BrazilianJournal
of Epilepsy
and Clinical
Neurophysiology
Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
Introdu^ao a Tecnica de Polissonografia
Rogerio Santos da Silva
Biologo
Hospital das Clfnicas da Faculdade dc Medicina da Unjversidade de Sio Paulo - CIES - Centro Interdepartamental para Estudos do Sono;
Instituto de Psiquiatria. - Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Disturbios do Sono; Service de Neurofisiologia CKnica.
Resume
E grande a importancia da polissonografia na avaliagao dos disttirbios do sono humano. Para tanto, a boa qualidade tdcnica
do tragado € indispensaVel a qualquer tipo de estudo. Este artigo apresenta um breve hist6rico dos principals eventos relacionados
com o estudo do sono e relaciona as principals variaVeis estudadas em polissonografia, dando substrato te'cnico para a preparacjao
e monitorizac,ao do registro polissonogrSfico.
Urdtermos: Polissonografia, Laborat6rio de Sono, T6cnicas PolissonogrSficas.
Abstract
Polysomnography, a technique ofutmost relevance for
detection ofsleep disturbances, requires that recording match
the verybest available standards.A brief history ofthe discov-
ery of sleep stagesand correlates is hereby described as well as
the main procedures that have to be adopted for obtaining
good quality recordings.
Key Words: Polysomnography,Sleep Laboratory, Polysomnog-
raphic Techniques.
Hist6rico
O sono sempre foi uma das questoes que mais
agugaram a curiosidade humana, talvez devido a alterac,ao do
grau de consciencia de um individuo adormecido ou, ainda, &
importante extensao do tempo que passamos dormindo. Essa
curiosidade levou, primariamente, a abordagens puramente
discursivas. Pore'tn, com o desenvolvimento de me'todos ins-
trumentais adequados foi possfvel descrever, ainda que par-
cialmente, alguns aspectos das manifestac.6es e dos
mecanismos da vigilia e do sono.
Richard Caton ' fez os primeiros registros da ativi-
dade ele'trica cerebral de gatos, coelhos e macacos usandoum
rudimentar sistema de registro. Seus achados foram apresen-
tados, em 1875, para a "British Medical Society". Em 1929,
Hans Berger "' fez os primeiros registros das oscilacpes de
potencial do c6rtex em humanos, dando-lhes o nome de
eletroencefalograma (EEG). Ainda que com problemas te'cni-
cos na amplifica^ao de sinais, Berger identificou muitos pa-
droes em EEG, incluindo o ritmo alfa. A influencia dessas
descobertas sobre o estudo do ciclo vigflia-sono foi de ines-
timaVel valor, sendo que a metodologia derivada dos estudos
Copyrigth O Uga Brasilrua de Epilrpeia e Sodedade Brasileiri de Neurofiiiologia CHmca
iniciais do EEGainda d empregadaatualmente, com resultados
talvez impossfveis de serem obtidos de outra forma.
Loomis e cols. ^ 'definiram um sistema de classifi-
ca^ao para o EEG durante o sono, descrevendo cinco fases
distintas, baseados na morfologia e freqiiencia dos potenciais.
As cinco fases foram designadas com as letras A, B, C, D e E,
no sentido dos est^gios mais superficiais para os mais profun-
dos. Apesar da descrigao pormenorizada do que mais tardese
chamaria de sono sincronizado ou sono nao-REM (NREM),
esses autores nao fizeram men^ao ao sono dessincronizado ou
sono REM (sigla de "rapid eye movements" = movimentos
r&pidos dos olhos). A presen$a dos movimentos oculares
rSpidos for descrita, primeiramente, por Eugene Aserinski e
Nathaniel Kleitman , em 1953. Esses abalosocularesfSsicos
durante o sono estavam associados a um padrao eletroence-
falogrdfico semelhante aoda vigilia e ao aumentodosbatimen-
toscardiacos e da frequencia respirat6ria. Eles notaram, ainda,
que quando osindivfduos eram acordados durante esse estdgio
do sono, cerca de 80% indicava estar sonhando. Em 1958,
Dement e Kleitman publicaram uma nova classifica<jao
das fases do sono, composta por quatro est^gios de sono
sincronizado (sono NREM), seguidas pelo sonodessincroni-
zado (sono REM), os quais ocorrem de forma ciclicadurante
a noite.
O sono dessincronizado,devido ao seu padrao seme-
lhante ao do alerta, foiconsiderado como superficial atd 1959,
quandoJouvet, MicheleCourjon " ',estudandoolimiar para
despertar, em gatos, caracterizarara esse estSgio como o mais
profundo, denominando-o "sono paradoxal". Jouvet e Michel
23

R. S. da Silva
', ainda em 1959, observaram que havia um marcado
declmio no t6nus musculardurance o sono dessincronizado.
A combinagao desses achados e" agora utilizada como
base para o estudo polissonografico: o eletroencefalograma, o
eletrooculograma e o eletromiograma.
tes, pode-se mostrar alterada devido ao fato de estarem
dormindo em uma cama estranha, pelo desconforto gerado
pelosfiosou, ainda, pela apreensaocausada pelo fato de terem
seu sono monitorizado durance a noice coda. Esses problemas,
chamados de "efeitos da primeira noice", foram invescigados
Tabela 1 - Apresentacao da sensihilidade e dos filtros freqttentemente utilizados em polissonografia.
EEC
EOO
EMG (queixo)
EMG (tibial ant.)
Fluxo Ae'reo
ECG
Setuibilidade
(uV/mm)**
7
7
2
10
75*
75*
Filtro de AlU
Frequencia
(Hi)
70
70
70
70
15
15 (35)
Filtro de baixa
Frequencia
(Hz)
0,5
0,5
5-10
10
1
0,1
Constance
de Tempo
(s)
0,3
0,3
0,03
0,03
0,1
1
EEC = eletroencefalograma; EOG = eletromiograma; ECO= eletrocardiograma.
* variavel (deve ser ajustado para cada paciente); ** para sinal de calibrate de 50 uV.
Em 1968, o "Brain Information Service" publicou um
manual de estagiamenco de sono e tdcnicas polissonogrSficas
',que €amplamente ucilizadocomo base para escagiamento
por muitos Iaborac6rios, e, em 1971, publicou um similar,
padronizando o escagiamenco do sono em criangas . A
"Association of Sleep Disorders Centers" (ASDC), em 1978,
publicou um sistema de classificasao padrao para diagn6stico
dos disturbios do sono ' ' e umguia basico para o usoem
polissonografia em centres de disturbios do sono ' '.Em
1979, foi publicada pelo ASDC/APSS a "Diagnostic Classifi-
cation of Sleep and Arousal Disorders" ™. Atualmente, o
diagn6stico dos disturbios do sono € baseado numa nova
classiftcasao ' , mais completa emrela^ao a anterior.
Aspectos T6cnicos
A polissonografia 6 um termo gene'ricoque serefere ao
registro simultaneo de algumas variaVeis fisioldgicas durante
o sono, tais como: eletroencefalograma (EEC), eletrooculo-
grama (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma
(ECG), fluxo ae"reo (nasal e oral), esforcp respirat6rio
(toraxico e abdominal), outros movimencos corporals (atrave's
do EMG),gases sangufneos (saturac.ao de oxigenio, concen-
trac.ao de di6xido de carbono), temperatura corporal, tu-
mesc^ncia peniana, entre outras. Assim, a elaboragao do
programa para o registro polissonografico deve ser definida
previamente, com base nos dados clfnicos do paciente e nos
me'todos de registro disponfveis no Iaborat6rio. Por exemplo,
um registro, quando a hist6ria clfnica sugere apn6ia, deve ter
moncagem diferente da usada para verificac.ao de impote'ncia
sexual.
Al6m disso, alguns pacientes necessitam de uma
avalia^ao polissonogrSfica de, pelo menos, duas noites conse-
cucivas. A avalia^ao da arquicetura do sono, em alguns pacien-
por muitos autores * . A "aclimacasao" do pacience
ao Iaborac6rio de sono, fazendo-se o registro em duas ou mais
noices consecutivas, pode eliminar esses "arcefatos" causados
pelos efeitos da primeira noice.
No laboraC(5rio de sono, a escolha do equipamento
adequado para monitorizar as variaveis bioeMtricas 6 muito
to<v. 10%
20°'. | 20% 120Q
'« I 20%
.10%
FIgura 1- SistemaIntemacional 10-20decolocacaodeele'trodos. A: medida
longitudinal feita a 10 ou 20% do nasion at£ o iriion; B: medida transversal
feita a 10ou 20% do ponto prt-auricular esquerdo at6 o ponto prt-auricular
direito; C: medidacircunferencial feita a partirdas marcasencontradasemA
e B; D: esquema de todos os pontos ligadosa 10ou 20%.
24

Brazilian Journal of Epilepsyand Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
BOO)
EUUJ
Flgura 2 - PosicSo dos el£trodos para registro polissonograflco. Ld: perfil direito do indivfduo;Le: perfil esquerdo do indivfduo; C3: eldtrodo para registro do
eletroencefalograma da regiSo central esquerda: C4: ele'trodo para registro do eletroencefalograma da regiSo central direita; EOGE: el^trodo para registro dos
movimentos oculares colocado no canto extemo do olho esquerdo; EOGD: eldtrodo para registro dos movimentos oculares colocado no canto externo do olho
direito; EMG1, EMG2 e EMG3: ele'trodos utilizados para registro da atividade eletromiograTica da regiSo submentoniana; A1: eldtrodo utilizado como referdncia,
colocado sobre o lobo da orelha esquerda ou sobre a mast6ide esquerda; A2: eldtrodo utilizadocomo referenda, colocado sobre o lobo da orelha direita ou sobre
a mast6ide direita; t: ele'trodo "terra".
importante. Para isso devem-se conhecer e entender os
princfpios basicos envolvidos no registrodesses sinais ele'tri-
cos. Em cada canal de um polfgrafo existe um amplificador,
que aumentamilhares de vezes a diferenga de potential entre
dois pontos e que irireproduzir umsinal ele'trico proportional
ao original. Este 6transformado num sinalmecanico dadopela
impressao da pena no papel. O trac,ado representa, pois, a
diferenga de potencial entre dois pontos,captadapelos ele'tro-
dos, em func.ao do tempo. Dependendo da velocidade de
variac,ao do sinal a ser registrado deve-se usar um sistema de
amplificadores de corrente contfnua (DC) ou de corrente
alternada (AC) * '23
'. O sistema DC £ capaz de detectar
variances muito lentas do sinal bioele"trico, sendo utilizado
para registro da satura$5o de oxigenio, tumescSncia peniana,
temperatura corporal, por exemplo. Os potentials do EEC,
EMG, EOG e ECO sao suficientemente rapidos para registro
25

R.S.daSilva
N*ySwN*VVfi/VV
*'1
^
Q2-A1
CM
KG E
BOGD
EM:
lG
Figura 3 - Tra^ado mostrando o aparecimento do ritmo alfa, predominantc em regifles occipitais quando o indivfduo fecha os olhos. C3-A2: registro
eletroencefalogra'fico da regiaocentral esquerda, utilizando-secomo referenda a mastdide direita; O2-A1:registroeletroencefalogrdfico daregiao occipital direita,
utilizando-se como referenda a masttiide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:
registro eletromiograTico da regiao submentoniana; OF: olhos fechados; OA: olhos abertos. Velocidade do papel = 10mm/s.
com sistema AC de amplificagao de sinais. Para melhor iden-
tificac,ao do sinal bioele'trico, o poligrafo permite, pela escolha
adequada dos filhos, atenuar dados nao relevantes ao estudo
1
' '. A tabela 1 mostra os filtros normalmente utilizados
para registros de algumas variaVeis fisiol6gicas.
A escolha da velocidade do papel tamb^m deve ser
feita criteriosamente. Uma velocidade muito baixa pode obs-
curecer dados relevantes para o estudo e impedir o estagia-
mento do sono. For outro lado, velocidades muito altas
tendem a ser pouco economicas para o Iaborat6rio de sono. A
it^^^
Flgura 4 - Trafado mostrando a deflexSo fora-de-fase das penas do polfgrafo duranie movimentos oculares. Observar a grandc contaminacao do registro
eletroencefalogrifico em regifles centrais da cabeca dada pelo campo el£trico dos globosoculares.C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda,
utilizando-se como refer6ncia a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas(6ide
esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentosdo olho direito; EMG:eletromiografla da regiSo submentoniana;
OD: movimento ocular para direita; OE: movimento ocular para esquerda; OC: movimentoocular para cima; OB: movimento ocular para baixo; P4x:piscamento
dos olhos por quatro vezes. Velocidade do papel = 10mm/s.
26

Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
muminniiiiiiiiiiiup u unnnnumTnnun
Is
C3-A2
UH-A1
GOG E
meD
BC
^^i/^A^^^
/V^v^^AJN^^
Figura S - Tracado mostrando o aumento da amplitude do sinal do registro eletromiogritfico da regiSo submentoniana (EMG) quando o indivfduo engole (E) e
tosse (T). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda, utilizando-se como referenda a mastdide direita; O2-A1: registroeletroencefalograTlco
da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas«6ide esquerda; EDGE: registro dos movimentos do olho esquerdo;EOGD: registro dos movimentos
do olho direito. Velccidade do papel = 10mm/s.
C3-A2
Cf-AI
GOG E
r^^u^^^^
/vwJvA((^^^>^/^U>v^^
Tu
FtaC
Figura 6 - Tratado mostrando o aumento da amplitude do registro eletromiografico do miisculo tibial anterior (Ta) quando o indivfduo levanta o p& esquerdo
(PeC), abaixa o p6 esquerdo (PeB), levanta o pd direito (PdC) e abaixa o p6 direito (PdB). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda,
utilizando-se como referenda a mast6ide direita; O2-A1: rcgistro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ide
esquerda; EOGE: registro dos movimentosdoolho esquerdo; EOGD:registrodosmovimentosdoolhodireito;EMG:registroeletromiogrdfico daregiaosubmentoniana.
Velocidade do papel = 10 mm/s.
27

RS.daSilva
C3-A2
OE-A1
KG E
HOG 0
BC
Ta
ituj4^^
U^444^M4^^^
^^^^
AID
BOG vv—v_-t/—l'^l>^'>--vv-4/
-4A-4/v
--4'^--4/v
-^
Figure 7 - Trafado mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram o fluxo adreo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforfo
respirat6no toracico (T6RAX) ; o esfor90 respiratorio abdominal (ABD),quando o indivfduo faz umainspiracSo forcada (I), quando faz umaexpira^Jo forcada
(E) e quando faz uma pausa respiratoria (A). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda, utilizando-se como referencia a masttfide direita;
O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiSo occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ide esquerda; EOGE: rcgistro dos movimentos do olho
esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho dircito; EMG: registro eletroencefalograTlco da regiSo submentoniana; Ta: registro eletromiograTico dos
musculos tibiais anteriorcs; SaO2: registro da saturacSo arterial de oxig6nio; ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10 mm/s.
velocidade mfnima recomendada pelo manual padrao ' '6
de 10mm por segundo.
Eletroencefalogratna (EEG)
O registro do EEG 6 considerado como parSimetro de
fundamental importanciaempolissonografia. rlpor meio dessa
variaVel que os estigios do sono podem ser distingviidos. Para
coloca5ao dosel6trodos i utilizado, pormuitoslaboratories, o
"sistema internacional 10-20 de colocagao de el6trodos". Tal
sistema foi desenvolvido por Jasper ' ', em Montreal, e
baseia-se na medigao feita em intervalos de 10%ou 20% da
distSncia total de pontos pre'-estabelecidos no escalpo. Estes
pontos sao quatro: o nation, o fnion (protuberlncia occipital
externa) e os pontos preauriculares esquerdoe direito.Desta
forma, os ele'trodos sao colocados de modo absolutamente
sime'trico e a medida do couro cabeludo 6especifica para cada
indivfduo. A figura 1ilustra o sistema 10-20 de colocagao de
el6trodos. Para o estudo do sono nao sao rotineiramente
utilizados todos os el^trodos incluidos no sistema 10-20. En-
tretanto, suas localizagoes e nomes devemser bemconhecidos
pelo te'cnico, pois hi casos em que 6necessSria sua coloca^ao
(para registrodo sono em pacientes com epilepsia, por exemplo).
Os sinais el^tricos utilizadosparaestagiamento do sono
sao bem visualizados nas regioes centrais do ce'rebro, particu-
larmente quando a amplitude do sinal 6 otimizada com a
utilizac,aode um aumentorelative dadistancia entre osel^tro-
28

Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
C3-A2
iiiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiruiiniiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiiu uiiiiiiiiuiiiniiruiiiiiiiajniiiiiruniirnpjmnnrunrmipiiiiirraiimim
|^^W*^
00-Al
HOG E
HI; o
BC
Ta
KAI
TUIAX
All)
^^^^i^^
BOG
^-^J^^^
Flgura 8 - Trajado de um registro polissonognSfico de um indivfduo relaxado, mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram o
fluxo aereo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforco respiraWrio torfcico (TORAX) e o esforco respiratoiio abdominal (ABD). C3-A2: registro
eletroencefalogrSfico da regiSo central esquerda, utilizando-se como referenda a mastrjide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTico da regiSo occipital direita,
utilizando-se como referenda a mastrjide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:
registro eletromiogrifico da regiao submentoniana; Ta: registro eletromiogrifico dos musculos tibiais anteriores; SaO2: registro da satura9So arterial de oxigenio;
ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10mm/s.
dos, dado pela referenda contralateral. Estas atividades in-
cluem asondas do vertex, os fusos de sono e o complexo K,os
quais apresentam seu maximo em CZ, C3e C4; asondaslentas
de alta voltagemdos estagios 3 e 4, cujo valor maximo ocorre
em regioes frontais, sao bem captadas rjelos ele'trodos centrals
e, ainda, a atividade alfa, caracterfstica de regioes occipitais,
podem ser observadas em C3 e C4 em muitos indivfduos.
Assim, o manual padrao * ^ recomenda a colocasao de C3 e
C4 para registro do sono, embora o registro de apenas um
desses pontos seja suficiente para o seu estagiamento, en-
quanto o outro pode ser utilizado em caso de problemas
te'cnicos com o primeiro eldtrodo. Como referenda sao colo-
cados el^trodos sobre o lobo da orelha ou a mast6ide contrala-
trais: C3/A2 ou C4/A1 (figura 2). Entretanto, alguns
laboratories, dependendo da disponibilidade de canais para
registro do sono, utilizam os eldtrodos frontais para auxilio no
29

R. S. da Silva
estagiamento do sono delta (estlgios 3 e 4) e os ele'trodos
occipitais (O1/A2 ou O2/A1) para uma boa avaliacao do
comedo do sono. A utilizagao da derivac,ao CZ-OZ pode
pennitir aobservac,ao da atividade alfa posterior e da atividade
central do sono. O ele'trodo terra i normalmente colocado na
posic,ao FZ (figura 2).
De maneira geral, os ele'trodos sao colocados de forma
nao invasiva sobre a pele fntegra. Pore'm, a pele deve receber
um prepare preVio, uma vez que apresenta uma carnada
c6mea, de espessuravariaVel conforme a localizac,ao, queatua
como isolante. Ale'm disso, a oleosidade presente na pele
tambe'm atua como isolante, atrapalhando o bomcontato do
ele'trodo e prejudicando a transmissao da atividade ele'trica.
Para contomar esses problemas pode-se seguir os seguintes
passes: 1) desengordurar a pele com alcool ou acetona; 2)
promover ligeira abrasao da pele com uma pasta abrasiva, lixa
d'£gua ou pequenochumac.ode palha de a$o com malhasfinas
(ex. "Bombril"). Deve-se sempre lembrar que a abraSao nao
pode lesar a pele do paciente, uma vezque, al6m de naotrazer
melhora ao registro, o ardor provocado tornarS o paciente
inquieto, com dificuldade de relaxamento; 3) utilizar pasta
condutora para fazer a "ponte" entre a pele e o ele'trodo. O
prepare da pele deve ser feito antes da colocac.ao dequalquer
ele'trodo. Para o caso especffico dos eletrodos colocados sobre
o couro cabeludo, deve-se separar muito bem os cabelos da
area, uma vez que eles aumentam muito a impedancia local.
Muitos aparelhos para registros eletrofisiol6gicos dispoem de
sistemas embutidos para medic.ao das impedancias, sendo que
muitos Iaborat6rios requeretn preparac.6es que apresentem
impedancias inferiores a 5 kiloohms.
Como o registro do sono i geralmente feito durante
toda a noite, imuito importante queos ele'trodosfiquembem
firmes para que nao caiam durante os movimentos corporals.
Ale'm disso, a entrada no quarto para arrumar um ele'trodo
pode despertar o paciente, atrapalhando o estudo da ar-
quitetura do sono. Pode-se tentar prevenir esse problema com
a colocac,ao de el^trodos de reserva e, ainda, com a utilizagao
de col6dio eleisticona fixa^ao dos el^trodos. Para isso, utiliza'
se uma pequena gazedupla (2cm ), embebida emcol6dio, que
€ secada com ar comprimido, em movimentos centrifuges,
tomando-se o cuidado para que nao se formem bolhas de ar.
Estas bolhas normalmente resultam em instabilidade do
ele'trodo e, portanto, em grande quantidade de artefatos. O
col6dio eleistico utiliza 6ter como solvente que, devido ao seu
alto grau de volatilizac.ao, permite a secagem r^pida. Sua
remoc.ao pode ser feita facilmente com 6ter, acetona ou
benzina.
Eietrooculograma (EOG)
Em polissonografia registram-se os movimentos ocu-
lares para detecc,ao dos movimentos rSpidos dos olhos que
ocorrem durante o sono dessincronizado, sendo um indicador
indispensaVel para sua identiftcac.ao. Ale'm disso, durante a
transic.ao vigflia/sono, muitos indivfduos apresentam
movimentos oculares lentos, os quais podem ser titeis na
avaliac.ao do comecp do sono.
O globo ocular forma um campo ele'trico, produzido
pela diferenc,a de potencial existente entre a c6rnea e a retina,
sendo a primeira positiva em relac.ao a segunda. As variances
desse campo ele'trico, produzidas pelos movimentos oculares,
podem ser registradas utilizando-se um ele'trodo colocado
sobre cada canto externo dosolhos. De acordo como manual
padrao ,o ele'trodo esquerdo (EOG-E) €colocado cerca de
1cm abaixo do piano horizontal e o direito (EOG-D) 6 colo-
cado cerca de 1cm acima (figura 2). Essa disposic,ao dos
ele'trodos permite a identificac.ao dosmovimentos horizontals,
verticals e obliquos . O registro 6 feito utilizando-se como
referenda o lobo da orelha ou mast6ide contralaterais (EOG-
E/A2 e EOG-D/A1) (6)
. Os elettodos podem ser fixados por
fita adesiva, esparadrapo ou com col6dio elastico, desde que
tomando-se cuidado para evitar o contato com os olhos, pois
podem provocar sua imtac,ao.
Eletromiograma (EMG)
Como descrito pelo grupo de Jouvet , em 1959, a
atonia muscular € um dos fen6menos caracteristicos do sono
dessincronizado. Desse modo, em um registropolissonograTico
padrao, o EMG do queixo € usado como crit6rio de avaliac.ao
do sono REM * '. Tres ele'trodos sao colocados no queixo
(figura 2), sendo o terceiro utilizado como reserva, caso haja
qualquer falha em um dos outros dois, o que possibilita um
registrodeboa qualidade. O registro do EMG de outrosgrupos
musculares i utilizado para a avaliacao decertos distiirbiosde
sono. Por exemplo, o EMG do musculo tibial anterior €
importante na avalia$ao de individuos com movimentos
peri6dicos do sono. O EMG intercostal pode ser usado como
monitor do esforc,o respirat6rio. Para monitoriza5ao de bru-
xismo colocam-se eldtrodos sobre o mass^ter. Os ele'trodos
para EMG sao fixados utilizando-se fita adesiva,esparadrapo
ou colddio eldstico.
Eletrocardiograma (ECG)
Outra variaVel normalmente monitorizada durante o
registro polissonogr<ifico 6 o ECG . Os el^trodos sao colo-
cados diretamente sobre o t6rax do paciente, podendo-se
utilizar el^trodos especfficos para esse tipo de registro ou,
ainda, ele'trodos comuns fixados por fita adesiva, esparadrapo
ou col6dioeleistico.
Outras Varidveis Fisiol6gicas
Para avaliacao de distiirbios respirat6rios durante o
sono, sao utilizados sensores denomihados termistores para
registro do fluxo a^reo. Estes sao capazes de detectar as
variances na temperaturado ar por variac,ao da sua resistencia
ele'trica. Alguns termistores combinam sensores capazes de
determinar o fluxo adreo de ambas as fossas nasals e da boca,
simultaneamente. Sao colocados imediatamente abaixo do
nariz e fixados por fita adesiva ou esparadrapo. A distinc,ao
entre apndias do tipo obstrutiva, central ou mista pode ser feita
com a utilizagao de cintas para monitoriza^ao do esfor5O
torScico e abdominal. Muitos Iaborat6rios utilizam, ainda,
30

Brazilian Journal of Epilepsyand Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
ele'trodoscolocados sobre osmiisculos responsaveis pela respi-
rac,ao (intercostais, esternocleidomast6ideos), ap6s a devida
preparacao dapele, para aavaliacaodoesforcp respirat6rio ' '.
Para se avaliar a severidade dos epis6dios de apne'ia,
pcxie-se registrar o grau de saturagao de oxigfinio, por meio de
instrumentos nao invasivos, para oximetria transcutanea.
Esses aparelhos apresentam dispositivos que sao colocados
sobre um dedo ou no lobo da orelha. Uma luz vermelha
detecta o estado de oxigenac,ao das mole'culas de hemoglo-
bina. Assim, pela comparacao da porcentagem de luztransmi-
tida, € calculado um valor percentual da satura$ao de
oxigenio. Dessa forma, a monitorizac,ao da saturacao de
oxigfinio pode ser feita continuamente durante o registro
polissonogrSfico. Como j4 foi mencionado, esse tipo de sinal €
caracteristicamente lento, devendo-se utilizar umsistema DC
de amplificac.ao para seu registro.
Preparacao do Paciente
Na tentativade aliviar o desconforto causadopelos fios
durante o registro do sono, pode-se amarrS-los na parte pos-
terior da cabec.3, como um "rabo de cavalo". Essa estrate"gia
permite que o paciente tenha os movimentos mais livres
durante a noite.
A colocagao dosele'trodos nao deve serfeita no quarto
onde o paciente ir£ dormir. Assim, ap6s todos os ele'trodos
serem colocados, deve-se acomodar o paciente na cama. An-
tes, por6m, deve-se perguntar se o paciente deseja ir ao ba-
nheiro, tomar dgua, etc. Mostra-se o sistema de
intercom.urucac.ao ao paciente, pedindo paraque chame caso
queira levantar-se ou tenha algum problema durante a noite.
Deve-se explicar-lhe que serS submetido a algumas tarefas
para verificar se os ele'trodos e sensores estao funcionando
satisfatoriamente. Pede-se-lhe para que fique relaxado e que
obedega as instrucoes. Esses procedimentos pertnitem ao t^c-
nico determinar os artefatos e problemas imediatos, que
podem ser resolvidos antes do infcio do exame. Ale"m disso,
permitem identificar o tragado "basal" do paciente, paracom-
parac.ao com o registro durante a noite.
As instrucpes para o paciente sao:
a) "Feche os olhos". Nessa condigao pode-se, normal-
mente, observar o ritmo alfa no tragado da regiao occipital e,
muitas vezes, da regiao central (figura 3).
b) "Abra os olhos...sem mover a cabe^a, olhe para a
direita...olhe para a esquerda...olhe para cima... olhe para
baixo...pisque quatro vezes". Observar a defiexao das penas
(fora-de-fase) do registro dos EOG em cada movimento (figura
4).
c) "Engula...tussa...relaxe". Este procedimento permite
verificar o aumento da amplitude do registro do EMG e de
artefatos musculares nos canals de EEGe EOG^figura 5).
d) Os canais de EMGdomusculo tibial anterior podem
seravaliados, pedindo para o paciente:"Levante o p£ esquerdo
(direito)...relaxe...abaixe o p£ esquerdo(direito)...relaxe" (figura
6).
e) Se a respiragao estiver sendo registrada, pedir: "in-
spire...expire...inspire novamente e segure a respira^ao...res-
pire normalmente". Pode-se, entao, acertar a sensibilidadedos
amplificadores de modo adequado e/ou acertar osmovimentos
abdominals e toracicos que normalmente ocorrem com re-
lac.ao de fases bem definidas (figuras 7 e 8).
Ap6s todos esses procedimentos, deve-se fazer uma
ultima inspegao do paciente, desejar-lhe boa noite, apagar a
luz.e fechar a porta. Nesse momento tern infcio o registro
polissonogra'fico. O te'cnico deve, entao, ficar atento ao
tragado, zelando pela sua boa qualidade e anotando todos os
fatos relevantes que ocorram durante a noite.
Agradecimentos
O autor agradece & Dra. Stella M&rcia A. Tavares, ao
Dr. FlaVio Al6e, ao Dr. Francisco Jos6 C. Luccas, ao Prof.
Cesar Timo laria e ao LeonardoPaiva, pelas valiosassugestoes
e criticas sobre o artigo.
Referencias Bibliograficas
1. AGNEW, HJr.; W1LSE, B.; WILL1ANS, R. The First Night Effect - an
EEG Study of Sleep. Psychophysiology, 1966, 2:263-266.
2. ANDERMAN, T.; ENDE, R.; PARMALLE, A.; A manual ofstandardized
terminology techniques and criteria for states of sleep and wakefulness in
newborn infants. Los Angeles: UCLA - Brain Informations Service/Brain Re-
search Imutulc, 1971.
3. ASERINSKY, E; KLEITMAN, N. Regulary Occuring Periods of Eye
Motitity, and Concomitant Phenomena During Sleep. Science, 1953,
118:273-274.
4. BERGER, H. Uber das Elektroenkephalogramm des Menschen. Arch
Psychiatr Nervenkr, 1929,87:527-570.
5. BORNSTEIN, S.K. RespiratoryMonitoring During Sleep: Polysomnogra-
phy. In GUILLEMINAULT, C. (ed) - Sleeping and Walking Disorders:
Indications and Techniques. Addison -WesJey Publishing Gxnporry, California,
1982, 183-223.
6. CARSKADON, M.A. Basics for Polygraphic Monitoring of Sleep. In
GUILLEMINAULT, C. (ed). Sleeping and Walking Disorders: Indications
and Techniques. Addison-Wesley PublishingCompany, California, 1982,1-16.
7. CARSKADON, M.A.; DEMENT, W.C. Normal Human Sleep: an Over-
view. In KRYGER, M.H.; ROTH, T.; DEMENT, W.C.; SAUNDERS, W.B.
(eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Sanders Company,
Philadelphia, 1989, 3-13.
8. CARSKADON, M.A.; RECHTSCHFFEN, A. Monitoring and Staging
Human Sleep. In KRIGER, M.H.; ROTH, T.-, DEMENT, W.C; SAUN-
DERS, W.B. (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Sounders
Company, Philadelphia, 1989, 665-683.
9. CATON, R. The Eletric Currents of the Brain. Br Med J, 1975, 2:278.
10. DEMENT, W.C.; KLEITMAN, N. Cyclic Variations in EEG During
Sleep and their Relation to eye Moviments, Body Motitity and Dreaming.
Elecnvenceph din Neurop/vysiol, 1958, 10:291-296.
31

R.S.daSilva
11. HOWARD, G.F. Laboratory Assessment ofSleep and RelatedFunctions.
In RILEY, T.L (ed). Clinical Aspects of Sleep &. Sleep Disturbance.Butter-
worth Publishers, 1964, 119-228.
12. JASPER, H.H. The Ten Twenty Electrode System of the International
Federation. Electroenceph din Neurophysiol, 1958, 10:371-375.
13. JOUVET, M.; MICHEL, F.; COURJON, J. Sur un State D'activW
Ele'ctrique ce^brale rapide au cours du Sommeil Psysiologique. Campus
Rendues de la Societe de Biologie (Paris), 1959, 153:1024-1028.
14. JOUVET, M.; MICHEL, F.Correlations Electromiograaques duSommeil
Chez le Chat Decortique' et Mesencephalique Chronique. Campus Rendues
de la Societe de Biologie (Paris), 1959:422_425.
15. KLEITMAN, N. Sleep and Wakefulness, Chicago, University of Chicago
Press. 1963.
16. KRYGER, M.H. Monitoring Respiratory and Cardie Fuction. In KRY-
GER, M.H.; ROTH, T.; DEMENT, W.C.; SAUNDERS, W.B. (eds). Princi-
ples and Practice of Sleep Medicine. W.B. Sounders Company, Philadelphia,
1989,702-708.
17.LOOMIS, A.L; HARVEY, EN.; HOBART,G.A. Cerebral StatesDuring
Sleep asStudied by Human BrainPotencials.J Exp Psychology, 1937,21:127-138.
18. LOOMIS, A.L; HARVEY,E.N.; HOBART, G.A. Distribution of Dis-
turbance-Patterns in the Electroencephalogram, with Special Reference to
Sleep.J Neurophyiiol, 1938, 1:413-430.
19. MENDELS, J.; HAWKINS, D. Sleep LaboratoryAdaptation in Normal
Subjects and Depressed Patients (first night effect). Electroenceph. Clm Neuro-
physiol, 1967, 22:556.
20. RECHTSCHAFFEN, A.; VERDONE, P. Amount of Dreaming.Effect of
Incentive Adaptation to Laboratory and Individuals Differences. Percept
Motor Skills, 1964, 19:9-47.
21. RECHTSCHAFFEN, A.; KALES,A. A Manual of Standardized Termi-
nology, Techniques and Scoring System for SleepStagesof Human Subjects.
Los Angeles: UCLA. Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968.
22. SCHMIDT, H.; KAELBUNG, R.The Diferential Adaptationofthe Sleep
Parameters. Biol Phychiacry, 1971,3:33-45.
23. SPECKMANN, EJ.; ELGER, CE Introduction to the Neurophysfologi-
cal Basis ofthe EEC and DC Potentials. In NIDERMEYER, E.&SILVA, F.L
(eds). Electroencephalography. Basic Principles, Clinical Aplications and Re-
lated Fields. Urban & Schwarjenberg. Baltimore,Munich, 1987, 1-13.
24. THORPY, M.J. Diagnostic Classification Committee. International Clas-
sification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Roch-
ester, Minesota, 1990.
25. Association of Sleep Disorders Centers. Certification Standards and
Guidelines for Sleep Disorders Centers. Preparedby the Certification Com-
mittee, 1978.
26. Association of Sleep Disorders Centers. Guidelinesin the use of Polysom-
nography. Prepared by the Committee on Techniquesof Clinical Polysomnog-
raphy, 1978.
27. Association ofSleep Disorders Centers. Diagnostic Classification ofSleep
and Arousal Disorders. 1st ed. Prepared by the Sleep Disorders Classification
Committee, HP Roffwarg, Chairman, Sleep, 1979, 2:i;37.
Endere$o para correspondencia
Rogerio Santos da Silva
Servigo de Neurofisiologia Clihica
Hospital Israelita Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627/427
CEP 05652-901 - Sao Paulo - SP - Brasil
32