[1] O documento é um formulário de cadastro familiar de uma secretaria municipal de saúde pública de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. [2] O formulário coleta informações demográficas e socioeconômicas sobre os membros da família, incluindo saúde, educação, moradia, saneamento e transporte. [3] As informações são usadas pelo sistema de informação de atenção básica da secretaria.

1. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
Secretaria Municipal de Saúde Pública
CNPJ: 03.501.509/0001-06
CADASTRO FAMILIAR
FICHA A SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE UF
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BASICA |__|__|
ENDEREÇO NÚMERO BAIRRO CEP
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MUNICÍPIO SEGMENTO ÁREA MICROÁREA FAMILIA DATA
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CADASTRO FAMILIA
PESSOAS COM 15 ANOS E MAIS DOENÇA OU
NOME DATA ALFABETIZADO CONDIÇÃO
NASC. IDADE SEXO OCUPAÇÃO REFERIDA
SIM NÃO (Sigla)
FREQUENTA DOENÇA OU
PESSOAS DE 0 A 14 ANOS DATA A ESCOLA? CONDIÇÃO
NOME NASC. IDADE SEXO OCUPAÇÃO REFERIDA
SIM NÂO (Sigla)
Siglas para indicação das doenças e/ou condições referidas
ALC – Alcoolismo EFI – Epilepsia HAN - Hanseniase
CHA – Chagas GES - Gestação MAL - Malária
DEF – Deficiência HÁ - Hipertensão Arterial
DIA – Diabetes TB – Tuberculose Data de atualização
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2. SITUAÇÃO DA MORADIA E SANEAMENTO
TIPO DE CASA TRATAMENTO DA ÁGUA NO
DOMICILIO
Tijolo / Adobe Filtração
Taipa revestida Fervura
Taipa não revestida Cloração
Madeira Sem tratamento
Material aproveitado ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Outros – Especificar: Rede pública
Números de cômodos / peças Poço ou nascente
Energia elétrica Outros
DESTINO DO LIXO DESTINO DE FEZES E URINAS
Coletado Sistema de esgoto (rede geral)
Queimado / Enterrado Fossa
Céu aberto Céu aberto
OUTRAS INFORMAÇÕES
Alguém da família possui Plano de Saúde Número de pessoas cobertas por Plano de Saúde
Nome do Plano de Saúde? |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EM CASO DE DOENÇA PROCURA PARTICIPA DE GRUPOS
COMUNITÁRIOS
Hospital Cooperativas
Unidade de Saúde Grupo religioso
Benzedeira Associações
Farmácia Outros – especificar
Outros – especificar MEIOS DE TRANPORTE QUE MAIS
UTILIZA
MEIO DE COMUNICAÇÃO QUE MAIS Ônibus
UTILIZA
Rádio Caminhão
Televisão Carro
Outros – Especificar: Carroça
Outros - Especificar
OBSERVAÇÕES