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Tratam-se das questões relacionadas à previsibilidade das ocorrências de accidentes, muitas vezes não percebidas pelos profissionais de segurança do trabalho

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A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes

  1. 1. A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes Antonio Fernando Navarro1 Introdução Toda a atividade humana é cercada de perigos e de riscos associados. Desde onascimento até a morte o homem passa por situações que muitas vezes terminam por redundar emacidentes. Inúmeros são os estudos apresentados sobre a evolução para os acidentes, durante aexecução dessas. O conceito de perigos e riscos deixam margem a interpretações dúbias queterminam por dificultar o entendimento correto das situações e das análises dos desvios, quaseacidentes e acidentes. Durante um período de aproximadamente 10 anos, atuamos mais fortemente naGestão de Riscos, trabalhando efetivamente com essas ferramentas de análise de riscos, uma dasquais o programa de auditorias comportamentais. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicaros conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Foram analisadas 18.300auditorias realizadas e avaliados 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Transformandoesses períodos para períodos anualizados montamos uma Pirâmide de Desvios, distinta daquelaselaboradas por Heinrich, Bird e Du Pont, as mais conhecidas e empregadas. Para a discussão do tema buscamos racionalizar a questão das ocorrências quepodem conduzir a um acidente fatal, disponibilizando as informações em faixas de horários, demodo a tratar da (im)previsibilidade dos acidentes, sendo essa a questão principal deste paper. Características gerais dos acidentes e evolução histórica Podemos associar um acidente a existência de um risco. Pela leitura inversa, senão há riscos a lógica é que não haja acidentes. O risco é resultado de perigos. O perigo podeacarretar um ou mais riscos.1 Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente eespecialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos.Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e Professor da Universidade Federal Fluminense – UFF. Página 1 de 19
  2. 2. O exemplo mais simples é o do trabalho em altura. Esse é perigoso porqueacarreta o risco de queda. O trabalho traz consigo perigos e esses geram riscos, essa é a lógica maiscomum. Desde o trabalho simples, como a de se pregar um botão em uma blusa, com agulha elinha, tem-se o perigo de se ter os dedos atingidos pela extremidade da agulha. O risco, nesse caso,é o da perfuração da ponta do dedo. Como consequência do risco pode ocorrer infecção. O perigo é inerente ao ambiente e à atividade executada. Já os riscos, sãodecorrentes de falhas durante a execução das atividades. Não há uma determinação lógica de queem todo o trabalho, que apresenta perigo, os riscos tenham que se manifestar. Isso é uma grande bobagem dizer que o perigo atrai o risco. Assim, passamos aum segundo passo, de que os riscos podem ser evitados. É muito difícil eliminar-se completamenteos riscos. Sua manifestação é apenas uma questão do tempo de exposição aos mesmos. Se nãopodemos eliminá-los completamente poderemos reduzir o seu impacto sobre os trabalhadores.Vários são os meios para que isso ocorra. A proteção ou o isolamento da fonte de perigo é uma dasformas. A proteção do trabalhador é outra delas. Mesmo que os equipamentos tenham boas proteções e os trabalhadores sejamprotegidos, através dos EPIs, ainda assim os acidentes podem ocorrer. E por quê? Muitas são asrazões quase sempre apontando para as questões comportamentais. De acordo com A OIT – Organização Internacional do Trabalho2, a cada 15segundos, um trabalhador morre por causa de acidentes ou enfermidades relacionadas com otrabalho. Neste mesmo período de tempo 160 trabalhadores sofrem um acidente laboral. A cada dia morrem 6.300 pessoas causadas por acidentes ou enfermidadesrelacionadas com o trabalho, representando mais de 2,3 milhões de mortes por ano. Anualmenteocorrem mais de 317 milhões de acidentes de trabalho, muitos desses terminam resultando emabsenteísmo (ausência do trabalhador do seu ambiente de trabalho). O custo representado por essa adversidade diária passa a ser enorme, chegando-sea estimar que represente cerca de 4% do PIB global a cada ano. As condições de segurança e saúdedo trabalho diferem enormemente entre países, setores econômicos e grupos sociais. Os países emdesenvolvimento pagam um preço especialmente elevado devido a mortes e lesões, pois há umgrande contingente de trabalhadores empregados em atividades perigosas, como agricultura, pesca e2 Disponível em http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--es/index.htm, acesso em 29/04/2012 Página 2 de 19
  3. 3. extração de minérios. Em todo o mundo, os pobres e os menos protegidos, com frequência asmulheres, crianças e migrantes são os mais atingidos. O Programa de Segurança e Saúde do Trabalho e de Meio Ambiente da OIT,“Trabalho Seguro” tem por objetivo criar consciência mundial sobre a magnitude e asconsequências dos acidentes, lesões e enfermidades relacionadas com o trabalho. A meta doprograma “Trabalho Seguro” é a de posicionar a saúde e segurança de todos os trabalhadores naagenda internacional, além de estimular e apoiar ações práticas em todos os níveis. Formas de avaliação dos desvios, quase acidentes e acidentes Os profissionais que se dedicam à Gestão de Perdas procuram buscar meios deapresentar a evolução do “processo” que termina culminando com um acidente fatal, se tratar-se desegurança do trabalho, ou de saúde ocupacional, e de acidente ambiental, se o foco for o de meioambiente. O meio mais fácil de representar-se essa evolução foi estabelecido por Henrich em 1931,seguido por Frank Bird (1966) os demais, como um triângulo. Muitos autores empregaramconceitos estatísticos, estocásticos e matemáticos para tentar demonstrar que as relaçõesapresentadas nos triângulos não guardavam uma relação precisa entre si, e por isso, rechaçavam osconceitos. Realmente, chegar-se a relações como 1:30:300, por exemplo, pode significar quematematicamente são improváveis. As estatísticas tendem a se mostrar verdadeiras após um períodode experimentação muito longo, o que efetivamente não ocorreu nesses trabalhos. Por outro lado, éinegável que as amostras não foram aleatórias e, por fim, encerrando esses comentários, que osnúmeros não foram o de efetivas manifestações das ocorrências e sim de relatos. Nas primeiraspirâmides buscou-se apresenta-las através de representações numéricas de fácil memorização.Enfim, não há hoje nenhuma pirâmide que possa expressar a realidade de todos os trabalhadores.Pode-se sim, encontrar estatísticas de determinados segmentos de trabalhadores, como os desiderurgia, mineração, indústria automobilística, de grupos ligados a sindicatos, entre outros. Em artigo “Na application of triangles to Safety Research”, de Steve Gallivan(Clinical Operational Research Unit UCL), empregando modelagem matemática e exames deevidências empíricas, sugere o que se apresenta a seguir. Deve-se destacar, que em um processo de modelagem matemática que a situaçãoideal é quando se tem uma amostra bem densa, e orientada para resultados específicos, o que éimportante. Não adianta uma marcenaria com 30 empregados utilizar os resultados de Heinrich oude Bird, e quem saiba da DuPont, para parametrizar os resultados da gestão de SMS. Isso porque,cada uma dessas análises foi fruto de informações extraídas de dados de determinados segmentosempresariais. Até por isso, não devem ser generalizados. Outra questão interessante nessas Página 3 de 19
  4. 4. discussões é que o mais importante não é questionado. Não se questiona que um acidente fatal é umevento único e imprevisível e surge sem que nenhum fator tenha contribuído. Antes que o acidentese materialize surgem eventos que denotam que “algo” não está bem, daí a razão do título de “a(im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes. Os desvios, assim comoos quase acidentes e os acidentes são previsíveis. De tanto um operário repetir um procedimentoerrado terminará sofrendo as consequências de seus atos. De tanto um trabalhador não cumprir osregulamentos terminará sofrendo por isso, ou seja, um acidente é algo que se pode antecipar ouprever, bastando para isso verificar como as atividades são executadas nas empresas. Ainda analisando a Pirâmide de Desvios de Heinrich através de dadosmatemáticos, os pesquisadores chegaram à conclusão: Página 4 de 19
  5. 5. Na apresentação dos conceitos matemáticos apresentaram, como proposta: Página 5 de 19
  6. 6. Página 6 de 19
  7. 7. Colaboraram nas análises os seguintes profissionais: Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a óticada prevenção, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliação do impactofinanceiro no sistema previdenciário, e há aqueles que além do estudo iniciaram um trabalho quedepois foi se expandindo sob o título de Prevenção de Perdas. A The Travelers Insurance Company contratou os serviços de H. W. Heinrich eRoland P. Blake para a análise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foidesenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo deacidentes a partir de conclusões baseadas na análise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas,estendendo essas análises nas próprias empresas participantes através de entrevistas com membrosdo staff dos serviços de administração e produção. Heinrich, em 1959, já tendo consolidado suaspesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention3, onde aponta que os acidentes detrabalho com ou sem lesões são devidos a uma série de fatores como: personalidade do empregado;prática de atos inseguros; existência de condições inseguras nos locais de trabalho, entre outros. Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controledesses três tipos de causas de acidentes, as predominantes nas análises. As medidas preventivas aserem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio dacoleta de dados durante a investigação dos acidentes, como a Técnica dos Por Quês, no nossoexemplo anterior.3 Henrich, H.W., Industrial accident prevention; a scientific approach, New York; McGraw-Hill; 1959. 480 p, Página 7 de 19
  8. 8. O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode serconsiderado, portanto, como fundamental para a programação de prevenção de acidentes. Ainda como mérito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquerdiscussão sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, não se pode esquecer quenão há uma lógica para definir a ocorrência de um acidente, mas sim, dados estatísticos queapontam para algumas questões dominantes. Essas questões podem ser posicionadas tal qualdominós, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos. Algumas das questões pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio,passando pela inadequação pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, àlesão. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparação dedanos não era suficiente e, sim, a necessidade de ações tão ou mais importantes, que além deassegurar o risco de lesões, tendessem a prevenir os acidentes. Isso significava que 88,0% dos acidentes são provocados por atos inseguros,10,0% por condições inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisíveis (informaçõesrelatadas no trabalho de Heinrich). A conclusão dos estudos dos dois profissionais ficou conhecida como Pirâmide deHeinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com lesão incapacitante,correspondiam 29 acidentes com lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão. Essa grande parcela de acidentes sem lesão não vinha sendo considerada, atéentão pelas seguradoras, pois que não representavam indenizações, ou seja, não eram perdas quepudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lógica nos númerose que essa poderia ser estendida a todas às demais empresas pesquisadas. A partir de então, apreocupação maior não era mais a reparação, mas sim a aplicação de medidas preventivas queimpedissem a ocorrência de um acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que oscustos das indenizações promovidas. Pirâmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931 Página 8 de 19
  9. 9. A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com aevolução de suas pesquisas, indo além da simples preocupação para com as indenizações pelosacidentes, mas indo além, para o que efetivamente provocava o acidente. Os cinco fatores na sequência do acidente - HEINRICH, 1959.1. personalidade;2. falhas humanas no exercício do trabalho;3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condições Inseguras);4. acidente;5. lesão. Uma das conclusões era de removendo uma única peça do dominó a sequência dequedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrência do acidente. Portanto, as ações deprevenção deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrência do evento indesejável.Para Heinrich (1959), o erro humano é o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para aocorrência do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente demodos de falha como: conhecimento, atitude, aptidão e habilidade. Nossa história4 começa com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversarcom um gerente de uma empresa. Na recepção a recepcionista informa que a pessoa deve seguir emfrente e logo após a porta que dá acesso a um corredor, dirigir-se à esquerda e bater na terceira portado lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manutenção do escritório chamaum seu funcionário para trocar a lâmpada de uma luminária. Como existem modelos distintos, orapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminária e saber qual é o tipo de lâmpada queprecisará substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lâmpada deixa a escada abertano corredor. Nesse mesmo corredor a funcionária da limpeza está quase concluindo suasatividades do dia, logo após a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeirasala a chama para atender a uma ligação telefônica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Aotatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo4 NAVARRO, A.F.. O Triângulo (Pirâmide) dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica, publicado no sitewww.scribd.com/antoniofernandonavarro, em 27/03/2012, 13pp. Rio de Janeiro. Página 9 de 19
  10. 10. que terá que tatear até chegar à terceira porta. Logo na primeira porta tropeça no balde, que haviasido deixado no chão, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender à ligação. O balde cai ederrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como“chutou o balde” escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com oimpacto cai ao chão e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor,tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manutenção percebe a confusão e segue em direção àescada já no chão e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e vê ocego caído no chão. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e oencontra no chão, sendo atendido pela moça da recepção que o está levantando. Não entende nada eimagina que seu visitante possa haver escorregado e caído e mais nada, já que a recepcionista estásegurando o braço dele, já não há mais o balde no chão e a escada foi removida. O visitante, atônito,por ser cego e estar pela primeira vez na empresa não percebe o que ocorreu e sim que deu umchute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao chão. Interessante a história. Até poderia ser contada de várias maneiras. Para o gerenteda empresa tudo não passou de um escorregão de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seubalde não seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela só deixou lá poralguns segundos. Para o rapaz da manutenção, a escada estava bem apoiada e não poderia causar aqueda de ninguém. Para a recepcionista, ela deu a informação que lhe pediram e encaminhou apessoa para o local. Ela não poderia adivinhar que por detrás de um óculos escuro poderia haver umcego, já que não percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligação erecebendo os malotes diários. Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. Há culpados? Na visão decada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do chão, pelos braçosda recepcionista, certamente não há culpados. Sua empresa zela pela segurança de todos. Não háacidentes em sua empresa. Essa história lembra outra, quando alguém ao abrir a janela de seu quarto percebeuma enorme árvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena aextasia por um momento e ela não se dá conta de que aquela árvore foi plantada ali pelo seu pai5.Sim, a árvore já se encontrava ali porque alguém a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda commais bom humor e mais sensível para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da árvore. 1. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor? 2. Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, não? 3. Por que caiu?5 (estrutura de pensamento extraída do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg) Página 10 de 19
  11. 11. 4. Porque tropeçou em um balde. 5. Porque o balde estava no corredor? 6. Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho. 7. Por que a faxineira deixou-o lá? 8. Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligação telefônica. 9. Por que o visitante caiu sobre a escada? 10. Porque o balde caiu e derramou o líquido no chão, deixando-o molhado e escorregadio. 11. Por que o visitante caiu sobre a escada? 12. Porque essa se encontrava deixada no corredor. 13. Por que...., Por que ...., Por que ... . Um acidente do trabalho não ocorre sem que haja uma causa. Os Por Quêsanteriores fazem parte de uma técnica de análise de acidentes denominada de Técnica dos Por Quês,que recomenda fazer-se uma quantidade de perguntas que se aproxime de 15. Pode até parecer meioabsurdo, mas quando uma pessoa é questionada por muitas vezes tende a não repetir a mesmahistória se não houver apenas uma e verdadeira. Uma das coisas que mais incomoda a um gerente de riscos, ou técnico ouengenheiro de segurança do trabalho é ter que se justificar perante a alta direção da ocorrência dosacidentes. Um acidente é algo perigoso, porque pode provocar a demissão de pessoas. Será? Isso évoz corrente em muitas empresas que não têm uma adequada cultura de segurança. Na hora da apuração das causas, a recepcionista vai alegar que não tinha tempopara nada, já que estava sozinha na recepção tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer quedeixou o balde no corredor porque ainda não tinha acabado o serviço e não ia levar o balde na mãopara atender a uma ligação telefônica. O rapaz da manutenção vai dizer que deixou a escada porquenão tinha como carregar a escada e a lâmpada uma em cada mão. O acidente incomoda a muita gente. Más, a apuração de um acidente incomodamuito mais. Já imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas? Na história inicial teve-se ato inseguro, ambiente inseguro, condições inseguras ecausas fortuitas. No artigo publicado na Revista Proteção6, Navarro cita que ao longo de 20 anosde análise de acidentes identificou que a participação humana se manifestava através de razõesdistintas, como:6 NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, Revista Proteção, nº 241, Rio de Janeiro, janeiro, 2012 Página 11 de 19
  12. 12. Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Doença Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Drogadição Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressa Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, Desatenção por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Stress Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Falta de treinamento ou Treinamento mal transmitido capacitação Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Falta de habilidade Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Falta de conhecimento Formação escolar Doenças / transtornos Problemas psicológicos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Problemas familiares Pressões financeiras Frio Calor Condições ambientais Umidade adversas Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Aspectos ergonômicos Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais,Insurance Company of North America, resolveu desenvolver análise semelhante a que tinha se dado30 anos anos, contando com o apoio de Frank Bird Jr., estudioso da área prevencionista, que, no Página 12 de 19
  13. 13. princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevençãocontra acidentes estivesse limitada somente à prevenção contra lesões incapacitantes. Julgava que,para haver algum progresso, não se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer oacidente. Já naquela época a Pirâmide de Heinrich que apresentava uma relação de 1 para cada 29 epara cada 300, já estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de prevenção dosriscos. Assim, passou a se preocupar também com os acidentes que provocavam lesões sem perdade tempo e com os acidentes sem lesão. Em 1954, Bird deu um notável passo no desenvolvimento prevencionista, quandoiniciou, na companhia siderúrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, daFiladélfia, um programa de controle de danos à propriedade. Nesse programa havia a necessidadede se buscar a identificação, registro e investigação dos acidentes com danos à propriedade, e adeterminação de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas açõespreventivas. De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controlede todos os acidentes, envolvendo uma análise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000acidentes pessoais, com lesões, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante umperíodo de sete anos. Através dessas investigações Bird propôs um programa de Controle de Perdas eDanos. Essa estratégia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentescom danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que sebaseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informação, investigação,análise e revisão do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o título dePirâmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com lesão incapacitante, ocorriam 100acidentes com lesões não incapacitantes e outros 500 acidentes com danos à propriedade. Bird (1966) estabeleceu também em seu trabalho a proporção entre os custosindiretos (não segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos têm por objetivo dar uma idéiade como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas deGerenciamento de Riscos. Na década de 70 foram implantados os programas baseados em conceitosde Taylor e Fayol. Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na LuckensSteel Company, Bird, estando agora a serviço do Instituto Internacional de Controle de Perdas,contribuiu com sua experiência para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Companyof North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas Página 13 de 19
  14. 14. que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de trêsbilhões de horas-homem, durante o período de exposição analisada. Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relaçãomais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida também a análise do quase-acidente, ouseja, acidentes sem lesão ou danos visíveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes,situações com risco potencial de ocorrência sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou nãopessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com lesão incapacitante(lesão grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (lesões leves), 30 com danos àpropriedade e 600 acidentes que não representavam lesões ou danos visíveis (quase-acidente). Em conseqüência dos resultados das diversas experiências em que Bird atuou ouorientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro devários países. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novasexperiências realizadas. Pirâmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America No final da década de 90 a DUPONT com base em sua experiência em mais de200 anos de existência, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirâmide de Desvios,acrescentando um nível a mais do que o acrescentado por Bird, em relação ao trabalho original deHeinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a ações deredução dos níveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimônio, trabalhoesse bastante enfatizado por Bird. A visão da DUPONT foi a de unificar os conceitos de prevençãode perdas, migrando para o conceito de prevenção de Riscos. Baseando-se em sua própria experiência a empresa chegou a números como osapresentados a seguir. Página 14 de 19
  15. 15. Pirâmide definida por Du Pont du Neymors Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valorescrescem decuplicados. Também em todas há um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por issoessas pirâmides possam ser aplicadas a outras áreas como a de Meio Ambiente e a de Saúde, comopoderemos observar mais adiante. Durante o período entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresasseguradoras. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento deriscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas também ocorriam problemas semelhantes aosencontrados por Heinrich e por Bird. A técnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se à identificação das origens deeventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas.Ao longo de todo esse período de mais de 30 anos, avaliamos não só as questões de property (danosao patrimônio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcações e todo omeio flutuante), engineering risks (riscos de engenharia, com construção e montagem, obras civis eequipamentos), e personal lines (riscos a pessoas). Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e osrelatórios elaborados definimos também uma “Pirâmide de Desvios”, que resolvemos denominar deMatriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão eprevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar,há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade. Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cujasecretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orientao visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, emum ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em umbalde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número dotelefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, aescada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, emuma área onde não viesse a representar riscos. Página 15 de 19
  16. 16. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguémentrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária,que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em suadistração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ouseja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de umaestruturação gerencial das pessoas. Assim, o desvio não é o último degrau do processo. Aqui o desvio é odescumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos anos de 2000 a 2008 fomosmultiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional dosegmento de Óleo e Gás. Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos dasinformações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando otempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à reduçãodos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditarpelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes aobrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais.Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamentodo trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintesaspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades 5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora 6. Organização e limpeza da área de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, eposteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total decondições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado finalera representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado,% de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidadede desvios observados por hora de auditoria realizada. Página 16 de 19
  17. 17. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desviossignificativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar opanorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando maisdesvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodosanualizados, chegamos ao seguinte resultado: Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Nível de ações Afastamento 120 Quase Acidentes reativas 310 Desvios Nível de ações 750 Desconhecimento dos Riscos proativas 1300 Desconhecimento Técnico 3500 Triangulo de Desvios de Navarro (2012) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Série1 500 0 Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas eapresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequadoconhecimento dos riscos. Página 17 de 19
  18. 18. Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desviostécnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, mão é a falta de procedimentos de serviços quecausa o acidente, mas sim o do funcionário não ter o conhecimento sobre ele. Em alguns dos casosanalisados, os funcionários até conheciam os procedimentos, superficialmente, mas não seinteressavam por ele porque já faziam suas tarefas baseados em suas próprias experiências e nãotinham tido problemas anteriores. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde hajamaior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maiorprobabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento,posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofreracidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte. Conclusão Um acidente deve ser entendido como a ponta de um processo, às vezesrepresentado como a ponta de um iceberg. Para que ele se manifeste devem se ultrapassadas váriasbarreiras, como em uma corrida de obstáculos. Quando o empregado, ao invés de seguir osprocedimentos determinados termina seguindo atalhos, está se aproximando velozmente do final, ouseja, do acidente. Para que isso seja perceptível, basta observar como as pessoas se comportam noambiente de trabalho, como adotam suas posturas nos serviços, o que e como fazem seus serviços, ecomo aceitam ou não a cultura da empresa. O funcionário que entende que sua própria cultura é melhor do que a da empresaestá mais propenso a sofrer acidentes e também a servir de modelo para outros empregados,enquanto esses não vejam os resultados dos acidentes. Pode-se estender essa avaliação para uma série de áreas: a do aluno que nãoconsegue passar em uma prova porque acha que não precisa estudar, a do trabalhador que sofreacidentes porque não utiliza os EPIs, enfim, os exemplos comparativos são muitos. Especificamentequanto a EPIs, além da questão da cultura do trabalhador deve ser considerada também a qualidadedo equipamento que é fornecido aos operários. Concluindo, as atividades de SMS devem estar também voltadas para a GESTÃO.Muito de poderia evitar com uma simples observação da área de trabalho e a correção imediata dasanormalidades identificadas. Página 18 de 19
  19. 19. BibliografiaGestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996;Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacionalsob nº 128.681/1996.Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro ewww.ebah.com/antoniofernandonavarro .NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents.RBRS International (versão publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros),ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011.NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos deSeguro ISSN 0101-5818, Ano VII, nº 40, mai/jun, pp 09-22 – 1988.NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitável. Informativo MetacorISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992.NAVARRO, A.F.A. Avaliação de Riscos – Um eficiente meio de Prevenção de Perdas -Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - nº 780 – 1984.NAVARRO, A.F.A. Gerência de Riscos - Prevendo o Imprevisível - Revista de Seguros ISSN1413-4969, nº 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985.NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Riscoe Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009.NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEGISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984.NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte I – Cadernos de Seguros, 0101-5818,Ano XI, nº 61, abr/mai, pp09-14, 1992.NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, nº 64, out/nov, pp13-19, 1992.NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XII, nº 66, fev/mar, pp16-22, 1993.Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla:empresa deve seguir determinações legais e estimular conscientização dos trabalhadores,Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011.Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção egestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146,junho/2011. Página 19 de 19

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