Este documento é um questionário complementar para uma proposta de seguro de responsabilidade civil profissional para escritórios de contabilidade. Ele solicita informações como o nome da empresa, endereço, número de funcionários, detalhes sobre seguros anteriores, faturamento, alterações previstas, reclamações anteriores e limite de responsabilidade pretendido. O questionário também observa que o seguro não é tarifado e depende da aceitação da seguradora e resseguradora.

1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL PARA
ESCRITÓRIOS DE CONTABILIDADE
(Questionário Complementar á Proposta de Seguro)
1. Nome do proponente:
2. Nº do CNPJ:
3. Endereço:
4. Data do início das operações:
5 - Se houver Filial no Território Nacional, indicar endereço, CGC e o nome do(s) sócio(s)
responsável(eis);
6. Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social, ou efetuada qualquer
incorporação, compra de, ou fusão com outra Firma? Caso positivo, informe detalhes.
7. Informe o nome de todos os sócios e/ou diretores, indicando:
- Função:
- Número e data do registro profissional, se houver:
- Formação e experiência profissional:
- Tempo como sócio ou diretor da firma:
8. Informe o número total de funcionários do escritório, discriminando:
- Contadores:
- Advogados:
- Consultores, Gerentes e Assessores:
- Estagiários:
- Demais Funcionários:
9 - Os sócios/diretores exercem funções de gestão em qualquer outra empresa ou organização, ou
ainda, possuem condições acionárias de exercê-las? Caso afirmativo, informe detalhes.
10. Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos:
- Seguradora:
- Período:

2. - Limites Segurados:
- Franquia:
11 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente? Em caso
afirmativo, informe detalhes.
12. Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses:
a) Montante das operações:
b) Total do faturamento/honorários auferidos:
c) Nº de clientes:
e) outras atividades:
f) faturamento bruto nos últimos 12 meses, referente à letra(e) acima:
13. Que alterações substanciais são previstas nos montantes acima indicados, durante os próximos
doze meses?
14 - Informe detalhes sobre quaisquer novas operações de vulto previstas para os próximos doze
meses.
15 - Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar a Seguradora.
16. O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si, mesmo enquanto pertencendo a
outra firma? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não
tenha havido seguro no período.
17. O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir reclamação contra sí?
18. Limite de Responsabilidade pretendido:

3. 19. Justificativa do valor pretendido:
OBSERVAÇÕES:
1 - O presente seguro não é tarifário devendo ser objeto de estudo para elaboração de condições e
taxas, se houver interesse na aceitação do risco. Assim sendo, durante o processo de análise poderão
ser solicitadas outras informações;
2 – O preenchimento e envio deste questionário à Seg. não indica necessariamente aceitação do risco.
Tendo em vista que a modalidade não é tarifada, o seguro dependerá de aceitação da Diretoria da
Seguradora, bem como do ressegurador, se for o caso.
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Local e data Assinatura do Proponente ou
seu representante legal
Contab / rcg / f