O documento discute a síndrome pós-poliomielite, incluindo sua história, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e distribuição. Um estudo brasileiro sobre a síndrome é resumido, que encontrou uma prevalência de 77,2% e período médio de estabilidade funcional de 38 anos. Fatores associados a formas graves incluem recuperação funcional em ≤ 4 anos e sequelas crônicas em dois membros.
4. Poliomielite
Problema de saúde pública: final século XIX
EPIDEMIAS
Países desenvolvidos: 1940 e 1950
Brasil: 1950 e 1960
EUA: 640 mil sobreviventes
Mundo: 20 milhões sobreviventes Grande no
sequelados
Brasil: sem estimativa
1980: Campanhas Nacionais de Imunização diminui no
casos
1985: Plano de Erradicação da Poliomielite (OPAS)
5. Síndrome Pós-Poliomielite (SPP)
=> Dano neurológico
=> 25 a 30 anos após a poliomielite aguda
=> Recrudescimento de sintomas neuromusculares:
nova fraqueza musculatura esquelética e bulbar
fadiga
entre outros
SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITEIntrodução
6. 1. Introdução
2. Fatores de risco
3. História Natural
4. Quadro clínico
5. Diagnóstico
6. Distribuição
7. Evolução
8. Estudos no Brasil
10. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite
2. Fatores de risco
3. História Natural
4. Quadro clínico
5. Diagnóstico
6. Distribuição
7. Evolução
8. Estudos no Brasil
17. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite
2. Fatores de risco
3. História Natural
4. Quadro clínico
5. Diagnóstico
6. Distribuição
7. Evolução
8. Estudos no Brasil
18. Prevalência da SPP e período de estabilidade funcional da
poliomielite no Brasil e no mundo.
Estudo
Prevalência
(%)
Período de
Estabilidade (anos)
RAMLOW et al. (EUA, 1992) 28,5 -
AHLSTRÖM et al. (Suíca, 1993) 80 -
AGRE et al. (Suíça e EUA, 1995) 60-76 -
DALAKAS (EUA, 1995b) - 24-30
JOHNSON et al. (EUA, 1996) 78 -
IVANYI et al. (Holanda,1999) 25-85 (60) -
OLIVEIRA e MAYNARD (Brasil, 2002) 68 -
FARBU et al. (Noruega, 2003) 26 -
TAKEMURA et al. (Japão, 2004) 85 -
RAGONESE et al. (Itália, 2005) 31 33,5 (19 - 48,2)
QUADROS* (Brasil, 2005) 77,2 38 a
Notas: *a
Média do período
SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITEDistribuição
20. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite
2. Fatores de risco
3. História Natural
4. Quadro clínico
5. Diagnóstico
6. Distribuição
7. Evolução
8. Estudos no Brasil
22. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite
2. Fatores de risco
3. História Natural
4. Quadro clínico
5. Diagnóstico
6. Distribuição
7. Evolução
8. Estudos no Brasil
23. Estudo – Manifestações clínicas
- Estudo descritivo com 167 pacientes
- Janeiro 2003 a março 2004
- Critérios de Halstead (>15 anos c/ sintomas + 1a)
- Eletromiografia foi realizada em todos pacientes
- Questionário estruturado foi usado
ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS
Arq Neuropsiquiatr 2012, 70(8): 571-3.
24. Estudo – Manifestações clínicas
ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS
Arq Neuropsiquiatr 2012, 70(8): 571-3.
Sexo feminino 62,8%
Média de idade Polio 1,1 a (±2,57)
Média da idade da SPP 39,9 a (± 9,69)
Média de idade avaliação 47,3 (± 10,07)
26. Fatores Prognósticos
Objetivo Geral
Descrever os aspectos clínicos e caracteres
epidemiológicos da SPP e identificar fatores
associados às formas graves da doença
ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS
Act Neurol Scand 2009, 120:191-197.
27. Tipo de estudo
Estudo descritivo de série de casos
População e local de estudo
Pacientes do ambulatório de Doenças Neuromusculares da
UNIFESP/EPM, residentes no Brasil
Período de estudo
Janeiro de 2003 a dezembro de 2006
Material e métodos
Estudo
28. Definições e conceitos
Caso de poliomielite paralítica: paciente com seqüela (atrofia
residual com paralisia ou paresia, arreflexia e sensibilidade
normal, em pelo menos um membro) e/ou alterações
eletromiográficas compatíveis com a síndrome poliomielítica
Síndrome Pós-Poliomielite: paciente com seqüela de poliomielite
com mínimo de 15 anos de estabilidade funcional e após esse
período desenvolveu nova fraqueza muscular e sintomas
neuromusculares não relacionados à outra doença e persistência
desses sintomas por um ano ou mais
Estudo
29. Definições e conceitos
Portador de apnéia do sono: paciente com Índice de
Apnéia/Hipopnéia (IAH) ≥ 5 episódios/hora no exame de
polissonografia (AASM 1999)
Apnéia obstrutiva do sono
leve IAH: 5 a 14,9 episódios/h
Classificação moderada IAH: 15 a 30 episódios/h
grave IAH: maior que 30 episódios/h
(AASM 1999)
Estudo
30. Definições e conceitos
Formas graves da SPP
Apnéia do sono com IAH ≥ 15 eventos/h com necessidade de
ventilação mecânica não invasiva para uso noturno (AASM 1999)
E/OU
Pacientes que após a nova fraqueza necessitaram de auxílio
para deambulação e/ou cadeiras de rodas
(Ramlow et al. 1992)
Estudo
31. Critério de inclusão
Pacientes que cumpriram a definição de poliomielite paralítica
e de SPP
Critérios de exclusão
Pacientes com idade ≥ 60 anos no diagnóstico
Presença de doenças que podem causar fraqueza muscular
Estudo
32. Fontes de dados
Prontuários do ambulatório de Doenças Neuromusculares da
UNIFESP/EPM
Registros dos exames de polissonografias do Instituto do
Sono da UNIFESP
Questionário estruturado respondido em entrevistas
telefônicas
Estudo
33. Procedimentos de coleta de dados
Revisão: 417 prontuários dos pacientes do ambulatório
Rotina de atendimento Anamnese
Fisioterapeuta
Neurologista
Exames Laboratoriais
Exames de imagem quando necessário
Eletroneuromiografia quando necessário
Aplicação do Índice de Barthel(anualmente)
Entrevistas telefônicas Capacidade funcional (ALSFRS-R)
AVD: apenas 1 ítem modificado
Estudo
34. Levantamento dos dados: 2003 a 2006
266 excluídos (63,8%)
14 não encontrados*
(9,3%)
132 incluídos na
pesquisa (87,4%)
417 casos atendidos
151 elegíveis (36,2%)
5 não consentiram*
(3,3%)
* Perdas: sexo masculino e maiores de 4 anos na poliomielite aguda
Estudo
35. Aspectos sociodemográficos
Sexo: 64 % sexo feminino
(Halstead e Rossi 1985, Ramlow et al. 1992, Farbu et al. 2003, Ragonese 2005)
Idade 1a
avaliação: média e mediana de 45 anos
(Ramlow et al. 1992, Ragonese 2005)
Escolaridade: 41 % mulheres: ≥ 15 anos
44 % homens: 11 a 14 anos
SEADE 2003: 84% até 11 anos de estudo
Estudo
36. Aspectos clínicos
=> Tempo diagnóstico: 1os
. Sintomas até o diagnóstico 6 a 4 a
Nova fraqueza até o diagnóstico 5 a 4 a
=> Quadro clínico Fadiga 87
Dor muscular
Dor articular
82
72
Intolerância ao frio 54
Transtornos do sono 49
Nova atrofia 36
Disfagia 12
Média Mediana
%
Estudo
37. História natural da SPP
Média Mediana
Idade média da poliomielite aguda: 22 m 17 m
(Takemura et al. 2004, Ragonese et al. 2005)
(Halstead e Rossi 1985, Ramlow 1992): 7-10 a
Período de recuperação funcional: 4 a 3 a
(Halstead e Rossi 1985): 7 a
Período de estabilidade funcional: 33 a 34 a
( Ramlow et al. 1992): pico 30-34 a
Estudo
38. Casos de SPP por ano de ocorrência da poliomielite aguda e a incidência da poliomielite no município
de São Paulo de 1945 a 1979. Ambulatório de doenças neuromusculares da UNIFESP/EPM, 2003 a
2006
0
2
4
6
8
10
12
14
1945
1947
1949
1951
1953
1955
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
Número de casos
0
5
10
15
20
25
Taxa de incidência por
100.000/habitantes
No. de casos Incidência da poliomielite no município de São Paulo/100.000 habitantes
100%
33%
100%
50%
67%
80%
56%
75%
50%
80%
75%
60%
50%
92%
86%
50%
33%
56%
100%
67%
100%
67%
100
50%
33%50% 25%
100%
100
%
67%
50%
Nota: acima das colunas % menores de dois anos na pesquisa
1960: 9% casos
Estudo
39. Características da poliomielite aguda
Tipo medular: 79
Menores 24 meses: 65
(Barbosa e Stewein 1980): 75-80% menores de 2 a
(Risi 1984): 91,5% menores de 4 a
Acometimento de 4 membros: 52
(Halstead e Rossi 1987): 43% acometimento de 4 membros
Internação Anos epidêmicos 57
Municípios com serviços > complexidade 60
%
Estudo
40. Avaliações dos pacientes
Escala da funcionalidade (ALSFRS-R)
Média score graves: (40,2) X não graves (42,8) p<0,0001
Subir escadas e andar: maiores perdas
(Agre et al. 1995, Ramlow 1992, Halstead e Rossi, 1987)
Vestimenta e cuidados pessoais: 43% diminuição da eficiência
AVD
Tempo entre 2 avaliações: mediana de 23 meses
Perda da independência: uso do sanitário, levantar-se da cama p<0,0001
Estudo
41. Prevalência da apnéia do sono
Apnéia do sono: 29
Tipo apnéia obstrutiva do sono: 94
Indicação de auxílio para respiração não invasiva: 29
Fatores associados à apnéia do sono: OR bruta OR ajustada
Sexo masculino 2,6 2,9
Tipo de poliomielite medular e bulbar 2,1 2,7
Idade da poliomielite aguda ≥ 24 m 3,1 3,3
%
Estudo
42. Identificação fatores associados à gravidade da SPP
66/131 casos graves (50%)
62% auxílio
deambulação
11%
BiPAP
18% cadeira
de rodas
6% auxílio,
após cadeira
3% BiPAP
e cadeira
Estudo
43. Fatores associados à gravidade da SPP
OR Bruta OR ajustada
Sequela crônica em dois membros 2,7 3,6
Tempo recuperação funcional ≤ 4 a 2,1 2,8
Residir em municípios com serviços
de maior complexidade
2,7 2,5
Estudo
44. => 50,4% dos pacientes com SPP foram graves considerando-se:
Apnéia do sono com auxílio da respiração não invasiva
Uso de auxílio de deambulação após o início da nova fraqueza
Uso de cadeira de rodas após nova fraqueza
=> Fatores associados à gravidade da SPP:
Período de recuperação ≤ 4 anos
Município com serviços médicos de maior complexidade na polio
aguda
Sequela crônica em dois membros
=> 29,1 % dos pacientes com SPP apresentaram apnéia obstr.do sono
dos tipos moderado e grave com indicação aparelho respiração
Conclusões do estudoEstudo
45. Trabalho
apresentado na Camara
Municipal de São Paulo no
Primeiro Forum de Pós
Poliomielite
Dra Monica Tilli
Pediatra Epdemiologista
Contato tillimoni@gmail.com
Notas do Editor
A poliomielite é uma doença viral aguda cujos agentes etiológicos são os enterovírus. A poliomielite tornou-se um problema de saúde pública a partir dos anos 40 e 50 nos EUA e Norte da Europa devido as epidemias que ocorreram nestes países. No Brasil, entretanto, as epidemias ocorreram no final dos anos 50, na década de 60 e picos menores na década de 70. Estas epidemias deixaram um grande número de sobreviventes sequelados. Estima-se que este número seriam à nível global de 20 milhões, 640.000 indivíduos nos EUA e 250.000 na Europa. O Brasil não tem estimativas de sobreviventes, mas há dados que apontam que do início da vigilância desta doença em 1968 ocorriam entre 1000 à 3000 casos por ano.
A SPP, é definido como um novo dano neurológico, com recrudescimento de sintomas neurológicos, 25 a 30 anos após o quadro agudo da doença.
Estas estimativas são por países, e a Inglaterra destes todos teria o maior número de sobreviventes
Os fatores de risco da doença ainda não estão bem estabelecidos, porém o sexo feminino foi apontado com risco em muitos estudos e não verificado em outros. A idade da poliomielite quanto mais velho, maior o risco, o período de intervalo entre a poliomielite a a SPP, quanto maior, maior o risco; a gravidade da doença aguda, tipo de sequela residual, e a maior patogenidade de algum sorotipo de poliovírus. Uma grande recuperação também já foi apontada como fator de risco. Além disso fatores ainda o excesso de uso da musculatura lesada, envelhecimento, e o desuso.
A História Natural da Doença está apresentada nesta figura, estudo de Halstead e Rossi em 132 pacientes, onde o ponto A representa o nascimento, o intervalo B é a mediana da idade da poliomielite aguda (neste caso, 7 anos). A curva da função se eleva até o ponto C onde consideramos o termino do período de recuperação máxima de 8 anos. Segue-se a mediana do período de estabilidade funcional de 25 anos e o ponto D representa o período onde há o início dos novos sintomas.
Até o momento já tivemos 4 definições para caso de SPP. Esta foi a primeira, em um estudo que o pesquisador achou que estava diante de casos de ELA, porém ele verificou que os pacientes além de terem em comum a história de poliomielite também tinham uma evolução muito lenta, diferente da ELA.
Até o momento já tivemos 4 definições para caso de SPP. Esta foi a primeira, em um estudo que o pesquisador achou que estava diante de casos de ELA, porém ele verificou que os pacientes além de terem em comum a história de poliomielite também tinham uma evolução muito lenta, diferente da ELA.
Seguiram-se os critérios de Halstead em 1987, que estudando os pacientes com SPP estableceu os seguintes critérios: que estão listados acima.
Dalakas em 1995, estabeleceu critérios onde havia um dano nuerológico comprovado com nova fraqueza e nova atrofia, mais restrito
Atualmente há um consenso establecido pelos grandes pesquisadores em 2001.
A prevalência da SPP é bastante variável de 22 a 80%. Estas diferenças podem estar refletindo as diferenças epidemiológicas ocorridas na época da poliomielite, os diferentes métodos utilizados nos estudo, as diferentes definições de caso e processos de amostragem. No Brasil, os dois únicos estudos desenvolvidos até o momento apontaram prevalência de cerca 70% em populações de demanda espontânea.
Os aspectos epidemiológicos da polio são as diferentes idade nas épocas das epidemias.
Os principais motivos que levam à necessidade de melhor conhecer a magnitude desse agravo no país e suas repercussões são: 1) Inexistência de levantamentos da SPP no Brasil 2) Diferenças conhecidas no comportamento da fase epidêmica da poliomielite no país em relação aos desenvolvidos 3)Controvérsias ainda existentes na literatura sobre o perfil clínico da doença e fatores associados; 4)Escassez de estudos no Brasil
A idade da poliomielite aguda têm sido apontada por alguns autores como um fator de risco para a SPP, porém neste estudo a idade da poliomielite aguda é menor do que a maioria dos estudos com idades de 7 a 10 anos. O período de recuperação funcional também foi inferior ao encontrado na literatura, fenômeno que pode ser explicado pela maior gravidade da poliomielite aguda onde predominou a lesão de 4 membros em 51,6% dos pacientes e SHARRARD e OBER (1995) afirmam que os pacientes mais gravemente afetados tem uma pequena recuperação de braços e pernas. Além disso, SHARRARD afirmou que em crianças este período é menor.