A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e
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Antonio Fernando Navarro1

Introdução
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acarreta o risco de queda. O trabalho traz consig...
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mulheres, crianças e migrantes s...
discussões é que o mais importante não é questionado. Não se questiona que um acidente fatal é um
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Na apresentação dos conceitos matemáticos apresentaram, como proposta:

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Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalh...
O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode ser
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A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a
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4. Porque tropeçou em um balde.
5. Porque o balde estava no corredor?
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Fatores Contributários

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Falta de alimentação
Mal estar
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princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevenção
contra acidentes estivesse ...
que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de três
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Pirâmide definida por Du Pont du Neymors
Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores
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Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém
entrasse na empresa sem ser informada à pesso...
No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios
significativos e confirmados. Sim, porque, pe...
Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desvios
técnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, m...
Bibliografia

Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996;
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A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes

  1. 1. A (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes Antonio Fernando Navarro1 Introdução Toda a atividade humana é cercada de perigos e de riscos associados. Desde o nascimento até a morte o homem passa por situações que muitas vezes terminam por redundar em acidentes. Inúmeros são os estudos apresentados sobre a evolução para os acidentes, durante a execução dessas. O conceito de perigos e riscos deixam margem a interpretações dúbias que terminam por dificultar o entendimento correto das situações e das análises dos desvios, quase acidentes e acidentes. Durante um período de aproximadamente 10 anos, atuamos mais fortemente na Gestão de Riscos, trabalhando efetivamente com essas ferramentas de análise de riscos, uma das quais o programa de auditorias comportamentais. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e avaliados 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Transformando esses períodos para períodos anualizados montamos uma Pirâmide de Desvios, distinta daquelas elaboradas por Heinrich, Bird e Du Pont, as mais conhecidas e empregadas. Para a discussão do tema buscamos racionalizar a questão das ocorrências que podem conduzir a um acidente fatal, disponibilizando as informações em faixas de horários, de modo a tratar da (im)previsibilidade dos acidentes, sendo essa a questão principal deste paper. Características gerais dos acidentes e evolução histórica Podemos associar um acidente a existência de um risco. Pela leitura inversa, se não há riscos a lógica é que não haja acidentes. O risco é resultado de perigos. O perigo pode acarretar um ou mais riscos. 1 Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente e especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e Professor da Universidade Federal Fluminense – UFF. Página 1 de 19
  2. 2. O exemplo mais simples é o do trabalho em altura. Esse é perigoso porque acarreta o risco de queda. O trabalho traz consigo perigos e esses geram riscos, essa é a lógica mais comum. Desde o trabalho simples, como a de se pregar um botão em uma blusa, com agulha e linha, tem-se o perigo de se ter os dedos atingidos pela extremidade da agulha. O risco, nesse caso, é o da perfuração da ponta do dedo. Como consequência do risco pode ocorrer infecção. O perigo é inerente ao ambiente e à atividade executada. Já os riscos, são decorrentes de falhas durante a execução das atividades. Não há uma determinação lógica de que em todo o trabalho, que apresenta perigo, os riscos tenham que se manifestar. Isso é uma grande bobagem dizer que o perigo atrai o risco. Assim, passamos a um segundo passo, de que os riscos podem ser evitados. É muito difícil eliminar-se completamente os riscos. Sua manifestação é apenas uma questão do tempo de exposição aos mesmos. Se não podemos eliminá-los completamente poderemos reduzir o seu impacto sobre os trabalhadores. Vários são os meios para que isso ocorra. A proteção ou o isolamento da fonte de perigo é uma das formas. A proteção do trabalhador é outra delas. Mesmo que os equipamentos tenham boas proteções e os trabalhadores sejam protegidos, através dos EPIs, ainda assim os acidentes podem ocorrer. E por quê? Muitas são as razões quase sempre apontando para as questões comportamentais. De acordo com A OIT – Organização Internacional do Trabalho2, a cada 15 segundos, um trabalhador morre por causa de acidentes ou enfermidades relacionadas com o trabalho. Neste mesmo período de tempo 160 trabalhadores sofrem um acidente laboral. A cada dia morrem 6.300 pessoas causadas por acidentes ou enfermidades relacionadas com o trabalho, representando mais de 2,3 milhões de mortes por ano. Anualmente ocorrem mais de 317 milhões de acidentes de trabalho, muitos desses terminam resultando em absenteísmo (ausência do trabalhador do seu ambiente de trabalho). O custo representado por essa adversidade diária passa a ser enorme, chegando-se a estimar que represente cerca de 4% do PIB global a cada ano. As condições de segurança e saúde do trabalho diferem enormemente entre países, setores econômicos e grupos sociais. Os países em desenvolvimento pagam um preço especialmente elevado devido a mortes e lesões, pois há um grande contingente de trabalhadores empregados em atividades perigosas, como agricultura, pesca e 2 Disponível em http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--es/index.htm, acesso em 29/04/2012 Página 2 de 19
  3. 3. extração de minérios. Em todo o mundo, os pobres e os menos protegidos, com frequência as mulheres, crianças e migrantes são os mais atingidos. O Programa de Segurança e Saúde do Trabalho e de Meio Ambiente da OIT, “Trabalho Seguro” tem por objetivo criar consciência mundial sobre a magnitude e as consequências dos acidentes, lesões e enfermidades relacionadas com o trabalho. A meta do programa “Trabalho Seguro” é a de posicionar a saúde e segurança de todos os trabalhadores na agenda internacional, além de estimular e apoiar ações práticas em todos os níveis. Formas de avaliação dos desvios, quase acidentes e acidentes Os profissionais que se dedicam à Gestão de Perdas procuram buscar meios de apresentar a evolução do “processo” que termina culminando com um acidente fatal, se tratar-se de segurança do trabalho, ou de saúde ocupacional, e de acidente ambiental, se o foco for o de meio ambiente. O meio mais fácil de representar-se essa evolução foi estabelecido por Henrich em 1931, seguido por Frank Bird (1966) os demais, como um triângulo. Muitos autores empregaram conceitos estatísticos, estocásticos e matemáticos para tentar demonstrar que as relações apresentadas nos triângulos não guardavam uma relação precisa entre si, e por isso, rechaçavam os conceitos. Realmente, chegar-se a relações como 1:30:300, por exemplo, pode significar que matematicamente são improváveis. As estatísticas tendem a se mostrar verdadeiras após um período de experimentação muito longo, o que efetivamente não ocorreu nesses trabalhos. Por outro lado, é inegável que as amostras não foram aleatórias e, por fim, encerrando esses comentários, que os números não foram o de efetivas manifestações das ocorrências e sim de relatos. Nas primeiras pirâmides buscou-se apresenta-las através de representações numéricas de fácil memorização. Enfim, não há hoje nenhuma pirâmide que possa expressar a realidade de todos os trabalhadores. Pode-se sim, encontrar estatísticas de determinados segmentos de trabalhadores, como os de siderurgia, mineração, indústria automobilística, de grupos ligados a sindicatos, entre outros. Em artigo “Na application of triangles to Safety Research”, de Steve Gallivan (Clinical Operational Research Unit UCL), empregando modelagem matemática e exames de evidências empíricas, sugere o que se apresenta a seguir. Deve-se destacar, que em um processo de modelagem matemática que a situação ideal é quando se tem uma amostra bem densa, e orientada para resultados específicos, o que é importante. Não adianta uma marcenaria com 30 empregados utilizar os resultados de Heinrich ou de Bird, e quem saiba da DuPont, para parametrizar os resultados da gestão de SMS. Isso porque, cada uma dessas análises foi fruto de informações extraídas de dados de determinados segmentos empresariais. Até por isso, não devem ser generalizados. Outra questão interessante nessas Página 3 de 19
  4. 4. discussões é que o mais importante não é questionado. Não se questiona que um acidente fatal é um evento único e imprevisível e surge sem que nenhum fator tenha contribuído. Antes que o acidente se materialize surgem eventos que denotam que “algo” não está bem, daí a razão do título de “a (im)previsibilidade da ocorrência de desvios, quase acidentes e acidentes. Os desvios, assim como os quase acidentes e os acidentes são previsíveis. De tanto um operário repetir um procedimento errado terminará sofrendo as consequências de seus atos. De tanto um trabalhador não cumprir os regulamentos terminará sofrendo por isso, ou seja, um acidente é algo que se pode antecipar ou prever, bastando para isso verificar como as atividades são executadas nas empresas. Ainda analisando a Pirâmide de Desvios de Heinrich através de dados matemáticos, os pesquisadores chegaram à conclusão: Página 4 de 19
  5. 5. Na apresentação dos conceitos matemáticos apresentaram, como proposta: Página 5 de 19
  6. 6. Página 6 de 19
  7. 7. Colaboraram nas análises os seguintes profissionais: Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a ótica da prevenção, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliação do impacto financeiro no sistema previdenciário, e há aqueles que além do estudo iniciaram um trabalho que depois foi se expandindo sob o título de Prevenção de Perdas. A The Travelers Insurance Company contratou os serviços de H. W. Heinrich e Roland P. Blake para a análise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de acidentes a partir de conclusões baseadas na análise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas, estendendo essas análises nas próprias empresas participantes através de entrevistas com membros do staff dos serviços de administração e produção. Heinrich, em 1959, já tendo consolidado suas pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention3, onde aponta que os acidentes de trabalho com ou sem lesões são devidos a uma série de fatores como: personalidade do empregado; prática de atos inseguros; existência de condições inseguras nos locais de trabalho, entre outros. Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle desses três tipos de causas de acidentes, as predominantes nas análises. As medidas preventivas a serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da coleta de dados durante a investigação dos acidentes, como a Técnica dos Por Quês, no nosso exemplo anterior. 3 Henrich, H.W., Industrial accident prevention; a scientific approach, New York; McGraw-Hill; 1959. 480 p, Página 7 de 19
  8. 8. O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode ser considerado, portanto, como fundamental para a programação de prevenção de acidentes. Ainda como mérito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer discussão sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, não se pode esquecer que não há uma lógica para definir a ocorrência de um acidente, mas sim, dados estatísticos que apontam para algumas questões dominantes. Essas questões podem ser posicionadas tal qual dominós, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos. Algumas das questões pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio, passando pela inadequação pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, à lesão. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparação de danos não era suficiente e, sim, a necessidade de ações tão ou mais importantes, que além de assegurar o risco de lesões, tendessem a prevenir os acidentes. Isso significava que 88,0% dos acidentes são provocados por atos inseguros, 10,0% por condições inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisíveis (informações relatadas no trabalho de Heinrich). A conclusão dos estudos dos dois profissionais ficou conhecida como Pirâmide de Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com lesão incapacitante, correspondiam 29 acidentes com lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão. Essa grande parcela de acidentes sem lesão não vinha sendo considerada, até então pelas seguradoras, pois que não representavam indenizações, ou seja, não eram perdas que pudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lógica nos números e que essa poderia ser estendida a todas às demais empresas pesquisadas. A partir de então, a preocupação maior não era mais a reparação, mas sim a aplicação de medidas preventivas que impedissem a ocorrência de um acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os custos das indenizações promovidas. Pirâmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931 Página 8 de 19
  9. 9. A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a evolução de suas pesquisas, indo além da simples preocupação para com as indenizações pelos acidentes, mas indo além, para o que efetivamente provocava o acidente. Os cinco fatores na sequência do acidente - HEINRICH, 1959. 1. personalidade; 2. falhas humanas no exercício do trabalho; 3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condições Inseguras); 4. acidente; 5. lesão. Uma das conclusões era de removendo uma única peça do dominó a sequência de quedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrência do acidente. Portanto, as ações de prevenção deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrência do evento indesejável. Para Heinrich (1959), o erro humano é o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para a ocorrência do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente de modos de falha como: conhecimento, atitude, aptidão e habilidade. Nossa história4 começa com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversar com um gerente de uma empresa. Na recepção a recepcionista informa que a pessoa deve seguir em frente e logo após a porta que dá acesso a um corredor, dirigir-se à esquerda e bater na terceira porta do lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manutenção do escritório chama um seu funcionário para trocar a lâmpada de uma luminária. Como existem modelos distintos, o rapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminária e saber qual é o tipo de lâmpada que precisará substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lâmpada deixa a escada aberta no corredor. Nesse mesmo corredor a funcionária da limpeza está quase concluindo suas atividades do dia, logo após a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeira sala a chama para atender a uma ligação telefônica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Ao tatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo 4 NAVARRO, A.F.. O Triângulo (Pirâmide) dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica, publicado no site www.scribd.com/antoniofernandonavarro, em 27/03/2012, 13pp. Rio de Janeiro. Página 9 de 19
  10. 10. que terá que tatear até chegar à terceira porta. Logo na primeira porta tropeça no balde, que havia sido deixado no chão, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender à ligação. O balde cai e derrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como “chutou o balde” escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com o impacto cai ao chão e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor, tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manutenção percebe a confusão e segue em direção à escada já no chão e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e vê o cego caído no chão. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e o encontra no chão, sendo atendido pela moça da recepção que o está levantando. Não entende nada e imagina que seu visitante possa haver escorregado e caído e mais nada, já que a recepcionista está segurando o braço dele, já não há mais o balde no chão e a escada foi removida. O visitante, atônito, por ser cego e estar pela primeira vez na empresa não percebe o que ocorreu e sim que deu um chute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao chão. Interessante a história. Até poderia ser contada de várias maneiras. Para o gerente da empresa tudo não passou de um escorregão de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seu balde não seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela só deixou lá por alguns segundos. Para o rapaz da manutenção, a escada estava bem apoiada e não poderia causar a queda de ninguém. Para a recepcionista, ela deu a informação que lhe pediram e encaminhou a pessoa para o local. Ela não poderia adivinhar que por detrás de um óculos escuro poderia haver um cego, já que não percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligação e recebendo os malotes diários. Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. Há culpados? Na visão de cada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do chão, pelos braços da recepcionista, certamente não há culpados. Sua empresa zela pela segurança de todos. Não há acidentes em sua empresa. Essa história lembra outra, quando alguém ao abrir a janela de seu quarto percebe uma enorme árvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena a extasia por um momento e ela não se dá conta de que aquela árvore foi plantada ali pelo seu pai5. Sim, a árvore já se encontrava ali porque alguém a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda com mais bom humor e mais sensível para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da árvore. 1. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor? 2. Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, não? 3. Por que caiu? 5 (estrutura de pensamento extraída do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg) Página 10 de 19
  11. 11. 4. Porque tropeçou em um balde. 5. Porque o balde estava no corredor? 6. Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho. 7. Por que a faxineira deixou-o lá? 8. Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligação telefônica. 9. Por que o visitante caiu sobre a escada? 10. Porque o balde caiu e derramou o líquido no chão, deixando-o molhado e escorregadio. 11. Por que o visitante caiu sobre a escada? 12. Porque essa se encontrava deixada no corredor. 13. Por que...., Por que ...., Por que ... . Um acidente do trabalho não ocorre sem que haja uma causa. Os Por Quês anteriores fazem parte de uma técnica de análise de acidentes denominada de Técnica dos Por Quês, que recomenda fazer-se uma quantidade de perguntas que se aproxime de 15. Pode até parecer meio absurdo, mas quando uma pessoa é questionada por muitas vezes tende a não repetir a mesma história se não houver apenas uma e verdadeira. Uma das coisas que mais incomoda a um gerente de riscos, ou técnico ou engenheiro de segurança do trabalho é ter que se justificar perante a alta direção da ocorrência dos acidentes. Um acidente é algo perigoso, porque pode provocar a demissão de pessoas. Será? Isso é voz corrente em muitas empresas que não têm uma adequada cultura de segurança. Na hora da apuração das causas, a recepcionista vai alegar que não tinha tempo para nada, já que estava sozinha na recepção tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer que deixou o balde no corredor porque ainda não tinha acabado o serviço e não ia levar o balde na mão para atender a uma ligação telefônica. O rapaz da manutenção vai dizer que deixou a escada porque não tinha como carregar a escada e a lâmpada uma em cada mão. O acidente incomoda a muita gente. Más, a apuração de um acidente incomoda muito mais. Já imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas? Na história inicial teve-se ato inseguro, ambiente inseguro, condições inseguras e causas fortuitas. No artigo publicado na Revista Proteção6, Navarro cita que ao longo de 20 anos de análise de acidentes identificou que a participação humana se manifestava através de razões distintas, como: 6 NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, Revista Proteção, nº 241, Rio de Janeiro, janeiro, 2012 Página 11 de 19
  12. 12. Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Formação escolar Doenças / transtornos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Pressões financeiras Frio Calor Umidade Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho Doença Drogadição Pressa Desatenção Stress Falta de treinamento ou capacitação Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicológicos Problemas familiares Condições ambientais adversas Aspectos ergonômicos Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais, Insurance Company of North America, resolveu desenvolver análise semelhante a que tinha se dado 30 anos anos, contando com o apoio de Frank Bird Jr., estudioso da área prevencionista, que, no Página 12 de 19
  13. 13. princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevenção contra acidentes estivesse limitada somente à prevenção contra lesões incapacitantes. Julgava que, para haver algum progresso, não se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o acidente. Já naquela época a Pirâmide de Heinrich que apresentava uma relação de 1 para cada 29 e para cada 300, já estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de prevenção dos riscos. Assim, passou a se preocupar também com os acidentes que provocavam lesões sem perda de tempo e com os acidentes sem lesão. Em 1954, Bird deu um notável passo no desenvolvimento prevencionista, quando iniciou, na companhia siderúrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da Filadélfia, um programa de controle de danos à propriedade. Nesse programa havia a necessidade de se buscar a identificação, registro e investigação dos acidentes com danos à propriedade, e a determinação de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas ações preventivas. De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle de todos os acidentes, envolvendo uma análise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000 acidentes pessoais, com lesões, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante um período de sete anos. Através dessas investigações Bird propôs um programa de Controle de Perdas e Danos. Essa estratégia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que se baseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informação, investigação, análise e revisão do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o título de Pirâmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com lesão incapacitante, ocorriam 100 acidentes com lesões não incapacitantes e outros 500 acidentes com danos à propriedade. Bird (1966) estabeleceu também em seu trabalho a proporção entre os custos indiretos (não segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos têm por objetivo dar uma idéia de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de Gerenciamento de Riscos. Na década de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos de Taylor e Fayol. Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na Luckens Steel Company, Bird, estando agora a serviço do Instituto Internacional de Controle de Perdas, contribuiu com sua experiência para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas Página 13 de 19
  14. 14. que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de três bilhões de horas-homem, durante o período de exposição analisada. Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relação mais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida também a análise do quase-acidente, ou seja, acidentes sem lesão ou danos visíveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes, situações com risco potencial de ocorrência sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou não pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com lesão incapacitante (lesão grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (lesões leves), 30 com danos à propriedade e 600 acidentes que não representavam lesões ou danos visíveis (quase-acidente). Em conseqüência dos resultados das diversas experiências em que Bird atuou ou orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de vários países. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas experiências realizadas. Pirâmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America No final da década de 90 a DUPONT com base em sua experiência em mais de 200 anos de existência, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirâmide de Desvios, acrescentando um nível a mais do que o acrescentado por Bird, em relação ao trabalho original de Heinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a ações de redução dos níveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimônio, trabalho esse bastante enfatizado por Bird. A visão da DUPONT foi a de unificar os conceitos de prevenção de perdas, migrando para o conceito de prevenção de Riscos. Baseando-se em sua própria experiência a empresa chegou a números como os apresentados a seguir. Página 14 de 19
  15. 15. Pirâmide definida por Du Pont du Neymors Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores crescem decuplicados. Também em todas há um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso essas pirâmides possam ser aplicadas a outras áreas como a de Meio Ambiente e a de Saúde, como poderemos observar mais adiante. Durante o período entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresas seguradoras. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas também ocorriam problemas semelhantes aos encontrados por Heinrich e por Bird. A técnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se à identificação das origens de eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas. Ao longo de todo esse período de mais de 30 anos, avaliamos não só as questões de property (danos ao patrimônio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcações e todo o meio flutuante), engineering risks (riscos de engenharia, com construção e montagem, obras civis e equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas). Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatórios elaborados definimos também uma “Pirâmide de Desvios”, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão e prevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade. Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orienta o visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número do telefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, em uma área onde não viesse a representar riscos. Página 15 de 19
  16. 16. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém entrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária, que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em sua distração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ou seja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturação gerencial das pessoas. Assim, o desvio não é o último degrau do processo. Aqui o desvio é o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás. Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos das informações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando o tempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à redução dos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades 5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora 6. Organização e limpeza da área de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, e posteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado, % de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada. Página 16 de 19
  17. 17. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado: Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento Nível de ações 120 reativas Quase Acidentes 310 Desvios Nível de ações 750 proativas Desconhecimento dos Riscos 1300 Desconhecimento Técnico 3500 Triangulo de Desvios de Navarro (2012) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Série1 500 0 Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado conhecimento dos riscos. Página 17 de 19
  18. 18. Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desvios técnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, mão é a falta de procedimentos de serviços que causa o acidente, mas sim o do funcionário não ter o conhecimento sobre ele. Em alguns dos casos analisados, os funcionários até conheciam os procedimentos, superficialmente, mas não se interessavam por ele porque já faziam suas tarefas baseados em suas próprias experiências e não tinham tido problemas anteriores. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte. Conclusão Um acidente deve ser entendido como a ponta de um processo, às vezes representado como a ponta de um iceberg. Para que ele se manifeste devem se ultrapassadas várias barreiras, como em uma corrida de obstáculos. Quando o empregado, ao invés de seguir os procedimentos determinados termina seguindo atalhos, está se aproximando velozmente do final, ou seja, do acidente. Para que isso seja perceptível, basta observar como as pessoas se comportam no ambiente de trabalho, como adotam suas posturas nos serviços, o que e como fazem seus serviços, e como aceitam ou não a cultura da empresa. O funcionário que entende que sua própria cultura é melhor do que a da empresa está mais propenso a sofrer acidentes e também a servir de modelo para outros empregados, enquanto esses não vejam os resultados dos acidentes. Pode-se estender essa avaliação para uma série de áreas: a do aluno que não consegue passar em uma prova porque acha que não precisa estudar, a do trabalhador que sofre acidentes porque não utiliza os EPIs, enfim, os exemplos comparativos são muitos. Especificamente quanto a EPIs, além da questão da cultura do trabalhador deve ser considerada também a qualidade do equipamento que é fornecido aos operários. Concluindo, as atividades de SMS devem estar também voltadas para a GESTÃO. Muito de poderia evitar com uma simples observação da área de trabalho e a correção imediata das anormalidades identificadas. Página 18 de 19
  19. 19. Bibliografia Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996; Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 128.681/1996. Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e www.ebah.com/antoniofernandonavarro . NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents. RBRS International (versão publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros), ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011. NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos de Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, nº 40, mai/jun, pp 09-22 – 1988. NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitável. Informativo Metacor ISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992. NAVARRO, A.F.A. Avaliação de Riscos – Um eficiente meio de Prevenção de Perdas Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - nº 780 – 1984. NAVARRO, A.F.A. Gerência de Riscos - Prevendo o Imprevisível - Revista de Seguros ISSN 1413-4969, nº 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985. NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Risco e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009. NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte I – Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, nº 61, abr/mai, pp09-14, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XI, nº 64, out/nov, pp13-19, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XII, nº 66, fev/mar, pp16-22, 1993. Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla: empresa deve seguir determinações legais e estimular conscientização dos trabalhadores, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011. Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção e gestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146, junho/2011. Página 19 de 19

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