencida, atingindo a cavidade abdominal. 4. Posicione o catéter e retire a agulha, conectando o sistema a seringa para drenagem ou sistema para drenagem de alívio 5. Retire o sistema de drenagem e proceda ao curativo do local (se necessário)
  • 21.
  • 22. Cálculo do GASA: • Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) = Albumina do soro – Albumina do líquido ascítico • Resultados possíveis e sua Interpretação:
  • 23. O quê fazer com o material coletado?
  • 24. Mais detalhes do GASA: Diagnóstico Diferencial das Ascites
  • 25. Evite riscos desnecessários... • “Em pleno século XXI, o homem de ciência ainda se vê diante de comportamentos e práticas que estão ligados a modelos do passado e de seu limitado poder e tecnologia. No mundo atual, há certos conceitos que estão mais do que catalogados: estão detalhadamente estudados, não obstante o fato de poderem ainda surpreender. Por isso, busque a menor margem de erro possível.” » Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do médico
  • 27. Indicações: • Punção diagnóstica em: – Derrame pleural de causa desconhecida – Derrame pleural de causa provável conhecida, porém com resposta atípica ao tratamento • Drenagem pleural de alívio
  • 28. Contra-Indicações: • Coagulopatia com RNI> 1,5 • Trombocitopenia significativa • Ventilação Mecânica • Pacientes com instabilidade – Hemodinâmica ou respiratória • Infecção de pele no local da punção
  • 29. Equipamento: 1. Material para paramentação médica (luvas estéreis, avental, máscara, óculos) 2. Solução antisseptica 3. Gaze estéril e Esparadrapo 4. Seringa e agulha para anestesia (22 e 25 gauge) 5. Kit de punção torácica (conforme o modelo do serviço)
  • 30. Preparação: 1. Explicar o procedimento ao paciente e obter o consentimento 2. Lavar as mãos e paramentar-se 3. Pedir ao assistente que posicione o paciente e prepare o material 4. Estimar o local de punção (antes e durante o procedimento) e marcá-lo 5. Anestesiar a pele, subcutâneo e pleura 6. Inserir a agulha 1-2 espaços abaixo do nível superior do líquido e 5-10 cm da coluna (nunca abaixo da 9ª costela), “biopsiando” a margen superior da costela inferior
  • 31.
  • 32. Aspiração do Líquido Pleural 1. Usar um abocath 16-18 para entrar no espaço pleural até obter líquido pleural 2. Retirar a agulha e avançar cuidadosamente o catéter 3. Adaptar dispositivo de três vias e aspirar 50ml para análise do líquido 4. Instalar o sistema de drenagem e proceder a drenagem de até 1500ml.
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  • 34.
  • 37. Complicações: 1. Pneumotórax é raro e raramente requer drenagem 2. Dor local, tosse e infecção de pele 3. Hemotórax 4. Lesão de órgão abdominal 5. Embolia aérea 6. Edema pulmonar por reexpansão
  • 38. 8. Punção Lombar • Indicações: 1. Coleta de líquor por suspeita de neuroinfecção ou doença inflamatória do SNC 2. Injeção de antibióticos ou quimioterápicos • Contra-indicação: 1. Infecção no local da punção 2. Sinais de hipertensão intra-craniana 3. Coagulopatias • Complicações: 1. Infecção local 2. Sangramento 3. Cefaléia pós-punção
  • 39.
  • 40.
  • 41. Bibliografia • Vídeos complementares do NEJM (disponíveis online) • Orientações técnicas do vídeos em pdf (disponibilizados em sala).
  • 42.