Quando A EvidêNcia NãO é O Bastante

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Quando A EvidêNcia NãO é O Bastante

  1. 1. Quando a Evidência Não é o BastanteDra.Isabella V. de Oliveiraisaoli@terra.com.br28/03/2011Embora historicamente “razão técnica” e “razão moral” tenham sido vistas como opostas, estaidéia é enganosa “porque uma razão técnica, para ser uma verdadeira razão humana, deve ter em conta valores morais”, e “uma razão ética que não tem em devida conta a eficácia e a eficiência é sem dúvida injusta” (Cortina, 1998).Em minha carreira de médica auditora e gestora de saúde tenho vivenciado diversas situaçõesque comprovam que nem sempre as evidências científicas são o bastante. Confesso queinicialmente, eu não concordava com as decisões políticas e comerciais tomadas por algumasempresas (ou não as entendia), a despeito da inexistência de evidências que comprovassemser aquela nova tecnologia eficaz, efetiva ou eficiente. Como técnica, eu sofria ao ver quealgumas incorporações eram feitas, apesar de minhas recomendações terem sido emcontrário. Pensava: Tanto trabalho de pesquisa, coleta de dados, tradução, compilação,elaboração de parecer, para quê? O tempo passou e hoje compreendo que essas decisões nomundo real são complexas e envolvem algo mais (considerações sociais, comerciais e éticas),que não tenho como ignorar.Diversas decisões contrárias às evidências são tomadas diariamente. Por conta do fenômenoda “Judicialização da Medicina”, encontramos uma larga fatia de situações que se enquadramnessa categoria. Nessas ocasiões, não há considerações comercias ou políticas que justifiquema inobservância de evidências científicas. Mas, ao liberar uma liminar ou uma antecipação detutela, o juiz leva em consideração outros fatores, essencialmente sociais, como o direitofundamental à vida e à saúde e a existência de periculum in mora e fumus boni iuris1. Ordensjudiciais podem ser acordadas para a provisão de novas tecnologias ao(s) paciente(s) querecebe(m) ou solicita(m) sua prescrição médica e recorre(m), ignorando evidências científicas,planejamento e até mesmo sem considerar as legislações dos sistemas nacionais (Trindade,2008). Isso ocorre tanto na saúde pública quanto na suplementar.Entretanto, como bem colocou o Professor de Direito Luís Roberto Barroso: “O Judiciário nãopode ser menos do que deve ser, deixando de tutelar direitos fundamentais que podem serpromovidos com a sua atuação. De outra parte, não deve querer ser mais do que pode ser,1 O Fumus boni juris significa fumaça de bom direito. É utilizado para quando há fortes indícios de que setem um determinado direito alegado, mas cuja situação de fato ainda precisa ser comprovada. Noscasos de antecipação de tutela, a fumaça do bom direito aparece como requisito.O periculum in mora se liga à questão de perigo iminente; o requerente encontra-se frente acircunstância tal que, pelo simples fato de esperar o procedimento normal da jurisdição, o processoprincipal já não terá mais o resultado útil desejado, sofrendo a parte com lesão grave, muitas vezes dedifícil ou até mesmo impossível reparação.
  2. 2. presumindo demais de si mesmo e, a pretexto de promover os direitos fundamentais de uns,causar grave lesão a direitos da mesma natureza de outros tantos.” (Barroso, 2008).Mas toda essa onda de ações judiciais na saúde representa um modelo perverso e entrar nessadiscussão renderia uma tese de Doutorado. Então, retornando à reflexão inicial, cito algumascircunstâncias dignas de nota.Na primeira delas, mesmo que existam evidências científicas que apontam para a efetividadede uma determinada tecnologia, o sistema de saúde pode não ter verba suficiente paraincorporá-la. Isso acontece muitas vezes no nosso Sistema Único de Saúde (SUS). Os gestorespúblicos têm que se decidir pela alocação de uma verba, que é limitada, em situaçõesprioritárias e de acordo com as necessidades da população. É o eterno dilema do gestor desaúde que lida com escassez de recursos num mundo repleto de pressões por incorporaçõestecnológicas. Aqui devem ser levadas em conta as necessidades de justiça e equidade. Pormais recursos que se destinem à saúde, nunca será possível atender a todas as necessidadesde saúde de uma população, esteja ela em um país economicamente desenvolvido ou emdesenvolvimento como o Brasil. Sempre haverá necessidade de se fazer escolhas, e estas sãomuitas vezes difíceis na área da saúde (Maynard & Bloor, 1998).Por outro lado, em outra situação bastante corriqueira tanto na saúde pública quanto naprivada, são solicitadas tecnologias sem evidências comprovadas de efetividade. Isso ocorrefrequentemente em casos de quimioterapias antineoplásicas aplicadas como last chancetreatments. Estas tecnologias se referem a tratamentos promissores em estudos preliminaresque poderiam em teoria, salvar, prolongar e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, masque ainda não estariam comprovados cientificamente. Na empresa em que trabalhoatualmente, que atende a um grande número de clientes, são inúmeros os pedidos demedicamentos off label2 analisados por nossa equipe de auditores. Segundo o rol deprocedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras não sãoobrigadas a dar cobertura a tecnologias experimentais e /ou off label. Além disso, taiscoberturas não são consideradas no cálculo atuarial dos planos. O médico auditor, cuja funçãoprecípua é técnica, deve sempre procurar o controle dos custos com qualidade. Sua funçãoneste caso é recomendar a negativa de cobertura.Pois bem, apesar de os médicos auditores conseguirem demonstrar, por meio de estudosbaseados na mais pura evidência científica, que uma determinada tecnologia não trarábenefício algum a um determinado paciente, muitas vezes o cliente decide prover cobertura,de forma excepcional. Justo? Não. Compreensível? Sim.Considero não ser justo, pelo fato de que um dos elementos essenciais dos planos de saúde éo mutualismo ou a solidariedade. Mutualismo se baseia na solidariedade entre osparticipantes, ou seja, todos contribuem para o grupo. Ou seja, quando o cliente decide2 Uso não aprovado de uma tecnologia; indicações que não constam da bula de um medicamento. Aclassificação de uma indicação como off label pode, pois, variar temporalmente e de lugar para lugar. Ouso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que sejaincorreto.
  3. 3. abonar um medicamento de alto custo em uma indicação duvidosa, ele decide utilizar a verbade um grupo de participantes em uma aplicação incerta.E por que seria compreensível então? Acontece que, nestes casos, fica difícil para o clienteenfrentar o dilema moral que a situação traz. Quando se solicitam procedimentos ainda semcomprovação de efetividade, se o tratamento for efetivo para o paciente, não oferecê-lo podeprovocar dano prematuro e infringir os princípios bioéticos da beneficência/não maleficência.Mas, por outro lado, se o tratamento não for efetivo, oferecê-lo implica em gastar recursosfinitos que poderiam ser mais efetivos em outros procedimentos, infringindo o princípio dajustiça distributiva (Schramm & Escosteguy, 2000). O tomador de decisão precisa considerar asquestões técnicas, mas não pode fechar os olhos às questões éticas, que devem serponderadas. Aqui a questão transcende o técnico e envolve o pagador em uma difícil decisão.Gregory Pence, docente do Departamento de Filosofia da Universidade do Alabama, afirmaque os custos médicos estão incontroláveis porque falta um acordo moral sobre quando negartratamento. Decidir quando dizer "não" e dizer de forma honesta e integra é, talvez, a maisdifícil questão moral que a nossa sociedade se defrontará nos próximos anos (Goldin, 2004).Concluindo a minha reflexão, avaliações de tecnologias em saúde devem ser eminentementetécnicas, para terem credibilidade. Os médicos auditores devem se basear nestes estudos efazer recomendações de caráter técnico aos clientes / pagadores. Já as decisões porincorporação tecnológica não são exclusivamente técnicas, e sim técnicas-políticas, levandoem consideração aspectos éticos, econômicos, comerciais e sociais. Não se trata dedesvalorização do trabalho técnico, mas de um olhar holístico necessário à decisão.Referências: 1. CORTINA, A., 1998. Ética, tecnología y salud. In: Ética y Salud (M. M. García- Calvente, org.), pp. 25-38, Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública. 2. TRINDADE, E. A incorporação de novas tecnologias nos serviços de saúde: o desafio da análise dos fatores em jogo. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 5, May 2008. 3. BARROSO L R. Da falta de Efetividade à Judicialização Excessiva: Direito à Saúde, Fornecimento Gratuito de Medicamentos e Parâmetros para a Atuação Judicial. R. Jur. UNIJUS, Uberaba-MG, V.11, n. 15, p.13-38 novembro, 2008 4. MAYNARD, A. & BLOOR, K. Our certain fate: rationing in health care. London, Office of Health economics. 1998. 5. SCHRAMM, F. R. & ESCOSTEGUY, C. C. Bioética e avaliação tecnológica em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(4):951-961, out-dez, 2000.
  4. 4. 6. GOLDIN J R. Ética Aplicada à Alocação de Recursos Escassos. 2004. Disponível em http://www.ufrgs.br/bioetica/aloca.htm.

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