1. Protocolo (Fluxo) ______________ RAMO:
Cotação número: Opção número:
DADOS DO SEGURADO
Segurado:.................................................................................................................................
CNPJ/CPF:..................................................................................................................................
Endereço:...................................................................................................................................
CEP:........................ Bairro:............................................. Cidade:............................ Estado:......
Endereço Cobrança:...................................................................................................................
CEP:........................ Bairro:............................................. Cidade:............................ Estado:......
Telefone / Pessoa para contato:...................................................................................................
Código interno da filial/fonte: Código interno do corretor:
Código interno do corretor (Co-corretagem):
VIGÊNCIA DO SEGURO
Início: ___/___/____ Término: ___/____/____
Comissão Utilizada: % Antecipada - Sim ( ) Não ( )
Forma de Pagamento:
CONDIÇÕES GERAIS
RENOVAÇÃO DA APÓLICE (NÚMERO): ( ) INTERNA ( ) EXTERNA
TIPO DE CONTRATO À BASE DE: ( ) OCORRÊNCIA ( ) RECLAMAÇÃO
FACULTATIVO: ( ) SIM ( ) NÃO
AGCS: ( ) SIM ( ) NÃO
INFLUÊNCIA ( ) LOCAL ( ) PAÍS..............
IMPORTANTE:
ANEXAR A ESTA CAPA: FLUXO, PROPOSTA DO CORRETOR, COTAÇÃO DO PRODUTO E
QUESTIONÁRIO.
junho/2013