O documento discute os desafios para as operadoras de planos de saúde cumprirem as novas exigências da Lei 13.003/2015, que exige a renovação dos contratos com prestadores de serviço de saúde e estabelece regras como reajustes anuais obrigatórios. Apresenta a solução da Qualirede para integrar as informações e automatizar processos, ajudando as operadoras a reduzirem custos, garantirem a qualidade do atendimento e cumprirem a legislação.

1. Desafios para atender a recontratualização
no prazo ANS: dez/2015 -Lei 13003
Irene Minikovski Hahn
Lei 13.003
Desafios ou Oportunidades?

2. Quem somos
Nossos números:
- Mais de 3 milhões de vidas atendidas pelas soluções
contratadas
- Mais de 3.000 pessoas treinadas
- Apresentação de case no Arizona- Gestão Integrada
de Saúde.
- Vencedora Prêmio Unidas 2015.
Somos especializados em oferecer
SOLUÇÕES em gestão para Planos de
Saúde.
A T U A M O S E M T O D O
T E R R I T Ó R I O N A C I O N A L .

3. - Exige novos contratos com a rede de prestadores
- Reajustes anuais obrigatórios
- Substituição de prestador por outro equivalente
- Previsão de pagamento por qualidade
LEI 13.003

4. Fonte: ANS,2014
Autogestão
Operadoras
médico-hospitalares
2012
82,4%91,7%
Taxa de Sinistralidade
20132011 2014
93,6% 84,9% 92,5% 83,8% 92,9% 84,9%

5. Plano de
Saúde
Rede de
Atendimento
Clientes
Integração
Médicos,
laboratórios
e clínicas
Características do Modelo de Saúde Privado
Mais pacientes
=
Mais receita
Pessoas que
adquirem
planos de saúde
Nosso maior problema:
Fazemos ainda tudo muito “manual” nosso sistemas de
informática não tem cultura para integração, qualidade e
agilidade.
Enquanto gestores pagamos uma conta alta: stress, conflitos,
DESPERDÍCIOS administrativos e principalmente assistenciais.
Vivemos na cultura da cadeia improdutiva...

6. Pessoa
Consultório
Médico
Clínica / Laboratório
HospitalConsulta
- Dor na coluna
- Solicitou tomografia
computadorizada (?)
Realização do exame
EFETIVIDADE?
- Aparelho de T.C.
(data fab., manutenção?)
- Profissional de saúde emite laudo
(formação, experiência)
Retorno
1- Pedido de novo exame
2- Faz tratamento baseado no exame
3- Ato cirúrgico
Ato cirúrgico
- Agendar cirurgia
- Utilização de OPME
- Liminar
- Realização da cirurgia
- Infecção hospitalar
Tempo de
Agendamento
já regulado pela
ANS
Plano de Saúde
FORNECE A REDE
AUTORIZA
AUDITA
PAGA/GLOSA
Lei 13003:
- Contratos com
reajuste obrigatório
- SUBSTITUIÇÃO em 30 dias
- Qualidade

7. Solução integrada para atender todos os pilares da
lei, com subsídio para redução de custos
assistenciais, atuação na qualidade e embasamento
consistente para dialogar com ANS sob todos aspectos de
rede.
NOSSA PROPOSTA

8. • Economia de escala: Contratação de serviço com custos rateados
• Garantia de atendimento a legislação
• Cadastro Organizado via Qualirede (segurança contra o CADE)
• Base para construção de modelo de pagamento por Qualidade
• Integração com independência, segurança e confidencialidade
• Imagem positiva junto aos prestadores e ANS

9. 100% Web
Pronta, Testada e Aprovada.
Reconhecida pelo mercado de saúde
Tudo de forma simples e
personalizada para cada Filiada
Utilizada por:
SulAmérica, Unimeds e Autogestões

10. Obrigada,
Irene Minikovski Hahn
irene@qualirede.com.br
48 | 3229 8240