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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Ana Paula dos Santos Cerdeiro
HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO
CURITIBA
2011
2
HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO
CURITIBA
2011
3
Ana Paula dos Santos Cerdeiro
HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS- REVISÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de Médico Veterinário.
Professora orientadora: Prof. MSc. Marúcia de
Andrade Cruz
Orientadores profissionais: MSc. Rodrigo
Gonzalez e Prof. Dr. Fabiano Montiani Ferreira
CURITIBA
2011
4
TERMO DE APROVAÇÃO
Ana Paula dos Santos Cerdeiro
HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS- REVISÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médico
Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, xx de dezembro de 2011
__________________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
__________________________________
Orientador: Prof. MSc. Marúcia de Andrade Cruz
Universidade Tuiuti do Paraná.
__________________________________
Prof. Dra. Ana Laura Angeli
Universidade Tuiuti do Paraná.
__________________________________
Prof. MSc. Taís Marchand Rocha Moreira
Universidade Tuiuti do Paraná.
5
A toda a minha família que sempre me
estimulou a seguir meu sonho e
principalmente a todos os animais que por
mim passaram e me fizeram ter a certeza
que minha vida seria trabalhar em virtude
da saúde e bem-estar deles.
DEDICO
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à minha família, que me estimula desde pequena a
seguir meu sonho de ser médica veterinária e nunca mediu esforços para me ajudar
durante minha jornada de estudos. Em especial, à minha mãe e meu pai que se
prontificaram a acordar cedo e ir dormir tarde nesses cinco anos inteiros, que
deixaram de se preocupar consigo mesmos para que eu tivesse melhor
aproveitamento acadêmico. Obrigada.
Agradeço imensamente a professora Taís Marchand Rocha Moreira, por
todo aprendizado, amizade, atenção e paciência. Sem dúvida, foi pelo seu exemplo
que escolhi seguir esta área e um dia desejo ser tão profissional quanto você.
À professora Marúcia de Andrade Cruz, pela orientação, aprendizado e
amizade, sempre apoiando todas as minhas decisões e me estimulando nas que eu
ainda tinha dúvida, me acolhendo com carinho sempre que apresentei problemas e
sempre tentando me fazer sorrir. Aproveito para agradecer da mesma forma a
equipe Mania de Gato, que fez me apaixonar ainda mais pelos queridos felinos.
Às professoras Ana Luisa Palhano e Silvana Krychak, que sempre me
ajudaram durante toda a graduação e torceram pelo meu sucesso. Sou
imensamente grata.
A todos os residentes por quem passei, em especial a Raquel Cantarella,
Rhéa Cassuli, Mayara Bansho, Carolina Lacowicz, Marília de Medeiros e Diogo
Motta, que tiveram toda a paciência do mundo em me ensinar a colocar em prática
toda a teoria aprendida em sala de aula e pela grande amizade gerada nesse
período. Da mesma forma, agradeço a toda a equipe da Clínica Escola de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti, pelo carinho e amizade.
7
Aos demais professores pelos ensinamentos, demais profissionais por quem
passei e também aos colegas de turma.
Ao Gabriel Marcondes de Oliveira, que me acompanhou nesta caminhada
desde o início e com quem eu ri, chorei e desabafei por todo o nervosismo e
ansiedade na minha tentativa de ser uma profissional melhor. Te amo.
Aos amigos, que compreenderam minha distância e ausência durante esse
período.
Por fim, aos inúmeros animais que por mim passaram e que me
possibilitaram crescer profissionalmente e também como pessoa, por meio de gestos
de gratidão. São eles a razão do meu esforço e dedicação.
8
"A compaixão para com os animais é
das mais nobres virtudes da natureza
humana".
Charles Darwin
9
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo descrever as
atividades realizadas durante o estágio obrigatório realizado no Hospital Veterinário
da Universidade Anhembi Morumbi em São Paulo-SP e no Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, durante o segundo semestre de 2011.
Além disso, haverá revisão bibliográfica referente ao hipoadrenocorticismo em cães
e gatos.
10
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
α: alfa
> : maior que
< menor que
ACTH: Adrenocorticotropic hormone (hormônio adrenocorticotrópico)
ALT: alanina aminotransferase
CRH: Corticotropin-releasing hormone (hormônio liberador de corticotropina)
DAPE: dermatite alérgica à picada de ectoparasitas
DDIV: doença de disco intervertebral
DRC: doença renal crônica
DUA: dermatite úmida aguda
dL: decilitro
DMVM: degeneração mixomatosa de válvula mitral
ECG: eletrocardiograma
FA: fosfatase alcalina
FeLV: feline leukemia virus (vírus da leucemia felina)
FIV: feline immunodeficiency virus (vírus da imunodeficiência felina)
HVAM: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi
HVUFPR: Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná
Kg: quilogramas
L: litro
mEq: miliequivalentes
mg: miligramas.
mm: milímetros.
11
mmol: milimol
nmol: nanomol
pmol: picomol
UFPR: Universidade Federal do Paraná
μg: micrograma
12
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI
MORUMBI, SP ............................................................................... 17
FIGURA 2 - CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA – HVAM, SP ....................... 18
FIGURA 3 - ÁREA DE INTERNAMENTO – HVAM, SP .................................... 19
FIGURA 4 - FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UFPR, CURITIBA,
PR .................................................................................................. 27
FIGURA 5 - CONSULTÓRIO PARA ATENDIMENTOS GERAIS DO
HVUFPR, CURITIBA, PR .............................................................. 28
FIGURA 6 - REGIÕES DA ADRENAL E SEUS RESPECTIVOS PRODUTOS 37
FIGURA 7 - DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO EIXO HIPOTÁLAMO-
HIPÓFISE-ADRENAL DESCREVENDO A REGULAÇÃO DO
FEEDBACK NEGATIVO (-) DO CORTISOL ................................ 38
13
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 97
CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO
DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ....................................... 24
GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA
DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO
PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................... 24
GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 97 CASOS
ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A
31 DE AGOSTO DE 2011 ..................................................... 25
GRÁFICO 4 - RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS
ACOMPANHADOS NO HAMV, SP, NO PERÍODO DE 01 A
31 DE AGOSTO DE 2011 ..................................................... 25
GRÁFICO 5 - IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE
OS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM NO
PARÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................... 26
GRÁFICO 6 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 92
CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO
DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ........ 32
GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA
DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO
PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE
2011 ....................................................................................... 33
14
GRÁFICO 8 - – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 92 CASOS
ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE
OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ......................... 33
GRÁFICO 9 - RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS
ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE
OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ......................... 34
GRÁFICO 10 - IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE
OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO
PARÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE
2011 ....................................................................................... 34
15
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 97 CASOS
ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO –
HVAM – 01 DE AGOSTO A 31 DE AGOSTO .......................... 21
TABELA 2 - CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 92 CASOS
ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO –
HVUFPR – 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE
2011 ......................................................................................... 30
16
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 17
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO .............................................. 18
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI .............................. 18
2.1.1 INSTALAÇÕES E FUNCIONAMENTO ............................................ 18
2.1.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS..................................................... 21
2.1.3 CASUÍSTICA ................................................................................... 22
2.2 HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
PARANÁ .................................................................................................... 27
2.2.1 INSTALAÇÕES E FUNCIONAMENTO ............................................ 27
2.2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .................................................... 30
2.2.3 CASUÍSTICA ................................................................................... 31
3. HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS – REVISÃO ......... 36
3.1 INTRODUÇÃO ..................................................................................... 37
3.2 PATOGÊNESE .................................................................................... 40
3.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO ............................... 42
3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO ..................................................... 45
3.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................. 47
4. CONCLUSÃO ........................................................................................ 48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 49
ANEXO ...................................................................................................... 54
17
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular obrigatório foi realizado em duas etapas, com
supervisão integral da Profª. MSc. Marúcia de Andrade Cruz, totalizando 391 horas.
A primeira etapa foi realizada no Hospital Veterinário da Universidade
Anhembi Morumbi, São Paulo capital, na área de Clínica Médica de Pequenos
Animais, no período de 01 de agosto de 2011 a 31 de agosto de 2011, sob a
orientação do Médico veterinário MSc. Rodrigo Gonzalez, totalizando 219 horas.
A segunda etapa foi realizada no Hospital Veterinário da Universidade
Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, também realizado na área de Clínica Médica
de Pequenos Animais, no período de 04 de outubro de 2011 a 04 de novembro de
2011, sob a orientação do Prof. Dr. Fabiano Montiani Ferreira, totalizando 172 horas.
Haverá ainda descrição dos locais de estágio, das atividades desenvolvidas
e da casuística acompanhada. Ao final, haverá uma revisão sobre
Hipoadrenocorticismo em cães e gatos.
18
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI
2.1.1 Instalações e funcionamento
O Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi, localizado na rua
Conselheiro Lafaiette, 64, Bairro Brás, São Paulo capital, foi inaugurado em
setembro de 2002. Foi projetado e estruturado para oferecer atendimento
especializado a todas as espécies animais.
FIGURA 1 – ENTRADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI
MORUMBI, SP
FONTE: SILVA, 2010.
O setor de Clínica Médica de Pequenos Animais funciona de segunda-feira a
sábado. Nas segundas, terças e quartas-feiras, o horário de atendimento é das 8 às
20 horas. Nas quintas e sextas-feiras, o atendimento inicia às 8 horas e encerra às
18 horas. Nos sábados, o horário de funcionamento é das 8 às 14 horas e são
atendidos somente pacientes que necessitam de fluidoterapia ou medicação
específica por via parenteral. Não há plantão e, sendo assim, os pacientes que
19
necessitam de internamento no período noturno são encaminhados para clínicas e
hospitais particulares.
O hospital conta com serviço especializado de dermatologia, cardiologia,
oftalmologia, endocrinologia, neurologia, ortopedia, ultrassonografia, radiologia e
fisioterapia. Possui seis consultórios, sendo que quatro deles são para atendimento
geral, um é para atendimentos cardiológicos e outro para atendimentos
dermatológicos. O hospital conta ainda com um consultório e internamento de
felinos, radiografia, ultrassonografia, internamento para doenças infecciosas,
laboratório de patologia clínica, sala de transfusão sanguínea e doação de sangue,
farmácia, ambulatório, área de espera de caninos, área de espera de felinos,
recepção, cozinha e lavanderia. Há ainda o bloco cirúrgico, de grandes animais e de
fisioterapia veterinária.
FIGURA 2 – CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA – HVAM, SP
Os pacientes caninos que necessitam de fluidoterapia são encaminhados
para macas que ficam localizadas em um corredor amplo, dentro do hospital. É
necessário que a pessoa responsável pelo paciente permaneça com o mesmo
20
durante todo o período de internamento. A área de emergências também se
encontra neste corredor, e é composta de duas macas com acesso às fontes de
oxigênio.
FIGURA 3 – ÁREA DE INTERNAMENTO – HVAM, SP
Os atendimentos são realizados pelos médicos veterinários contratados,
professores e também pelos residentes. Os profissionais no primeiro ano de
residência (R1) trabalham em sistema de rodízios mensais, intercalando a clínica
médica com as áreas de patologia clínica e diagnóstico por imagem.
Os pacientes que chegam ao hospital veterinário passam pela triagem,
realizada pelo médico veterinário contratado, enquanto estão na área de espera.
Após, o responsável pelo paciente é encaminhado para a recepção, a fim de abrir
ficha de consulta. Os atendimentos ocorrem por ordem de chegada, porém os
retornos e emergências têm prioridade.
21
2.1.2 Atividades desenvolvidas
Os estagiários iniciavam as consultas, realizando anamnese completa e
exame físico de novos casos ou retornos. Em seguida, o estagiário entrava em
contato com o médico veterinário responsável pelo caso, que conduzia o restante da
consulta encaminhando o paciente para realizar exames complementares, se
necessário. Os estagiários acompanhavam o paciente até o fim de todos os
procedimentos, sendo assim, auxiliavam também em radiografias, ultrassonografias
e colheita de material biológico para exames. Se o paciente precisasse de
internamento e medicações parenterais, o estagiário poderia preparar os frascos de
fluidoterapia, fazer o acesso venoso e aplicar as medicações, sempre orientado pelo
médico veterinário responsável.
Nas consultas de dermatologia veterinária, eram utilizados carimbos com as
imagens de um canino e um felino nas fichas de consulta geral, a fim de identificar e
descrever as lesões cutâneas. O estagiário poderia realizar raspado cutâneo,
observação com lâmpada de Wood e colheita de material para citologia, cultura e
antibiograma. No caso do raspado e da citologia, o estagiário poderia buscar
identificar os ácaros, fungos ou bactérias no microscópio, seguido de confirmação do
resultado do exame pelo médico veterinário responsável.
Nas consultas de cardiologia, o estagiário acompanhava o professor
responsável, realizando eletrocardiogramas, além de colheita de sangue. O ECG era
interpretado juntamente com o professor e residentes.
Foi possível acompanhar testes de schirmer e de fluoresceína nas consultas
de oftalmologia, bem como testes neurológicos e ortopédicos nas consultas de
neurologia e ortopedia, realizados junto aos professores.
22
Ao final de cada consulta, o estagiário auxiliava a redigir receitas, sempre
sob orientação, carimbo e assinatura de veterinário responsável.
Durante os casos de emergência, os estagiários ajudavam, quando
requeridos, na fluidoterapia, oxigenoterapia, coleta de material para exame ou
qualquer outra atividade determinada pelo veterinário responsável. Após
estabilização do paciente, o estagiário deveria realizar anamnese junto ao
proprietário, bem como monitorar o paciente constantemente e repassar as
informações ao veterinário.
Demais atividades dos estagiários envolviam colheita de material biológico,
como sangue ou urina, toracocentese, abdominocentese, aferição de pressão
arterial, acompanhamento em quimioterapias, ajuda na contenção de pacientes e
realização de requisição de cada exame solicitado.
2.1.3 Casuística
Durante o período de estágio, foram acompanhados 97 casos, sendo que a maioria
deles foram oncológicos, seguido pelas afecções cutâneas. Todos os casos
acompanhados estão listados abaixo conforme o sistema afetado, de acordo com o
diagnóstico presuntivo ou definitivo. A proporção entre as espécies canina e felina,
entre o sexo feminino e masculino, raças atendidas entre caninos e felinos, bem
como a idade dos pacientes atendidos estão listados nos gráficos a seguir.
TABELA 1 – CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 97 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O
PERÍODO DE ESTÁGIO – HVAM – 01 DE AGOSTO À 31 DE AGOSTO
AFECÇÕES Nº DE CASOS
Cutâneas
DAPE
Demodiciose
Dermatite atópica
2
1
6
23
Dermatite úmida aguda
Escabiose
Esporotricose
Granuloma eosinofílico
Otohematoma
Otite bacteriana
1
1
1
1
2
1
Genitourinárias
Consulta eletiva para castração
Controle gestacional
Doença renal crônica
DTUIF
Hidronefrose iatrogênica
Piometra de coto
1
1
4
1
1
1
Endócrinas
Controle de obesidade
Diabetes mellitus
Hiperadrenocorticismo
Hipoadrenocorticismo
Hipotireoidismo
2
2
1
1
1
Cardiovasculares
Cardiomiopatia dilatada
DMVM
1
2
Infecto-contagiosas
Cinomose
Erlichiose
Leishmaniose
4
2
1
Neurológicas
Neuropatia a esclarecer
Vestibulopatia
1
1
Neoplásicas
Adenocarcinoma pancreático
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células transicionais
Carcinoma mamário
Carcinoma pancreático
Fibrossarcoma
Linfoma*
Mastocitoma
Melanoma
1
1
1
1
1
1
5
4
2
24
Metástase pulmonar
Neoformação maxilar a esclarecer
Neoplasia esplênica a esclarecer
Neoplasia hepática a esclarecer
Neoplasia mamária a esclarecer
Neoplasia mandibular a esclarecer
Sarcoma pós-vacinal
Sarcoma sinovial
1
1
1
1
1
1
1
1
Digestórias
Corpo estranho linear
Estomatite
Gastroenterite hemorrágica
Gastroenterite medicamentosa
1
1
3
2
Hepáticas
Cirrose
Shunt porto-sistêmico
1
1
Respiratórias
Broncopneumonia
Rinite crônica
1
1
Imunomediadas
Anemia hemolítica imunomediada
Fístula perianal
Lúpus eritematoso
1
1
1
Oculares
Catarata
Ceratite ulcerativa
Ceratoconjuntivite seca
Descolamento de retina
Glaucoma
2
1
1
1
1
Ortopédicas
DDIV
Fratura de íleo
Luxação vertebral
2
1
1
Outras Check-up
Síncope a esclarecer
2
1
Total 97
* Incluídos nesse grupo o linfoma mediastinal, intestinal e multicêntrico.
25
51
46
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Fêmeas Machos
Fêmeas
Machos
83
14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Cães Gatos
Cães
Gatos
GRÁFICO 1 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS
DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO
PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011
GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E
FELINA DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO
PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011
26
2 2 1 1
5 6
1 2
5
2 2 2 3 2
6
15
1 1 1
3
31
1 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
Beagle
Boxer
BulldogInglês
Bulldogfrancês
Cocker
Dachshund
GoldenRetriever
Labrador
LhasaApso
Maltês
Pastoralemão
Pastorbelga
Persa
Pinscher
Pitbull
Poodle
Schnauzer
Sheepdog
Shitzu
Siamês
SRD
Weimaraner
WestHighland
Yorkshire
GRÁFICO 3 – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM,
SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011
GRÁFICO 4 – RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS
ACOMPANHADOS NO HAMV, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011
22%
9%
5%
10%
6%
10%
7%
1%
4%
2%
1%
2%
21%
Cutâneas 22%
Genitourinárias9%
Endócrinas5%
Cardiovasculares10%
Infecto-contagiosas6%
Neoplásicas 10%
Digestórias 7%
Hepáticas 1%
Respiratórias4%
Imunomediadas2%
Oculares 1%
Ortopédicas2%
Outras 21%
27
43
33
18
3
0 10 20 30 40 50
Idosos (a partir de 9 anos)
Meia-idade(5 anos - 8 anos)
Jovens (a partir de 1 ano - 4 anos)
Filhotes (até 1 ano)
Idade
GRÁFICO 5 – IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97
CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM NO PARÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO
DE 2011
2.2 HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
2.2.1 Instalações e funcionamento
O Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná fica localizado na
Rua dos Funcionários, 1540, Bairro Juvevê, Curitiba - PR. Foi inaugurado em 1972,
projetado para atender pequenos animais, grandes animais e animais selvagens.
Possui atendimento especializado principalmente nas áreas de oftalmologia
veterinária, cardiologia, odontologia, oncologia, ultrassonografia, radiologia e animais
selvagens. Atende de segunda a sexta-feira, das 9 às 18 horas. Possui
internamento, sendo que há escalas diárias de plantões distribuídas entre os
residentes. Nas quartas-feiras pela manhã há realização de exames
ecocardiográficos realizados pela residente de clínica médica de pequenos animais.
28
FIGURA 4 – FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UFPR,
CURITIBA, PR
É composto de sete consultórios, dentre eles cinco para atendimentos
gerais, um para atendimentos oftalmológicos e um para animais silvestres. Possui
também recepção, corredor de espera, laboratório de análises clínicas, laboratório
de anatomia patológica, sala de ultrassonografia, sala de preparação para a
ultrassonografia e ecocardiograma, sala de cardiologia, sala de radiologia,
internamento geral, internamento cirúrgico, internamento de felinos, internamento de
animais selvagens, sala de emergências, sala de procedimentos odontológicos,
farmácia, sala dos residentes, auditório e lavanderia. Além disso, o hospital ainda
conta com bloco cirúrgico e área de grandes animais.
29
FIGURA 5 – CONSULTÓRIO PARA ATENDIMENTOS GERAIS DO
HVUFPR, CURITIBA, PR
As consultas são pré-agendadas, mas por vezes ocorrem encaixes em
casos de emergência. Assim que o paciente chega, uma ficha com seus dados e os
dados do seu responsável é cadastrada. Para realizar consulta com especialistas, é
necessário que anteriormente o paciente tenha passado pelo clínico geral.
O Hospital conta com vinte residentes, sendo dois para clínica médica de
pequenos animais, três para clínica cirúrgica de pequenos animais, dois para clínica
médica e cirúrgica de grandes animais, dois para clínica médica e cirúrgica de
animais selvagens, um para diagnóstico por imagem, três para anestesiologia
veterinária, dois para patologia clínica veterinária, um para patologia veterinária, um
para oftalmologia veterinária e um para odontologia veterinária. Possui também duas
veterinárias contratadas para atuar na clínica médica de pequenos animais, sendo
que uma permanece no período da manhã e outra no período da tarde. Além disso,
os professores também atuam em algumas consultas, dependendo da especialidade
solicitada ou da gravidade do caso.
30
2.2.2 Atividades desenvolvidas
A primeira atividade no dia dirigida aos estagiários era tratar dos pacientes
internados. Se necessário, o estagiário deveria organizar as gaiolas de
internamento, administrar medicações, alimentar, aferir as funções vitais dos
pacientes e fazer as anotações nas respectivas fichas de internamento. As consultas
no HVUFPR eram semelhantes às desenvolvidas no HVAM. Cabia ao estagiário
iniciar as consultas, realizar anamnese detalhada e exame físico e em seguida
relatar o caso ao médico veterinário responsável, o qual dava continuidade à
consulta. O estagiário também auxiliava na colheita de material biológico, redigia as
requisições de exames complementares e fazia as prescrições, sempre
supervisionado por veterinário responsável.
Nas quartas-feiras pela manhã os estagiários também poderiam
acompanhar os exames ecocardiográficos, além de ajudar na contenção dos
pacientes. Nos outros dias da semana, também eram solicitados para auxiliar em
eletrocardiogramas.
Durante as emergências, os estagiários auxiliavam quando solicitados na
contenção do paciente, colheita de material biológico e oxigenoterapia. Em casos
menos críticos, os estagiários podiam realizar acesso venoso nos pacientes,
preparar os frascos de fluidoterapia e realizar administração de medicações.
Nas sextas-feiras pela manhã havia reuniões com discussão de casos
clínicos. Demais atividades envolviam ajudar na contenção de pacientes durante
radiografia e ultrassonografia, colheita de material biológico e preparação das
lâminas de citologia auricular ou cutânea, seguida de análise do material em
laboratório.
31
2.2.3 Casuística
Durante o período de estágio foram acompanhados 92 casos, sendo que a
maior parte dos casos acompanhados estão relacionados com enfermidades do
sistema tegumentar, seguido de imunoprofilaxias e doenças cardiovasculares. Todos
os casos acompanhados estão listados na tabela a seguir, com base no diagnóstico
presuntivo ou definitivo. A proporção entre as espécies felina e canina, machos e
fêmeas, raças atendidas entre caninos e felinos, bem como a idade dos pacientes
atendidos estão listados nos gráficos abaixo.
TABELA 2 – CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 92 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O
PERÍODO DE ESTÁGIO – HVUFPR – 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
AFECÇÕES Nº DE CASOS
Cutâneas
DAPE
Demodiciose
Dermatite acral
Dermatite actínica
Dermatite atópica
Dermatofitose
Farmacodermia
Otite bacteriana
Otite fúngica
Otohematoma
3
1
1
1
8
1
1
2
1
1
Genitourinárias
Atonia cística
Doença renal crônica
DTUIF
Obstrução uretral
1
4
1
1
32
Piometra 1
Endócrinas Hiperadrenocorticismo 4
Cardiovasculares
Cardiomiopatia dilatada
Cardiomiopatia hipertrófica
DMVM
1
1
7
Infecto-contagiosas
Erlichiose
FIV/FeLV
Giardíase
3
1
1
Neoplásicas
Linfoma*
Mastocitoma
Neoplasia hepática a esclarecer
Neoplasia mamária a esclarecer
Osteossarcoma
3
2
1
2
1
Digestórias
Colite a esclarecer
Dilatação gástrica
Doença periodontal
Gastrite a esclarecer
Gastroenterite hemorrágica
Hérnia inguinal
1
1
1
1
1
1
Hepáticas Lipidose 1
Pancreáticas Pancreatite 3
Respiratórias
Broncopneumonia
Colapso de traquéia
Rinotraqueíte
1
1
2
Imunomediadas Lúpus eritematoso 1
33
38
54
0
10
20
30
40
50
60
Fêmeas Machos
Fêmeas
Machos
Pênfigo foliáceo 1
Oculares Ceratoconjuntivite seca 1
Ortopédicas
DDIV
Ruptura de ligamento cruzado cranial
1
1
Outros
Ferimento cutâneo por acidente
automobilístico
Imunoprofilaxia
Miíase
2
16
1
TOTAL 92
* Incluídos nesse grupo o linfoma mediastinal, intestinal e multicêntrico.
GRÁFICO 6 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS
DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO
DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
34
73
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cães Gatos
Cães
Gatos
GRÁFICO 7 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E
FELINA DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO
PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
GRÁFICO 8 – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO
HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
22%
9%
5%
10%
6%
10%
7%
1%
4%
2%
1%
2%
21%
Cutâneas 22%
Genitourinárias9%
Endócrinas5%
Cardiovasculares10%
Infecto-contagiosas6%
Neoplásicas 10%
Digestórias 7%
Hepáticas 1%
Respiratórias4%
Imunomediadas2%
Oculares 1%
Ortopédicas2%
Outras 21%
35
1 1 2 1 1 1
5
2 1 1 1 1
4
1 1 2
5
1
15
1
3
1 1
34
1 1
3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Akita
Bassethound
Beagle
BullTerrier
Chihuahua
Chowchow
Cocker
Dachshund
Dálmata
DogueAlemão
Exótico
Labrador
LhasaApso
MaineCoon
Pastoralemão
Persa
Pinscher
Pitbull
Poodle
Pug
Rottweiler
SagradodaBirmânia
Siamês
SRD
Weimaraner
WestHighland
Yorkshire
39
27
20
6
0 10 20 30 40 50
Idosos (a partir de 9
anos)
Meia-idade(5 anos - 8
anos)
Jovens (a partir de 1 ano
- 4 anos)
Filhotes (até 1 ano)
Idade
Idosos (a partir de 9 anos)
Meia-idade(5 anos - 8
anos)
Jovens (a partir de 1 ano -
4 anos)
Filhotes (até 1 ano)
GRÁFICO 9 – RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO
HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
GRÁFICO 10 – IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92
CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PARÍODO DE 04 DE OUTUBRO
A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
36
3. HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO
HYPOADRENOCORTICISM IN DOGS AND CATS - REVIEW
HIPOADRENOCORTICISMO EN PERROS Y GATOS - REVISIÓN
Resumo: O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia incomum em cães e rara
em gatos, pouco comum na prática clínica. Porém, sua ocorrência diagnóstica tem
aumentado ao longo dos anos. Possui duas formas clínicas, sendo uma por
insuficiência adrenocortical primária, também chamada de doença de Addison, e a
outra secundária. Sua etiologia ainda é pouco conhecida. Acredita-se em fatores
imunomediados que resultam em destruição da glândula adrenal. O teste de eleição
para confirmação diagnóstica é o de estimulação pelo ACTH. Seu tratamento
consiste na administração de glicocorticóides e mineralocorticóides exógenos no
caso de insuficiência adrenocortical primária e na administração de glicocorticóides
na insuficiência adrenocortical secundária. O objetivo deste trabalho foi revisar o
hipoadrenocorticismo em cães e gatos por ser uma doença em ascensão.
Unitermos: Cães, Gatos, Endocrinologia, Doença de Addison, Insuficiência
adrenocortical
Abstract: The hypoadrenocorticism is an uncommon endocrinopathy in dogs and
rare in cats, uncommon in the clinical practice too. However the diagnosis
occurrence has increased over the years. It has two clinical forms, one of them is
caused by primary adrenocortical insufficiency, or Addison‟s disease, and the other is
caused by secondary insufficiency. The etiology is low recognized. Factors that result
in immune-mediated destruction of the adrenal gland are believed. The test of choice
to diagnostic confirmation is the ACTH stimulation. The treatment consists of
exogenous glucocorticoids and mineralocorticoids administration in the case of
primary adrenocortical insufficiency and administration of glucocorticoids only in the
secondary adrenocortical insufficiency. The goal of this paper was to review
hypoadrenocorticism in dogs and cats because it‟s a disease in ascension.
Keywords: Dogs, Cats, Endocrinology, Addison‟s Disease, Adrenocortical
insufficiency
Resumen: El hipoadrenocorticismo es una endocrinopatía poco común en perros y
en gatos es raro. Pero, su ocurrencia diagnóstica se ha incrementado en los últimos
años. Tiene dos formas clínicas, siendo la insuficiencia suprarrenal primaria, o
enfermedad de Addison, y la secundaria. Su etiología es aún desconocida. Se cree
que factores inmunomediados son la causa de la destrucción de la glándula
suprarrenal. La prueba de elección para la confirmación del diagnóstico es la
estimulación de ACTH. Su tratamiento es la administración de glucocorticoides y
mineralocorticoides exógenos en el caso de insuficiencia suprarrenal primaria y la
administración de glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal secundaria. El
objetivo de este trabajo fue revisar el hipoadrenocorticismo en perros y gatos porque
es una enfermedad en ascensión.
Palabras clave: Perros, Gatos, Endocrinología, Enfermedad de Addison,
Insuficiencia suprarrenal
37
3.1 Introdução
O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia resultante da falha de
secreção de corticosteróides pelas glândulas adrenais em função de insuficiência
adrenocortical primária (doença típica, também chamada de Doença de Addison) ou
secundária (doença atípica)1
. Para que os sinais clínicos sejam manifestados, é
necessário que pelo menos 85-90% dos córtices das glândulas adrenais estejam
destruídas bilateralmente1,2
. No entanto, os sinais também podem se manifestar em
cães na fase inicial da doença em situações de estresse, por ativação do sistema
hipófise-adrenal3
. É uma doença incomum em cães e rara em gatos1,4
cujos sinais
clínicos não são patognomônicos e incluem, na maioria dos casos, perda de apetite
e anorexia, letargia e sinais gastrointestinais intermitentes, como emese e diarréia5-7
.
As glândulas adrenais são órgãos endócrinos localizados no tecido
retroperitoneal ao longo dos pólos craniais dos rins8
. A superfície ventral das
glândulas mostra sulcos, que são ocasionados pelo tronco comum da veia
abdominal cranial com a veia frênica caudal. Possuem grande vascularização,
mediada pelas artérias das adrenais, que recebem ramos da aorta abdominal e das
artérias renal, abdominal cranial e frênica caudal. Dela emergem capilares que
penetram na medula, onde o fluxo sanguíneo é controlado através de constrições
venosas. As veias dirigem-se para uma veia central, que leva o sangue venoso
contendo hormônios até a veia cava caudal9
.
Cada glândula é dividida em duas áreas separadas, o córtex e a medula,
que produzem diferentes tipos de hormônios. Ambas possuem origem embriológica
distinta, sendo que a medula surgiu do neuroectoderma e produz catecolaminas
como a noradrenalina e adrenalina, e o córtex surgiu do epitélio celômico
38
mesodérmico e produz hormônios esteróides, como cortisol, corticosterona,
aldosterona e esteróides sexuais10
.
O córtex da adrenal é composto por três zonas: glomerular, fasciculada e
reticular. A zona glomerular é a camada externa da glândula adrenal, a única capaz
de secretar aldosterona e outros mineralocorticóides em função da enzima
aldosterona sintase. Ambas as zonas fasciculada e reticular sintetizam andrógenos e
cortisol1
, e ficam localizadas na camada central e interna das glândulas adrenais,
respectivamente (FIGURA 6)10
.
FIGURA 6 – REGIÕES DA ADRENAL E SEUS RESPECTIVOS
PRODUTOS.
O cortisol é um glicocorticóide cuja síntese e secreção pelas glândulas
adrenais são reguladas pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os neurônios
secretores do hormônio liberador de corticotropina (CRH) no hipotálamo possuem
axônios que terminam na adenohipófise. O CRH estimula a secreção do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), que por sua vez é liberado no sangue e se liga aos
receptores do córtex da adrenal, estimulando a síntese e secreção de cortisol.
Quando o cortisol plasmático aumenta, há inibição da liberação do CRH e do ACTH
pelo hipotálamo e hipófise por feedback negativo de alça longa e curta (FIGURA 7).
O aumento da concentração de ACTH também inibe a liberação de CRH pelo
39
hipotálamo. Fatores que podem estimular a liberação de CRH incluem hipoglicemia,
estresse e exercícios físicos1
.
A regulação de secreção de mineralocorticóides é controlada pelos próprios
rins, por meio da enzima renina, produzida por células do aparelho justaglomerular
renal, que responde em casos de baixa de pressão arterial. Ela, por sua vez, atua no
angiotensinogênio, uma globulina α2 produzida pelo fígado e presente na circulação,
o que resulta na produção de angiotensina I. A angiotensina I então é hidrolizada em
angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II estimula a
zona glomerulosa a produzir mineralocorticóides, além de aumentar a resistência
periférica do sistema vascular arterial, ocasionando vasoconstrição do músculo liso
dos vasos sanguíneos10
.
FIGURA 7 – DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO EIXO
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL DESCREVENDO
A REGULAÇÃO DO FEEDBACK NEGATIVO (-) DO
CORTISOL
40
Os mineralocorticóides aumentam a absorção de sódio e excreção de
potássio nos rins, glândulas sudoríparas, células epiteliais intestinais e glândulas
salivares11
. A aldosterona é fundamental para conservar o sal do corpo, além de
também causar secreção de íons hidrogênio em troca de sódio nas células dos
túbulos corticais. Assim, a deficiência de aldosterona pode causar acidose
metabólica leve1
.
Os glicocorticóides tem uma variedade de efeitos que os tornam importantes
para a homeostase normal. Eles estimulam a gliconeogênese e glicogênese
hepática e aumentam o catabolismo de proteína e gordura. Além disso, possuem
ação em muitas reações metabólicas como a lipólise e calorigênese, sendo
importantes também na manutenção da reatividade vascular às catecolaminas. Os
glicocorticóides ainda são importantes na manutenção da pressão sanguínea e
diminuição dos efeitos do estresse1
.
3.2 Patogênese
As causas do hipoadrenocorticismo ainda não estão totalmente elucidadas.
A maioria dos cães que possuem hipoadrenocorticismo espontâneo tem sua doença
classificada como idiopática, por não haver uma causa subjacente1, 12,13
. Em virtude
da adrenalite que já foi descrita em cães com hipoadrenocorticismo primário
espontâneo e pelos anticorpos antiadrenais já relatados em outros dois cães1
,
acredita-se que a causa imunomediada seja a etiologia mais provável em caninos e
felinos com hipoadrenocorticismo primário1,4,14
. A destruição da glândula adrenal
também pode ocorrer concomitantemente com outras desordens endócrinas
imunomediadas, como hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e Diabetes mellitus15
.
Outras causas menos comuns de hipoadrenocorticismo primário incluem destruição
41
granulomatosa, ocasionada por blastomicose ou histoplasmose, infarto hemorrágico
da glândula adrenal, amiloidose, neoplasia metastática e necrose. Embora a
glândula adrenal seja um local comum de metástase, somente o linfoma foi relatado
como causador de falência de glândulas adrenais em cães e gatos13
.
A ocorrência natural de hipoadrenocorticismo secundário pode ser causada
por deficiência de ACTH idiopática ou por lesões destrutivas no hipotálamo ou na
hipófise devido à neoplasia, trauma ou inflamação. A hipofisectomia para tratamento
de hiperadrenocorticismo pituitário-dependente geralmente resulta em
hipoadrenocorticismo secundário permanente1
.
O hipoadrenocorticismo pode ser gerado também iatrogenicamente. Drogas
como o mitotano, trilostano e cetoconazol podem gerar falência adrenal primária.
Supressão adrenal causada pelo trilostano ou cetoconazol são normalmente
reversíveis, mas falência adrenal causada pelo mitotano é frequentemente
permanente. Administração de fármacos glicocorticóides (tópicas, orais ou injetáveis)
pode causar falência adrenal secundária por meio de supressão da produção de
ACTH na hipófise, o que resulta em atrofia das adrenais. A supressão varia de
acordo com a potência e meia-vida do glicocorticóide1,13
.
A predisposição genética à doença é um fator que deve ser levado em
consideração. Estudos cães da raça Cão d‟água Português forneceram evidências
de que a Doença de Addison é um distúrbio hereditário nessa raça, determinado
através de um locus autossômico recessivo16
.
Em felinos, não há relatos de ocorrência natural de hipoadrenocorticismo
secundário, porém, foram descritos casos de hipoadrenocorticismo secundário
iatrogênico após administração de glicocorticóides ou progestágenos4
.
42
3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico
A doença é mais comumente encontrada em fêmeas, sendo
aproximadamente 70% dos casos5,17
. Acomete principalmente cães jovens e de
meia idade, com idade média entre quatro e cinco anos. Porém, há variação de um
mês até dezesseis anos5,6
. Algumas raças predispostas são Great Dane, Rottweiler,
Cão d‟água Português, Poodle Standard, West Highland High Terrier, Wheaton
Terrier, Nova Scotia Duck Tolling Retrievers e Bearded Collies3,6
. Em felinos não há
predileção sexual ou racial para a doença e a maioria dos acometidos são gatos
domésticos jovens a adultos18
.
Os cães com doença típica possuem histórico agudo ou crônico. A forma
aguda tem início repentino de depressão mental, fraqueza muscular, emese,
eventualmente síncope19
ou até mesmo oligúria e choque hipovolêmico6,19
. Os
efeitos cardiovasculares são ocasionados por diminuição do volume intravascular e
consequente diminuição do débito cardíaco associado à baixa frequência cardíaca14
.
Ao exame físico, os achados podem incluir pulso fraco, bradicardia e desidratação5,6
.
A forma crônica possui sinais mais brandos, como letargia periódica,
diminuição do apetite, perda de peso e ocasionalmente episódios e sinais
gastrointestinais. No exame físico encontra-se escore corporal baixo e mucosas
pálidas. O cão com doença atípica apresenta os mesmos sinais do paciente com
doença crônica, além de poder haver diarréia, fraqueza, tremores, poliúria,
polidipsia, dor abdominal, melena e hematemese1,5,7
. Em felinos, os sinais clínicos
são semelhantes, porém não há ocorrência de diarréia4
.
Os achados laboratoriais da doença primária podem incluir hipercalemia,
hiponatremia e hipocloremia. A relação sódio:potássio, que normalmente varia de
27:1 a 40:1 encontra-se reduzida2,5
. Nos pacientes acometidos, as concentrações de
43
sódio sérico variam de normais a menores que 105 mEq/L2
e as concentrações de
potássio variam de normais a menores que 10 mEq/L2
nos cães e 5,7 a 7,6 mEq/L
nos gatos. O valor de referência de sódio em cães é de 141 a 153,2 mEq/L e o de
potássio 3,9 a 5,65 mEq/L. Em gatos, o valor normal de sódio é de 145 a 157 mEq/L
e o de potássio é de 3,8 a 4,51 mEq/L20
.
Além dessas anormalidades eletrolíticas, outros achados frequentemente
observados são acidose metabólica, anemia normocítica normocrômica,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, aumento de enzimas hepáticas
e azotemia em consequência da má perfusão renal1,6,7
, gerando aumento
compensatório na densidade urinária >1.030. A doença atípica não apresenta
desbalanços eletrolíticos7
.
Infecções por Trichuris vulpis são relatadas como causa de uma pseudo
doença de Addison, em virtude desse parasita causar desbalanços eletrolíticos
semelhantes ao da doença, como hipercalemia e hiponatremia, além de sinais
clínicos que envolvem emese, diarréia, perda de peso e fraqueza21
.
Em pacientes com sinais de regurgitação recorrente, deve-se investigar
megaesôfago, uma vez que o hipoadrenocorticismo é apontado como uma das
causas primárias desta doença22
. Acredita-se que a ligação entre as duas esteja na
debilidade muscular em virtude da deficiência de glicocorticóides1,23
.
Os exames de imagem podem auxiliar o diagnóstico. A maioria dos cães
com hipoadrenocorticismo apresenta uma ou mais anormalidades radiográficas, tais
como: microcardia, hipoperfusão da artéria do lobo pulmonar cranial e hipoperfusão
da veia cava caudal. Estes sinais são associados à baixa volemia e aparecem em
um terço à metade dos cães acometidos pela doença1,6
. No exame ultrassonográfico
44
é possível visualizar atrofia bilateral das glândulas adrenais, com estas medindo
menos que 3 mm e diminuição do fígado24
.
O eletrocardiograma é uma ferramenta útil para a detecção de várias
anormalidades de condução que são associadas com a hipercalemia14
. Em uma
situação de hipercalemia leve (> 5,5 mEq/L) há um pico da onda T. Quando o
potássio aumenta mais (> 6,5 mEq/L) há ampliação do complexo QRS, diminuição
da sua amplitude, aumento da duração da onda P e aumento do intervalo P-R. Se a
concentração de potássio aumentar acima de 8 a 8,5 mEq/L, haverá uma completa
perda das ondas P e fibrilação atrial ou assístole1
.
A mensuração da concentração do cortisol basal e as proporções urinárias
cortisol/creatinina são utilizados, mas não são confiáveis para estabelecer o
diagnóstico de hipoadrenocorticismo2
.
Para confirmação diagnóstica, o teste realizado é o de estimulação com o
ACTH. Sendo o histórico, exame físico, achados laboratoriais e o eletrocardiograma
bastante sugestivos de hipoadrenocorticismo, esse teste deve ser realizado.
Primeiramente, uma colheita de sangue deve ser realizada, a fim de avaliar o
hemograma, bioquímica sérica (potássio, sódio, cloro, cálcio, fosfato, glicose,
albumina, colesterol, uréia, creatinina, ALT e FA) e determinações basais de cortisol.
Após, deve-se iniciar fluidoterapia intravenosa e administrar 0,25 mg de α 1-24
cosyntropin (ACTH sintético) por via intramuscular ou intravenosa em cães e 0,125
mg em gatos, pelas mesmas vias. Após 45-60 minutos deve-se realizar uma nova
colheita de sangue para determinação de cortisol plasmático1,25
. A concentração
plasmática de cortisol após estimulação pelo ACTH < 2 μg/dL confirmam
insuficiência adrenal. Valores > 5 μg/dL são normais e entre 2 e 5 μg/dL são
inconcludentes2
.
45
O teste de concentração de ACTH endógeno é utilizado em pacientes que
possuem mensuração normal de eletrólitos, para distinguir o hipoadrenocorticismo
primário do secundário. Concentrações de ACTH acima dos valores de referência,
que variam de 2,2 a 20 pmol/L, confirmam o diagnóstico de hipoadrenocorticismo
primário, enquanto que concentrações abaixo da referência caracterizam
hipoadrenocorticismo secundário1,4
. Outro teste para diferenciação da insuficiência
adrenal primária e secundária é o da aldosterona plasmática. As concentrações de
aldosterona normais indicam hipoadrenocorticismo secundário enquanto que as
concentrações abaixo do normal indicam primário4
. A relação renina-aldosterona e
cortisol-ACTH também é outro teste que pode ser utilizado para auxílio diagnóstico.
Em pacientes com hipoadrenocorticismo primário, as concentrações de ACTH
estarão aumentadas em resposta à hipocortisolemia e a atividade da renina
plasmática deve ser maior em situações de hipoaldosteronismo. Este é um teste que
pode potencialmente ser usado no lugar do teste de estimulação de ACTH1
.
3.4 Tratamento e prognóstico
Nos pacientes em crise addisoniana, ou seja, que possuem deficiência de
mineralocorticóides e glicocorticóides, o tratamento inicial é direcionado ao controle
da hipovolemia, hipotensão, desequilíbrio eletrolítico e acidose metabólica1,2
. A
primeira e mais importante prioridade terapêutica é corrigir a hipovolemia por meio
de fluidoterapia com solução salina fisiológica, que também ajuda na correção da
hiponatremia e hipocloremia. Em consequência, há redução da hipercalemia pela
melhora da perfusão renal. Se houver hipoglicemia, ela deve ser corrigida
adicionando-se dextrose a 50% ao fluido intravenoso, produzindo assim dextrose a
5%. Para evitar flebite, uma veia central deve ser acessada2
.
46
O tratamento com glicocorticóides e mineralocorticóides também é indicado
na fase inicial da crise addisoniana. Um glicocorticóide de rápida ação e
hidrossolúvel, como por exemplo o hemissuccinato de hidrocortisona ou fostato de
hidrocortisona, 2 a 4 mg/kg intravenoso, deve ser utilizado. Em seguida, deve-se
iniciar o tratamento com suplementos mineralocorticóides, sendo que os atualmente
disponíveis são o pivalato de desoxicorticosterona e o acetato de fludrocortisona. A
dose é de 2,2 mg/kg intramuscular a cada vinte e cinco dias inicialmente2,6
.
O tratamento de manutenção do hipoadrenocorticismo primário só deve ser
iniciado quando o cão ou gato apresentar condição estável em resposta à
medicação parenteral. A suplementação mineralocorticóide de eleição é o pivalato
de desoxicorticosterona (DOCP), pois libera o hormônio lentamente na proporção de
1 mg/dia/25 mg de suspensão. A dose inicial é de 2,2 mg/kg por via subcutânea ou
intramuscular1
. Os ajustes da medicação são feitos com base nas concentrações
séricas de eletrólitos que são mensurados 12 e 25 dias após as três doses iniciais2
.
O acetato de fludrocortisona é outro mineralocorticóide bastante utilizado.
Sua dose inicial é de 0,02 mg/kg/dia, por via oral. A dose deve ser aumentada
durante os seis a dezoito meses de tratamento, até atingir a estabilidade. Pode
haver ineficácia da medicação, que deve ser avaliada pela de mensuração de sódio
e potássio1,2
.
A suplementação com glicocorticóides também deve ser realizada. A
prednisona deve ser administrada na dose inicial de 0,22 mg/kg a cada doze horas.
Nos dois meses seguintes, a dose de prednisona deve ser gradualmente reduzida
para a menor quantidade possível6
.
O tratamento da insuficiência adrenal secundária consiste no uso de
glicocorticóides conforme a maneira descrita anteriormente. Em caso de insuficiência
47
adrenal secundária ocasionada pela administração excessiva de glicocorticóides ou
acetato de megestrol, deve-se reduzir a dose das medicações até interrupção do
uso. A mensuração de eletrólitos periodicamente é recomendada, uma vez que a
doença pode evoluir para uma insuficiência adrenal primária6
.
Para animais com pseudo doença de Addison ocasionada pelo nematódeo
Trichuris vulpis, um antiparasitário deve ser administrado. A milbemicina oxima é
eficaz contra o parasito e deve ser utilizada na dose de 0,7 mg/kg, via oral, dose
única21
.
No geral, o prognóstico para cães e gatos com hipoarenocorticismo
controlado é bom. O tempo médio de sobrevida em cães é de aproximadamente
cinco anos, que não são afetados de acordo com o tipo de mineralocorticóide
administrado, a causa, idade, sexo ou raça do paciente4,6
.
3.5 Considerações finais
O hipoadrenocorticismo é uma doença pouco comum na rotina clínica, mas
que merece atenção uma vez que está sendo melhor diagnosticada atualmente, em
virtude do fácil acesso aos testes por todos os profissionais.
A falta de tratamento adequado ao paciente com a doença de Addison pode
levá-lo à morte em virtude de choque hipovolêmico. Por isso, é preciso que os
clínicos estejam cientes dos sinais clínicos, por mais inespecíficos que eles sejam, e
saibam diagnosticar e tratar o paciente devidamente.
48
4. CONCLUSÃO
O estágio curricular obrigatório permite que o aluno possa ampliar
conhecimentos, avaliando outras maneiras de atuação no meio profissional, que não
as da própria instituição de ensino à que pertence. Da mesma maneira, o trabalho
de conclusão de curso permite maior aprofundamento na área científica,
possibilitando assim maior experiência e crescimento profissional.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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  • 1. UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Ana Paula dos Santos Cerdeiro HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO CURITIBA 2011
  • 2. 2 HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO CURITIBA 2011
  • 3. 3 Ana Paula dos Santos Cerdeiro HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS- REVISÃO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professora orientadora: Prof. MSc. Marúcia de Andrade Cruz Orientadores profissionais: MSc. Rodrigo Gonzalez e Prof. Dr. Fabiano Montiani Ferreira CURITIBA 2011
  • 4. 4 TERMO DE APROVAÇÃO Ana Paula dos Santos Cerdeiro HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS- REVISÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, xx de dezembro de 2011 __________________________________ Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná __________________________________ Orientador: Prof. MSc. Marúcia de Andrade Cruz Universidade Tuiuti do Paraná. __________________________________ Prof. Dra. Ana Laura Angeli Universidade Tuiuti do Paraná. __________________________________ Prof. MSc. Taís Marchand Rocha Moreira Universidade Tuiuti do Paraná.
  • 5. 5 A toda a minha família que sempre me estimulou a seguir meu sonho e principalmente a todos os animais que por mim passaram e me fizeram ter a certeza que minha vida seria trabalhar em virtude da saúde e bem-estar deles. DEDICO
  • 6. 6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à minha família, que me estimula desde pequena a seguir meu sonho de ser médica veterinária e nunca mediu esforços para me ajudar durante minha jornada de estudos. Em especial, à minha mãe e meu pai que se prontificaram a acordar cedo e ir dormir tarde nesses cinco anos inteiros, que deixaram de se preocupar consigo mesmos para que eu tivesse melhor aproveitamento acadêmico. Obrigada. Agradeço imensamente a professora Taís Marchand Rocha Moreira, por todo aprendizado, amizade, atenção e paciência. Sem dúvida, foi pelo seu exemplo que escolhi seguir esta área e um dia desejo ser tão profissional quanto você. À professora Marúcia de Andrade Cruz, pela orientação, aprendizado e amizade, sempre apoiando todas as minhas decisões e me estimulando nas que eu ainda tinha dúvida, me acolhendo com carinho sempre que apresentei problemas e sempre tentando me fazer sorrir. Aproveito para agradecer da mesma forma a equipe Mania de Gato, que fez me apaixonar ainda mais pelos queridos felinos. Às professoras Ana Luisa Palhano e Silvana Krychak, que sempre me ajudaram durante toda a graduação e torceram pelo meu sucesso. Sou imensamente grata. A todos os residentes por quem passei, em especial a Raquel Cantarella, Rhéa Cassuli, Mayara Bansho, Carolina Lacowicz, Marília de Medeiros e Diogo Motta, que tiveram toda a paciência do mundo em me ensinar a colocar em prática toda a teoria aprendida em sala de aula e pela grande amizade gerada nesse período. Da mesma forma, agradeço a toda a equipe da Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti, pelo carinho e amizade.
  • 7. 7 Aos demais professores pelos ensinamentos, demais profissionais por quem passei e também aos colegas de turma. Ao Gabriel Marcondes de Oliveira, que me acompanhou nesta caminhada desde o início e com quem eu ri, chorei e desabafei por todo o nervosismo e ansiedade na minha tentativa de ser uma profissional melhor. Te amo. Aos amigos, que compreenderam minha distância e ausência durante esse período. Por fim, aos inúmeros animais que por mim passaram e que me possibilitaram crescer profissionalmente e também como pessoa, por meio de gestos de gratidão. São eles a razão do meu esforço e dedicação.
  • 8. 8 "A compaixão para com os animais é das mais nobres virtudes da natureza humana". Charles Darwin
  • 9. 9 RESUMO Este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo descrever as atividades realizadas durante o estágio obrigatório realizado no Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi em São Paulo-SP e no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, durante o segundo semestre de 2011. Além disso, haverá revisão bibliográfica referente ao hipoadrenocorticismo em cães e gatos.
  • 10. 10 LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS α: alfa > : maior que < menor que ACTH: Adrenocorticotropic hormone (hormônio adrenocorticotrópico) ALT: alanina aminotransferase CRH: Corticotropin-releasing hormone (hormônio liberador de corticotropina) DAPE: dermatite alérgica à picada de ectoparasitas DDIV: doença de disco intervertebral DRC: doença renal crônica DUA: dermatite úmida aguda dL: decilitro DMVM: degeneração mixomatosa de válvula mitral ECG: eletrocardiograma FA: fosfatase alcalina FeLV: feline leukemia virus (vírus da leucemia felina) FIV: feline immunodeficiency virus (vírus da imunodeficiência felina) HVAM: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi HVUFPR: Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná Kg: quilogramas L: litro mEq: miliequivalentes mg: miligramas. mm: milímetros.
  • 11. 11 mmol: milimol nmol: nanomol pmol: picomol UFPR: Universidade Federal do Paraná μg: micrograma
  • 12. 12 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI, SP ............................................................................... 17 FIGURA 2 - CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA – HVAM, SP ....................... 18 FIGURA 3 - ÁREA DE INTERNAMENTO – HVAM, SP .................................... 19 FIGURA 4 - FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UFPR, CURITIBA, PR .................................................................................................. 27 FIGURA 5 - CONSULTÓRIO PARA ATENDIMENTOS GERAIS DO HVUFPR, CURITIBA, PR .............................................................. 28 FIGURA 6 - REGIÕES DA ADRENAL E SEUS RESPECTIVOS PRODUTOS 37 FIGURA 7 - DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO EIXO HIPOTÁLAMO- HIPÓFISE-ADRENAL DESCREVENDO A REGULAÇÃO DO FEEDBACK NEGATIVO (-) DO CORTISOL ................................ 38
  • 13. 13 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ....................................... 24 GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................... 24 GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................................................... 25 GRÁFICO 4 - RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HAMV, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................................................... 25 GRÁFICO 5 - IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM NO PARÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 ..................... 26 GRÁFICO 6 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ........ 32 GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ....................................................................................... 33
  • 14. 14 GRÁFICO 8 - – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ......................... 33 GRÁFICO 9 - RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ......................... 34 GRÁFICO 10 - IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PARÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ....................................................................................... 34
  • 15. 15 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 97 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO – HVAM – 01 DE AGOSTO A 31 DE AGOSTO .......................... 21 TABELA 2 - CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 92 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO – HVUFPR – 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 ......................................................................................... 30
  • 16. 16 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 17 2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO .............................................. 18 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI .............................. 18 2.1.1 INSTALAÇÕES E FUNCIONAMENTO ............................................ 18 2.1.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS..................................................... 21 2.1.3 CASUÍSTICA ................................................................................... 22 2.2 HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ .................................................................................................... 27 2.2.1 INSTALAÇÕES E FUNCIONAMENTO ............................................ 27 2.2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .................................................... 30 2.2.3 CASUÍSTICA ................................................................................... 31 3. HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS – REVISÃO ......... 36 3.1 INTRODUÇÃO ..................................................................................... 37 3.2 PATOGÊNESE .................................................................................... 40 3.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO ............................... 42 3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO ..................................................... 45 3.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................. 47 4. CONCLUSÃO ........................................................................................ 48 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 49 ANEXO ...................................................................................................... 54
  • 17. 17 1. INTRODUÇÃO O estágio curricular obrigatório foi realizado em duas etapas, com supervisão integral da Profª. MSc. Marúcia de Andrade Cruz, totalizando 391 horas. A primeira etapa foi realizada no Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo capital, na área de Clínica Médica de Pequenos Animais, no período de 01 de agosto de 2011 a 31 de agosto de 2011, sob a orientação do Médico veterinário MSc. Rodrigo Gonzalez, totalizando 219 horas. A segunda etapa foi realizada no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, também realizado na área de Clínica Médica de Pequenos Animais, no período de 04 de outubro de 2011 a 04 de novembro de 2011, sob a orientação do Prof. Dr. Fabiano Montiani Ferreira, totalizando 172 horas. Haverá ainda descrição dos locais de estágio, das atividades desenvolvidas e da casuística acompanhada. Ao final, haverá uma revisão sobre Hipoadrenocorticismo em cães e gatos.
  • 18. 18 2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI 2.1.1 Instalações e funcionamento O Hospital Veterinário da Universidade Anhembi Morumbi, localizado na rua Conselheiro Lafaiette, 64, Bairro Brás, São Paulo capital, foi inaugurado em setembro de 2002. Foi projetado e estruturado para oferecer atendimento especializado a todas as espécies animais. FIGURA 1 – ENTRADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI, SP FONTE: SILVA, 2010. O setor de Clínica Médica de Pequenos Animais funciona de segunda-feira a sábado. Nas segundas, terças e quartas-feiras, o horário de atendimento é das 8 às 20 horas. Nas quintas e sextas-feiras, o atendimento inicia às 8 horas e encerra às 18 horas. Nos sábados, o horário de funcionamento é das 8 às 14 horas e são atendidos somente pacientes que necessitam de fluidoterapia ou medicação específica por via parenteral. Não há plantão e, sendo assim, os pacientes que
  • 19. 19 necessitam de internamento no período noturno são encaminhados para clínicas e hospitais particulares. O hospital conta com serviço especializado de dermatologia, cardiologia, oftalmologia, endocrinologia, neurologia, ortopedia, ultrassonografia, radiologia e fisioterapia. Possui seis consultórios, sendo que quatro deles são para atendimento geral, um é para atendimentos cardiológicos e outro para atendimentos dermatológicos. O hospital conta ainda com um consultório e internamento de felinos, radiografia, ultrassonografia, internamento para doenças infecciosas, laboratório de patologia clínica, sala de transfusão sanguínea e doação de sangue, farmácia, ambulatório, área de espera de caninos, área de espera de felinos, recepção, cozinha e lavanderia. Há ainda o bloco cirúrgico, de grandes animais e de fisioterapia veterinária. FIGURA 2 – CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA – HVAM, SP Os pacientes caninos que necessitam de fluidoterapia são encaminhados para macas que ficam localizadas em um corredor amplo, dentro do hospital. É necessário que a pessoa responsável pelo paciente permaneça com o mesmo
  • 20. 20 durante todo o período de internamento. A área de emergências também se encontra neste corredor, e é composta de duas macas com acesso às fontes de oxigênio. FIGURA 3 – ÁREA DE INTERNAMENTO – HVAM, SP Os atendimentos são realizados pelos médicos veterinários contratados, professores e também pelos residentes. Os profissionais no primeiro ano de residência (R1) trabalham em sistema de rodízios mensais, intercalando a clínica médica com as áreas de patologia clínica e diagnóstico por imagem. Os pacientes que chegam ao hospital veterinário passam pela triagem, realizada pelo médico veterinário contratado, enquanto estão na área de espera. Após, o responsável pelo paciente é encaminhado para a recepção, a fim de abrir ficha de consulta. Os atendimentos ocorrem por ordem de chegada, porém os retornos e emergências têm prioridade.
  • 21. 21 2.1.2 Atividades desenvolvidas Os estagiários iniciavam as consultas, realizando anamnese completa e exame físico de novos casos ou retornos. Em seguida, o estagiário entrava em contato com o médico veterinário responsável pelo caso, que conduzia o restante da consulta encaminhando o paciente para realizar exames complementares, se necessário. Os estagiários acompanhavam o paciente até o fim de todos os procedimentos, sendo assim, auxiliavam também em radiografias, ultrassonografias e colheita de material biológico para exames. Se o paciente precisasse de internamento e medicações parenterais, o estagiário poderia preparar os frascos de fluidoterapia, fazer o acesso venoso e aplicar as medicações, sempre orientado pelo médico veterinário responsável. Nas consultas de dermatologia veterinária, eram utilizados carimbos com as imagens de um canino e um felino nas fichas de consulta geral, a fim de identificar e descrever as lesões cutâneas. O estagiário poderia realizar raspado cutâneo, observação com lâmpada de Wood e colheita de material para citologia, cultura e antibiograma. No caso do raspado e da citologia, o estagiário poderia buscar identificar os ácaros, fungos ou bactérias no microscópio, seguido de confirmação do resultado do exame pelo médico veterinário responsável. Nas consultas de cardiologia, o estagiário acompanhava o professor responsável, realizando eletrocardiogramas, além de colheita de sangue. O ECG era interpretado juntamente com o professor e residentes. Foi possível acompanhar testes de schirmer e de fluoresceína nas consultas de oftalmologia, bem como testes neurológicos e ortopédicos nas consultas de neurologia e ortopedia, realizados junto aos professores.
  • 22. 22 Ao final de cada consulta, o estagiário auxiliava a redigir receitas, sempre sob orientação, carimbo e assinatura de veterinário responsável. Durante os casos de emergência, os estagiários ajudavam, quando requeridos, na fluidoterapia, oxigenoterapia, coleta de material para exame ou qualquer outra atividade determinada pelo veterinário responsável. Após estabilização do paciente, o estagiário deveria realizar anamnese junto ao proprietário, bem como monitorar o paciente constantemente e repassar as informações ao veterinário. Demais atividades dos estagiários envolviam colheita de material biológico, como sangue ou urina, toracocentese, abdominocentese, aferição de pressão arterial, acompanhamento em quimioterapias, ajuda na contenção de pacientes e realização de requisição de cada exame solicitado. 2.1.3 Casuística Durante o período de estágio, foram acompanhados 97 casos, sendo que a maioria deles foram oncológicos, seguido pelas afecções cutâneas. Todos os casos acompanhados estão listados abaixo conforme o sistema afetado, de acordo com o diagnóstico presuntivo ou definitivo. A proporção entre as espécies canina e felina, entre o sexo feminino e masculino, raças atendidas entre caninos e felinos, bem como a idade dos pacientes atendidos estão listados nos gráficos a seguir. TABELA 1 – CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 97 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO – HVAM – 01 DE AGOSTO À 31 DE AGOSTO AFECÇÕES Nº DE CASOS Cutâneas DAPE Demodiciose Dermatite atópica 2 1 6
  • 23. 23 Dermatite úmida aguda Escabiose Esporotricose Granuloma eosinofílico Otohematoma Otite bacteriana 1 1 1 1 2 1 Genitourinárias Consulta eletiva para castração Controle gestacional Doença renal crônica DTUIF Hidronefrose iatrogênica Piometra de coto 1 1 4 1 1 1 Endócrinas Controle de obesidade Diabetes mellitus Hiperadrenocorticismo Hipoadrenocorticismo Hipotireoidismo 2 2 1 1 1 Cardiovasculares Cardiomiopatia dilatada DMVM 1 2 Infecto-contagiosas Cinomose Erlichiose Leishmaniose 4 2 1 Neurológicas Neuropatia a esclarecer Vestibulopatia 1 1 Neoplásicas Adenocarcinoma pancreático Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células transicionais Carcinoma mamário Carcinoma pancreático Fibrossarcoma Linfoma* Mastocitoma Melanoma 1 1 1 1 1 1 5 4 2
  • 24. 24 Metástase pulmonar Neoformação maxilar a esclarecer Neoplasia esplênica a esclarecer Neoplasia hepática a esclarecer Neoplasia mamária a esclarecer Neoplasia mandibular a esclarecer Sarcoma pós-vacinal Sarcoma sinovial 1 1 1 1 1 1 1 1 Digestórias Corpo estranho linear Estomatite Gastroenterite hemorrágica Gastroenterite medicamentosa 1 1 3 2 Hepáticas Cirrose Shunt porto-sistêmico 1 1 Respiratórias Broncopneumonia Rinite crônica 1 1 Imunomediadas Anemia hemolítica imunomediada Fístula perianal Lúpus eritematoso 1 1 1 Oculares Catarata Ceratite ulcerativa Ceratoconjuntivite seca Descolamento de retina Glaucoma 2 1 1 1 1 Ortopédicas DDIV Fratura de íleo Luxação vertebral 2 1 1 Outras Check-up Síncope a esclarecer 2 1 Total 97 * Incluídos nesse grupo o linfoma mediastinal, intestinal e multicêntrico.
  • 25. 25 51 46 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Fêmeas Machos Fêmeas Machos 83 14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Cães Gatos Cães Gatos GRÁFICO 1 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011
  • 26. 26 2 2 1 1 5 6 1 2 5 2 2 2 3 2 6 15 1 1 1 3 31 1 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 Beagle Boxer BulldogInglês Bulldogfrancês Cocker Dachshund GoldenRetriever Labrador LhasaApso Maltês Pastoralemão Pastorbelga Persa Pinscher Pitbull Poodle Schnauzer Sheepdog Shitzu Siamês SRD Weimaraner WestHighland Yorkshire GRÁFICO 3 – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 GRÁFICO 4 – RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HAMV, SP, NO PERÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 22% 9% 5% 10% 6% 10% 7% 1% 4% 2% 1% 2% 21% Cutâneas 22% Genitourinárias9% Endócrinas5% Cardiovasculares10% Infecto-contagiosas6% Neoplásicas 10% Digestórias 7% Hepáticas 1% Respiratórias4% Imunomediadas2% Oculares 1% Ortopédicas2% Outras 21%
  • 27. 27 43 33 18 3 0 10 20 30 40 50 Idosos (a partir de 9 anos) Meia-idade(5 anos - 8 anos) Jovens (a partir de 1 ano - 4 anos) Filhotes (até 1 ano) Idade GRÁFICO 5 – IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 97 CASOS ACOMPANHADOS NO HVAM NO PARÍODO DE 01 A 31 DE AGOSTO DE 2011 2.2 HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 2.2.1 Instalações e funcionamento O Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná fica localizado na Rua dos Funcionários, 1540, Bairro Juvevê, Curitiba - PR. Foi inaugurado em 1972, projetado para atender pequenos animais, grandes animais e animais selvagens. Possui atendimento especializado principalmente nas áreas de oftalmologia veterinária, cardiologia, odontologia, oncologia, ultrassonografia, radiologia e animais selvagens. Atende de segunda a sexta-feira, das 9 às 18 horas. Possui internamento, sendo que há escalas diárias de plantões distribuídas entre os residentes. Nas quartas-feiras pela manhã há realização de exames ecocardiográficos realizados pela residente de clínica médica de pequenos animais.
  • 28. 28 FIGURA 4 – FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UFPR, CURITIBA, PR É composto de sete consultórios, dentre eles cinco para atendimentos gerais, um para atendimentos oftalmológicos e um para animais silvestres. Possui também recepção, corredor de espera, laboratório de análises clínicas, laboratório de anatomia patológica, sala de ultrassonografia, sala de preparação para a ultrassonografia e ecocardiograma, sala de cardiologia, sala de radiologia, internamento geral, internamento cirúrgico, internamento de felinos, internamento de animais selvagens, sala de emergências, sala de procedimentos odontológicos, farmácia, sala dos residentes, auditório e lavanderia. Além disso, o hospital ainda conta com bloco cirúrgico e área de grandes animais.
  • 29. 29 FIGURA 5 – CONSULTÓRIO PARA ATENDIMENTOS GERAIS DO HVUFPR, CURITIBA, PR As consultas são pré-agendadas, mas por vezes ocorrem encaixes em casos de emergência. Assim que o paciente chega, uma ficha com seus dados e os dados do seu responsável é cadastrada. Para realizar consulta com especialistas, é necessário que anteriormente o paciente tenha passado pelo clínico geral. O Hospital conta com vinte residentes, sendo dois para clínica médica de pequenos animais, três para clínica cirúrgica de pequenos animais, dois para clínica médica e cirúrgica de grandes animais, dois para clínica médica e cirúrgica de animais selvagens, um para diagnóstico por imagem, três para anestesiologia veterinária, dois para patologia clínica veterinária, um para patologia veterinária, um para oftalmologia veterinária e um para odontologia veterinária. Possui também duas veterinárias contratadas para atuar na clínica médica de pequenos animais, sendo que uma permanece no período da manhã e outra no período da tarde. Além disso, os professores também atuam em algumas consultas, dependendo da especialidade solicitada ou da gravidade do caso.
  • 30. 30 2.2.2 Atividades desenvolvidas A primeira atividade no dia dirigida aos estagiários era tratar dos pacientes internados. Se necessário, o estagiário deveria organizar as gaiolas de internamento, administrar medicações, alimentar, aferir as funções vitais dos pacientes e fazer as anotações nas respectivas fichas de internamento. As consultas no HVUFPR eram semelhantes às desenvolvidas no HVAM. Cabia ao estagiário iniciar as consultas, realizar anamnese detalhada e exame físico e em seguida relatar o caso ao médico veterinário responsável, o qual dava continuidade à consulta. O estagiário também auxiliava na colheita de material biológico, redigia as requisições de exames complementares e fazia as prescrições, sempre supervisionado por veterinário responsável. Nas quartas-feiras pela manhã os estagiários também poderiam acompanhar os exames ecocardiográficos, além de ajudar na contenção dos pacientes. Nos outros dias da semana, também eram solicitados para auxiliar em eletrocardiogramas. Durante as emergências, os estagiários auxiliavam quando solicitados na contenção do paciente, colheita de material biológico e oxigenoterapia. Em casos menos críticos, os estagiários podiam realizar acesso venoso nos pacientes, preparar os frascos de fluidoterapia e realizar administração de medicações. Nas sextas-feiras pela manhã havia reuniões com discussão de casos clínicos. Demais atividades envolviam ajudar na contenção de pacientes durante radiografia e ultrassonografia, colheita de material biológico e preparação das lâminas de citologia auricular ou cutânea, seguida de análise do material em laboratório.
  • 31. 31 2.2.3 Casuística Durante o período de estágio foram acompanhados 92 casos, sendo que a maior parte dos casos acompanhados estão relacionados com enfermidades do sistema tegumentar, seguido de imunoprofilaxias e doenças cardiovasculares. Todos os casos acompanhados estão listados na tabela a seguir, com base no diagnóstico presuntivo ou definitivo. A proporção entre as espécies felina e canina, machos e fêmeas, raças atendidas entre caninos e felinos, bem como a idade dos pacientes atendidos estão listados nos gráficos abaixo. TABELA 2 – CASUÍSTICA DE ACORDO COM OS 92 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO – HVUFPR – 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 AFECÇÕES Nº DE CASOS Cutâneas DAPE Demodiciose Dermatite acral Dermatite actínica Dermatite atópica Dermatofitose Farmacodermia Otite bacteriana Otite fúngica Otohematoma 3 1 1 1 8 1 1 2 1 1 Genitourinárias Atonia cística Doença renal crônica DTUIF Obstrução uretral 1 4 1 1
  • 32. 32 Piometra 1 Endócrinas Hiperadrenocorticismo 4 Cardiovasculares Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica DMVM 1 1 7 Infecto-contagiosas Erlichiose FIV/FeLV Giardíase 3 1 1 Neoplásicas Linfoma* Mastocitoma Neoplasia hepática a esclarecer Neoplasia mamária a esclarecer Osteossarcoma 3 2 1 2 1 Digestórias Colite a esclarecer Dilatação gástrica Doença periodontal Gastrite a esclarecer Gastroenterite hemorrágica Hérnia inguinal 1 1 1 1 1 1 Hepáticas Lipidose 1 Pancreáticas Pancreatite 3 Respiratórias Broncopneumonia Colapso de traquéia Rinotraqueíte 1 1 2 Imunomediadas Lúpus eritematoso 1
  • 33. 33 38 54 0 10 20 30 40 50 60 Fêmeas Machos Fêmeas Machos Pênfigo foliáceo 1 Oculares Ceratoconjuntivite seca 1 Ortopédicas DDIV Ruptura de ligamento cruzado cranial 1 1 Outros Ferimento cutâneo por acidente automobilístico Imunoprofilaxia Miíase 2 16 1 TOTAL 92 * Incluídos nesse grupo o linfoma mediastinal, intestinal e multicêntrico. GRÁFICO 6 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE OS MACHOS E FÊMEAS DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
  • 34. 34 73 19 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Cães Gatos Cães Gatos GRÁFICO 7 – DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS ESPÉCIES CANINA E FELINA DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 GRÁFICO 8 – DISTRIBUIÇÃO POR AFECÇÕES DOS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 22% 9% 5% 10% 6% 10% 7% 1% 4% 2% 1% 2% 21% Cutâneas 22% Genitourinárias9% Endócrinas5% Cardiovasculares10% Infecto-contagiosas6% Neoplásicas 10% Digestórias 7% Hepáticas 1% Respiratórias4% Imunomediadas2% Oculares 1% Ortopédicas2% Outras 21%
  • 35. 35 1 1 2 1 1 1 5 2 1 1 1 1 4 1 1 2 5 1 15 1 3 1 1 34 1 1 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Akita Bassethound Beagle BullTerrier Chihuahua Chowchow Cocker Dachshund Dálmata DogueAlemão Exótico Labrador LhasaApso MaineCoon Pastoralemão Persa Pinscher Pitbull Poodle Pug Rottweiler SagradodaBirmânia Siamês SRD Weimaraner WestHighland Yorkshire 39 27 20 6 0 10 20 30 40 50 Idosos (a partir de 9 anos) Meia-idade(5 anos - 8 anos) Jovens (a partir de 1 ano - 4 anos) Filhotes (até 1 ano) Idade Idosos (a partir de 9 anos) Meia-idade(5 anos - 8 anos) Jovens (a partir de 1 ano - 4 anos) Filhotes (até 1 ano) GRÁFICO 9 – RAÇAS DE CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011 GRÁFICO 10 – IDADE DOS PACIENTES CANINOS E FELINOS ENTRE OS 92 CASOS ACOMPANHADOS NO HVUFPR NO PARÍODO DE 04 DE OUTUBRO A 04 DE NOVEMBRO DE 2011
  • 36. 36 3. HIPOADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS - REVISÃO HYPOADRENOCORTICISM IN DOGS AND CATS - REVIEW HIPOADRENOCORTICISMO EN PERROS Y GATOS - REVISIÓN Resumo: O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia incomum em cães e rara em gatos, pouco comum na prática clínica. Porém, sua ocorrência diagnóstica tem aumentado ao longo dos anos. Possui duas formas clínicas, sendo uma por insuficiência adrenocortical primária, também chamada de doença de Addison, e a outra secundária. Sua etiologia ainda é pouco conhecida. Acredita-se em fatores imunomediados que resultam em destruição da glândula adrenal. O teste de eleição para confirmação diagnóstica é o de estimulação pelo ACTH. Seu tratamento consiste na administração de glicocorticóides e mineralocorticóides exógenos no caso de insuficiência adrenocortical primária e na administração de glicocorticóides na insuficiência adrenocortical secundária. O objetivo deste trabalho foi revisar o hipoadrenocorticismo em cães e gatos por ser uma doença em ascensão. Unitermos: Cães, Gatos, Endocrinologia, Doença de Addison, Insuficiência adrenocortical Abstract: The hypoadrenocorticism is an uncommon endocrinopathy in dogs and rare in cats, uncommon in the clinical practice too. However the diagnosis occurrence has increased over the years. It has two clinical forms, one of them is caused by primary adrenocortical insufficiency, or Addison‟s disease, and the other is caused by secondary insufficiency. The etiology is low recognized. Factors that result in immune-mediated destruction of the adrenal gland are believed. The test of choice to diagnostic confirmation is the ACTH stimulation. The treatment consists of exogenous glucocorticoids and mineralocorticoids administration in the case of primary adrenocortical insufficiency and administration of glucocorticoids only in the secondary adrenocortical insufficiency. The goal of this paper was to review hypoadrenocorticism in dogs and cats because it‟s a disease in ascension. Keywords: Dogs, Cats, Endocrinology, Addison‟s Disease, Adrenocortical insufficiency Resumen: El hipoadrenocorticismo es una endocrinopatía poco común en perros y en gatos es raro. Pero, su ocurrencia diagnóstica se ha incrementado en los últimos años. Tiene dos formas clínicas, siendo la insuficiencia suprarrenal primaria, o enfermedad de Addison, y la secundaria. Su etiología es aún desconocida. Se cree que factores inmunomediados son la causa de la destrucción de la glándula suprarrenal. La prueba de elección para la confirmación del diagnóstico es la estimulación de ACTH. Su tratamiento es la administración de glucocorticoides y mineralocorticoides exógenos en el caso de insuficiencia suprarrenal primaria y la administración de glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal secundaria. El objetivo de este trabajo fue revisar el hipoadrenocorticismo en perros y gatos porque es una enfermedad en ascensión. Palabras clave: Perros, Gatos, Endocrinología, Enfermedad de Addison, Insuficiencia suprarrenal
  • 37. 37 3.1 Introdução O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia resultante da falha de secreção de corticosteróides pelas glândulas adrenais em função de insuficiência adrenocortical primária (doença típica, também chamada de Doença de Addison) ou secundária (doença atípica)1 . Para que os sinais clínicos sejam manifestados, é necessário que pelo menos 85-90% dos córtices das glândulas adrenais estejam destruídas bilateralmente1,2 . No entanto, os sinais também podem se manifestar em cães na fase inicial da doença em situações de estresse, por ativação do sistema hipófise-adrenal3 . É uma doença incomum em cães e rara em gatos1,4 cujos sinais clínicos não são patognomônicos e incluem, na maioria dos casos, perda de apetite e anorexia, letargia e sinais gastrointestinais intermitentes, como emese e diarréia5-7 . As glândulas adrenais são órgãos endócrinos localizados no tecido retroperitoneal ao longo dos pólos craniais dos rins8 . A superfície ventral das glândulas mostra sulcos, que são ocasionados pelo tronco comum da veia abdominal cranial com a veia frênica caudal. Possuem grande vascularização, mediada pelas artérias das adrenais, que recebem ramos da aorta abdominal e das artérias renal, abdominal cranial e frênica caudal. Dela emergem capilares que penetram na medula, onde o fluxo sanguíneo é controlado através de constrições venosas. As veias dirigem-se para uma veia central, que leva o sangue venoso contendo hormônios até a veia cava caudal9 . Cada glândula é dividida em duas áreas separadas, o córtex e a medula, que produzem diferentes tipos de hormônios. Ambas possuem origem embriológica distinta, sendo que a medula surgiu do neuroectoderma e produz catecolaminas como a noradrenalina e adrenalina, e o córtex surgiu do epitélio celômico
  • 38. 38 mesodérmico e produz hormônios esteróides, como cortisol, corticosterona, aldosterona e esteróides sexuais10 . O córtex da adrenal é composto por três zonas: glomerular, fasciculada e reticular. A zona glomerular é a camada externa da glândula adrenal, a única capaz de secretar aldosterona e outros mineralocorticóides em função da enzima aldosterona sintase. Ambas as zonas fasciculada e reticular sintetizam andrógenos e cortisol1 , e ficam localizadas na camada central e interna das glândulas adrenais, respectivamente (FIGURA 6)10 . FIGURA 6 – REGIÕES DA ADRENAL E SEUS RESPECTIVOS PRODUTOS. O cortisol é um glicocorticóide cuja síntese e secreção pelas glândulas adrenais são reguladas pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os neurônios secretores do hormônio liberador de corticotropina (CRH) no hipotálamo possuem axônios que terminam na adenohipófise. O CRH estimula a secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que por sua vez é liberado no sangue e se liga aos receptores do córtex da adrenal, estimulando a síntese e secreção de cortisol. Quando o cortisol plasmático aumenta, há inibição da liberação do CRH e do ACTH pelo hipotálamo e hipófise por feedback negativo de alça longa e curta (FIGURA 7). O aumento da concentração de ACTH também inibe a liberação de CRH pelo
  • 39. 39 hipotálamo. Fatores que podem estimular a liberação de CRH incluem hipoglicemia, estresse e exercícios físicos1 . A regulação de secreção de mineralocorticóides é controlada pelos próprios rins, por meio da enzima renina, produzida por células do aparelho justaglomerular renal, que responde em casos de baixa de pressão arterial. Ela, por sua vez, atua no angiotensinogênio, uma globulina α2 produzida pelo fígado e presente na circulação, o que resulta na produção de angiotensina I. A angiotensina I então é hidrolizada em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II estimula a zona glomerulosa a produzir mineralocorticóides, além de aumentar a resistência periférica do sistema vascular arterial, ocasionando vasoconstrição do músculo liso dos vasos sanguíneos10 . FIGURA 7 – DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL DESCREVENDO A REGULAÇÃO DO FEEDBACK NEGATIVO (-) DO CORTISOL
  • 40. 40 Os mineralocorticóides aumentam a absorção de sódio e excreção de potássio nos rins, glândulas sudoríparas, células epiteliais intestinais e glândulas salivares11 . A aldosterona é fundamental para conservar o sal do corpo, além de também causar secreção de íons hidrogênio em troca de sódio nas células dos túbulos corticais. Assim, a deficiência de aldosterona pode causar acidose metabólica leve1 . Os glicocorticóides tem uma variedade de efeitos que os tornam importantes para a homeostase normal. Eles estimulam a gliconeogênese e glicogênese hepática e aumentam o catabolismo de proteína e gordura. Além disso, possuem ação em muitas reações metabólicas como a lipólise e calorigênese, sendo importantes também na manutenção da reatividade vascular às catecolaminas. Os glicocorticóides ainda são importantes na manutenção da pressão sanguínea e diminuição dos efeitos do estresse1 . 3.2 Patogênese As causas do hipoadrenocorticismo ainda não estão totalmente elucidadas. A maioria dos cães que possuem hipoadrenocorticismo espontâneo tem sua doença classificada como idiopática, por não haver uma causa subjacente1, 12,13 . Em virtude da adrenalite que já foi descrita em cães com hipoadrenocorticismo primário espontâneo e pelos anticorpos antiadrenais já relatados em outros dois cães1 , acredita-se que a causa imunomediada seja a etiologia mais provável em caninos e felinos com hipoadrenocorticismo primário1,4,14 . A destruição da glândula adrenal também pode ocorrer concomitantemente com outras desordens endócrinas imunomediadas, como hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e Diabetes mellitus15 . Outras causas menos comuns de hipoadrenocorticismo primário incluem destruição
  • 41. 41 granulomatosa, ocasionada por blastomicose ou histoplasmose, infarto hemorrágico da glândula adrenal, amiloidose, neoplasia metastática e necrose. Embora a glândula adrenal seja um local comum de metástase, somente o linfoma foi relatado como causador de falência de glândulas adrenais em cães e gatos13 . A ocorrência natural de hipoadrenocorticismo secundário pode ser causada por deficiência de ACTH idiopática ou por lesões destrutivas no hipotálamo ou na hipófise devido à neoplasia, trauma ou inflamação. A hipofisectomia para tratamento de hiperadrenocorticismo pituitário-dependente geralmente resulta em hipoadrenocorticismo secundário permanente1 . O hipoadrenocorticismo pode ser gerado também iatrogenicamente. Drogas como o mitotano, trilostano e cetoconazol podem gerar falência adrenal primária. Supressão adrenal causada pelo trilostano ou cetoconazol são normalmente reversíveis, mas falência adrenal causada pelo mitotano é frequentemente permanente. Administração de fármacos glicocorticóides (tópicas, orais ou injetáveis) pode causar falência adrenal secundária por meio de supressão da produção de ACTH na hipófise, o que resulta em atrofia das adrenais. A supressão varia de acordo com a potência e meia-vida do glicocorticóide1,13 . A predisposição genética à doença é um fator que deve ser levado em consideração. Estudos cães da raça Cão d‟água Português forneceram evidências de que a Doença de Addison é um distúrbio hereditário nessa raça, determinado através de um locus autossômico recessivo16 . Em felinos, não há relatos de ocorrência natural de hipoadrenocorticismo secundário, porém, foram descritos casos de hipoadrenocorticismo secundário iatrogênico após administração de glicocorticóides ou progestágenos4 .
  • 42. 42 3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico A doença é mais comumente encontrada em fêmeas, sendo aproximadamente 70% dos casos5,17 . Acomete principalmente cães jovens e de meia idade, com idade média entre quatro e cinco anos. Porém, há variação de um mês até dezesseis anos5,6 . Algumas raças predispostas são Great Dane, Rottweiler, Cão d‟água Português, Poodle Standard, West Highland High Terrier, Wheaton Terrier, Nova Scotia Duck Tolling Retrievers e Bearded Collies3,6 . Em felinos não há predileção sexual ou racial para a doença e a maioria dos acometidos são gatos domésticos jovens a adultos18 . Os cães com doença típica possuem histórico agudo ou crônico. A forma aguda tem início repentino de depressão mental, fraqueza muscular, emese, eventualmente síncope19 ou até mesmo oligúria e choque hipovolêmico6,19 . Os efeitos cardiovasculares são ocasionados por diminuição do volume intravascular e consequente diminuição do débito cardíaco associado à baixa frequência cardíaca14 . Ao exame físico, os achados podem incluir pulso fraco, bradicardia e desidratação5,6 . A forma crônica possui sinais mais brandos, como letargia periódica, diminuição do apetite, perda de peso e ocasionalmente episódios e sinais gastrointestinais. No exame físico encontra-se escore corporal baixo e mucosas pálidas. O cão com doença atípica apresenta os mesmos sinais do paciente com doença crônica, além de poder haver diarréia, fraqueza, tremores, poliúria, polidipsia, dor abdominal, melena e hematemese1,5,7 . Em felinos, os sinais clínicos são semelhantes, porém não há ocorrência de diarréia4 . Os achados laboratoriais da doença primária podem incluir hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia. A relação sódio:potássio, que normalmente varia de 27:1 a 40:1 encontra-se reduzida2,5 . Nos pacientes acometidos, as concentrações de
  • 43. 43 sódio sérico variam de normais a menores que 105 mEq/L2 e as concentrações de potássio variam de normais a menores que 10 mEq/L2 nos cães e 5,7 a 7,6 mEq/L nos gatos. O valor de referência de sódio em cães é de 141 a 153,2 mEq/L e o de potássio 3,9 a 5,65 mEq/L. Em gatos, o valor normal de sódio é de 145 a 157 mEq/L e o de potássio é de 3,8 a 4,51 mEq/L20 . Além dessas anormalidades eletrolíticas, outros achados frequentemente observados são acidose metabólica, anemia normocítica normocrômica, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, aumento de enzimas hepáticas e azotemia em consequência da má perfusão renal1,6,7 , gerando aumento compensatório na densidade urinária >1.030. A doença atípica não apresenta desbalanços eletrolíticos7 . Infecções por Trichuris vulpis são relatadas como causa de uma pseudo doença de Addison, em virtude desse parasita causar desbalanços eletrolíticos semelhantes ao da doença, como hipercalemia e hiponatremia, além de sinais clínicos que envolvem emese, diarréia, perda de peso e fraqueza21 . Em pacientes com sinais de regurgitação recorrente, deve-se investigar megaesôfago, uma vez que o hipoadrenocorticismo é apontado como uma das causas primárias desta doença22 . Acredita-se que a ligação entre as duas esteja na debilidade muscular em virtude da deficiência de glicocorticóides1,23 . Os exames de imagem podem auxiliar o diagnóstico. A maioria dos cães com hipoadrenocorticismo apresenta uma ou mais anormalidades radiográficas, tais como: microcardia, hipoperfusão da artéria do lobo pulmonar cranial e hipoperfusão da veia cava caudal. Estes sinais são associados à baixa volemia e aparecem em um terço à metade dos cães acometidos pela doença1,6 . No exame ultrassonográfico
  • 44. 44 é possível visualizar atrofia bilateral das glândulas adrenais, com estas medindo menos que 3 mm e diminuição do fígado24 . O eletrocardiograma é uma ferramenta útil para a detecção de várias anormalidades de condução que são associadas com a hipercalemia14 . Em uma situação de hipercalemia leve (> 5,5 mEq/L) há um pico da onda T. Quando o potássio aumenta mais (> 6,5 mEq/L) há ampliação do complexo QRS, diminuição da sua amplitude, aumento da duração da onda P e aumento do intervalo P-R. Se a concentração de potássio aumentar acima de 8 a 8,5 mEq/L, haverá uma completa perda das ondas P e fibrilação atrial ou assístole1 . A mensuração da concentração do cortisol basal e as proporções urinárias cortisol/creatinina são utilizados, mas não são confiáveis para estabelecer o diagnóstico de hipoadrenocorticismo2 . Para confirmação diagnóstica, o teste realizado é o de estimulação com o ACTH. Sendo o histórico, exame físico, achados laboratoriais e o eletrocardiograma bastante sugestivos de hipoadrenocorticismo, esse teste deve ser realizado. Primeiramente, uma colheita de sangue deve ser realizada, a fim de avaliar o hemograma, bioquímica sérica (potássio, sódio, cloro, cálcio, fosfato, glicose, albumina, colesterol, uréia, creatinina, ALT e FA) e determinações basais de cortisol. Após, deve-se iniciar fluidoterapia intravenosa e administrar 0,25 mg de α 1-24 cosyntropin (ACTH sintético) por via intramuscular ou intravenosa em cães e 0,125 mg em gatos, pelas mesmas vias. Após 45-60 minutos deve-se realizar uma nova colheita de sangue para determinação de cortisol plasmático1,25 . A concentração plasmática de cortisol após estimulação pelo ACTH < 2 μg/dL confirmam insuficiência adrenal. Valores > 5 μg/dL são normais e entre 2 e 5 μg/dL são inconcludentes2 .
  • 45. 45 O teste de concentração de ACTH endógeno é utilizado em pacientes que possuem mensuração normal de eletrólitos, para distinguir o hipoadrenocorticismo primário do secundário. Concentrações de ACTH acima dos valores de referência, que variam de 2,2 a 20 pmol/L, confirmam o diagnóstico de hipoadrenocorticismo primário, enquanto que concentrações abaixo da referência caracterizam hipoadrenocorticismo secundário1,4 . Outro teste para diferenciação da insuficiência adrenal primária e secundária é o da aldosterona plasmática. As concentrações de aldosterona normais indicam hipoadrenocorticismo secundário enquanto que as concentrações abaixo do normal indicam primário4 . A relação renina-aldosterona e cortisol-ACTH também é outro teste que pode ser utilizado para auxílio diagnóstico. Em pacientes com hipoadrenocorticismo primário, as concentrações de ACTH estarão aumentadas em resposta à hipocortisolemia e a atividade da renina plasmática deve ser maior em situações de hipoaldosteronismo. Este é um teste que pode potencialmente ser usado no lugar do teste de estimulação de ACTH1 . 3.4 Tratamento e prognóstico Nos pacientes em crise addisoniana, ou seja, que possuem deficiência de mineralocorticóides e glicocorticóides, o tratamento inicial é direcionado ao controle da hipovolemia, hipotensão, desequilíbrio eletrolítico e acidose metabólica1,2 . A primeira e mais importante prioridade terapêutica é corrigir a hipovolemia por meio de fluidoterapia com solução salina fisiológica, que também ajuda na correção da hiponatremia e hipocloremia. Em consequência, há redução da hipercalemia pela melhora da perfusão renal. Se houver hipoglicemia, ela deve ser corrigida adicionando-se dextrose a 50% ao fluido intravenoso, produzindo assim dextrose a 5%. Para evitar flebite, uma veia central deve ser acessada2 .
  • 46. 46 O tratamento com glicocorticóides e mineralocorticóides também é indicado na fase inicial da crise addisoniana. Um glicocorticóide de rápida ação e hidrossolúvel, como por exemplo o hemissuccinato de hidrocortisona ou fostato de hidrocortisona, 2 a 4 mg/kg intravenoso, deve ser utilizado. Em seguida, deve-se iniciar o tratamento com suplementos mineralocorticóides, sendo que os atualmente disponíveis são o pivalato de desoxicorticosterona e o acetato de fludrocortisona. A dose é de 2,2 mg/kg intramuscular a cada vinte e cinco dias inicialmente2,6 . O tratamento de manutenção do hipoadrenocorticismo primário só deve ser iniciado quando o cão ou gato apresentar condição estável em resposta à medicação parenteral. A suplementação mineralocorticóide de eleição é o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP), pois libera o hormônio lentamente na proporção de 1 mg/dia/25 mg de suspensão. A dose inicial é de 2,2 mg/kg por via subcutânea ou intramuscular1 . Os ajustes da medicação são feitos com base nas concentrações séricas de eletrólitos que são mensurados 12 e 25 dias após as três doses iniciais2 . O acetato de fludrocortisona é outro mineralocorticóide bastante utilizado. Sua dose inicial é de 0,02 mg/kg/dia, por via oral. A dose deve ser aumentada durante os seis a dezoito meses de tratamento, até atingir a estabilidade. Pode haver ineficácia da medicação, que deve ser avaliada pela de mensuração de sódio e potássio1,2 . A suplementação com glicocorticóides também deve ser realizada. A prednisona deve ser administrada na dose inicial de 0,22 mg/kg a cada doze horas. Nos dois meses seguintes, a dose de prednisona deve ser gradualmente reduzida para a menor quantidade possível6 . O tratamento da insuficiência adrenal secundária consiste no uso de glicocorticóides conforme a maneira descrita anteriormente. Em caso de insuficiência
  • 47. 47 adrenal secundária ocasionada pela administração excessiva de glicocorticóides ou acetato de megestrol, deve-se reduzir a dose das medicações até interrupção do uso. A mensuração de eletrólitos periodicamente é recomendada, uma vez que a doença pode evoluir para uma insuficiência adrenal primária6 . Para animais com pseudo doença de Addison ocasionada pelo nematódeo Trichuris vulpis, um antiparasitário deve ser administrado. A milbemicina oxima é eficaz contra o parasito e deve ser utilizada na dose de 0,7 mg/kg, via oral, dose única21 . No geral, o prognóstico para cães e gatos com hipoarenocorticismo controlado é bom. O tempo médio de sobrevida em cães é de aproximadamente cinco anos, que não são afetados de acordo com o tipo de mineralocorticóide administrado, a causa, idade, sexo ou raça do paciente4,6 . 3.5 Considerações finais O hipoadrenocorticismo é uma doença pouco comum na rotina clínica, mas que merece atenção uma vez que está sendo melhor diagnosticada atualmente, em virtude do fácil acesso aos testes por todos os profissionais. A falta de tratamento adequado ao paciente com a doença de Addison pode levá-lo à morte em virtude de choque hipovolêmico. Por isso, é preciso que os clínicos estejam cientes dos sinais clínicos, por mais inespecíficos que eles sejam, e saibam diagnosticar e tratar o paciente devidamente.
  • 48. 48 4. CONCLUSÃO O estágio curricular obrigatório permite que o aluno possa ampliar conhecimentos, avaliando outras maneiras de atuação no meio profissional, que não as da própria instituição de ensino à que pertence. Da mesma maneira, o trabalho de conclusão de curso permite maior aprofundamento na área científica, possibilitando assim maior experiência e crescimento profissional.
  • 49. 49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01- SCOTT-MONCRIEFF, J. C. Hypoadrenocorticism. In: ETTINGER, S. J. ; FELDMAN, E. C. Textbook of veterinary internal medicine. 7. Ed. Canadá: Saunders, 2010. p. 1848-1857. 02- NELSON, R. W. Distúrbios da glândula adrenal. In: NELSON, R. W. ; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 769-775. 03- KOOISTRA, H. S. Pitfalls in the diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. In: WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION WORLD CONGRESS, 2006, Prague. Proceedings… Prague, 2006. 04- LOVELACE, K. M. Hypoadrenocorticism. In: NORSWORTHY, G. D. ; GRACE, S. F. ; CRYSTAL, M. A. ; TILLEY, L. P. The feline patient. 4. Ed. USA: Blackwell Publishing Ltd., 2011. p. 265-266. 05- EMANUELLI, M. P. ; LOPES, S. T. A. ; SCHMIDT, C. ; MACIEL, R. M. ; GODOY, C. L. B. Hipoadrenocorticismo primário em cão. Ciência rural, Santa Maria, v. 37, n. 5, p. 1484-1487, set-out, 2007. 06- MELIÁN, C. Diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. In: SOUTHERN EUROPEAN VETERINARY CONFERENCE & CONGRESO NACIONAL
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  • 52. 52 VETERINARIOS ESPÃNOLES ESPECIALISTAS EM PEQUEÑOS ANIMALES, 2008, Barcelona. Proceedings... Barcelona, 2008. 19- SCHAER, M. The atypical Addisonian dog. In: WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY CONGRESS, 33., 2008, Dublin. Proceedings… Dublin, 2008. 20- Exames – valores de referência. Laboratório veterinário de análises clínicas ltda. Disponível em: <http://petlab.com.br/site/exames/ValReferencia.asp>. Acesso em: 01 dez. 2011. 21- VENCO, L. ; VALENTI, V. ; GENCHI, M. ; GRANDI, G. A Dog with Pseudo- Addison Disease Associated with Trichuris vulpis Infection. Journal of Parasitology research, v. 2011, jun. 2011. Disponível em: < http://www.hindawi.com/journals/jpr/2011/682039/>. Acesso em: 20 set. 2011. 22- HALL, E. J. Megaesophagus. In: NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE, 2007, Ithaca. Proceedings… Ithaca, 2007. 23- BARTGES, J. W. ; NIELSON, D. L. Reversible megaesophagus associated with atypical primary hypoadrenocorticism in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. v. 201, n. 6, set. 1992. p. 889-891.
  • 53. 53 24- REUSCH, C. E. Ultrasonographic examination of endocrine glands: the endocrinologists view. In: WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION WORLD CONGRESS, 2006, Prague. Proceedings… Prague, 2006. 25- SCHAER, M. Acute adrenocortical insufficiency. In: WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION WORLD CONGRESS, 2006, Prague. Proceedings… Prague, 2006.
  • 54. 54 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO REVISTA CLÍNICA VETERINÁRIA Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação são avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor sugestões e possíveis correções. Para esta primeira avaliação, devem ser enviados pela internet (cvredacao@editoraguara.com.br) um arquivo texto (.doc) com o trabalho e imagens digitalizadas em formato .jpg . No caso dos autores não possuirem imagens digitalizadas, cópias das imagens originais (fotos, slides ou ilustrações acompanhadas de identificação de propriedade e autor) devem ser encaminhadas pelo correio ao nosso departamento de redação. Os autores devem enviar tambem a identificação de todos os autores do trabalho (nome completo, RG, CPF, endereço residencial com cep, telefones e e-mail). Os artigos de todas as categorias devem ser acompanhados de versões em língua inglesa e espanhola de: título, resumo (de 700 a 800 caracteres) e unitermos (3 a 6). Os unitermos não devem constar do título. Devem ser dispostos do mais abrangente para o mais específico (eg, “cães, cirurgias, abcessos, próstata). Verificar se os unitermos escolhidos constam dos “Descritores em Ciências de Saúde” da Bireme (http://decs.bvs.br/).
  • 55. 55 Utilizar letra arial tamanho 10, espaço simples. Não deixar linhas em branco ao longo do texto, entre títulos, após subtítulos e entre as referências. No caso do material ser totalmente enviado por correio, devem necessariamente ser enviados, além de uma apresentação impressa, uma cópia em CD-ROM. Imagens como tabelas, gráficos e ilustrações não podem ser provenientes de literatura, mesmo que seja indicada a fonte. Imagens fotográficas devem possuir indicação do fotógrafo e proprietário; e quando cedidas por terceiros, deverão ser obrigatoriamente acompanhadas de autorização para publicação e cessão de direitos para a Editora Guará. Quadros, tabelas, fotos, desenhos, gráficos deverão ser denominados figuras e numerados por ordem de aparecimento das respectivas chamadas no texto. As referências bibliográficas serão indicadas ao longo do texto apenas por números sobrescritos ao texto, que corresponderão à listagem ao final do artigo – autores e datas não devem ser citados no texto. A apresentação das referências ao final do artigo deve seguir as normas atuais da ABNT e elas devem ser numeradas pela ordem de aparecimento no texto. Utilizar o formato v. para volume, n. para número e p. para página. Não utilizar “et al” – todos os autores devem ser relacionados. Não abreviar títulos de periódicos. Utilizar edições atuais de livros. Edições desatualizadas não devem ser utilizadas. Com relação aos princípios éticos da experimentação animal, os autores deverão considerar as normas do COBEA (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal). Informações referentes a produtos utilizados no trabalho devem ser informadas em rodapé, com chamada no texto com letra sobrescrita ao princípio ativo ou produto. No rodapé devem constar o nome comercial, fabricante, cidade e estado. Para
  • 56. 56 produtos importados informar também o país de origem, o nome do importador/distribuidor, cidade e estado. Revista Clínica Veterinária / Redação Rua dr. José Elias 222 - Alto da Lapa - CEP 05083-030 - São Paulo - SP e-mail: cvredacao@editoraguara.com.br