Tratam-se das questões relacionadas à previsibilidade das ocorrências de accidentes, muitas vezes não percebidas pelos profissionais de segurança do trabalho

1. A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e
acidentes
Antonio Fernando Navarro1
Introdução
Toda a atividade humana é cercada de perigos e de riscos associados. Desde o
nascimento até a morte o homem passa por situações que muitas vezes terminam por redundar em
acidentes. Inúmeros são os estudos apresentados sobre a evolução para os acidentes, durante a
execução dessas.
O conceito de perigos e riscos deixam margem a interpretações dúbias que
terminam por dificultar o entendimento correto das situações e das análises dos desvios, quase
acidentes e acidentes.
Durante um período de aproximadamente 10 anos, atuamos mais fortemente na
Gestão de Riscos, trabalhando efetivamente com essas ferramentas de análise de riscos, uma das
quais o programa de auditorias comportamentais. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar
os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Foram analisadas 18.300
auditorias realizadas e avaliados 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Transformando
esses períodos para períodos anualizados montamos uma Pirâmide de Desvios, distinta daquelas
elaboradas por Heinrich, Bird e Du Pont, as mais conhecidas e empregadas.
Para a discussão do tema buscamos racionalizar a questão das ocorrências que
podem conduzir a um acidente fatal, disponibilizando as informações em faixas de horários, de
modo a tratar da (im)previsibilidade dos acidentes, sendo essa a questão principal deste paper.
Características gerais dos acidentes e evolução histórica
Podemos associar um acidente a existência de um risco. Pela leitura inversa, se
não há riscos a lógica é que não haja acidentes. O risco é resultado de perigos. O perigo pode
acarretar um ou mais riscos.
1
Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente e
especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos.
Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e Professor da Universidade Federal Fluminense – UFF.
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2. O exemplo mais simples é o do trabalho em altura. Esse é perigoso porque
acarreta o risco de queda. O trabalho traz consigo perigos e esses geram riscos, essa é a lógica mais
comum. Desde o trabalho simples, como a de se pregar um botão em uma blusa, com agulha e
linha, tem-se o perigo de se ter os dedos atingidos pela extremidade da agulha. O risco, nesse caso,
é o da perfuração da ponta do dedo. Como consequência do risco pode ocorrer infecção.
O perigo é inerente ao ambiente e à atividade executada. Já os riscos, são
decorrentes de falhas durante a execução das atividades. Não há uma determinação lógica de que
em todo o trabalho, que apresenta perigo, os riscos tenham que se manifestar.
Isso é uma grande bobagem dizer que o perigo atrai o risco. Assim, passamos a
um segundo passo, de que os riscos podem ser evitados. É muito difícil eliminar-se completamente
os riscos. Sua manifestação é apenas uma questão do tempo de exposição aos mesmos. Se não
podemos eliminá-los completamente poderemos reduzir o seu impacto sobre os trabalhadores.
Vários são os meios para que isso ocorra. A proteção ou o isolamento da fonte de perigo é uma das
formas. A proteção do trabalhador é outra delas.
Mesmo que os equipamentos tenham boas proteções e os trabalhadores sejam
protegidos, através dos EPIs, ainda assim os acidentes podem ocorrer. E por quê? Muitas são as
razões quase sempre apontando para as questões comportamentais.
De acordo com A OIT – Organização Internacional do Trabalho2, a cada 15
segundos, um trabalhador morre por causa de acidentes ou enfermidades relacionadas com o
trabalho. Neste mesmo período de tempo 160 trabalhadores sofrem um acidente laboral.
A cada dia morrem 6.300 pessoas causadas por acidentes ou enfermidades
relacionadas com o trabalho, representando mais de 2,3 milhões de mortes por ano. Anualmente
ocorrem mais de 317 milhões de acidentes de trabalho, muitos desses terminam resultando em
absenteísmo (ausência do trabalhador do seu ambiente de trabalho).
O custo representado por essa adversidade diária passa a ser enorme, chegando-se
a estimar que represente cerca de 4% do PIB global a cada ano. As condições de segurança e saúde
do trabalho diferem enormemente entre países, setores econômicos e grupos sociais. Os países em
desenvolvimento pagam um preço especialmente elevado devido a mortes e lesões, pois há um
grande contingente de trabalhadores empregados em atividades perigosas, como agricultura, pesca e
2
Disponível em http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--es/index.htm, acesso em 29/04/2012
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3. extração de minérios. Em todo o mundo, os pobres e os menos protegidos, com frequência as
mulheres, crianças e migrantes são os mais atingidos.
O Programa de Segurança e Saúde do Trabalho e de Meio Ambiente da OIT,
“Trabalho Seguro” tem por objetivo criar consciência mundial sobre a magnitude e as
consequências dos acidentes, lesões e enfermidades relacionadas com o trabalho. A meta do
programa “Trabalho Seguro” é a de posicionar a saúde e segurança de todos os trabalhadores na
agenda internacional, além de estimular e apoiar ações práticas em todos os níveis.
Formas de avaliação dos desvios, quase acidentes e acidentes
Os profissionais que se dedicam à Gestão de Perdas procuram buscar meios de
apresentar a evolução do “processo” que termina culminando com um acidente fatal, se tratar-se de
segurança do trabalho, ou de saúde ocupacional, e de acidente ambiental, se o foco for o de meio
ambiente. O meio mais fácil de representar-se essa evolução foi estabelecido por Henrich em 1931,
seguido por Frank Bird (1966) os demais, como um triângulo. Muitos autores empregaram
conceitos estatísticos, estocásticos e matemáticos para tentar demonstrar que as relações
apresentadas nos triângulos não guardavam uma relação precisa entre si, e por isso, rechaçavam os
conceitos. Realmente, chegar-se a relações como 1:30:300, por exemplo, pode significar que
matematicamente são improváveis. As estatísticas tendem a se mostrar verdadeiras após um período
de experimentação muito longo, o que efetivamente não ocorreu nesses trabalhos. Por outro lado, é
inegável que as amostras não foram aleatórias e, por fim, encerrando esses comentários, que os
números não foram o de efetivas manifestações das ocorrências e sim de relatos. Nas primeiras
pirâmides buscou-se apresenta-las através de representações numéricas de fácil memorização.
Enfim, não há hoje nenhuma pirâmide que possa expressar a realidade de todos os trabalhadores.
Pode-se sim, encontrar estatísticas de determinados segmentos de trabalhadores, como os de
siderurgia, mineração, indústria automobilística, de grupos ligados a sindicatos, entre outros.
Em artigo “Na application of triangles to Safety Research”, de Steve Gallivan
(Clinical Operational Research Unit UCL), empregando modelagem matemática e exames de
evidências empíricas, sugere o que se apresenta a seguir.
Deve-se destacar, que em um processo de modelagem matemática que a situação
ideal é quando se tem uma amostra bem densa, e orientada para resultados específicos, o que é
importante. Não adianta uma marcenaria com 30 empregados utilizar os resultados de Heinrich ou
de Bird, e quem saiba da DuPont, para parametrizar os resultados da gestão de SMS. Isso porque,
cada uma dessas análises foi fruto de informações extraídas de dados de determinados segmentos
empresariais. Até por isso, não devem ser generalizados. Outra questão interessante nessas
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4. discussões é que o mais importante não é questionado. Não se questiona que um acidente fatal é um
evento único e imprevisível e surge sem que nenhum fator tenha contribuído. Antes que o acidente
se materialize surgem eventos que denotam que “algo” não está bem, daí a razão do título de “a
(im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes. Os desvios, assim como
os quase acidentes e os acidentes são previsíveis. De tanto um operário repetir um procedimento
errado terminará sofrendo as consequências de seus atos. De tanto um trabalhador não cumprir os
regulamentos terminará sofrendo por isso, ou seja, um acidente é algo que se pode antecipar ou
prever, bastando para isso verificar como as atividades são executadas nas empresas.
Ainda analisando a Pirâmide de Desvios de Heinrich através de dados
matemáticos, os pesquisadores chegaram à conclusão:
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5. Na apresentação dos conceitos matemáticos apresentaram, como proposta:
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7. Colaboraram nas análises os seguintes profissionais:
Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a ótica
da prevenção, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliação do impacto
financeiro no sistema previdenciário, e há aqueles que além do estudo iniciaram um trabalho que
depois foi se expandindo sob o título de Prevenção de Perdas.
A The Travelers Insurance Company contratou os serviços de H. W. Heinrich e
Roland P. Blake para a análise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi
desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de
acidentes a partir de conclusões baseadas na análise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas,
estendendo essas análises nas próprias empresas participantes através de entrevistas com membros
do staff dos serviços de administração e produção. Heinrich, em 1959, já tendo consolidado suas
pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention3, onde aponta que os acidentes de
trabalho com ou sem lesões são devidos a uma série de fatores como: personalidade do empregado;
prática de atos inseguros; existência de condições inseguras nos locais de trabalho, entre outros.
Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle
desses três tipos de causas de acidentes, as predominantes nas análises. As medidas preventivas a
serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da
coleta de dados durante a investigação dos acidentes, como a Técnica dos Por Quês, no nosso
exemplo anterior.
3
Henrich, H.W., Industrial accident prevention; a scientific approach, New York; McGraw-Hill; 1959. 480 p,
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8. O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode ser
considerado, portanto, como fundamental para a programação de prevenção de acidentes.
Ainda como mérito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer
discussão sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, não se pode esquecer que
não há uma lógica para definir a ocorrência de um acidente, mas sim, dados estatísticos que
apontam para algumas questões dominantes. Essas questões podem ser posicionadas tal qual
dominós, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos.
Algumas das questões pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio,
passando pela inadequação pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, à
lesão. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparação de
danos não era suficiente e, sim, a necessidade de ações tão ou mais importantes, que além de
assegurar o risco de lesões, tendessem a prevenir os acidentes.
Isso significava que 88,0% dos acidentes são provocados por atos inseguros,
10,0% por condições inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisíveis (informações
relatadas no trabalho de Heinrich).
A conclusão dos estudos dos dois profissionais ficou conhecida como Pirâmide de
Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com lesão incapacitante,
correspondiam 29 acidentes com lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão.
Essa grande parcela de acidentes sem lesão não vinha sendo considerada, até
então pelas seguradoras, pois que não representavam indenizações, ou seja, não eram perdas que
pudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lógica nos números
e que essa poderia ser estendida a todas às demais empresas pesquisadas. A partir de então, a
preocupação maior não era mais a reparação, mas sim a aplicação de medidas preventivas que
impedissem a ocorrência de um acidente.
Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os
custos das indenizações promovidas.
Pirâmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931
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9. A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a
evolução de suas pesquisas, indo além da simples preocupação para com as indenizações pelos
acidentes, mas indo além, para o que efetivamente provocava o acidente.
Os cinco fatores na sequência do acidente - HEINRICH, 1959.
1. personalidade;
2. falhas humanas no exercício do trabalho;
3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condições Inseguras);
4. acidente;
5. lesão.
Uma das conclusões era de removendo uma única peça do dominó a sequência de
quedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrência do acidente. Portanto, as ações de
prevenção deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrência do evento indesejável.
Para Heinrich (1959), o erro humano é o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para a
ocorrência do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente de
modos de falha como: conhecimento, atitude, aptidão e habilidade.
Nossa história4 começa com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversar
com um gerente de uma empresa. Na recepção a recepcionista informa que a pessoa deve seguir em
frente e logo após a porta que dá acesso a um corredor, dirigir-se à esquerda e bater na terceira porta
do lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manutenção do escritório chama
um seu funcionário para trocar a lâmpada de uma luminária. Como existem modelos distintos, o
rapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminária e saber qual é o tipo de lâmpada que
precisará substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lâmpada deixa a escada aberta
no corredor.
Nesse mesmo corredor a funcionária da limpeza está quase concluindo suas
atividades do dia, logo após a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeira
sala a chama para atender a uma ligação telefônica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Ao
tatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo
4
NAVARRO, A.F.. O Triângulo (Pirâmide) dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica, publicado no site
www.scribd.com/antoniofernandonavarro, em 27/03/2012, 13pp. Rio de Janeiro.
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10. que terá que tatear até chegar à terceira porta. Logo na primeira porta tropeça no balde, que havia
sido deixado no chão, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender à ligação. O balde cai e
derrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como
“chutou o balde” escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com o
impacto cai ao chão e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor,
tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manutenção percebe a confusão e segue em direção à
escada já no chão e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e vê o
cego caído no chão. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e o
encontra no chão, sendo atendido pela moça da recepção que o está levantando. Não entende nada e
imagina que seu visitante possa haver escorregado e caído e mais nada, já que a recepcionista está
segurando o braço dele, já não há mais o balde no chão e a escada foi removida. O visitante, atônito,
por ser cego e estar pela primeira vez na empresa não percebe o que ocorreu e sim que deu um
chute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao chão.
Interessante a história. Até poderia ser contada de várias maneiras. Para o gerente
da empresa tudo não passou de um escorregão de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seu
balde não seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela só deixou lá por
alguns segundos. Para o rapaz da manutenção, a escada estava bem apoiada e não poderia causar a
queda de ninguém. Para a recepcionista, ela deu a informação que lhe pediram e encaminhou a
pessoa para o local. Ela não poderia adivinhar que por detrás de um óculos escuro poderia haver um
cego, já que não percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligação e
recebendo os malotes diários.
Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. Há culpados? Na visão de
cada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do chão, pelos braços
da recepcionista, certamente não há culpados. Sua empresa zela pela segurança de todos. Não há
acidentes em sua empresa.
Essa história lembra outra, quando alguém ao abrir a janela de seu quarto percebe
uma enorme árvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena a
extasia por um momento e ela não se dá conta de que aquela árvore foi plantada ali pelo seu pai5.
Sim, a árvore já se encontrava ali porque alguém a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda com
mais bom humor e mais sensível para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da árvore.
1. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor?
2. Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, não?
3. Por que caiu?
5
(estrutura de pensamento extraída do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg)
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11. 4. Porque tropeçou em um balde.
5. Porque o balde estava no corredor?
6. Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho.
7. Por que a faxineira deixou-o lá?
8. Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligação telefônica.
9. Por que o visitante caiu sobre a escada?
10. Porque o balde caiu e derramou o líquido no chão, deixando-o molhado e escorregadio.
11. Por que o visitante caiu sobre a escada?
12. Porque essa se encontrava deixada no corredor.
13. Por que...., Por que ...., Por que ... .
Um acidente do trabalho não ocorre sem que haja uma causa. Os Por Quês
anteriores fazem parte de uma técnica de análise de acidentes denominada de Técnica dos Por Quês,
que recomenda fazer-se uma quantidade de perguntas que se aproxime de 15. Pode até parecer meio
absurdo, mas quando uma pessoa é questionada por muitas vezes tende a não repetir a mesma
história se não houver apenas uma e verdadeira.
Uma das coisas que mais incomoda a um gerente de riscos, ou técnico ou
engenheiro de segurança do trabalho é ter que se justificar perante a alta direção da ocorrência dos
acidentes. Um acidente é algo perigoso, porque pode provocar a demissão de pessoas. Será? Isso é
voz corrente em muitas empresas que não têm uma adequada cultura de segurança.
Na hora da apuração das causas, a recepcionista vai alegar que não tinha tempo
para nada, já que estava sozinha na recepção tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer que
deixou o balde no corredor porque ainda não tinha acabado o serviço e não ia levar o balde na mão
para atender a uma ligação telefônica. O rapaz da manutenção vai dizer que deixou a escada porque
não tinha como carregar a escada e a lâmpada uma em cada mão.
O acidente incomoda a muita gente. Más, a apuração de um acidente incomoda
muito mais. Já imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas?
Na história inicial teve-se ato inseguro, ambiente inseguro, condições inseguras e
causas fortuitas.
No artigo publicado na Revista Proteção6, Navarro cita que ao longo de 20 anos
de análise de acidentes identificou que a participação humana se manifestava através de razões
distintas, como:
6
NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, Revista Proteção, nº 241, Rio de Janeiro, janeiro, 2012
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12. Fatores Principais Fatores Contributários
Fome Má alimentação
Falta de alimentação
Doença Mal estar
Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão
Drogadição Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do
trabalhador
Término da jornada
Término do serviço
Fome
Mal estar físico ou emocional
Pressa Pressão pelo término da atividade
Jornadas excessivas
Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte
de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a
interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros.
Doença
Fome
Mal estar físico ou emocional
Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais
Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa,
Desatenção por algum problema
Problemas familiares
Problemas financeiros
Condições físicas do ambiente do trabalho
Condições ambientais adversas
Conversas excessivas ao redor
Jornadas excessivas
Doença
Fome
Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das
atividades
Ambiente do trabalho
Stress Relacionamento interpessoal no trabalho
Condições ambientais adversas
Jornadas excessivas
Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado
Pressão pela conclusão das tarefas
Pressão pelas chefias ou colegas
Não realização de treinamento
Falta de treinamento ou
Treinamento mal transmitido
capacitação
Baixa capacidade de assimilação
Compreensão do treinamento
Falta de habilidade Compreensão da atividade
Falta de habilidade
Cultura
Falta de conhecimento
Formação escolar
Doenças / transtornos
Problemas psicológicos Transtornos motivados por pressão
Fatores motivacionais
Doenças em família
Problemas familiares
Pressões financeiras
Frio
Calor
Condições ambientais
Umidade
adversas
Vibração
Movimentação de máquinas e equipamentos
Posto de trabalho
Ambiente de trabalho
Ruído
Frio ou Calor
Aspectos ergonômicos Vibração
Insolação excessiva
Falta ou excesso de iluminação
Conversas excessivas ao redor
Condições de trabalho
Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais,
Insurance Company of North America, resolveu desenvolver análise semelhante a que tinha se dado
30 anos anos, contando com o apoio de Frank Bird Jr., estudioso da área prevencionista, que, no
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13. princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevenção
contra acidentes estivesse limitada somente à prevenção contra lesões incapacitantes. Julgava que,
para haver algum progresso, não se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o
acidente. Já naquela época a Pirâmide de Heinrich que apresentava uma relação de 1 para cada 29 e
para cada 300, já estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de prevenção dos
riscos. Assim, passou a se preocupar também com os acidentes que provocavam lesões sem perda
de tempo e com os acidentes sem lesão.
Em 1954, Bird deu um notável passo no desenvolvimento prevencionista, quando
iniciou, na companhia siderúrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da
Filadélfia, um programa de controle de danos à propriedade. Nesse programa havia a necessidade
de se buscar a identificação, registro e investigação dos acidentes com danos à propriedade, e a
determinação de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas ações
preventivas.
De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle
de todos os acidentes, envolvendo uma análise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000
acidentes pessoais, com lesões, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante um
período de sete anos.
Através dessas investigações Bird propôs um programa de Controle de Perdas e
Danos. Essa estratégia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes
com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais.
Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que se
baseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informação, investigação,
análise e revisão do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o título de
Pirâmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com lesão incapacitante, ocorriam 100
acidentes com lesões não incapacitantes e outros 500 acidentes com danos à propriedade.
Bird (1966) estabeleceu também em seu trabalho a proporção entre os custos
indiretos (não segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos têm por objetivo dar uma idéia
de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de
Gerenciamento de Riscos. Na década de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos
de Taylor e Fayol.
Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na Luckens
Steel Company, Bird, estando agora a serviço do Instituto Internacional de Controle de Perdas,
contribuiu com sua experiência para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company
of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas
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14. que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de três
bilhões de horas-homem, durante o período de exposição analisada.
Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relação
mais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida também a análise do quase-acidente, ou
seja, acidentes sem lesão ou danos visíveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes,
situações com risco potencial de ocorrência sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou não
pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com lesão incapacitante
(lesão grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (lesões leves), 30 com danos à
propriedade e 600 acidentes que não representavam lesões ou danos visíveis (quase-acidente).
Em conseqüência dos resultados das diversas experiências em que Bird atuou ou
orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de
vários países. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas
experiências realizadas.
Pirâmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America
No final da década de 90 a DUPONT com base em sua experiência em mais de
200 anos de existência, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirâmide de Desvios,
acrescentando um nível a mais do que o acrescentado por Bird, em relação ao trabalho original de
Heinrich.
Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a ações de
redução dos níveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimônio, trabalho
esse bastante enfatizado por Bird. A visão da DUPONT foi a de unificar os conceitos de prevenção
de perdas, migrando para o conceito de prevenção de Riscos.
Baseando-se em sua própria experiência a empresa chegou a números como os
apresentados a seguir.
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15. Pirâmide definida por Du Pont du Neymors
Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores
crescem decuplicados. Também em todas há um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso
essas pirâmides possam ser aplicadas a outras áreas como a de Meio Ambiente e a de Saúde, como
poderemos observar mais adiante.
Durante o período entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresas
seguradoras. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de
riscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas também ocorriam problemas semelhantes aos
encontrados por Heinrich e por Bird.
A técnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se à identificação das origens de
eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas.
Ao longo de todo esse período de mais de 30 anos, avaliamos não só as questões de property (danos
ao patrimônio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcações e todo o
meio flutuante), engineering risks (riscos de engenharia, com construção e montagem, obras civis e
equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas).
Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os
relatórios elaborados definimos também uma “Pirâmide de Desvios”, que resolvemos denominar de
Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão e
prevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar,
há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade.
Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja
secretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orienta
o visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em
um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em um
balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número do
telefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, a
escada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, em
uma área onde não viesse a representar riscos.
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16. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém
entrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária,
que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em sua
distração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ou
seja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma
estruturação gerencial das pessoas.
Assim, o desvio não é o último degrau do processo. Aqui o desvio é o
descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos anos de 2000 a 2008 fomos
multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do
segmento de Óleo e Gás.
Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos das
informações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando o
tempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à redução
dos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar
pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a
obrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais.
Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental.
Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento
do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes
aspectos:
1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas
2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos
3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes
4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades
5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora
6. Organização e limpeza da área de Trabalho
De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, e
posteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de
condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final
era representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado,
% de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidade
de desvios observados por hora de auditoria realizada.
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17. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios
significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar o
panorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando mais
desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodos
anualizados, chegamos ao seguinte resultado:
Morte
1
Acidente com
Afastamento
50
Acidente sem Nível de ações
Afastamento
120
Quase Acidentes reativas
310
Desvios Nível de ações
750
Desconhecimento dos Riscos proativas
1300
Desconhecimento Técnico
3500
Triangulo de Desvios de Navarro (2012)
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000 Série1
500
0
Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e
apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado
conhecimento dos riscos.
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18. Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desvios
técnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, mão é a falta de procedimentos de serviços que
causa o acidente, mas sim o do funcionário não ter o conhecimento sobre ele. Em alguns dos casos
analisados, os funcionários até conheciam os procedimentos, superficialmente, mas não se
interessavam por ele porque já faziam suas tarefas baseados em suas próprias experiências e não
tinham tido problemas anteriores.
Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde haja
maior probabilidade de sofrer acidentes.
Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maior
probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento,
posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer
acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte.
Conclusão
Um acidente deve ser entendido como a ponta de um processo, às vezes
representado como a ponta de um iceberg. Para que ele se manifeste devem se ultrapassadas várias
barreiras, como em uma corrida de obstáculos. Quando o empregado, ao invés de seguir os
procedimentos determinados termina seguindo atalhos, está se aproximando velozmente do final, ou
seja, do acidente. Para que isso seja perceptível, basta observar como as pessoas se comportam no
ambiente de trabalho, como adotam suas posturas nos serviços, o que e como fazem seus serviços, e
como aceitam ou não a cultura da empresa.
O funcionário que entende que sua própria cultura é melhor do que a da empresa
está mais propenso a sofrer acidentes e também a servir de modelo para outros empregados,
enquanto esses não vejam os resultados dos acidentes.
Pode-se estender essa avaliação para uma série de áreas: a do aluno que não
consegue passar em uma prova porque acha que não precisa estudar, a do trabalhador que sofre
acidentes porque não utiliza os EPIs, enfim, os exemplos comparativos são muitos. Especificamente
quanto a EPIs, além da questão da cultura do trabalhador deve ser considerada também a qualidade
do equipamento que é fornecido aos operários.
Concluindo, as atividades de SMS devem estar também voltadas para a GESTÃO.
Muito de poderia evitar com uma simples observação da área de trabalho e a correção imediata das
anormalidades identificadas.
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19. Bibliografia
Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996;
Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional
sob nº 128.681/1996.
Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e
www.ebah.com/antoniofernandonavarro .
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NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Risco
e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009.
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Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção e
gestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146,
junho/2011.
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