Radioterapia

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Radioterapia

  1. 1. Aula 1. Conceitos de Radioterapia: Teleterapia e BraquiterapiaRadioterapia Radioterapia é uma forma de tratamento que usa radiações ionizantes. Quando a radiação é proveniente de um aparelho como uma unidade de cobalto-60 ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distância mínima de 15 a20cm e no máximo de 1,20 a 5m do paciente, a forma de tratamento é conhecida comoteleterapia. Uma maneira de se elevar esta dose é empregar pequenas fontes de radiação emcontato direto com o tumor, este segundo método é chamado de braquiterapia.Cobalto-60 Num equipamento de cobaltoterapia, o radioisótopo Co60 encontra-se confinadoem um cilindro metálico de aproximadamente 2cm de diâmetro x 2cm de alturaconstituindo assim a fonte de cobalto-60. Dentro dessa fonte, duplamente encapsulada,foram depositados os pequenos. Provenientes do reator nuclear que os produziu por umprocesso de ativação por nêutrons. Fontes de cobalto-60 liberam fótons sob forma de raios-x com energias de 1,17 e1,33 MeV. Como a fonte é radioativa, a emissão de fótons é contínua, ou seja, a fonte nãopara de emitir fótons. Quando a máquina está desligada, a fonte permanece guardadanuma blindagem adequada que bloqueia a saída dos raios-x. Alguns serviços maisantigos ainda usam fontes de césio-137, que não são mais recomendadas devido à baixapenetração de seu feixe. Depois de 5,27 anos, que é o valor de uma meia-vida, a exposição do paciente aofeixe demora o dobro do tempo em relação ao inicial para que seja atingida a mesmadose. Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menosa cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam demenos manutenção que os aceleradores lineares.Aceleradores Lineares
  2. 2. Estes aparelhos usam microondas para acelerar elétrons a grandes velocidadesem um tubo com vácuo. Numa extremidade do tubo, os elétrons muito velozes choca-secom um alvo metálico, de alto número atômico. Na colisão com os núcleos dos átomos doalvo, os elétrons são subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perdade velocidade. Parte desta energia é transformada em raios X de freiamento, que temenergia variável na faixa de 1 MeV até a energia máxima do elétron no momento dochoque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera elétrons até 10 MeV, produzraios-x com energias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores lineares podem gerar fótons deenergia muito maior que os do cobalto-60. Fótons de alta energia liberam menor dose napele e nos tecidos sadios do paciente. Os elétrons não penetram profundamente no tecido, liberando sua dose numintervalo que vai da pele até uma profundidade em torno de 5cm, com uma quedaacentuada após esta profundidade. Os tratamentos com elétrons são adequados quandoo órgão alvo é superficial com estruturas radiossensíveis ao seu redor, como, porexemplo, os linfonodos cervicais que têm a medula espinhal logo atrás e lesõesinfiltrativas de pele.Emprego de Mais de Um Campo de Irradiação Com o uso de diversos campos de irradiação (feixe de fótons) entrando pordiferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume tumoral obtêm-se uma maiorconcentração da dose no tumor homogeneamente distribuída e uma diminuição da dosenas regiões adjacentes não tumorais. Desta forma, podem-se aplicar doses tumoricidaselevadas, enquanto se mantém em níveis toleráveis as doses nos tecidos sadios vizinhosao tumor. No mínimo, são usados dois campos de irradiação, à exceção dos tumoressuperficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativaempregada, mais campos devem ser usados. A fim de facilitar o uso de múltiplos feixes,muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro. Colocando-se o centrodo volume tumoral no isocentro, torna-se fácil dirigir todos os campos para o tumor e girara máquina de uma posição de entrada para a próxima. A escolha da técnica detratamento deve ser feita conjuntamente pelo radioterapêuta e por um físico radiológicotreinado.Princípios da Braquiterapia e Tipos de Aplicação O termo braquiterapia foi primeiramente sugerido por Forsell, em 1931, parairradiação a curta distância. A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utilizafontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dospacientes que se submetem à radioterapia. Sendo indicada rotineiramente no tratamento
  3. 3. das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabeça e pescoço, da região perineal e dostecidos moles. A dose diminui rapidamente com a distância a partir de uma fonte debraquiterapia. Por causa disto, o tumor, que está praticamente em contato com as fontes,recebe altas doses, enquanto os tecidos sadios vizinhos recebem doses baixas. Abraquiterapia geralmente é executada num período entre 24 e 72 horas, após o qual sãoretiradas do paciente. Em alguns casos, como, por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, as fontes podem permanecer no paciente porque decaem rapidamente. Isótopos radioativos são caracterizados pela sua meia-vida, tipo de energia daradiação emitida e forma de apresentação. O primeiro isótopo disponível foi o Radium-226, descoberto no início do século passado pelo casal Curie. Este isótopo radioativo estáem desuso, tendo em vista que libera gás radônio, extremamente nocivo à saúde.Atualmente os radioisótopos mais utilizados são: o Césio-137, o Irídio-192 e o Cobalto-60,para uso temporário, o Ouro-198 e o Iodo-125, para uso permanente. Este material émanufaturado sob a forma de tubos, agulhas, fios ou sementes. Os isótopos para braquiterapia podem ser utilizados em regime de baixa taxa dedose (LDR) de 0,24 a 1,2 Gy, média taxa de dose (MDR) de 2 a 12 Gy ou alta taxa dedose (HDR) acima de 12 Gy. A baixa taxa de dose o tratamento é realizado em regime de hospitalização, porum período de 2 a 7 dias, a depender das características do isótopo utilizado. Manipulado,manualmente, com ajuda de uma pinça dentro de cateteres, ou através de equipamentoscom controle remoto, nos aplicadores que já se encontram na paciente. A alta taxa de dose a fonte de radiação é de alta atividade (cerca de 10 Ci parafontes de Ir-192), comandada por controle remoto e operada por computador. Oequipamento possui uma unidade de controle digital com impressora acoplada, fora dasala de tratamento, que é utilizada para programar e armazenar dados do tratamentoplanejado para cada paciente. Na braquiterapia, a aplicação da fonte pode ser feita por Contato (fonte emcontato com a lesão); Endovenosa (introduzido por cateter); Intersticial (diretamente nalesão); Interluminal (introduzido dentro de cavidades) e Intra-operatório (introduzindodurante a cirurgia). O tubo de transferência é o dispositivo que leva o material radioativo, no caso o Ir-192, do cofre do equipamento até o paciente.
  4. 4. Esses equipamentos possibilitam a utilização de 18 a 24 canais para seremconectados aos tubos de transferência (este número pode variar em função dofabricante). Os sistemas HDR apresentam um dispositivo de teste que faz com que antes dafonte verdadeira ser liberada uma fonte falsa percorra a trajetória da fonte verdadeira. Na braquiterapia de alta taxa de dose, o tempo de aplicação é curto (em torno de10 minutos) permitindo sua execução a nível ambulatorial. É freqüente a combinação de radioterapia externa (teleterapia) e braquiterapia,esta servindo como reforço de dose em áreas limites e promovendo o tratamento deáreas de envolvimento microscópico. Estudos comparativos entre braquiterapia de baixataxa de dose e alta taxa de dose mostram resultados similares de controle local ecomplicações; a versatilidade, a praticidade, a baixa morbilidade e a ausência deexposição da radiação, devem ser sempre levadas em consideração na clínica médica.Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem
  5. 5. Os equipamentos de ortovoltagem, também conhecidos como equipamentos deterapia profunda, foram às primeiras máquinas utilizadas em larga escala paratratamentos de radioterapia externa. Por isso podemos afirmar que a ortovoltagem e aterapia superficial constituíram a base primária sobre a qual foram estabelecidos todos osprincípios da radioterapia moderna São equipamentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp(RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem). Tratam lesões de pele ou cominfiltração até cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiação preventivados quelóides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmenteeste tipo de irradiação vem sendo substituído pela eletronterapia, isto é, por feixes deelétrons com energia entre 4 e 10 MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe deelétrons de 16 MeV pode-se tratar lesões com até cerca de 5cm de profundidade. Osequipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam segundo os mesmosprincípios eletrônicos dos aparelhos de raios X de diagnóstico. Um equipamento isocêntrico é um aparelho construído de tal forma que o braçogira em torno de um eixo central denominado eixo isocêntrico. Isto significa que ao sergirado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a angulação utilizada.Este ponto é denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta característica sãodenominados tratamentos isocêntricos (SAD).Aula 2. Acessórios RxT, oficina em Radioterapia, com e sem simuladores conv., CT.
  6. 6. Acessórios RxTO tratamento com as radiações ionizantes normalmente é feito de forma fracionada, comaplicações diárias, o que implica na necessidade de um posicionamento e imobilizaçãoadequados para a reprodutibilidade das características do planejamento. Acessóriospadronizados permitem segurança no tratamento pela garantia da imobilização, confortopara o paciente e agilidade no posicionamento pelo técnico, imprimindo qualidade àradioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessórios são padronizados, mas permitemconfigurações personalizadas para cada paciente. A seguir serão analisados algunsdesses acessórios:Suportes para Cabeça e PescoçoSão bases com conformações variadas que permitem mobilizar a extensão da colunacervical de acordo com a proposta do tratamento. São identificados usualmente por letrasque, ao serem registradas na ficha de tratamento, facilitam sua identificação pelo técnicona hora da aplicação.Máscaras TermoplásticasA mobilização em radioterapia evoluiu muito após a criação das máscaras termoplásticas,viabilizando um posicionamento personalizado, rápido e seguro dos pacientes.Breast BoardÉ uma mesa de suporte para tratamento radioterápico da mama. Consiste em umaprancha apoiada em base anexa que permite angulação da paciente, além de ser apoiopara suportes onde se repousa o braço a ser elevado de acordo com o posicionamentousual para o tratamento.
  7. 7. Suporte para AbdomeNos casos de tratamento em decúbito ventral, os pacientes com abdômen em avental têmsua mobilização comprometida, pois nessa posição o abdômen funciona como um mata-borrão, impedindo a imobilização. Nesses casos, pode-se lançar mão deste acessório queconsiste em uma mesa com orifício central para acomodar o abdome do paciente e assimimpedir o movimento pendular.Cadeira para TratamentoMuitos são os casos de pacientes que não suportamo decúbito e necessitam de radioterapia. Oposicionamento desses pacientes é dificultoso, poiseles também não conseguem ficar sentados pormuito tempo, além de ter sua cifose torácicaacentuada na posição sentada. Um recurso parasolucionar este problema é a utilização desseacessório que consiste em uma cadeira com oencosto vazado, suporte para cabeça e braços,capaz de sustentar esse tipo de paciente.Protetores TesticularesA radiação é conhecida por seu efeito de esterilização reprodutiva e em muitos casos airradiação de áreas próximas aos testículos aumenta os riscos desse efeito colateral.Naqueles casos em que a irradiação dos testículos não é indicada e que a proteção dosmesmos não implica em comprometimento da técnica proposta de tratamento deestruturas adjacentes, pode-se lançar mão deste acessório. Os protetores testiculares sãoum invólucro de chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatômica.
  8. 8. Travesseiro para Decúbito VentralPara aqueles posicionamentos em decúbito ventral onde a utilização de um travesseiroconvencional pode impedir uma posição confortável para o paciente e comprometer a suaimobilização. O travesseiro para decúbito ventral é um suporte com a base vazada onde opaciente acomoda sua face, além de ter inclinada sua porção inferior para acomodar ocontorno do tórax.Protetores OcularesNaqueles casos onde lesões perioculares têm indicação de radioterapia, a preservaçãoda visão é um aspecto importante na qualidade do tratamento. Esses acessórios sãolentes de chumbo revestidas de cerâmica, que são posicionadas sobre a córnea dopaciente para proteção do cristalino e diminuição dos riscos de catarata. Oposicionamento das lentes pode ser feito pelo técnico, que necessita instilar algumasgotas de anestésico no olho antes do procedimento.Retrator de ombrosAcessório para estabelecer o posicionamento em pacientes de cabeça e pescoço onde aabordagem com campos látero-laterais sobre região cervical é otimizada com a retiradados ombros do campo de tratamento. O paciente é posicionada em decúbito dorsal e
  9. 9. segura duas alças apoiadas sobre seus pés, tracionando o ombro e retirando suasuperposição da região cervical.Bolus padronizadoA utilização de feixe de elétrons convive com a necessidade freqüente da utilização debolus para superficialização das curvas de isodose. Esse acessório consiste em um jogode placas de polímero, com densidade semelhante à do corpo humano, com diferentesespessuras, ideal para o uso em superfícies planas.Suporte para tratamento com braços elevadosO tratamento da região do tórax e do abdome superior quando necessita de camposlaterais ou oblíquos implica na necessidade de elevação dos membros superiores. Essaposição é muito incômoda e compromete a imobilização, pois o paciente fica sem apoio.Esse acessório é um suporte para que o paciente segure e se mantenha na posição deforma mais confortável.
  10. 10. Suporte pélvicoCom o tratamento conformacional, a imobilização passou a ser fundamental, em vista doscampos e margens pequenas utilizadas. O suporte pélvico tem a mesma proposta dasmáscaras termoplásticas e é feito de material semelhante, só que mais rígido. Esseacessório tem indicação nos tratamento pélvicos de maneira geral, mas especialmentenos de próstata.Alfa CradleÉ um acessório de imobilização personalizado para cada paciente. Consiste em umrecipiente cheio de partículas de polímero sintético que assume os contornos do pacienteao ser retirado o ar de seu interior. Existe também outro tipo de alfa cradle que não utilizao vácuo para definir os contornos do paciente.Suporte para joelho
  11. 11. Auxilia na imobilização da pelve. São estruturas de espuma encapadas que, posicionadassob os joelhos, mantêm a posição da pelve, e garantem o posicionamento planejado.Posicionamento para Crânio e Neuro-eixoO posicionamento de pacientes para tratamento radioterápico de crânio e neuro-eixo deveser personalizado. Pode-se utilizar a combinação de alfa cradle, com esse suportepadronizado para o posicionamento em questão. Consiste em uma base para apoio doqueixo e da testa, anexada a um suporte para fixação da máscara termoplástica.Oficina de Moldes
  12. 12. ImobilizadoresSão os mais populares, geralmente conhecidos como "máscaras". As máscaras têm umafunção extra. Além de ajudar a posicionar e manter o paciente corretamente posicionado,as máscaras também servem para evitar que o paciente tenha que ser tatuado numaregião visível do corpo, o que certamente evita uma série de constrangimentos aospacientes, fazendo com que a aceitabilidade do tratamento seja maior e a intervençãomédica seja menos agressiva. O uso correto da máscara depende da qualidade com queé confeccionada. Atualmente são utilizadas as máscaras de acrílico e as termoplásticas.Embora já estejam em desuso, também podem ser usadas máscaras feitas apenas comgesso. No momento, as máscaras termoplásticas são as mais usadas, tanto no Brasil,como em todo o mundo. As máscaras de acrílico estão sendo paulatinamenteabandonadas porque são mais difíceis de preparar, mais demoradas para serem feitas,mais desconfortáveis para os pacientes, não são reaproveitáveis e não são tão precisas.Junto com a máscara, o paciente utiliza um suporte sob a cabeça. É importante observarque esse suporte seja sempre os mesmo todos os dias.As máscaras, especialmente as de acrílico, podem fazer com que a distribuição da doseseja modificada, gerando reações na pele maiores do que as previstas. Para a confecçãoda máscara termoplástica devemos deixá-la na água a cerca de 70 ºC até que fique moleem toda a sua extensão. Em seguida, ela deve ser retirada da água e agitada para retirara água retida nos furos do termoplástico. Essa água pode criar desconforto ao paciente,ou mesmo queimar sua pele, porque está muito quente. Quando o termoplástico já estálivre desse excesso de água, pode ser imediatamente colocado no paciente e moldadocom as mãos até que endureça. Esse processo demora de 2 a 3 minutos.
  13. 13. Imobilizadores pélvicosSão muito parecidos com as máscaras para cabeça e pescoço. Trata-se de acessórioextremamente útil para pacientes obesos ou para tratamentos que exijam melhor precisãodo que a radioterapia convencional. É o caso da radioterapia conformacional.Esses imobilizadores constituem-se por uma base adaptada à mesa de tratamento e porum termoplástico moldado diretamente sobre o paciente. Para o correto posicionamentodo paciente podem ser usados junto com outros acessórios de imobilização como oscolchões a vácuo ou os colchões preenchidos com um líquido que endurece após algunsminutos. Esses colchões são colocados sob o paciente e modelam seu corpo, fazendocom que o paciente tenha mais uma referência para que fique deitado corretamente. Ocolchão deve ser estendido sobre a mesa e o paciente deita sobre ele. Uma bomba devácuo conectada ao colchão faz com que as bolinhas fiquem comprimidas umas sobre asoutras, endurecendo o colchão. Terminado o uso da bomba de vácuo, ela pode serremovida porque uma válvula garante que não entre ar no colchão endurecido.Quando se usa o líquido modelador, faz-se uma mistura de dois líquidos que formam umasolução viscosa. Essa solução é colocada dentro de um saco plástico cuja boca deve serfechada. O paciente posiciona-se sobre esse saco plástico e aguarda alguns minutos. Acombinação correta dos líquidos faz com que a solução viscosa aumente de volume,
  14. 14. como um bolo com muito fermento cresce numa forma. Ao se expandir, o líquido vaiendurecendo e tomando a forma do paciente. Ao final do processo, fica formado ummolde do paciente a ser utilizado em todas as localizações dos campos.Imobilizadores para mamaSão as conhecidas rampas de mama. Permitem que haja reprodutibilidade e confortodurante o tratamento. Podem estar acompanhadas de termoplásticos que modelam amama, caso estejamos tratando pacientes com mama muito volumosa. Essetermoplástico irá manter a mama diariamente no mesmo posicionamento. As rampas maismodernas permitem marcar a posição do tronco, da cabeça, do braço e do antebraço dapaciente, facilitando a reprodutibilidade do tratamento.BlocosMesmo com o advento dos colimadores multifolhas, ainda recorremos muito aos blocosindividuais para colimação de campos, produzindo campos irregulares de formatosvariados. A confecção desses blocos passa pelas seguintes etapas:Escolha do materialAs opções mais comuns são o chumbo e a liga conhecida como Cerrobend. O chumbotem um custo aproximado de US$ 1,00/kg e funde a aproximadamente 350ºC. Se aescolha for o Cerrobend, o custo é bem maior. Mesmo com a fórmula em mãos, 50% debismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e 10% de cádmio, não é fácil conseguiruma mistura bem feita. O Cerrobend funde a 70ºC, facilitando normalmente o trabalho.Existem ainda variações dessa liga, por exemplo, retirando o cádmio, que também podetrazer problemas para a saúde do trabalhador, ou acrescentando mercúrio ou outrosmetais. Embora menos populares, essas variações estão disponíveis no mercado.CadinhoPara o uso de chumbo, devemos ter um cadinho com capacidade mínima de 2 litros econtrole de temperatura eficiente que mantenha o chumbo 5 ou 10ºC mais quente que atemperatura de fusão. Se essa temperatura for ultrapassada, os blocos poderão demorarmuito para atingirem a temperatura ambiente e poderão aparecer cavidades no interior dobloco. Se estivermos utilizando o Cerrobend podemos optar por um "banho Maria", por
  15. 15. exemplo, a imersão de um jarro de aço num reservatório de água aquecida entre 70 e75ºC. Esse processo, apesar de ser capaz de fundir a liga, é extremamente rudimentar enão permite o controle rigoroso da qualidade do bloco.MoldeO polipropileno expandido (isopor) é a opção usual, permitindo corte e modelagem acusto baixo. A opção mais barata é a compra de isopor de densidade baixa, geralmenteconhecido como P1 e produzido no Brasil. Esse material tem "granulação" maior edensidade menor. É facilmente deformado quando pressionamos sua superfície. Nãoresiste a temperatura acima de 50 ou 60ºC. Conseqüentemente, não pode ser usadodiretamente com o Cerrobend, muito menos com o chumbo. Para o chumbo recorre-se aocontra-molde feito com terra socada. Esse método deve ser evitado: é trabalhoso,impreciso e demorado. Para o Cerrobend, o isopor deve ser revestido internamente comfita adesiva para que a liga não infiltre no molde ao derreter os grânulos do isopor. Se issoocorrer será necessário um trabalho extra para o acabamento do bloco, com conseqüenteperda de material e de tempo.Cortador de isoporNovamente temos uma variação de preços e qualidade muito grande. Os modelosimportados mais simples custam em torno de US$ 9.000,00. Todos têm grandeversatilidade, variação precisa de posição da bandeja ou de distância foco-filme,epermitem cortes precisos.Bandejas individuais
  16. 16. Optando-se pelos blocos personalizados, é imprescindível se contar com um númerogrande de bandejas para se prender os blocos.BolusMuitos dos pacientes submetidos à radioterapia necessitam de uma distribuição de dosenão disponível com campos únicos de tratamento. Nesses casos pode-se optar pelacolocação de materiais sobre a pele do paciente para alterar esse distribuição. Essesmateriais devem ser maleáveis e ter um excelente contato com a pele. Muitas vezes seusam opções não reprodutíveis, com chumaço de gaze molhada. Outros materiais nãomaleáveis e com inadequado contato com a pele.CompensadoresNas situações de tratamentos de pacientes com contornos irregulares, pode ser requeridaa confecção de moldes para compensar essas diferenças de contorno.Simulador Convencional e CT – SimOs simuladores são equipamentos de radiodiagnóstico que possuem conformação eacessórios que mimetizam as unidades de tratamento de teleterapia. O princípiofundamental de seu funcionamento é a utilização de estruturas radiológicas comoreferencial para definição dos campos de tratamento. No caso dos simuladoresconvencionais, as estruturas utilizadas são parâmetros ósseos e de imagembidimensional: já nos CT-Sim, a imagem volumétrica projetada corte a corte se apresentacomo referência mais real na definição dos campos de tratamento.Simulador Convencional:Equipamento de radiodiagnóstico, equipado ou não com radioscopia, no qual parâmetrosósseos é a base na definição de campos de tratamento. Possui características emovimentação de todas as suas estruturas em correspondência com às unidades deteleterapia.Mesa de tratamento: estrutura plana fixada em base especial que possui capacidade demovimentação súpero-inferior, látero-lateral, crâneo-caudal e oblíqua, esta última segundoa rotação de sua base.
  17. 17. Gantry: é o braço do aparelho; nele está fixados o cabeçote, na parte superior, e na parteinferior o intensificador de imagens. Possui movimentação súpero-inferior para definiçãoda distância de tratamento Focus Axis Distance (FAD) ou Distância Foco-Eixo (DFE), queusualmente é de 80 ou 100 cm para os equipamentos mais utilizados. Possui tambémcapacidade de posicionamento emCabeçote: localizado na extensão do gantry, é onde está localizada a ampola de raios-x erepresenta a fonte de radiação da unidade de tratamento. Nessa estrutura é fixada abandeja ou os aplicadores de tratamento. Também abriga os colimadores de feixe.Colimadores: São estruturas que atenuam o feixe de radiação e estão antepostas a elede forma a colimar a radiação emitida. São denominados blades nos equipamentos maisnovos e permitem, através da diminuição da radiação espalhada, um otimização naqualidade da imagem radiográfica ou radioscópica. Outra estrutura abrigada pelocabeçote são os wires, fios metálicos dispostos paralelamente cuja projeção da suasombra através do campo luminoso determina a borda do campo de radiação.Bandeja: estrutura localizada na saída do feixe, anexa ao cabeçote, que serve parasuporte de proteções. Estas devem ser padronizadas por unidade de tratamento já que asdistâncias podem variar.
  18. 18. Comando: são estações de controle do equipamento. Normalmente estão dispostos emduas estruturas: A primeira é um comando central localizado em área radioprotegida,onde o técnico e o médico, durante a radioscopia, movimentam livremente o equipamentoe alteram as referências de tratamento de forma dinâmica; é também de onde se disparaa ampola para realização de check films. O outro comando é portátil e está atrelado àmesa de simulação, onde todos os recursos de mobilização também estão disponíveis.Esse último também é reconhecido como pendant..Laser: equipamento fundamental para qualidade; determina o isocentro de tratamento.Serve tanto como referência de posicionamento como parâmetro para o tratamento.Intensificador de imagens: localizado oposto à ampola de raios-x, tem como funçãocaptar a radiação emitida e produzir imagens correspondentes, visualizadas em monitorespecífico.CT- SimuladorEquipamento de radiodiagnóstico utilizado para planejamento de radioterapia.Conceitualmente qualquer tomógrafo computadorizado pode ser utilizado com este fim
  19. 19. desde que seja compatível com um software de planejamento de radioterapia.Recomenda-se, contudo que equipamentos do tipo helicoidal sejam preferencialmenteutilizados, já que o tempo de aquisição de imagens é muito menor e problemas demobilização e posicionamento são minimizados.Tomógrafo Computadorizado: mesmo equipamento utilizado para radiodiagnóstico,desde que compatível com o software de planejamento. Necessita de mesa especialplana, de preferência semelhante à utilizada nas unidades de tratamento. A abertura dotomógrafo pode ser limitante quando há necessidade de utilização de acessórios deposicionamento, como por exemplo, o breast board.Workstation (estação de trabalho): A unidade de trabalho com software deplanejamento instalado, preferencialmente disposto em rede com o tomógrafo. Nessecomputador são definidos os contornos das estruturas envolvidas e dispostos os aspectostécnicos do tratamento.Lasers: são utilizados para determinação da referência de mobilização do isocentro.Todas as mudanças no isocentro serão feitas a partir desse ZERO. Existemequipamentos que ainda permitem a mobilização lateral desse referencial, posição estaimpossibilitada pelo movimento limitado da mesa do tomógrafo.
  20. 20. Aula 3. Técnica de tratamento (SAD e SSD), Isocentro, Colimadores simétricos, assimétricos e multi-lâminas, Definição de volumes de tratamento (GTC, CTV, ITV, PTV,VT,VI).TÉCNICA DE TRATAMENTO: DISTÂNCIA FONTE-EIXO (SAD) X (SSD) DISTÂNCIAFONTE-PELE.IntroduçãoO planejamento do tratamento por radiação obedece a diversos critérios técnicos. Entreesses critérios, a distância da fonte de radiação até o alvo de tratamento é extremamenteimportante. Os equipamentos de teleterapia mais comuns são: a) Bomba de cobalto.Embora ainda existam bombas de cobalto operando a uma distância de 60 cm,freqüentemente operam na distância de 80 cm e muito raramente a 100 cm. b)Aceleradores lineares. Independente se de baixa ou alta energia os aceleradores linearesoperam à distância de 100 cm.Distância fonte-eixo (SAD)Sigla do inglês denominado Source Axis Distance, representa a distância da fonte deradiação até o eixo de rotação do aparelho, que em português é denominada DFE(Distância Fonte Eixo). Na prática clínica, consiste na determinação de um ponto em umadeterminada profundidade no paciente, ao redor do qual o aparelho irá girar (isocentro).Distância fonte-pele (SSD)Sigla do inglês denominado Source Skin Distance, representa a distância da fonte deradiação até a pele do paciente. Este termo, embora seja representado como DFS, diferedo mesmo conceito de DFS utilizado na programação de tratamentos em SAD. Nasprogramações em SSD o tamanho do campo de tratamento é definido na distância padrãodas máquinas de tratamento. (Ex: SSD com Cobalto=80cm, Acelerador Linear = 100 cm).É normalmente utilizada no tratamento de lesões superficiais abordáveis com apenas umcampo de tratamento, como por exemplo, tumores de pele, irradiação de parede torácicaapós mastectomias, irradiação de corpo vertebral etc. Embora indicada para lesõessuperficiais, lesões profundas são também tratadas pela técnica da SSD, mesmo quandosão utilizados campos paralelos e opostos e/ou uma combinação de vários campos.
  21. 21. Comparação entre as técnicas SSD x SADUm paciente tratado em SAD com o tamanho de campo definido na profundidade.Quando se modifica a distância para tratamento em SSD o tamanho do campo naprofundidade aumenta devido à divergência do feixe. Nesse caso podemos observar aimportância da distância da fonte de tratamento para o volume alvo, quando pequenasalterações implicam em mudanças no volume irradiado. O tamanho do campo definido napele em um tratamento em SAD é sempre menor que seu referencial em profundidade.Por isso o técnico deve ficar bem atento para a técnica de tratamento programada e quaisas correções necessárias a serem feitas caso haja alteração na técnica.ISOCENTROOs laseres de posicionamento instalados em uma sala de radioterapia correspondem àdistância da fonte de radiação até o isocentro. Nos casos de SSD, para se achar adistância de tratamento, basta posicionar o centro do campo sobre a interseção doslaseres. A mobilização do isocentro também pode ser feita utilizando o laser como
  22. 22. referencial. É importante lembrar que a calibração deste acessório deve ser freqüente ecriteriosa.COLIMADOR COM MULTI-LÂMINASO Colimador com multi-lâminas. Multleaf Colimator (MLC) é um sistema de colimação queusa várias lâminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento. O MLCsomente está disponível para feixes de fótons. É constituído por pares opostos, paralelos,de lâminas de tungstênio, que deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendocada lâmina, um motor independente. Existe vários fabricante de MLC, dentre elescitamos: Varian, Siemens, GE, Philips. O número de pares de lâminas varia, podendo serde 26, 48 e 60, dependendo do fabricante.
  23. 23. Alguns tratamentos também podem ser realizados pelatécnica do step and shoot, o que corresponde emposicionar as lâminas em cada um dos camposconformados e proceder ao tratamento.COLIMADORES ASSIMÉTRICOSColimadores são estruturas ou dispositivos metálicos, compostos normalmente porchumbo ou tungstênio, existentes em unidades de teleterapia. Têm como objetivo darforma aos feixes de radiação através de processo de absorção, permitindo a passagemde fótons por abertura fixa (colimadores fixos). Numa segunda etapa absorvem tambémfótons secundários, e por movimentação simétrica ou assimétrica permitem definiçãoapropriada das áreas de tratamento.Colimadores fixos ou primáriosNormalmente presentes em unidades de kilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), estãosituados junto à estrutura emissora de fótons (alvo) ou à .janela de saída de elétrons. Sãoexatamente os colimadores fixos que vão determinar o campo geométrico máximodisponível em determinado equipamento. Se utilizarmos como exemplo a unidade decobaltoterapia, considerando uma fonte radioativa com emissão em múltiplas direções, ocolimador fixo permitirá a focalização desses; daí a afirmação de que são capazes deformatá-los.Colimadores móveis ou secundáriosTambém presentes em unidades de ortovoltagem e megavoltagem, se apresentam comodispositivos externos (aplicadores - cones) ou dispositivos próprios do equipamento. Nocaso dos aparelhos de megavoltagem, são dispostos em 2 pares, perpendiculares entre si
  24. 24. e sobrepostos, em íntimo contato. Nos aceleradores mais modernos, dispomos dodeslocamento assimétrico, permitindo movimentação individualizada das bordas doscampos. Em muitas situações, vão substituir os blocos de colimação assim como permitira composição de campos irregulares na forma de múltiplas lâminas de colimação (MultiLeaf Collimation- MLC).A utilização destes dispositivos permite maior agilidade no tratamento, com redução dotempo de permanência do paciente na sala.DEFINIÇÃO DOS VOLUMES DE TRATAMENTO EM RADIOTERAPIAPara descrever um tratamento com radiações ionizantes, são necessários, no mínimo, 3parâmetros: volume tratado, dose de radiação e técnica utilizada.Recomendações do ICRU 50.VolumesO processo de determinação do volume de tratamento consiste de várias etapas. Doisvolumes devem ser definidos antes de se começar o planejamento. Esses volumes são:
  25. 25. GTV (Gross tumor volume / volume tumoral).CTV (Clinical target volume / volume alvo)Durante o processo de planejamento, mais dois volumes são definidos:PTV (Planning target volume / volume de panejamento).Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes:Volume tratado.Volume irradiado.GTV: Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visível ou Palpável)O GTV é o volume palpável ou visível do tumor. Esse volume corresponde à parte dadoença onde existe a maior concentração de células malignas. Se o tumor foi removidocirurgicamente, o GTV não pode ser definido.
  26. 26. CTV: Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clínico)O CTV corresponde ao volume de tecido que contém um GTV visível e/ou doençamaligna microscópica subclínica. A doença subclínica pode ser considerada como adisseminação presumida da doença, como por exemplo, os linfonodos regionais.PTV - Planning Target VolumePara assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita, énecessário, em princípio, planejar irradiar um volume geometricamente maior que o CTV.O PTV é o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto- O movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respiração) e também o movimento dopaciente;- A variação no formato do tecido que contém o CTV (ex.: diferentes níveis de repleção,enchimento, da bexiga);- As variações das características geométricas do feixe (tamanho do feixe, angulações,etc.).O PTV tem o formato geométrico parecido com o do CTV, só que maior em escala paraassegurar que todos os tecidos inclusos no CTV estão recebendo a dose prescrita.Volume TratadoIdealmente a dose deveria ser liberada somente no PTV, mas devido às limitações dastécnicas de tratamento isso não é alcançado e permite a definição do volume tratado.Volume IrradiadoVolume irradiado é o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa emrelação a tolerância dos tecidos normais. Esse volume depende da técnica de tratamentoutilizada.
  27. 27. ICRU - 62O conceito global e a definição do PTV foram mantidos, mas foram definidas 2 margens:1 IM - Margem Interna - a IM é definida para levar em consideração as variações dotamanho, forma e posição do CTV em relação a pontos de referência anatômica (isto é,movimentação devido ao enchimento do estômago, bexiga, movimentos devido àrespiração e etc.).2 SM - Margem de Set-up (posicionamento) - a margem de posicionamento é adicionadapara levar em consideração as incertezas devidas ao posicionamento do paciente. A SMestá relacionada principalmente com o posicionamento e imobilização do paciente; bemcomo com a estabilidade mecânica da máquina.ITV (internal target volume – volume interno do alvo)Essa é uma nova definição do ICRU, onde o volume é a soma do CTV com IM, isto é oCTV com as margens devido a sua variação da posição e formato.Podemos concluir então que: PTV = CTV + IM + SM
  28. 28. Aula 4. Posicionamento, Check film e Portal film, Filtro de Varredura, Curva de Isodose.PosicionamentoTão importante quanto o início precoce do tratamento é que ele só seja iniciado após umprocesso criterioso e que todos os acessórios necessários sejam confeccionados eestejam disponíveis antes da simulação do tratamento. Um planejamento deficiente poderesultar em mais dano do que benefícios ao paciente. Por exemplo, um tratamento paraseios da face, administrado através de técnica que não poupa o cristalino, resulta naformação de catarata. A irradiação do pâncreas com altas doses de radioterapia, seadministrada com técnica que não poupe os rins, fatalmente resultará em lesão renalirreversível. O posicionamento se torna crucial quando estruturas sensíveis estão perto dovolume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado para evitar a exposição dos órgãossensíveis. Abaixo está listado o limiar de tolerância de alguns órgãos. Quanto menor seulimiar maior a necessidade de cuidados.A qualidade do posicionamento não deve em hipótese alguma ser comprometida com oobjetivo de se agilizar o tratamento. O técnico deve iniciar o tratamento apenas apóspleno conhecimento dos fatores envolvidos (acessórios, uso de filtros, proteções, etc.). Adefinição do volume a ser irradiada, a distribuição dos campos, a escolha da energia, sãoatribuições do radioterapeuta. As primeiras manobras de posicionamento são iniciadas nosimulador, onde o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou ventral. O corpodeve ser alinhado com laser vertical, tendo como referência todas as estruturas de linhamédia (nariz, centro do mento, fúrcula esternal, cicatriz umbilical, sínfise púbica). Aprojeção lateral dos lasers normalmente não obedece a referências anatômicas, e deveapresentar semelhança no seu aspecto contralateral.Além da mobilidade da pele, um fator crítico no posicionamento é a atenção da rotação dogantry e do colimador, obedecendo à angulação programada. Pequenas distorções nesteposicionamento podem ocasionar grandes alterações no tratamento. O campo simulado a
  29. 29. 0º para abranger um alvo tumoral com margem de segurança pode ser distorcido compequena variação do gantry.Check Film e Portal FilmIntroduçãoDevido aos recentes avanços na Teleterapia (Radioterapia Externa), torna-se obrigatóriauma precisa localização do volume a ser irradiado, para que os níveis preestabelecidosde dose sejam quantificados bem homogeneamente dentro deste volume. Para tanto,devemos dispor de uma série de procedimentos técnicos com objetivo de garantir areprodutibilidade diária do nosso tratamento, quais sejam: simulação do tratamento,imobilização, posicionamento, proteções ao campo, check film e portal film. Deteremosespecificamente no uso dos check e portal films.Para verificarmos se o campo de irradiação será bem reproduzido durante o tratamento,devemos radiografá-lo durante a simulação do tratamento (portal film.), para que depoispossamos compará-lo à radiografia realizada diretamente no aparelho (check film). Oscheck films devem ser realizados periodicamente, a depender da complexidade da área aser tratada, bem como do protocolo individual de cada instituição. Aconselhamos quefosse realizado ao menos um check film de cada campo a ser tratado como meio deconfirmar o campo de tratamento e documentação do procedimento realizado.Vantagens e Desvantagens das Técnicas Disponíveis:Quando se dispõe de alternativas diferentes para execução de uma mesma atividade,devem-se considerar vantagens e desvantagens de cada opção, para se definir a maisadequada a ser utilizada.Para o check film radiográfico convencional:
  30. 30. Vantagens Facilidade de obtenção Custo baixo DurávelDesvantagens Aquisição tardia de imagem Dependência de revelação Difícil análise quantitativa (subjetiva)O check film radiográfico é o seu custo de obtenção quando comparado à opção digital,bem como a duração dos filmes. A lei brasileira determina o arquivamento dadocumentação de tratamento radioterápico por 20 anos. A principal desvantagem é aaquisição tardia da imagem. O check film radiográfico nunca é realizado durante aaplicação do tratamento e sim antes ou depois do mesmo, podendo não corresponder àrealidade.Para o check film digital:Vantagens Imagem em tempo real Aquisição de múltiplas imagens Capacidade de processamento digital para otimização da imagem Comparação numérica entre o filme de planejamento e filme de tratamento Fácil integração em rede com os dados do tratamento de cada pacienteDesvantagens Custo do equipamento Deterioração do arquivo magnético de imagem com o tempo Fragilidade do equipamento Dependência eletrônica Inconveniente de interpretar as imagens em um monitor Contínuas atualizações de software (mais custo) Necessidade de manutenção especializadaO check film digital encontra a sua maior resistência no custo de aquisição e demanutenção dos equipamentos. Portal film chech film
  31. 31. Portal film chech filmFiltro Dinâmico em VarreduraO filtro dinâmico em varredura (EDW) é uma modalidade clínica usada para liberar adistribuição de dose na forma de filtro, sendo a dose liberada controlada por computadorcom a movimentação dos colimadores. A técnica para o uso deste filtro difere da técnicapara o uso do filtro físico, na qual não há modificadores na saída do feixe externo, que éusado para modificar o perfil de dose. Entretanto, os perfis de dose com filtro são criadospela movimentação de uma face do colimador, da posição aberta até encontrar aComo funciona o EDWO perfil de dose com filtro é criado pela integração da dose depositada à medida que ocolimador se movimenta, a partir do campo aberto até a posição fechada. Devido àmovimentação do colimador, diferentes partes do campo são expostas ao feixe primárioem tempos diferentes. Isto cria a gradiente de dose com filtro no campo. Durante otratamento, a dose é liberada e o colimador se move através do controle de umcomputador. O computador assegura a dose liberada e a posição do colimador naposição exata, garantindo a distribuição de dose requerida.Capacidades do EDW Usado em campos simétricos e assimétricos. Ângulos dos filtros: 10, 15, 20, 25, 30, 4o e 60º.
  32. 32. Tamanhos do campo: até 30 cm de largura. Mostra em tempo real o movimento do colimador durante o tratamento.Vantagens do EDW em relação ao filtro físico Não tem peso; É programado por computador; Diminui o tempo de irradiação; Permite maiores tamanhos de campo; Diminui a dose na pele; Maior número de ângulos; O campo luminoso não é bloqueado, podendo ser vista a área a ser tratada durante o posicionamento.Desvantagens do EDW em relação ao filtro físico Não pode ser usado em tratamento rotatório; Dosimetria mais complexa; A orientação não é tão simples como a do filtro físico.Taxa de dose e movimento do colimadorApós o início do tratamento, que ocorre com o campo aberto, o colimador começa a sefechar, geralmente a uma velocidade máxima, enquanto a taxa de dose é reduzida. Àmedida que o colimador vai se fechando, a velocidade vai diminuindo e a taxa de dose vaigradativamente aumentando, mas sem exceder a taxa de dose selecionada para otratamento.Curvas de IsodoseAs curvas de isodose constituem uma poderosa ferramenta de trabalho em radioterapia.Elas representam um conjunto de pontos de algum plano num determinado meio (água,acrílico, músculo, etc.) que têm o mesmo valor de dose absorvida para um determinadofeixe de tratamento.
  33. 33. Medição da isodoseTradicionalmente as curvas de isodose são determinadas num fantoma dito semi-infinito.Ele é constituído por um recipiente (acrílico na maioria das vezes) que comporta umvolume de água da ordem de 50x50x50 cm³. Neste recipiente está afixado umposicionador que permite movimentar (manualmente ou com o auxílio de um computador)um detetor pelo menos em duas direções (profundidade e numa direção perpendicular). Odetetor deve apresentar um sinal com baixo ruído e ser pequeno (tipicamente são usadascâmaras de ionização ou diodos com volumes menores que 0,6 cm³).As medidas das curvas de isodose são responsabilidade do físico médico da instalação.Elas são feitas normalmente num setup de SSD. Após o fantoma ser nivelado e alinhadocom o gantry, a sua altura é ajustado até que a superfície da água esteja no isocentro doaparelho de tratamento. O detetor é então alinhado com o campo luminoso e inicia-se umprocesso de varredura na vertical e horizontal. A quantidade de dados a serem medidosdepende se os cálculos serão todos manuais ou se será utilizado algum sistema deplanejamento. Como estas medidas são demoradas e feitas normalmente após ainstalação do aparelho de tratamento, recomenda-se um planejamento dos tipos detratamento que serão realizados para que as medidas adequadas sejam realizadas.

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