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Oxigenação hiperbárica em Necroses de Cabeça e Pescoço

  1. 1. 15/08/2013 1 Orientador: A utilização da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) favorece : • a neoformação capilar • estimulação da síntese de colágeno • potencialização da atividade fagocitária • diminuição do período de internação • diminuição dos custos terapêuticos Raros efeitos adversos: • Sintomas ópticos reversíveis • Sintomas pulmonares • Exacerbar o processo de catarata A OHB deve ser utilizada em conjunto com outras formas de tratamento Sendo eficiente em associação com antibióticos e/ou procedimentos cirúrgicos - A OHB consiste na administração de oxigênio puro ou a 100%, no interior de uma câmara hiperbárica a uma pressão local superior à atmosférica, entre 2,5 e 3 ATA. - Este aumento de pressão irá resultar em um aumento da pressão arterial e tecidual de oxigênio muito significativos (Fernandes1). • Eficiente nos casos de : - Osteomielites - Osteorradionecrose - Osteonecrose associada ao uso dos bifosfonatos - Pois o processo de cicatrização nestas patologias mostra-se comprometido. - E esta terapêutica promove um meio adequado para que haja cicatrização. O objetivo deste trabalho feito através de revisão literária recente consiste em orientar os cirurgiões-dentistas em relação à oxigenação hiperbárica e sua utilização em necroses ósseas da região de cabeça e pescoço. • HISTÓRICO - O uso do oxigênio hiperbárico foi aumentado durante os anos 60 e 70 (Pinto et al.5). - Henshaw (1662) foi responsável pela idealização e construção da primeira câmara – Domicilium (Silva4). - Antoniazzi3 as câmaras hiperbáricas foram desenvolvidas no século XIX. - No Brasil, Álvaro Ozório foi o pioneiro em 1940. • CONCEITO: A OHB consiste na aplicação de O² como droga terapêutica (Hasson e Nahlieli2). Hipóxia local pode não haver mecanismos de reparação tecidual edema, inflamação, infecção e/ou necrose (Antoniazzi3). A OHB promove: reversão da hipóxia aguda e crônica e aumenta os níveis de saturação de O², levando a : - potencialização da fagocitose - produção de colágeno, - neovascularização e acelerando granulação e reepitelização, - e assim a cicatrização das lesões (Pinto et al.5). Sinergismo com antibióticos e antifúngicos (Antoniazzi3).
  2. 2. 15/08/2013 2 • Câmaras Monoplace ou Monopaciente Câmaras Multiplace ou Multipaciente Pressurizadas diretamente com O² Pressurizadas com ar comprimido Máscara ajustada ao paciente (Antoniazzi3) • Lei de Henry Forma que uma concentração plasmática elevada de O2 é alcançada (Pinto et al.5). • Lei de Boyle e Mariotte As variações de pressão que se conseguem dentro de uma câmara hiperbárica fazem com que os volumes de todas as cavidades orgânicas aéreas que possam estar fechadas variem de forma inversa (Antoniazzi3). www.ohb-rio.med.br www.ohb-rio.med.br - Terapia coadjuvante em osteomielite crônica (Adams e Willians7). - Hasson e Nahlieli2 - tratamento e prevenção da osteorradionecrose e osteomielites. - Doenças agudas e crônicas de natureza isquêmica e/ou hipóxica (Pinto et al.5) Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli Hasson e Nahlieli2 - Absolutas pacientes com neurite óptica, infecções virais e neoplasias malignas. - Relativas pacientes com infecções respiratórias, gestante, problemas psiquiátricos e pacientes submetidos à cirurgia de ouvido e torácica. Monteiro, Barreira e Medeiros8 - pacientes claustrofóbicos. Morais et al.9 - Barotrauma de ouvido, Toxicidade pulmonar, Aceleração do processo de catarata, Toxicidade no sistema nervoso central - Custo elevado Fernandes1 - Miopia hiperbárica - OHB é uma modalidade segura e a ocorrência de efeitos secundários é muito rara. OSTEOMIELITE - Regezi e Sciubba11 - Osteomielite Aguda natureza infecciosa estafilococos e estreptococos são os mais frequentes - Osteomielite Crônica sequelas da osteomielite aguda (não tratada ou tratada inadequadamente) Ou reação inflamatória de baixa intensidade e longa duração que nunca passou por uma fase aguda - Vasconcelos et al.13 - O osso torna-se avascular e facilita o acúmulo de microorganismos. - O processo tornar-se crônico, a inflamação regride, e forma-se tecido de granulação e sequestros.
  3. 3. 15/08/2013 3 - Neville et al.14 • Tratamento: - Osteomielite Aguda - Antibioticoterapia e Drenagem. - Osteomielite Crônica - Antibioticoterapia e Intervenção Cirúrgica - OHB - pacientes que não respondem ao tratamento padrão - Vasconcelos et al.13 • A OHB proporciona: incremento na tensão de O2 aumento da resposta imune favorecendo a neoangiogênese cicatrização de feridas efeito bacteriostático direto nas osteomielites. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli OSTEORRADIONECROSE (ORN) - Marx16 Tecidos irradiados apresentam - hipóxia, hipovascularidade e hipocelularidade. Esta tríade compromete a cicatrização e não permite a formação de tecido de granulação, causando exposição óssea. pO2 gira em torno de 5 a 15 mmHg. Durante a OHB - pO2 sobe até 100 ou 200 mmHg. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli - Curi e Kowalski6 • Tratamento: - Inicialmente – conservador: debridamento e limpeza da ferida com soluções antimicrobianas, antibioticoterapia e sequestrectomia - Nos casos refratários - OHB associada a cirurgia. - Grimaldi et al.17 • OHB promove: - aumento da tensão de O2 - neoformação vascular - aumento do número de células - bacteriostático e bactericida - aumenta a colagenase - criando um meio adequado para a cicatrização OSTEONECROSE ASSOCIADA AO USO DE BIFOSFONATOS (ONM-BFs) - Freiberger et al.20 ONM-BFs - osso maxilo-facial exposto após o tratamento com BFs - não apresentam cura após 6 semanas de tratamento padrão - nenhuma evidência de doença metastática ou ORN. - Gegler et al.19 Utilização dos Bifosfonatos (BFs) - tratamento de câncer da mama e próstata com metástases ósseas, do mieloma múltiplo, da osteoporose e doença de Paget do osso. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli - Sousa; Jardim Júnior22 • Ação dos BFs: - Inibidores da angiogênese - Podem reduzir a oxigenação tecidual favorecendo a invasão de bactérias anaeróbias bucais, promovendo infecções oportunistas. - Podem inibir a reparação óssea e produzir necrose avascular - Ferreira Junior, Casado e Barbosa21 • Tratamento: - Anti-sépticos bucais - Antibioticoterapia - Curetagem e ressecção óssea - OHB - Coelho, Gomes e Fernandes23 • OHB promove: - aumento de O2 presente no sangue - melhora da cicatrização - redução do edema e inflamação - moderação do efeito de supressão do “turnover” ósseo causado pelos BFs - Porém, sua eficácia ainda não foi comprovada
  4. 4. 15/08/2013 4 - Antoniazzi3 e Silva4 descrevem que em ambientes hipóxicos, pode não haver mecanismos de reparação tecidual. - Para Silva4 isto ocorre, pois tanto a atividade celular quanto a humoral encontra-se prejudicada. - Fernandes1 acrescenta que esta condição predispõe os tecidos à infecção porque a capacidade fagocítica dos PMN neutrófilos está diminuída. - Hasson e Nahlieli2 e Antoniazzi3 dizem que o organismo necessita continuamente de O2 para as suas funções. Sendo crucial para processo de cicatrização Em acordo com Silva4 que afirmou que o O2 é indispensável para - atividade dos PMN, - ativação dos fibroblastos, - síntese de colágeno, - angiogênse, - epitelização. - Para Pinto et al.5 a OHB provoca reversão da hipóxia aguda ou crônica, vindo de encontro a Fernandes1 que diz reverter a hipóxia celular e tecidual. • Protocolos de tratamento com OHB: - Curi e Kowalski6 e Pereira et al.18 : 30 sessões diárias de O2 a 100%, a 2 ATA, por 90 minutos cada sessão. Podendo ser intercalado por procedimento cirúrgico (20 sessões pré-operatórias e 10 sessões pós-operatórias). - Morais et al.9: trinta minutos a duas horas de 15 a 40 sessões. - Silva4: 90-120 minutos, de forma intermitente, com uma ou duas sessões diárias e por vários dias (12 a 50 sessões). - Hasson e Nahlieli2: sessões de 90 minutos, uma vez por dia, cinco vezes por semana. - Para Vasconcelos et al.13 e Neville et al.14 o osso torna-se avascular e facilita o acúmulo de microorganismos e os antibióticos têm grande dificuldade em alcançar esta região. - Devido a isto, Júnior et al.15 dizem que o tratamento das osteomielites depende da resolução do processo infeccioso, com a eliminação do tecido necrótico. - Adams e Willians7, dizem que a terapia coadjuvante com OHB é útil no tratamento da osteomielite crônica. - Entretanto, Paim et al.12 relatam ser eficaz nos casos de osteomielites agudas e crônicas. - Segundo Regezi e Sciubba11 nos casos difíceis, associa-se a OHB com antibióticos ou cirurgia. - Regezi e Sciubba11, Neville et al.14 e Júnior et al.15 relatam que a OHB é recomendada às infecções refratárias ao tratamento padrão. - Para Monteiro, Barreira e Medeiros8 e Conduta et al.10, Regaud, em 1922, foi o primeiro a descrever o termo ORN. - Pereira et al.18 e Conduta et al.10, foi Ewing, em 1926, que denominou as alterações ósseas após a irradiação -“osteíte de radiação”. - Monteiro, Barreira e Medeiros8, Morais et al.9 e Fernandes1 afirmam que a OHB é útil como tratamento coadjuvante. - Curi e Kowalski6 expõem que nos casos refratários ao tratamento conservador indica-se a OHB associada a intervenções cirúrgicas. - Já para Grimaldi et al.17 pode ou não ser associada a cirurgia. - Para Morais et al.9 deve-se associar a OHB com antibióticos nos pacientes que serão submetidos à exodontias antes e após a radioterapia - Monteiro, Barreira e Medeiros8, Pereira et al.18, Morais et al.9 e Conduta et al.10 dizem que a OHB não é universalmente aceita. - Para Monteiro, Barreira e Medeiros8, isto ocorre devido à falta de resultados significativos e pelos elevados custos. - Já Conduta et al.10 questionaram a OHB principalmente nos casos de ORN em estado avançado. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli - Segundo Ferreira Junior, Casado e Barbosa21 e Coelho, Gomes e Fernandes23 BFs por via parenteral são mais susceptíveis à ONM-BFs do que por via oral. - Freiberger et al.20 e Coelho, Gomes e Fernandes23 expõem que a ONM-BFs podem ocorrer de forma espontânea ou induzida por cirurgias. - Já Gegler et al.19, Ferreira Junior, Casado e Barbosa20 e Sousa; Jardim Júnior22 dizem que, pacientes que fazem uso de BFs e são submetidos a cirurgia apresentam risco maior de adquiri-la. - Segundo Coelho, Gomes e Fernandes23 estão ainda a ser dados os primeiros passos no tratamento da ONM-BFs com OHB.
  5. 5. 15/08/2013 5 - No entanto, Freiberger et al.20, Ferreira Junior, Casado e Barbosa21 e Coelho, Gomes e Fernandes23 dizem que sua eficácia como tratamento único para ONM- BFs ainda não foi comprovada. - Freiberger et al.20 relatam que a cessação do tratamento com BFs é necessário para atingir a remissão. - E para Sousa; Jardim Júnior22 o tratamento com OHB não demonstrou sucesso, devido a presença dos BFs nas áreas ósseas por longo período de tempo. - Utilização da OHB: casos de isquemia e hipóxia - É uma modalidade terapêutica segura - Raros efeitos secundários Efeitos benéficos: - Reversão da hipóxia - Potencialização da atividade fagocitária - Estimulação da síntese do colágeno e da neovascularização - Favorece a cicatrização em junção com antibióticos - Diminuição dos custos terapêuticos Efeitos adversos durante e após sua utilização: - Miopia hiperbárica reversível - Aceleração do processo de catarata - Toxicidade pulmonar 1. Fernandes TDF. Medicina hiperbárica. Barcelona: Acta Med Port. 2009; 22 (4): 323-334. Disponível em: < http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2009-22/4/323-334.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2011. 2. Hasson O, Nahlieli O. Oxigênio Hiperbárico e sua aplicação no tratamento da Osteorradionecrose e da Osteomielite. São Paulo: Rev APCD. 1999 set. /out.; 53 (5): 379-382. 3. Antoniazzi P. Oxigenoterapia Hiperbárica e Mediadores Inflamatórios na Sepse. São Paulo: Rev Prática Hospitalar. 2007 mai./jun; IX (51): 29-33. Disponível em: <http://www.praticahospitalar.com.br>. Acesso em: 19 ago. 2011. 4. Silva CT. Qualidade de vida: relato dos pacientes portadores de feridas submetidos ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Porto. Dissertação [Mestrado em Ciências de Enfermagem] - Instituto de Ciências, 2010. 5. Pinto JR, Tanaka EE, Martins LP, Stabile GAV, Borges HOL. Hyperbaric oxigen therapy: principles, indications and perspectives – Literature Review. Recife: Odontol Clín-Cient. 2003 set./dez.; 2 (3): 175-179. Lilacs. 6. Curi MM, Kowalski LP. Osteorradionecrose de Mandíbula e Maxila. São Paulo: Rev Bras Cir Cabeça e Pescoço. 2003 abr./mai./jun; 31 (2): 49–53. Disponível em: <http://sbccp.netpoint.com.br/ojs/index.php/revistabrasccp/article/viewFile/55/51>. Acesso em: 3 jan. 2012. 7. Adams KR, William R. Oxigênio Hiperbárico como Terapia Coadjuvante para Osteomielite. Disponível em: <http://www.hiperbarico.com.br/publicacoes/16.php>. Acesso em : 30 ago. 2011. 8. Monteiro L, Barreira E, Medeiros L. Osteorradionecrose dos maxilares. Porto: Rev Port Estom Med Dent Cir Maxilofac. 2005; 46 (1): 49-62. 9. Morais HHA, Vasconcelos BCE, Vasconcellos RJH, Caubi AF, Carvalho RWF. Oxigenoterapia hiperbárica na abordagem cirúrgica de paciente irradiado. Porto Alegre: RGO. 2008 abr./jun.; 56 (2): 207-212. Disponível em: <http://www.revistargo.com.br/ojs/index.php/revista/article/view/37/70>. Acesso em: 19 ago. 2011. 10. Conduta JL, Aldunate B, Coltro OS, Busnardo FF, Ferreira MC. Osteorradionecrose em face: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Rev Bras Cir Plást. 2010; 25 (2): 381- 7. Disponível em: <http://www.rbcp.org.br/imageBank/PDF/v25n2a26.pdf>. Acesso em: 22 ago. 2011. 11. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia bucal, correlações clínicopatológicas. 3° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2000: Cap 13: 347 – 350. 12. Paim LB, Liphaus BL, Rocha AC, Castellanos ALZ, Silva CAA. Osteomielite crônica multifocal recorrente da mandíbula: relado de três casos. Rio de Janeiro: J Pediatr. 2003; 79 (5): 467 – 470. Scielo Brasil. 13. Vasconcelos BCE, Campello RI, Carneiro SCAS, Fernandes TCA. Osteomielite como complicação de fratura mandibular. Pernambuco: Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2003; 3 (2): 41-48. Disponível em: < http://revistacirurgiabmf.com/2003/v3n2/pdf/v3n2.5.pdf>. Acesso em: 26 out. 2011. 14. Neville BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 2 ed. 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