Mecanismos da DOR
Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI
Nocicepção
• Lesão tissular
1. Estimulação de nociceptores
2. Liberação de mediadores químicos
3. Liberação de mediadores inflamatóri...
• Mediadores químicos
• Serotonina
• Adenosina
• Mediadores inflamatórios
• Bradicinina (canais de sodio)
• Prostaglandina...
Nociceptores
Fibras A delta
• Receptores
mecânicos
• Receptores
termomecânicos
Fibras C
• Receptores
polimodais -
mecânico...
córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor
giro do cíngulogiro do cíngulo
núcleos da basenúcleos da base
núcleosnúcleos ...
Vias Sensitivas
Lobo Frontal
Núcleos
Intralaminares
do Tálamo
Sistema Límbico
Formação Reticular
Hipotálamo
Substância
Cin...
Vias Descendentes do Controle
da Dor
Hipotálamo
Mesencéfalo
Ponte
Bulbo
Medula
Espinal
Substância Cinzenta
Periaquedutal
-...
Mecanismos Envolvidos na Gênese
dos Sintomas
Fibras aferentes A-δ e C (dor)
– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pon...
Dimensões da Dor
Neo-espino-talâmico
Sensitiva - Discriminativa
Córtex encefálico
Afetiva - Motivacional
Paleo-espino-talâ...
• Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)
• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e
neurocicina A
Vasodil...
• Sensibilização periférica
• Diminuição do limiar das respostas
• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares
• Desc...
Mecanismos - Dor Neuropática
Mecanismos Periféricos
– Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios
sensitivos
– ...
Lesão
do Nervo
Mecanismos da Dor
Neuropática
Alterações
Periféricas
Alterações
Centrais
Dor
Neuropática
O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização
de neurônios do corno posterior da medula espinal
Hiperalgesia Me...
Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo ao longo do axônio
Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Na+
α
Mecanismos Periféricos...
Mecanismos Periféricos
Sensibilização periférica
innocuous
stimulus
innocuousinnocuous
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Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior
Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Mecanismos Cent...
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β
Terminação normal dos aferentes primários no
corno posterior
Gânglio
da raiz
d...
Lesão nervosa
– atrofia de terminações das fibras C
– terminais de fibras A-β “brotam” em direção a porções
superficiais d...
A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é
determinada pela somatória de estímulos excitatórios
e inibitórios (lo...
A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:
– Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa
– Neurônios do Corno Pos...
Avaliação da Dor
Anamnese e Exame Físico
Doenças e lesões existentes
Aparelho locomotor
Exame neurológico
Aspectos psicoló...
Avaliação da Dor
Características da dor
Duração
Localização
Intensidade
Qualidade
Periodicidade e duração dos episódios do...
Características da Dor
Neuropática
• Perda sensitiva
• Dor evocada pelo tato
• Dor evocada por pressão
• Dor evocada por p...
DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, pressão, temperatura,
respiração)
Avaliação da Dor
Avaliação da Dor
Inventário para Dor de Wisconsin
Quanto a dor interfere:
humor
atividade geral
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1...
ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR:
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DESCRITO...
DESCRITORES DE DOR CRÔNICA
(Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1. Deprimente
2. Persistente
3. Angustian...
Quadro Clínico -
Polineuropatias
Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas
extremidades (em “bota”, “lu...
Polineuropatias
Etiologias Mais Comuns
Diabética
Carencial-alcoólica
Infecciosas (HIV)
Tóxica-medicamentosas (anti-retrovi...
Neuropatias Diabéticas
A polineuropatia distal simétrica é a forma mais
comum de neuropatia diabética
Outros tipos: amiotr...
Neuropatia Relacionada ao
HIV
Quadro com sintomatologia predominantemente
álgica
– Pode haver déficit sensitivo
– Déficit ...
Mononeuropatias
Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de um nervo ou raiz nervosa...
Nevralgia Pós-Herpética
Dor neuropática no(s) dermatômeros(s)
previamente afetados pelo Herpes zoster
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Dor Complexa Regional
A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e
centrais
Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia
...
Antidepressivos tricíclicos
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antiarrítmicos
Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático...
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– Gabapentina
– Amitriptilina
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  1. 1. Mecanismos da DOR Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI
  2. 2. Nocicepção
  3. 3. • Lesão tissular 1. Estimulação de nociceptores 2. Liberação de mediadores químicos 3. Liberação de mediadores inflamatórios • Estimulação dos nociceptores e sensibilização Nocicepção
  4. 4. • Mediadores químicos • Serotonina • Adenosina • Mediadores inflamatórios • Bradicinina (canais de sodio) • Prostaglandina E2 (sensibilizadora) Nocicepção
  5. 5. Nociceptores Fibras A delta • Receptores mecânicos • Receptores termomecânicos Fibras C • Receptores polimodais - mecânicos, térmicos e químicos-
  6. 6. córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor giro do cíngulogiro do cíngulo núcleos da basenúcleos da base núcleosnúcleos talâmicostalâmicos específicosespecíficos núcleosnúcleos talâmicos inespecíficostalâmicos inespecíficos substância cinzentasubstância cinzenta periaqüedutalperiaqüedutal mesencefálicamesencefálica formação reticular doformação reticular do tronco encefálicotronco encefálico tratotrato espinoespino ee espinorretículoespinorretículo-- talâmicotalâmico corno posteriorcorno posterior da substância cinzentada substância cinzenta da medula espinalda medula espinalaferenteaferente primárioprimário trato pós-trato pós-sinápticosináptico do funículo posteriordo funículo posterior hipotálamohipotálamo Vias Sômato-Sensitivas Trato Neo-espino- talâmico
  7. 7. Vias Sensitivas Lobo Frontal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)
  8. 8. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal Substância Cinzenta Periaquedutal - Inibição no corno dorsal da medula espinal
  9. 9. Mecanismos Envolvidos na Gênese dos Sintomas Fibras aferentes A-δ e C (dor) – Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada – Sintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A-β (tato) – Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) – Sintomas provocados: alodínia
  10. 10. Dimensões da Dor Neo-espino-talâmico Sensitiva - Discriminativa Córtex encefálico Afetiva - Motivacional Paleo-espino-talâmico + Espino-reticulo-talâmico Cognitiva - Avaliativa
  11. 11. • Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica) • Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A Vasodilatação Extravasamento de plasma CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré sinápticos da serotonina Nocicepção
  12. 12. • Sensibilização periférica • Diminuição do limiar das respostas • Aumento de respostas aos estímulos supralimiares • Descargas na ausência de estímulos • Conseqüências • Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da dor percebida no local) Nocicepção
  13. 13. Mecanismos - Dor Neuropática Mecanismos Periféricos – Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos – Brotamento axonal colateral ( “sprouting”) – Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos – Atividade neurovegetativa exagerada Mecanismos Centrais – Sensibilização central – Reorganização da conectividade sináptica – Desinibição neuronal – Brotamento neuronal
  14. 14. Lesão do Nervo Mecanismos da Dor Neuropática Alterações Periféricas Alterações Centrais Dor Neuropática
  15. 15. O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização de neurônios do corno posterior da medula espinal Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato Intensificação da Atividade Sináptica Estímulo Não Nocivo Sensação Dolorosa Mecanismos Centrais Sensibilização Central
  16. 16. Lesão do Nervo – Disparo espontâneo ao longo do axônio Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa Na+ α Mecanismos Periféricos Fenômeno do Neuroma
  17. 17. Mecanismos Periféricos Sensibilização periférica innocuous stimulus innocuousinnocuous stimulusstimulus pain sensation painpain sensationsensation nociceptornociceptornociceptor nociceptornociceptornociceptor NGF NGF NGF NGF Estímulo Não Nocivo Hiperalgesia Mecânica e Térmica Sensação Dolorosa A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegros A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas
  18. 18. Lesão do Nervo – Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa Mecanismos Centrais Sensibilização Central
  19. 19. Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior Gânglio da raiz dorsal Fibras A-β Fibras C superficial profundo Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Corno posterior
  20. 20. Lesão nervosa – atrofia de terminações das fibras C – terminais de fibras A-β “brotam” em direção a porções superficiais da raiz dorsal Gânglio da raiz dorsal Fibras A-β Fibras C superficial profundo Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Corno posterior
  21. 21. A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela somatória de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes) Neurônio do Corno Posterior Vias Inibitórias Descendentes Neurônio Inibitório Local Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória RESPOSTA NORMAL Estímulo Nocivo ou Inócuo Mecanismos Centrais Desibinição Encéfalo
  22. 22. A lesão nervosa diminui a entrada inibitória: – Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa – Neurônios do Corno Posterior podem disparar espontaneamente Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória RESPOSTA DOLOROSA EXACERBADA Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior Vias Inibitórias Descendentes Neurônio Inibitório Local Mecanismos Centrais Desibinição Encéfalo
  23. 23. Avaliação da Dor Anamnese e Exame Físico Doenças e lesões existentes Aparelho locomotor Exame neurológico Aspectos psicológicos e cognitivos Ônus pessoal e social Qualidade de vida
  24. 24. Avaliação da Dor Características da dor Duração Localização Intensidade Qualidade Periodicidade e duração dos episódios dolorosos Evolução Fatores de piora e melhora Sintomas associados
  25. 25. Características da Dor Neuropática • Perda sensitiva • Dor evocada pelo tato • Dor evocada por pressão • Dor evocada por picada • Hiperalgesia • Paroxismos dolorosos • Pontos de gatilho • Sensações posteriores aos estímulos • Sintomas do “wind up”
  26. 26. DOR 5o. Sinal Vital ( pulso, pressão, temperatura, respiração)
  27. 27. Avaliação da Dor
  28. 28. Avaliação da Dor Inventário para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere: humor atividade geral sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente trabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente
  29. 29. ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR: |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha. 3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima. 2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão. 4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante. 5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar. 6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrível; atroz. 7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina. 8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária. 9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante. 10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.
  30. 30. DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1. Deprimente 2. Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial 6. Dolorosa 7. Insuportável 8. Assustadora 9. Cruel 10. Desconfortável
  31. 31. Quadro Clínico - Polineuropatias Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) Pode ocorrer déficit de força Alterações tróficas A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na ausência dos outros achados
  32. 32. Polineuropatias Etiologias Mais Comuns Diabética Carencial-alcoólica Infecciosas (HIV) Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais) Metabólicas (uremia, hipotireoidismo) Paraneoplásicas Outras
  33. 33. Neuropatias Diabéticas A polineuropatia distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia torácica, paralisia de nervos cranianos Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabética
  34. 34. Neuropatia Relacionada ao HIV Quadro com sintomatologia predominantemente álgica – Pode haver déficit sensitivo – Déficit motor é raro Dor debilitante Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)
  35. 35. Mononeuropatias Radiculopatias Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosa Causas mais comuns – Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa) – Compressivas (síndrome do túnel do carpo) – Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética) – Dor por compressão radicular (hérnia de disco)
  36. 36. Nevralgia Pós-Herpética Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos Dermatômeros acometidos – Torácicos (50%) – Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%) – Lombo-sacros e cervicais
  37. 37. Dor Complexa Regional A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia – Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor – Alterações sudomotoras – Alterações vasomotoras – Edema – Alterações circulatórias Excluir outras causas Dor mantida por mecanismos simpáticos
  38. 38. Antidepressivos tricíclicos Neurolépticos Anticonvulsivantes Antiarrítmicos Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático Anestésicos tópicos Métodos não farmacológicos Tratamento da Dor Neuropática
  39. 39. Neuropatia diabética – Gabapentina – Amitriptilina – Carbamazepina – Mexiletina – Desipramina Nevralgia pós- herpética – Gabapentina – Amitriptilina – Mexiletina – Capsaicina – Opióides em altas doses Nevralgia do trigêmeo – Carbamazepina – Gabapentina – Fenitoína – Clonazepam – Lamotrigina Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática

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