1. RASTREAMENTO
Subsecretaria de Promoção,
Atenção Primária e
Vigilância à Saúde
SMS/RIO
Ana Ramalho 30/04/2014

2. PROMOÇÃO
DA SAÚDE
DETECÇÃO
PRECOCE
TRATAMENTO
CUIDADOS
PALIATIVOS
Controle de DANT
Política de Atenção
Oncológica
Portaria nº 2.439/GM (dez / 2005)
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA

3. Estratégias para Detecção Precoce
Diagnóstico
Precoce
Fonte: OMS
Screening
(Rastreamento)
Pessoas com
sinais e
sintomas
População
assintomática
OMS

4. Detecção Precoce: Detectar (ou diagnosticar) um doença
em seu estágio inicial, quando existe um alto potencial de
cura.
Duas estratégias de detecção precoce:
• Diagnóstico Precoce: Submeter indivíduos com sinais e
sintomas à realização de exames para identificar doença
em estágios iniciais.
• Rastreamento: Submeter indivíduos assintomáticos e
aparentemente saudáveis à realização de exames para
identificar lesões em estágios iniciais ou precursoras.
Conceitos
Fonte: Early Detection Module. WHO, 2007

5. Efeito da antecipação do diagnóstico e
sobrediagnóstico
s
screening

6. Estudos de rastreamento tendem a mostrar melhores resultados
entre a população rastreada do que entre a não rastreada:
Viés do tempo de antecipação: casos detectados antes,
aparentemente sobrevivem mais
Viés da duração da doença: doenças de melhor prognóstico e,
portanto, maior duração, tem maior probabilidade de serem
descobertas por rastreamento. Na amostra dos casos identificados
por rastreamento há sobrerrepresentação de casos mais benignos.
Sobrediagnóstico: identificação de “casos” que nunca se
manifestariam clinicamente. Aparentemente são “curados” devido à
detecção mais precoce.

7. National Cancer Control Programmes:
policies and managerial guidelines – WHO, 2002
“ É importante estabelecer que os benefícios da detecção
precoce sejam maiores que os de complicações e riscos
antes de implementar a detecção precoce como uma
política de saúde pública.
É essencial, por isso, recomendar a adoção apenas daquelas
intervenções para as quais existem evidências suficientes
sobre eficácia e custo efetidade”

8. Critérios para um programa de rastreamento
1. Problema de saúde pública;
2. História natural da doença bem conhecida;
3. Estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a
doença possa ser diagnosticada;
4. Benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento
deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento
habitual de diagnóstico;
5. Exames de detecção disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
6. Custo do rastreamento e tratamento razoável e compatível com o
orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo;
7. Deve ser um processo contínuo e sistemático.
1968, Wilson e Jungner

9. Aplicação de testes diagnósticos em
população com baixa prevalência de doença
Qual a probabilidade de um teste positivo ter
identificado corretamente um doente? E de
dar um falso positivo?
CAB Rastreamento, MS, 2010

10. Doença ausente > Doença presente
Qual a consequência da ocorrência de “D”: efeito adverso
do rastreamento em pessoas falso positivos ao
rastreamento (ou em sobrediagnosticados)?

11. Recomendações da OMS
Adaptado de Early Detection Module.
WHO, 2007

13. Rastreamento populacional
câncer do colo do útero

14. Índice de Positividade em Citopatologia - Brasil 2010
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13
% de Positividade
NumerosdeLaboratórios
Total de Lab.: 1182
Média: 2,8%
Desvio Padrão: 3,5%
Mediana: 2%
5% < IP < 10% = 8%
IP > 13% = 2%

15. Local Ano % Positividade todas idades % HSIL todas idades Referência OBS
Reino Unido 2007-2008 6,4 0,98
NHS Cervical Screening
Programme – Annual
Review 2008
LBC
EUA 2002 6,8 0,5 Davey at al , 2004 PAP e LBC
Noruega 1998-2000 4,9 1,14 Nygard et al , 2002 PAP
DASA (RJ) 2010 3,7 - Comunicação pessoal PAP
Canadá (BC) 1998 15,1 1,4
PAP
PAP
Inclui em HSIL atipias gland e CA
Bélgica
(Limburg)
Health Canadá, 1998
1996-2005 3,7 0,4 Arbyn et al , 2011
POSITIVIDADE

16. Evidências científicas

18. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/

20. Recommendations:
The USPSTF recommends against routine screening mammography in women aged 40 to 49 years. The
decision to start regular, biennial screening mammography before the age of 50 years should be an individual
one and take into account patient context, including the patient’s values regarding
specific benefits and harms. (Grade C recommendation)
The USPSTF recommends biennial screening mammography for women between the ages of 50 and 74
years. (Grade B recommendation)
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of
screening mammography in women 75 years or older. (I statement)
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of
clinical breast examination beyond screening mammography in women 40 years or older. (I statement)
The USPSTF recommends against clinicians teaching women how to perform breast self-examination.
(Grade D recommendation)The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess
additional benefits and harms of either digital mammography or magnetic resonance imaging instead of film
mammography as screening modalities for breast cancer. (I statement)
Ann Intern Med. 2009;151:716-726. www.annals.org
Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force -
Recommendation Statement
as recomendações

21. Evidências para o rastreamento mamográfico
Revisões sistemáticas
Screening mammography: a reassessment
Agence d’Evaluation des Tecnologies et Modes d’Intervention em santé (AETMIS)
2006
Objetivo Resultados
Reavaliar evidências
que sustentam o
rastreamento
mamográfico;
determinar as
evidências existentes
em relação ao
rastreamento de
mulheres no grupo de
40 a 49 anos;
resultados para o
programa de Quebec
de rastreamento
mamográfico.
Sete estudos incluídos na análise.
Relação inversa entre a qualidade do estudo e a redução na
mortalidade por câncer de mama. Nos melhores estudos a redução
foi de 9%; em alguns destes o IC incluindo a unidade.
Entre 40-49 anos, para todas as combinações de estudos
segundo sua qualidade, resultados não significativos. Os
resultados dos ensaios clínicos não dão justificação científica à
recomendação da rastreio mamográfico de mulheres com menos
de 50 anos.
Na população a partir de 50 anos, redução da mortalidade entre
24-29%.
Para esta faixa etária justifica-se o rastreamento, devendo-se
garantir rigoroso controle de qualidade e alta cobertura,
características que poderão levar o programa a obter resultados
melhores que os resultados médios dos ensaios clínicos
randomizados.

22. The first comprehensive review of European breast screening
programs has found that the benefits of mammography clearly
outweigh the harms.
Data from about 12 million women collected from 26 screening
programs in 18 countries from 2001 to 2007.
European population-based mammography programs are contributing
to the reduction in breast cancer mortality in the European Union and
are achieving a mortality benefit at least as great as that seen in
randomized clinical trials.
“… the estimated number of breast cancer deaths avoided by
screening clearly exceeds the estimated number of cases of
overdiagnosis."
For every 1000 women who undergo screening every 2 years from
the age of 50 to 69 years, 7 to 9 lives would be saved and 4 women
would be overdiagnosed.

23. Screening Mammography Associated With Modest Decline in Breast Cancer
Mortality
Roxanne Nelson
September 22, 2010
The data come from Norway, and are reported in the September 23 issue of
the New England Journal of Medicine.
Participation in the Norwegian breast cancer screening program was
associated with a 10% reduction in the rate of death from breast cancer
among women 50 to 69 years of age, said lead author Mette Kalager, MD,
from Oslo University Hospital in Norway.
However, only part of this reduction can be attributed to the screening
program, she said, because during the period that the study was conducted,
Norway built multidisciplinary teams to treat breast cancer, which also had an
impact.
"One third of the mortality reduction we observed in the 20-year period —
1986 to 2005 — can be associated with the screening program, while two
thirds can be attributed to enhanced breast cancer awareness and improved
diagnosis and treatment for breast cancer," she told Medscape Medical
News.

24. NOVAS PUBLICAÇÕES: a controvérsia persiste
Among 1000 women, 50 years of age, undergoing annual
mammography for 10 years:
• Between 3 and 32 women will avoid dying of breast cancer;
• Between 490 and 670 will have at least 1 false-positive test, with 70-100
undergoing biopsy; and
• Between 3 and 14 will be over diagnosed and treated needlessly with
surgery, radiation, or chemotherapy.
Among 1000 women, 60 years of age, undergoing annual
mammography for 10 years:
• Between 5 and 49 women will avoid dying of breast cancer;
• Between 390 and 540 will have at least 1 false-positive test, with 50-70
undergoing biopsy; and
• Between 6 and 20 will be over diagnosed and treated needlessly with
surgery, radiation, or chemotherapy.
JAMA Intern Med. 2013 Dec 30

25. Screening Mammography Associated With Modest Decline in Breast Cancer
Mortality
Roxanne Nelson
September 22, 2010
The data come from Norway, and are reported in the September 23 issue of
the New England Journal of Medicine.
Participation in the Norwegian breast cancer screening program was
associated with a 10% reduction in the rate of death from breast cancer
among women 50 to 69 years of age, said lead author Mette Kalager, MD,
from Oslo University Hospital in Norway.
However, only part of this reduction can be attributed to the screening
program, she said, because during the period that the study was conducted,
Norway built multidisciplinary teams to treat breast cancer, which also had an
impact.
"One third of the mortality reduction we observed in the 20-year period —
1986 to 2005 — can be associated with the screening program, while two
thirds can be attributed to enhanced breast cancer awareness and improved
diagnosis and treatment for breast cancer," she told Medscape Medical
News.

26. JAMA Review: Stop One-Size-Fits-All Mammography
systematic review of 50 years of breast cancer screening data, published in
the April issue of JAMA., 2014
After poring over clinical trials, systematic reviews, meta-analyses, and
observational studies, they conclude that the mortality benefit of
mammography is "modest" and the risks of harm from screening are
"significant."
This mix means that clinicians "must focus on promoting informed screening
decisions," they write.
"There is a challenge for physicians to find the time to talk about this with
patients," acknowledged Dr. Keating in an email to Medscape Medical News.
"I do hope that the increasing availability of decision aids will make these
discussions easier."

27. Evidências para o rastreamento do ca de prostata
Revisões sistemáticas
Screening for prostate cancer - The Cochrane Collaboration
Ilic et al. - 2007
Objetivo Resultados
Determinar se o
rastreamento do
câncer de
próstata reduz a
mortalidade e
tem impacto
sobre a
qualidade de
vida.
não há provas suficientes para apoiar
ou refutar o uso rotineiro do
rastreamento populacional ou
oportunista, em comparação com
nenhum rastreamento para reduzir
mortalidade por câncer de próstata.

28. Evidências para o rastreamento do ca de prostata
Revisões sistemáticas
United State Preventive Services Task Force (USPSTF)
2008
Objetivo Resultados
Atualização da
recomendação
de 2002 para o
rastreamento do
câncer de
próstata.
Há bom nível de evidência para afirmar que o rastreamento pela
dosagem do PSA pode detectar o câncer da próstata em estágios
iniciais, mas as evidências são conflitantes e inconclusivas sobre o
impacto desse achado sobre os desfechos na saúde.
Conclusões: o nível de evidência é insuficiente para tecer
recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento
para o câncer da próstata em homens com idade inferior a 75
anos. Não há evidências que essa prática seja eficaz, ou as
evidências são pobres e conflitantes e a relação custo-benefício
não pode ser determinada. (Grau de recomendação I).
A USPSTF recomenda a não adoção do rastreamento do câncer
da próstata em homens assintomáticos com idade superior a 75
anos. A USPSTF encontrou pelo menos um nível adequado de
evidência que [a tecnologia] é ineficaz ou que os danos superam
os benefícios. (Grau de recomendação D)

29. Ensaios clínicos
Mortality results from a randomized prostate cancer screening trial
PLCO Project Team – 2009
Objetivo Resultados
Avaliar o efeito da
dosagem do PSA e
do toque retal sobre
a taxa de
mortalidade do
câncer de próstata.
De 1993 até 2001, 76.693 homens foram aleatoriamente
distribuídos. O grupo rastreado realizou dosagem de PSA
anual por 6 anos e toque retal por 4 anos.
Após 7 anos de seguimento, a incidência de câncer de
próstata por 10.000 pessoas-ano foi de 116 (2820 casos)
no grupo rastreado e 95 (2322 casos) no grupo controle
(OR, 1,22; [CI], 1.16 a 1.29).
A taxa de mortalidade por 10.000 pessoas-ano foi de 2,0
(50 mortes) no grupo rastreado e 1,7 (44 mortes) no grupo
controle (OR, 1,13; IC, 0,75 a 1,70).
Conclusão: Após 7 a 10 anos de seguimento, as taxas
de mortalidade por câncer de próstata foram muito
baixas e não diferiram significativamente entre os dois
grupos de estudo.
Evidências para o rastreamento do ca de prostata

30. Ensaios clínicos
Screening and prostate cancer mortality in a randomized European study
ERSPC investigators - 2009
Objetivo Resultados
Avaliar o efeito do
rastreamento com a
dosagem do PSA
sobre a taxa de
mortalidade do câncer
de próstata.
Incluídos 182.000 homens de sete países europeus com
idades entre os 50 e os 74 anos.
A incidência cumulativa (9 anos) de câncer de próstata foi
de 8,2% no grupo rastreado e 4,8% no grupo controle.
Isto significa que 1.410 homens teriam de ser rastreados e
48 casos adicionais de câncer da próstata teriam de ser
tratados para evitar uma morte por câncer de próstata.
Conclusão: O rastreamento com o PSA reduziu a taxa
de morte por câncer de próstata em 20%, mas foi
associado com um risco elevado de sobrediagnóstico.
Evidências para o rastreamento do ca de prostata

31. 2012

32. “The results, from 731 men randomly assigned to either
surgery or observation and followed up for a median of 10
years, showed that “Among men with localized prostate
cancer detected during the early era of PSA testing,
radical prostatectomy did not significantly reduce all-
cause or prostate-cancer mortality, as compared with
observation”. Furthermore, urological symptoms such as
urinary incontinence and erectile dysfunction were
significantly more common in the surgical intervention
group at 2 years.”
Prostate cancer: send away the PSA?
For the PIVOT trial see New Engl J Med 2012; 367: 203–13
For The Lancet’s Editorial on the US Preventive Services Task Force recommendations see Lancet
2012; 379: 2024
For a Lancet Review on prostate cancer see Lancet 2008; 371: 1710–21

33. PSA Testing: Have We Learned From Our Errors?
In May 2013, the American Urological Association (AUA) issued a new set
of guidelines[1] for recommendations regarding screening for prostate
cancer. Many people will applaud these changes because they are more in
line with evidence-based findings from randomized trials.
Essentially,…They recommend against screening men under age 40. They do
not encourage routine screening of men between the ages of 40 and 54
years, men over age 70, and men with a 10-to 15-year life expectancy. They
do acknowledge that some men over age 70 could benefit.
The guidelines encourage the core group of men between ages 55 and 69
years to have a discussion with their healthcare provider about the pros
and cons, the risks and the benefits, of screening, including that during 10
years of follow-up, studies have shown that 1 life is saved for every 1000
men who are screened. They acknowledge that, in large groups of men, this
could translate into a significant benefit, particularly with longer follow-up.
Gerald Chodak, MD, May 17, 2013

34. PRIMUN NON NOCERE - Princípios hipocráticos da não
maleficência e da beneficência.
Todos os programas de rastreamento causam danos e
alguns fazem bem. (Gray, 2004)
The PIVOT trial is a timely reminder of medicine’s—and
life’s— imperfections. To the Hippocratic Oath might be
added: I will not request an investigation unless I am
confident that the answer, and the actions I take on its
basis, will substantially improve my patient’s life. The
Lancet

40. Among 1000 women, 50 years of age, undergoing annual
mammography for 10 years:
• Between 3 and 32 women will avoid dying of breast cancer;
• Between 490 and 670 will have at least 1 false-positive test, with 70-100
undergoing biopsy; and
• Between 3 and 14 will be over diagnosed and treated needlessly with
surgery, radiation, or chemotherapy.
Among 1000 women, 60 years of age, undergoing annual
mammography for 10 years:
• Between 5 and 49 women will avoid dying of breast cancer;
• Between 390 and 540 will have at least 1 false-positive test, with 50-70
undergoing biopsy; and
• Between 6 and 20 will be over diagnosed and treated needlessly with
surgery, radiation, or chemotherapy.
JAMA Intern Med. 2013 Dec 30

41. Screening Mammography Associated With Modest Decline in Breast Cancer
Mortality
Roxanne Nelson
September 22, 2010
The data come from Norway, and are reported in the September 23 issue of
the New England Journal of Medicine.
Participation in the Norwegian breast cancer screening program was
associated with a 10% reduction in the rate of death from breast cancer
among women 50 to 69 years of age, said lead author Mette Kalager, MD,
from Oslo University Hospital in Norway.
However, only part of this reduction can be attributed to the screening
program, she said, because during the period that the study was conducted,
Norway built multidisciplinary teams to treat breast cancer, which also had an
impact.
"One third of the mortality reduction we observed in the 20-year period —
1986 to 2005 — can be associated with the screening program, while two
thirds can be attributed to enhanced breast cancer awareness and improved
diagnosis and treatment for breast cancer," she told Medscape Medical
News.

42. JAMA Review: Stop One-Size-Fits-All Mammography
systematic review of 50 years of breast cancer screening data, published in
the April issue of JAMA.
After poring over clinical trials, systematic reviews, meta-analyses, and
observational studies, they conclude that the mortality benefit of
mammography is "modest" and the risks of harm from screening are
"significant."
This mix means that clinicians "must focus on promoting informed screening
decisions," they write.
"There is a challenge for physicians to find the time to talk about this with
patients," acknowledged Dr. Keating in an email to Medscape Medical News.
"I do hope that the increasing availability of decision aids will make these
discussions easier."