Rc contabilidade

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  1. 1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL PARA ESCRITÓRIOS DE CONTABILIDADE (Questionário Complementar á Proposta de Seguro) 1. Nome do proponente: 2. Nº do CNPJ: 3. Endereço: 4. Data do início das operações: 5 - Se houver Filial no Território Nacional, indicar endereço, CGC e o nome do(s) sócio(s) responsável(eis); 6. Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social, ou efetuada qualquer incorporação, compra de, ou fusão com outra Firma? Caso positivo, informe detalhes. 7. Informe o nome de todos os sócios e/ou diretores, indicando: - Função: - Número e data do registro profissional, se houver: - Formação e experiência profissional: - Tempo como sócio ou diretor da firma: 8. Informe o número total de funcionários do escritório, discriminando: - Contadores: - Advogados: - Consultores, Gerentes e Assessores: - Estagiários: - Demais Funcionários: 9 - Os sócios/diretores exercem funções de gestão em qualquer outra empresa ou organização, ou ainda, possuem condições acionárias de exercê-las? Caso afirmativo, informe detalhes. 10. Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos: - Seguradora: - Período:
  2. 2. - Limites Segurados: - Franquia: 11 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente? Em caso afirmativo, informe detalhes. 12. Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses: a) Montante das operações: b) Total do faturamento/honorários auferidos: c) Nº de clientes: e) outras atividades: f) faturamento bruto nos últimos 12 meses, referente à letra(e) acima: 13. Que alterações substanciais são previstas nos montantes acima indicados, durante os próximos doze meses? 14 - Informe detalhes sobre quaisquer novas operações de vulto previstas para os próximos doze meses. 15 - Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar a Seguradora. 16. O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si, mesmo enquanto pertencendo a outra firma? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. 17. O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir reclamação contra sí? 18. Limite de Responsabilidade pretendido:
  3. 3. 19. Justificativa do valor pretendido: OBSERVAÇÕES: 1 - O presente seguro não é tarifário devendo ser objeto de estudo para elaboração de condições e taxas, se houver interesse na aceitação do risco. Assim sendo, durante o processo de análise poderão ser solicitadas outras informações; 2 – O preenchimento e envio deste questionário à Seg. não indica necessariamente aceitação do risco. Tendo em vista que a modalidade não é tarifada, o seguro dependerá de aceitação da Diretoria da Seguradora, bem como do ressegurador, se for o caso. ________________________ _________________________________________ Local e data Assinatura do Proponente ou seu representante legal Contab / rcg / f

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