slide Infec fung capitulo

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slide Infec fung capitulo

  1. 1. Infecções FúngicasInfecções Fúngicas Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 5/1/2009
  2. 2. Infecções FúngicasInfecções Fúngicas  Estima-se que ocorra em 1,2% dos RNEstima-se que ocorra em 1,2% dos RN que ficam internados na UTI por mais deque ficam internados na UTI por mais de 3 dias( RN <1500g: 4-15%) e a Taxa de3 dias( RN <1500g: 4-15%) e a Taxa de Mortalidade seja de 30-75%. A nívelMortalidade seja de 30-75%. A nível mundial, 10% dos recém-nascidos (RN)mundial, 10% dos recém-nascidos (RN) com peso ao nascer < 1000g apresentamcom peso ao nascer < 1000g apresentam infecção fúngica.infecção fúngica.  Elas podem estar presentes aoElas podem estar presentes ao nascimento ou serem adquiridas maisnascimento ou serem adquiridas mais tardiamente.tardiamente.
  3. 3. Transmissão verticalTransmissão vertical  Forma sistêmica: grave nosForma sistêmica: grave nos menores de 1000g com mortalidademenores de 1000g com mortalidade superior a 60%superior a 60%  Forma cutânea comForma cutânea com rashrash eritematoso máculo-papulareritematoso máculo-papular  Fatores de risco:Fatores de risco:  presença de dispositivo intra-presença de dispositivo intra- uterinouterino  cerclagem do colo uterinocerclagem do colo uterino
  4. 4. Transmissão HorizontalTransmissão Horizontal  Diagnosticada em geral por volta daDiagnosticada em geral por volta da segunda ou terceira semana desegunda ou terceira semana de vidavida
  5. 5. Fatores predisponentes:Fatores predisponentes:  RN com menos de 32 semanas de idadeRN com menos de 32 semanas de idade gestacionalgestacional  Colonização fúngica préviaColonização fúngica prévia  Uso prolongado de antibiótico de largoUso prolongado de antibiótico de largo espectro (> 7 dias)espectro (> 7 dias)  Uso de cateter venoso central ouUso de cateter venoso central ou arterialarterial  Entubação prolongada (> ou = 7 dias)Entubação prolongada (> ou = 7 dias)  Nutrição parenteral total: soluçõesNutrição parenteral total: soluções hipertônicas de glicose e lipídeoshipertônicas de glicose e lipídeos
  6. 6. Fatores predisponentes:Fatores predisponentes:  Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2,Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2, Aminofilina, HeparinaAminofilina, Heparina  Cirurgias gastrintestinais: o intestino é oCirurgias gastrintestinais: o intestino é o reservatório dareservatório da CandidaCandida..  Anomalias congênitas: onfalocele,Anomalias congênitas: onfalocele, cardiopatias congênitas.cardiopatias congênitas.  Derivações ventrículo-peritonaisDerivações ventrículo-peritonais  Jejum prolongadoJejum prolongado
  7. 7. Manifestações clínicasManifestações clínicas  Instabilidade térmica (ficar atento àInstabilidade térmica (ficar atento à hipertermia em pré-termo de risco)hipertermia em pré-termo de risco) Febre em pré-termo (> 38º C):Febre em pré-termo (> 38º C): 42,8% X 1% Infecção bacteriana42,8% X 1% Infecção bacteriana  Hiperglicemia/glicosúriaHiperglicemia/glicosúria  ApnéiaApnéia  HipotensãoHipotensão  Bradi ou taquicardiaBradi ou taquicardia  Insuficiência respiratóriaInsuficiência respiratória  Resíduo GástricoResíduo Gástrico  Distensão abdominalDistensão abdominal  HipoatividadeHipoatividade
  8. 8. DiagnósticoDiagnóstico  HemogramaHemograma (59,1% com alterações):(59,1% com alterações): plaquetopeniaplaquetopenia, leucocitose e aumento das, leucocitose e aumento das formas jovens -formas jovens -  I/TI/T  LíquorLíquor ****: realizar PL mesmo p/ Terapia: realizar PL mesmo p/ Terapia Empírica. Alterações em 33% dos casos:Empírica. Alterações em 33% dos casos: meningite (pleiocitose, hipoglicorraquia),meningite (pleiocitose, hipoglicorraquia), ventriculite e abscessos cerebraisventriculite e abscessos cerebrais **** Contra-indicado se PaquetasContra-indicado se Paquetas ≤≤ 50.00050.000  Pesquisa de possíveis focos profundosPesquisa de possíveis focos profundos :: Ultra-som (renal, hepático, cardíaco e doUltra-som (renal, hepático, cardíaco e do sistema nervoso central), Tomografiasistema nervoso central), Tomografia computadorizada, Fundo de olhocomputadorizada, Fundo de olho  Pesquisa direta do fungo no líquor ePesquisa direta do fungo no líquor e
  9. 9. DiagnósticoDiagnóstico  A confirmação diagnóstica baseia-se noA confirmação diagnóstica baseia-se no isolamento do fungo em cultura:isolamento do fungo em cultura:  Sangue periféricoSangue periférico – positividade ≤ 65%. Se +,– positividade ≤ 65%. Se +, colher hemocultura a cada 2 dias até que ascolher hemocultura a cada 2 dias até que as mesmas tornem-se negativasmesmas tornem-se negativas  Sangue do CateterSangue do Cateter - se houver suspeita de- se houver suspeita de infecção relacionada a esse dispositivo.infecção relacionada a esse dispositivo.  LíquorLíquor: mais de 2/3 dos Rn que falecem por: mais de 2/3 dos Rn que falecem por sepse fúngica têm cultura + p/ Candida. Índicesepse fúngica têm cultura + p/ Candida. Índice geral de positividade de 52%geral de positividade de 52%  UrinaUrina: por punção supra púbica ou sonda: por punção supra púbica ou sonda vesical (14,87% fungo isolado)vesical (14,87% fungo isolado)
  10. 10. PORTANTO....PORTANTO.... A positividade das culturas éA positividade das culturas é relativamente baixa e os resultadosrelativamente baixa e os resultados demoram, não se devendo esperardemoram, não se devendo esperar exames para que o tratamento sejaexames para que o tratamento seja iniciado, principalmente quando háiniciado, principalmente quando há forte suspeita clínica.forte suspeita clínica.
  11. 11. TRATAMENTOTRATAMENTO
  12. 12. Tratamento Empírico PrecoceTratamento Empírico Precoce 1.1. Peso ao nascerPeso ao nascer << 1500g ou RN muito doente1500g ou RN muito doente 2.2. Sinais clínicos de infecção e/ou neutropeniaSinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopeniae trombocitopenia 3.3. Uso de antibióticos de amplo espectroUso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou(vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3cefalosporina 3aa ou 4ou 4 aa geração) por 7dias ougeração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores:mais associado a um dos seguintes fatores: – nutrição parenteralnutrição parenteral – ventilação mecânicaventilação mecânica – uso de corticosteróide pós natal,uso de corticosteróide pós natal, – uso de bloqueadores H2uso de bloqueadores H2 – candidíase mucocutânea.candidíase mucocutânea. Procianoy, Eur J Pediatr
  13. 13. Procianoy, Eur J Pediatr Hemocultura + p = 0,027 Mortalidade p = 0,016
  14. 14. Tratamento Empírico PrecoceTratamento Empírico Precoce Iniciar ANFOTERICINA B naIniciar ANFOTERICINA B na dose de 1 mg/Kg/dia após adose de 1 mg/Kg/dia após a coleta de hemocultura e líquor.coleta de hemocultura e líquor.
  15. 15. ÉÉ mandatóriamandatória a retirada do catétera retirada do catéter profundo após o diagnóstico deprofundo após o diagnóstico de infecção fúngica, pois sua manutençãoinfecção fúngica, pois sua manutenção está associada a candidemiaestá associada a candidemia persistente, altas taxas de falhapersistente, altas taxas de falha terapêutica, além do risco deterapêutica, além do risco de complicações metastáticas e morte.complicações metastáticas e morte. Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
  16. 16. Sítio da Infecção X DuraçãoSítio da Infecção X Duração do Tratamentodo Tratamento Infections Disease Society ofInfections Disease Society of AméricaAmérica (IDSA)(IDSA) Fonte: IDSA Guidelines for treatment of candidiasis. Pappas et al - Clin Infect Dis. 2004
  17. 17. SÍTIO DASÍTIO DA INFECÇÃOINFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTO CandidemiaCandidemia 14 dias após a última hemocultura +14 dias após a última hemocultura + MeningiteMeningite No mínimo 4 semanas após aNo mínimo 4 semanas após a resolução de todos os sinais eresolução de todos os sinais e sintomas. Usar Anfotericina B +sintomas. Usar Anfotericina B + Fluconazol. Retirar válvula deFluconazol. Retirar válvula de derivação se houver.derivação se houver. EndocarditeEndocardite Anfotericina BAnfotericina B no mínimono mínimo 6 semanas.6 semanas. Requer seguimento cuidadoso porRequer seguimento cuidadoso por período prolongado (> 1ano).período prolongado (> 1ano). Fluconazol pode ser empregadoFluconazol pode ser empregado como terapêutica de longo prazocomo terapêutica de longo prazo após o tratamento inicial. Oapós o tratamento inicial. O tratamento clínico isolado, semtratamento clínico isolado, sem cirurgia, tem se mostrado efetivo emcirurgia, tem se mostrado efetivo em
  18. 18. SÍTIO DASÍTIO DA INFECÇÃOINFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTO EndoftalmiteEndoftalmite Anfotericina B até a completaAnfotericina B até a completa resolução da doença ou estabilização -resolução da doença ou estabilização - 6 a 12 semanas. O fluconazol pode6 a 12 semanas. O fluconazol pode ser usado para completar tempo deser usado para completar tempo de tto.tto. Osteomielite eOsteomielite e artriteartrite Debridamento cirúrgico + Anf. B por 2-Debridamento cirúrgico + Anf. B por 2- 3 semanas, seguida de fluconazol p/ 63 semanas, seguida de fluconazol p/ 6 - 12 meses- 12 meses CandidíaseCandidíase cutâneacutânea congênitacongênita RN MBP e PT= terapia sistêmicaRN MBP e PT= terapia sistêmica (Anfotericina B ou Fluconazol). RNT(Anfotericina B ou Fluconazol). RNT sem evidências de candidemia,sem evidências de candidemia, somente tto tópicosomente tto tópico Infecção urináriaInfecção urinária RN BPRN BP  valorizar candidúria. ITUvalorizar candidúria. ITU isolada = Anfotericina B ou Fluconazolisolada = Anfotericina B ou Fluconazol
  19. 19. AGENTES ANTIFÚNGICOSAGENTES ANTIFÚNGICOS
  20. 20. Anfotericina BAnfotericina B  Ação fungicida ou fungostática aAção fungicida ou fungostática a depender da concentração sérica edepender da concentração sérica e padrão de sensibilidade do fungopadrão de sensibilidade do fungo  Fármaco de escolha no tratamento daFármaco de escolha no tratamento da sepse fúngicasepse fúngica  É melhor tolerado pelo RN que pelo adultoÉ melhor tolerado pelo RN que pelo adulto  Baixa penetração no líquor, vítreo eBaixa penetração no líquor, vítreo e líquido amniótico.líquido amniótico.
  21. 21. Anfotericina BAnfotericina B  Indicações ao uso dos preparados lipídicos deIndicações ao uso dos preparados lipídicos de anfotericina:anfotericina:  Pacientes refratários ao tratamento comPacientes refratários ao tratamento com anfotericina B originalanfotericina B original  Pacientes com insuficiência renal prévia ePacientes com insuficiência renal prévia e naqueles que apresentam alterações renaisnaqueles que apresentam alterações renais (aumento da creatinina) durante o tratamento(aumento da creatinina) durante o tratamento com a anfotericina convencionalcom a anfotericina convencional  Associação de drogas nefrotóxicas, como osAssociação de drogas nefrotóxicas, como os aminoglicosídeos que apresentam sinergismoaminoglicosídeos que apresentam sinergismo na ação tóxicana ação tóxica
  22. 22. Anfotericina BAnfotericina B  Interage com o colesterol da membranaInterage com o colesterol da membrana celular nos mamíferos, causa efeitoscelular nos mamíferos, causa efeitos adversos em 80% dos pacientes.adversos em 80% dos pacientes.  A alteração da função glomerularA alteração da função glomerular  oligúria eoligúria e da uréia e creatininada uréia e creatinina  Lesão tubularLesão tubular   KK++ (perda urinária de(perda urinária de potássio conseqüente à injúria no epitéliopotássio conseqüente à injúria no epitélio tubular),tubular),  NaNa++ ,,  MgMg++ e acidose tubulare acidose tubular renalrenal
  23. 23. Anfotericina BAnfotericina B  Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:  HepatotoxicidadeHepatotoxicidade  Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia)Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia)  Cardiotoxicidade em dosesCardiotoxicidade em doses   Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafriosFebre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios  Flebite no sítio de infusãoFlebite no sítio de infusão  Convulsões e arritmia podem ocorrer se a drogaConvulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se afor administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluiçãoconcentração exceder 0,1mg/ml da diluição
  24. 24. Anfotericina BAnfotericina B  Controles:Controles:  Eletrólitos e função renalEletrólitos e função renal  2 a 3 vezes por2 a 3 vezes por semana inicialmente, e, depois, semanalmentesemana inicialmente, e, depois, semanalmente  Enzimas hepáticas 15/15 diasEnzimas hepáticas 15/15 dias  Dose acumulativa recomendada = 30mg/KgDose acumulativa recomendada = 30mg/Kg  Infecção fúngica com cultura positivaInfecção fúngica com cultura positiva  realizarrealizar hemocultura a cada 2 dias até negativarem.hemocultura a cada 2 dias até negativarem. Manter o tratamento até 14 dias após a últimaManter o tratamento até 14 dias após a última cultura negativacultura negativa
  25. 25. Anfotericina BAnfotericina B  Resistência a Anfotericina = HemoculturaResistência a Anfotericina = Hemocultura para fungo positiva após 10-14 dias depara fungo positiva após 10-14 dias de tratamentotratamento  Para a espéciePara a espécie lusitaniaelusitaniae, o fluconazol é, o fluconazol é a droga de escolha devido à resistênciaa droga de escolha devido à resistência deste fungo a Anfotericina Bdeste fungo a Anfotericina B
  26. 26. FluconazolFluconazol  Antifúngico de ação fungostáticaAntifúngico de ação fungostática  Metabolismo renalMetabolismo renal  Dose:Dose: RN ≤ 29 semanas até 14 diasRN ≤ 29 semanas até 14 dias  a cada 72 horas ea cada 72 horas e acima de 14 diasacima de 14 dias  a cada 48 horasa cada 48 horas Manter o tratamento até que as culturasManter o tratamento até que as culturas mantenham-se negativas por 1 semana e atémantenham-se negativas por 1 semana e até constatar evidência clínica e laboratorial deconstatar evidência clínica e laboratorial de resolução da infecçãoresolução da infecção 12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose 1 vez ao dia1 vez ao dia
  27. 27. FluconazolFluconazol  Monitorizar durante o tratamento: funçõesMonitorizar durante o tratamento: funções hepática e renal e hemogramahepática e renal e hemograma  Vantagens: menor toxicidade, possibilidade deVantagens: menor toxicidade, possibilidade de administração por via oral e atinge bom nível emadministração por via oral e atinge bom nível em vários tecidos e fluidos (inclusive sistemavários tecidos e fluidos (inclusive sistema nervoso central e globo ocular)nervoso central e globo ocular)  Limitante: espécies deLimitante: espécies de CandidaCandida não-albicansnão-albicans como acomo a CandidaCandida glabrataglabrata ee Candida KruseiCandida Krusei que possuem resistência intrínseca aoque possuem resistência intrínseca ao fluconazol. Há relato de resistência também àsfluconazol. Há relato de resistência também às espéciesespécies tropicalistropicalis ee guillermondiguillermondi
  28. 28. NOVOS ANTIFÚNGICOSNOVOS ANTIFÚNGICOS
  29. 29. VoriconazolVoriconazol (V Fend®)(V Fend®)  Derivado sintético do fluconazol,é um agenteDerivado sintético do fluconazol,é um agente triazólico antifúngico de segunda geração, a adiçãotriazólico antifúngico de segunda geração, a adição de um grupo α-metil confere maior potência ede um grupo α-metil confere maior potência e atividade antifúngicaatividade antifúngica  Ativo contra fungos filamentosos comoAtivo contra fungos filamentosos como AspergillusAspergillus sp, Candidasp, Candida com resistência intrínseca aocom resistência intrínseca ao fluconazol efluconazol e Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans  Ele tem até 60 vezes a concentração inibitóriaEle tem até 60 vezes a concentração inibitória mínima paramínima para CandidaCandida  Fungistático para leveduras e fungicida aos fungosFungistático para leveduras e fungicida aos fungos filamentososfilamentosos  Metabolizado pelo fígado através do complexoMetabolizado pelo fígado através do complexo enzimático P 450enzimático P 450
  30. 30. VoriconazolVoriconazol (V Fend®)(V Fend®)  É o único antifúngico efetivo no tratamento deÉ o único antifúngico efetivo no tratamento de infecções fúngicas invasivas eminfecções fúngicas invasivas em imunocomprometidos pediátricos e adultos, comimunocomprometidos pediátricos e adultos, com relato de resolução de casos graves de infecçãorelato de resolução de casos graves de infecção porpor AspergillusAspergillus resistente a Anfotericina Bresistente a Anfotericina B  Vantagens:Vantagens:  possibilidade de uso por via oralpossibilidade de uso por via oral  ausência de efeitos colaterais renais e noausência de efeitos colaterais renais e no número de plaquetasnúmero de plaquetas  menor custo em relação a Anfotericina Bmenor custo em relação a Anfotericina B LipossomalLipossomal
  31. 31. VoriconazolVoriconazol (V Fend®)(V Fend®)  Dose:Dose:  Efeitos Colaterais:Efeitos Colaterais: Distúrbios visuaisDistúrbios visuais Rash cutâneoRash cutâneo Reações de fotossensibilidadeReações de fotossensibilidade  das transaminases (2 a 3 vezes)das transaminases (2 a 3 vezes) AlucinaçõesAlucinações Náuseas, vômitosNáuseas, vômitos 4 a 6mg/kg/dose de 12/12 horas por 2 a 3 semanas Fonte: Kohli V et al - 2008
  32. 32. EQUINOCANDINASEQUINOCANDINAS  Lipopeptideo semi-sintético derivado doLipopeptideo semi-sintético derivado do fungofungo Glarea lozoyensisGlarea lozoyensis que inibe aque inibe a síntese do 1,3-β- D-glucano que é umsíntese do 1,3-β- D-glucano que é um componente da parede celularcomponente da parede celular  Fungicidas contra muitasFungicidas contra muitas CandidasCandidas sppspp ee fungistática contrafungistática contra Aspergillus sppAspergillus spp  Boa distribuição em todos os grandesBoa distribuição em todos os grandes órgãos, incluindo o cérebro, porémórgãos, incluindo o cérebro, porém  concentração no LCR não infectadoconcentração no LCR não infectado
  33. 33. EQUINOCANDINASEQUINOCANDINAS  Caspofungina (Cancidas®):Caspofungina (Cancidas®):  Única equinocandina aprovada nos EUAÚnica equinocandina aprovada nos EUA  Indicada no tratamento de candidíaseIndicada no tratamento de candidíase  Ação discutível apenas naAção discutível apenas na CandidaCandida parapsilosisparapsilosis  Eficácia semelhante a Anfotericina B, masEficácia semelhante a Anfotericina B, mas com menor incidência de efeitos tóxicoscom menor incidência de efeitos tóxicos
  34. 34. Caspofungina (Cancidas®)Caspofungina (Cancidas®)  Dose:Dose:  Efeitos colaterais: Febre, náuseas,Efeitos colaterais: Febre, náuseas, vômitos, rubefação e complicaçõesvômitos, rubefação e complicações associadas à administração EV, flebites/associadas à administração EV, flebites/ tromboflebites. Há relato na literatura detromboflebites. Há relato na literatura de hipercalemia.hipercalemia. Ataque = 8mg/kg (100mg/m2) seguido de 6mg/kg/dia (70mg/m2/dia) Fonte: Smith PB et al - 2007
  35. 35. ""Grandes descobertas e progressos invariavelmente envolvem a cooperação de várias mentes." (Alexander Graham Bell) Boa Noite!
  36. 36. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoMargotto www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br  Consultem:Consultem: Updated! Novos antifúngicos (VoriconazUpdated! Novos antifúngicos (Voriconaz Autor(es):Autor(es): Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto

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