Chikungunya

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  • DJI is a small spot in the Eastern Africa.
    The fame of this country comes from its geographic situation.
    A crossroad between Africa and Arabic countries, between earth and sea
    This location induces a highly strategic position.
    Like Gibraltar, Panama, Suez…
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  • Chikungunya

    1. 1. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya
    2. 2. Vírus • RNA; • Família Togaviridae. •Gênero Alphavírus. Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 3 subtipos: • West África •East South- Central África • Ásia
    3. 3. Vetores Ae. aegypti Ae. albopictus
    4. 4. Reservatórios • Humanos; • Primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos mamíferos (PADBIDRI & GNANESWAR, 1979).
    5. 5. Ciclo
    6. 6. Período de Incubação • O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias); • O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.
    7. 7. Suscetibilidade e imunidade • Todos não previamente expostos ao CHIKV; • Imunidade duradoura
    8. 8. Apresentação Clínica •A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia intensa. •Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema; •A viremia pode persistir por até 10 dias; •Analises sorológicas indicam que 3% a 28% apresentam infecção assintomática; •Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda, subaguda e crônica.
    9. 9. Fase Aguda • Febre de início súbito (> 38,5°C); • O paciente recorda a hora de início da febre; • Dor articular intensa; • Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção cutânea e conjuntivite; • A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.
    10. 10. Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV Sinal ou Sintoma Faixa de frequência (% de pacientes sintomáticos) Febre 76-100 Poliartralgia 71-100 Cefaleia 17-74 Mialgia 46-72 Dor nas costas 34-50 Náusea 50-69 Vômito 4-59 Exantema 28-77 Poliartrite 12-32 Conjuntivite 3-56
    11. 11. Febre Poliartralgia • É a principal característica de infecção pelo vírus; • Usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação; • É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/ rigidez/ incapacidade); • O edema é comum, mas não há outros sinais de inflamação; • Pode persistir por meses ou anos; • Dura de poucos dias até uma semana; • Pode ser contínua ou intermitente;
    12. 12. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 Fase Aguda
    13. 13. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 Fase Aguda
    14. 14. Lesões de pele • Normalmente está presente durante a fase aguda; • Acometem o tórax, membros e face; • A incidência pode chegar até 50% dos casos; • A manifestação mais comum é um exantema maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após início da febre e dura de dois a três dias; • Eritema difuso; • Em crianças, vesículas bolhosas;
    15. 15. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 Fase Aguda
    16. 16. Fase Aguda Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte • Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/ mm3; • Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células; • Linfopenia – menor que 1.000 células; • Elevação discreta das transaminases; • Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos elevados.
    17. 17. • Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e toxicidade dos medicamentos; • Estima-se 2% dos casos; • A convulsão acomete principalmente pessoas com história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo. Formas Atípicas
    18. 18. Sistema Manifestações Clínicas Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia. Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade hemodinâmica Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose vesículo-bolhosa Renal Nefrite, insuficiência renal aguda Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo Adaptado por Rajapakse et al. 20 Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62 Formas Atípicas
    19. 19. Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62 Formas Atípicas
    20. 20. Formas Atípicas
    21. 21. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
    22. 22. Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
    23. 23. Crianças • Tem risco de manifestação grave; • Pode haver transmissão materno fetal; • Nesses casos o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente; • Neonatos: manifestações hemorrágicas e instabilidade hemodinâmica.
    24. 24. Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
    25. 25. Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
    26. 26. Fase Subaguda • 2-3 meses após a fase aguda (a partir de 10 dias) • Poliartite distal; • Exarcebação da dor ; • Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente acometidas; • Astenia, prurido generalizado; • Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas; • Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas depressivos; • Tenosinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos).
    27. 27. Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 Fase subaguda
    28. 28. Formas crônicas • Sintomas persistem após 3 meses; • Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas durante a fase aguda; • Evolução variável (meses a anos); • Fatiga, depressão; • Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na fase aguda; lesões reumáticas prévias. • Persistência dos sintomas*: • África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos); • Índia: 49% após 10 meses; • Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos.
    29. 29. Óbitos • Normalmente ocorre na fase aguda; • 1/1000 pacientes; • Neonatos, idosos e adultos com comorbidades; • Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos, hepatite e encefalite; • Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.
    30. 30. Grupo de Risco • Neonatos; • Maiores de 65 anos; • Portadores de comorbidades; • Grávidas (período intraparto).
    31. 31. • Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus; • Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes com formas graves da doença; • Há uma desregulação da resposta inflamatória; • Há persistência do vírus no tecido conectivo; • O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural- killer; • A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral; • Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo. Patogenia
    32. 32. Quala razãoda gravidade? • Há uma desorganização da resposta imune; • Persistência do vírus em articulações; • Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória por meses; • Resposta exagerada levando a dano articular; • Reativação de doença inflamatória; • Descompensação de doença pré-existente.
    33. 33. MALARIA DENGUE FEVER CHIKUNGUNYA FEVER Jaundice Renal failure Fever Myalgia Rash Bleedings Retro-orbital pain Transient arterial hypotension Acute polyarthritis Tenosynovitis Anemia LEPTOSPIROSIS Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009 BACTERIAL SEPSIS Myalgia Myocarditis ADRS Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda
    34. 34. Comparação das Características Clínicas e Laboratoriais de Infecções do vírus de Chikungunya e Dengue1 Características Clínicas e Laboratoriais Infecção pelo vírus de Chikungunya Infecção pelo vírus da Dengue Febre (>102°F ou 39°C) +++ ++ Mialgias + ++ Artralgias +++ +/- Cefaleia ++ ++2 Erupção cutânea ++ + Discrasias hemorrágicas +/- ++ Choques - + Leucopenia ++ +++ Neutropenia + +++ Linfopenia +++ ++ Hematócrito elevado - ++ Trombocitopenia + +++ 1 Frequência média dos sintomas de estudos onde as duas doenças foram diretamente comparadas entre pacientes que procuravam ajuda; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 32, 33 2 Geralmente retro-orbital Tabela modificada por Staples et al.34 Diagnóstico Diferencial
    35. 35. Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR) Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT) Diagnóstico Laboratorial
    36. 36. Diagnóstico Laboratorial
    37. 37. Solicitaçãoda Sorologia Nome do paciente Solicito IgM para o chikungunya ou Solicito IgM para CHIKV.
    38. 38. Diagnóstico Laboratorial
    39. 39. Avaliação e tratamento do paciente na fase aguda I. Anamnese A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir, sempre: • Procedência e história de viagens para área endêmica /epidêmica para Febre de Chikungunya; • Tempo de doença com data do início dos sintomas; • Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares; • Característica / tempo de febre; • Manifestações associadas;
    40. 40. • Pesquisa de fatores de risco para doença grave ; • Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol, antiinflamatórios; • Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas; • Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a localização das articulações primariamente envolvidas, o padrão topográfico da progressão para outras articulações, a natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a frequência e periodicidade das dores nas articulações.
    41. 41. • Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia por outras causas crônicas; • Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões, paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia; • Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual, turvação visual, moscas volantes, olho vermelho; • Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia; • Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho;
    42. 42. II. Exame Físico • No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnóstico diferencial de dengue; • Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque; • Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; • Examinar a pele; • Exame neurológico e oftalmológico; • Exame articular;
    43. 43. • Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem ser examinados da seguinte maneira: • Observar o aspecto da pele; • Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos do ombro em suas três articulações; • Aumento do volume; • Crepitação; • Limitação dos movimentos; • Atrofias musculares; • Nódulos.
    44. 44. • Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira: • Inspeção de tornozelos e maléolo; • Mobilidade ativa e passiva do tornozelo; • Mobilidade durante a marcha; • Atrofias musculares; • Dor à compressão. • Os joelhos: • Inspeção; • Examinar a pele; • Mobilidade; • Crepitação
    45. 45. • Fase aguda: ‒ Não existe tratamento específico; ‒ Tratamento sintomático; ‒ Paracetamol e dipirona / refratários: codeína; ‒ Repouso; ‒ Exercícios leves / Fisioterapia; ‒ Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico); ‒ Compressas frias. Tratamento
    46. 46. Tratamento • Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico) • não devem ser utilizados na fase aguda; • O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da doença pelo risco de Síndrome de Reye e de sangramento; • Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.
    47. 47. Tratamento • Fase sub aguda / crônica: • Terapia antiflamatória; • Corticoterapia; • Fisioterapia graduada; • Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratários; • Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de difícil controle.
    48. 48. Tel.: (71) 3116-0029/ 0047 Email: gerenciadengue@saude.gov.ba.br GT-DENGUE / CODTV / DIVEP/ SUVISA / SESAB
    49. 49. OBRIGADO!

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