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CARLA DANIELA ESTÉTICA AVANÇADA
DRA. CARLA DANIELA - BIOMÉDICA ESTETA - CRBM 5514
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO
ENDOLASER COM FIBRA ÓPTICA
Nome do Paciente:
___________________________________________________________________________
____
Endereço:
___________________________________________________________________________
___________
Cidade:
__________________________________
Cep:
__________________________________
_______________
Sexo:
____________________________________
Peso:
__________________________________
______________
RG:
______________________________________
CPF: ___________________
Telefone: ( ) ___________________________
E-mail:
__________________________________
_____________
Profissão:
___________________________________________________________________________
____________
Profissional Técnico:
___________________________________________________________________________
__
EU, paciente e/ou responsável acima qualificado, DECLARO estar em pleno gozo de
suas faculdades mentais, e que livre e voluntariamente, após receber todas as explicações
necessárias, ACEITO me submeter ao ENDOLASER COM FIBRA ÓPTICA com a
DRA. CARLA DANIELA inscrita(o) no CRBM 5514 e me comprometo
expressamente:
i) a tomar todas as medicações prescritas no Receituário que me será entregue ao final
do procedimento; ii) a seguir com todo o protocolo de cuidados recomendados no pós-
procedimento, sem deixar de dar continuidade aos meus medicamentos de rotina (caso eu
faça uso dos mesmos);iii) comparecer no retorno ao consultório para avaliação pós-
procedimento e acompanhamento no prazo de 07 (sete) à 15 (quinze) dias da realização
do mesmo.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA:
A técnica de LASERLIFT, é uma técnica não cirúrgica e minimamente invasiva. É
realizada com materiais estéreis e com o uso do laser de diodo com fibra óptica, inserida
na camada dérmica da pele, através de um pertuito (pequena abertura na pele) com uma
agulha 18G. Possui objetivo de bioestimular o colágeno, melhorar a flacidez, reduzir a
gordura localizada e linhas de expressão, decorrentes do processo de envelhecimento. O
procedimento é realizado por regiões da face ou do corpo, conforme a queixa do paciente
e diagnostico do profissional. Para um bom resultado de rejuvenescimento facial e
corporal alguns procedimentos precisam ser associados ao ENDOLASER como
bioestimuladores, fios de PDO, ultrassom microfocado, tratamentos cutâneos e
preenchedores de ácido hialurônico.
• Os melhores resultados são observados a partir de 60 dias após a realização do tratamento.
• O resultado imediato observado sofre alteração em média a partir de 20 dias após o
tratamento, devidoa reidratação da pele, bem como início da produção de novo colágeno.
• A depender do grau de flacidez pode haver necessidade de mais de uma sessão.
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO:
Infecção Resolvido com uso de antibióticos. É importante manter todos os cuidados pós-
operatório orientados pelo profissional.
Dor: Deve-se fazer o uso de analgésicos prescritos no Receituário entregue após a
realização do procedimento.
Edema: Pode ocorrer no local do procedimento. Deve-se utilizar anti-inflamatório.
Isquemia, Necrose: Raramente pode ocorrer. A identificação e tratamento deve
acontecer de maneira personalizada.
Formação de fibroses: cicatrizes internas. Paciente deverá fazer drenagem linfática para
evitar a formação. As drenagens linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse
tratamento, devendo ser pagas a parteao profissional que for realizá-las.
Assimetria: A diferença entre os dois lados da face geralmente é comum e após
procedimentos estéticos podem ficar mais visíveis. Em geral, essas assimetrias são
discretas e raramente necessitam correção cirúrgica. O profissional irá identificar
qualquer assimetria antes de realizar o procedimento e fará o planejamento necessário, a
fim de melhorar e/ou reduzir essas diferenças.
Hematomas: é o acúmulo de sangue fora do vaso sanguíneo causado por um trauma
durante o procedimento.
Parestesia: alterações motoras temporárias, que normalmente são, reversíveis, mas que
em casos raros podem ser irreversíveis.
INFORMAÇÔES IMPORTANTES:
Descrição da Anestesia e Adicionais: Foi-me explicado, e eu entendi, que para a
realização do procedimento, haverá necessidade de me submeter a uma anestesia local,
podendo ser solicitado e realizado procedimentos laboratoriais, radiológicos,
diagnósticos necessários, administração oral de medicamentos, injeção de medicamentos
ou outro método de administração terapêutico aceito.
Lipotimia, Reação Vagal ou Hipotensão Ortostática: Sabemos que essas são as 03
causas mais comuns, do que conhecemos como “desmaios”. Pode acontecer em inúmeras
circunstâncias, como por exemplo, ao ver sangue, por uma situação de estresse ou por
simplesmente testemunhar uma situação de trauma e não estão diretamente relacionados
com o procedimento.
Resultado: O resultado do ENDOLASER é individual e não pode ser comparado com
resultados obtidos em outros pacientes, pois dependem de fatores fisiológicos e
anatômicos de cada pessoa.
Durabilidade: O envelhecimento facial acontece devido a genética, fatores extrínsecos
(hábitos de vida, alimentação, exposição solar), gravidade, movimentos faciais (ação
muscular) e cuidados preventivos ao envelhecimento da pele. A durabilidade do
ENDOLASER, além da técnica corretamente executada e resposta fisiológica do
paciente, depende ainda dos cuidados pós-operatórios pelo (a) paciente; dos cuidados com
a pele como uso de protetor solar e manutenções a cada 06 (seis) meses, cujos custos não
estão incluídos no preço do procedimento e deverão ser custeados pelo (a) paciente nos
prazos legais.
Repetição da Técnica: Estou ciente de que, em casos raros e excepcionais, e após
avaliação clínica da (o) (nome do profissional), inscrita no (número do conselho), poderá
ser recomendado pela profissional a realização de um novo procedimento na mesma
região, por questão de melhoria, o que será efetuado sem qualquer custo algum para o
paciente. Declaro estar ciente e expressamente de acordo, que a repetição da técnica,
sem custo para o paciente não é realizada em casos de mera insatisfação pessoal com o
procedimento, haja vista que o resultado do procedimento, como já apontado no item
“Resultado”, é individual e não pode ser comparado com resultados obtidos em outros
pacientes, pois dependem de fatores fisiológicos e anatômicos de cada pessoa.
• Estou ciente e declaro que me foi explicado que é necessário fazer uma manutenção a
cada seis meses e que em alguns casos deverá ser associado a outros procedimentos
estéticos, como bioestimuladores, fios de PDO, ultrassom microfocado, tratamentos
cutâneos e preenchedores de ácido hialurônico, cobrados a parte.
Drenagens linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse tratamento, devendo ser
pagas a parte para o profissional que for realizá-las.
Condições Imprevisíveis: Reconheço que durante o procedimento ou no período pós-
operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer
procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo a profissional responsável a executar todas as
condutas cabíveis e necessárias para preservar a segurança e qualidade na realização dos
procedimentos, que segundo o julgamento técnico do profissional, são necessários e
desejáveis.
CONDIÇÕES FINAIS:
DECLARO, por fim, estar ciente e expressamente de acordo que:
não foram dadas garantias de sucesso na realização do procedimento e entendo os riscos,
benefícios e limitações, e que mera insatisfação com o resultado, por si só, não ensejará
a devolução de qualquer valor pago para a realização do procedimento, uma vez que
(nome do profissional) inscrita (o) no (número do conselho), se compromete a realizá-lo
com a melhor técnica e a utilizar os materiais adequados à execução do procedimento por
mim aprovado;
a. entendi todas as explicações que me foram fornecidas de uma forma clara e simples,
inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações
que entendi pertinentes para entender o que ocorrerá comigo durante e após a realização
do procedimento proposto, não restando quaisquer dúvidas sobre o mesmo;
b. caso eu recuse a me submeter ao tratamento proposto continuarei recebendo os
tratamentos alternativos possíveis para o meu caso;
c. é possível, antes da execução procedimento, revogar o meu consentimento, o que caso
deseje, farei neste mesmo documento;
d. decidi conjuntamente com a profissional pelo meu procedimento, que a técnica
recomendada é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico, e que,
voluntária e espontaneamente, concordei com sua realização.
e. que entendi e estou satisfeito (a), com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos
pela referida profissional sobre o procedimento mencionado.
Assim sendo, informo que não omiti e nem alterei nenhum dado de meus antecedentes
clínicos e que li detalhadamente o presente documento, e que AUTORIZO (nome do
profissional), inscrita (o)no (número do conselho), a realizar em mim o procedimento de
Laserlift com fibra óptica e me COMPROMETO expressamente: i) a tomar todas as
medicações prescritas no Receituário que me será entregue ao final do procedimento; ii)
a seguir com todo o protocolo de cuidados recomendados no pós-procedimento, sem
deixar de dar continuidade aos meus medicamentos de rotina (caso eu faça uso dos
mesmos) e iii) comparecer no retorno ao consultório para avaliação pós-procedimento e
acompanhamento no prazo de 07 (sete) à 15 (quinze) dias da realização do mesmo.
Por fim, afirmo que a (nome do profissional) acima qualificada (o), se colocou à
disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu necessite.
ITABIRA, _____ de _______________________ de 202_
Nome do Paciente e/ou Responsável:________________________________________
ASSINATURA DO PROFISSINAL: _______________________________________
PÓS PROCEDIMENTO – Endolaser
*Não tocar ou massagear a área tratada no mínimo por 24 horas;
*evitar alimentos quentes por 48 horas;
*Poderá retornar ao trabalho, dirigir;
*Poderá retomar as atividades habituais no dia seguinte;
*Pode ocorrer vermelhidão;
*Pode ocorrer hemorragia;
*Pode ocorrer hiperpigmentação pós inflamatória (escurecimento da região tratada);
*Inchaço, edema, que pode persistir por até 60 dias;
*Hematoma e/ou equimoses nos primeiros dias após o procedimento;
*Hematoma tardio. Após 20-30 dias pode surgir algum roxo na região tratada.
*Formigamento, nódulos e/ou prurido (coceira)
*Dormência, parestesia e assimetrias nas regiões que forem tratadas, podem ocorrer por até 90 dias.
*Dor
*Área de endurecimento;
*Ulceração da pele na área de tratamento;
*Dificuldade para engolir;
*Fazer compressa gelada no local, nas primeiras 24 horas;
*Não praticar exercício físico por pelo menos 21 dias;
*Utilizar a medicação prescrita corretamente
• Iniciar as drenagens linfáticas com 48 horas (2 dias) do procedimento, no mínimo 10 sessões. As drenagens
linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse tratamento, devendo ser pagas a parte aoprofissional
que for realizá-las.
DRA. CARLA DANIELA
BIOMÉDICA ESTETA – CRBM 5514
31 990859506
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE - ENDOLASER

  • 1. CARLA DANIELA ESTÉTICA AVANÇADA DRA. CARLA DANIELA - BIOMÉDICA ESTETA - CRBM 5514 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ENDOLASER COM FIBRA ÓPTICA Nome do Paciente: ___________________________________________________________________________ ____ Endereço: ___________________________________________________________________________ ___________ Cidade: __________________________________ Cep: __________________________________ _______________ Sexo: ____________________________________ Peso: __________________________________ ______________ RG: ______________________________________ CPF: ___________________ Telefone: ( ) ___________________________ E-mail: __________________________________ _____________ Profissão: ___________________________________________________________________________ ____________ Profissional Técnico: ___________________________________________________________________________ __ EU, paciente e/ou responsável acima qualificado, DECLARO estar em pleno gozo de suas faculdades mentais, e que livre e voluntariamente, após receber todas as explicações necessárias, ACEITO me submeter ao ENDOLASER COM FIBRA ÓPTICA com a DRA. CARLA DANIELA inscrita(o) no CRBM 5514 e me comprometo expressamente: i) a tomar todas as medicações prescritas no Receituário que me será entregue ao final do procedimento; ii) a seguir com todo o protocolo de cuidados recomendados no pós- procedimento, sem deixar de dar continuidade aos meus medicamentos de rotina (caso eu faça uso dos mesmos);iii) comparecer no retorno ao consultório para avaliação pós- procedimento e acompanhamento no prazo de 07 (sete) à 15 (quinze) dias da realização do mesmo.
  • 2. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: A técnica de LASERLIFT, é uma técnica não cirúrgica e minimamente invasiva. É realizada com materiais estéreis e com o uso do laser de diodo com fibra óptica, inserida na camada dérmica da pele, através de um pertuito (pequena abertura na pele) com uma agulha 18G. Possui objetivo de bioestimular o colágeno, melhorar a flacidez, reduzir a gordura localizada e linhas de expressão, decorrentes do processo de envelhecimento. O procedimento é realizado por regiões da face ou do corpo, conforme a queixa do paciente e diagnostico do profissional. Para um bom resultado de rejuvenescimento facial e corporal alguns procedimentos precisam ser associados ao ENDOLASER como bioestimuladores, fios de PDO, ultrassom microfocado, tratamentos cutâneos e preenchedores de ácido hialurônico. • Os melhores resultados são observados a partir de 60 dias após a realização do tratamento. • O resultado imediato observado sofre alteração em média a partir de 20 dias após o tratamento, devidoa reidratação da pele, bem como início da produção de novo colágeno. • A depender do grau de flacidez pode haver necessidade de mais de uma sessão. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO: Infecção Resolvido com uso de antibióticos. É importante manter todos os cuidados pós- operatório orientados pelo profissional. Dor: Deve-se fazer o uso de analgésicos prescritos no Receituário entregue após a realização do procedimento. Edema: Pode ocorrer no local do procedimento. Deve-se utilizar anti-inflamatório. Isquemia, Necrose: Raramente pode ocorrer. A identificação e tratamento deve acontecer de maneira personalizada. Formação de fibroses: cicatrizes internas. Paciente deverá fazer drenagem linfática para evitar a formação. As drenagens linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse tratamento, devendo ser pagas a parteao profissional que for realizá-las.
  • 3. Assimetria: A diferença entre os dois lados da face geralmente é comum e após procedimentos estéticos podem ficar mais visíveis. Em geral, essas assimetrias são discretas e raramente necessitam correção cirúrgica. O profissional irá identificar qualquer assimetria antes de realizar o procedimento e fará o planejamento necessário, a fim de melhorar e/ou reduzir essas diferenças. Hematomas: é o acúmulo de sangue fora do vaso sanguíneo causado por um trauma durante o procedimento. Parestesia: alterações motoras temporárias, que normalmente são, reversíveis, mas que em casos raros podem ser irreversíveis. INFORMAÇÔES IMPORTANTES: Descrição da Anestesia e Adicionais: Foi-me explicado, e eu entendi, que para a realização do procedimento, haverá necessidade de me submeter a uma anestesia local, podendo ser solicitado e realizado procedimentos laboratoriais, radiológicos, diagnósticos necessários, administração oral de medicamentos, injeção de medicamentos ou outro método de administração terapêutico aceito. Lipotimia, Reação Vagal ou Hipotensão Ortostática: Sabemos que essas são as 03 causas mais comuns, do que conhecemos como “desmaios”. Pode acontecer em inúmeras circunstâncias, como por exemplo, ao ver sangue, por uma situação de estresse ou por simplesmente testemunhar uma situação de trauma e não estão diretamente relacionados com o procedimento. Resultado: O resultado do ENDOLASER é individual e não pode ser comparado com resultados obtidos em outros pacientes, pois dependem de fatores fisiológicos e anatômicos de cada pessoa. Durabilidade: O envelhecimento facial acontece devido a genética, fatores extrínsecos (hábitos de vida, alimentação, exposição solar), gravidade, movimentos faciais (ação muscular) e cuidados preventivos ao envelhecimento da pele. A durabilidade do ENDOLASER, além da técnica corretamente executada e resposta fisiológica do paciente, depende ainda dos cuidados pós-operatórios pelo (a) paciente; dos cuidados com a pele como uso de protetor solar e manutenções a cada 06 (seis) meses, cujos custos não
  • 4. estão incluídos no preço do procedimento e deverão ser custeados pelo (a) paciente nos prazos legais. Repetição da Técnica: Estou ciente de que, em casos raros e excepcionais, e após avaliação clínica da (o) (nome do profissional), inscrita no (número do conselho), poderá ser recomendado pela profissional a realização de um novo procedimento na mesma região, por questão de melhoria, o que será efetuado sem qualquer custo algum para o paciente. Declaro estar ciente e expressamente de acordo, que a repetição da técnica, sem custo para o paciente não é realizada em casos de mera insatisfação pessoal com o procedimento, haja vista que o resultado do procedimento, como já apontado no item “Resultado”, é individual e não pode ser comparado com resultados obtidos em outros pacientes, pois dependem de fatores fisiológicos e anatômicos de cada pessoa. • Estou ciente e declaro que me foi explicado que é necessário fazer uma manutenção a cada seis meses e que em alguns casos deverá ser associado a outros procedimentos estéticos, como bioestimuladores, fios de PDO, ultrassom microfocado, tratamentos cutâneos e preenchedores de ácido hialurônico, cobrados a parte. Drenagens linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse tratamento, devendo ser pagas a parte para o profissional que for realizá-las. Condições Imprevisíveis: Reconheço que durante o procedimento ou no período pós- operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo a profissional responsável a executar todas as condutas cabíveis e necessárias para preservar a segurança e qualidade na realização dos procedimentos, que segundo o julgamento técnico do profissional, são necessários e desejáveis. CONDIÇÕES FINAIS: DECLARO, por fim, estar ciente e expressamente de acordo que: não foram dadas garantias de sucesso na realização do procedimento e entendo os riscos, benefícios e limitações, e que mera insatisfação com o resultado, por si só, não ensejará a devolução de qualquer valor pago para a realização do procedimento, uma vez que
  • 5. (nome do profissional) inscrita (o) no (número do conselho), se compromete a realizá-lo com a melhor técnica e a utilizar os materiais adequados à execução do procedimento por mim aprovado; a. entendi todas as explicações que me foram fornecidas de uma forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que entendi pertinentes para entender o que ocorrerá comigo durante e após a realização do procedimento proposto, não restando quaisquer dúvidas sobre o mesmo; b. caso eu recuse a me submeter ao tratamento proposto continuarei recebendo os tratamentos alternativos possíveis para o meu caso; c. é possível, antes da execução procedimento, revogar o meu consentimento, o que caso deseje, farei neste mesmo documento; d. decidi conjuntamente com a profissional pelo meu procedimento, que a técnica recomendada é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico, e que, voluntária e espontaneamente, concordei com sua realização. e. que entendi e estou satisfeito (a), com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pela referida profissional sobre o procedimento mencionado. Assim sendo, informo que não omiti e nem alterei nenhum dado de meus antecedentes clínicos e que li detalhadamente o presente documento, e que AUTORIZO (nome do profissional), inscrita (o)no (número do conselho), a realizar em mim o procedimento de Laserlift com fibra óptica e me COMPROMETO expressamente: i) a tomar todas as medicações prescritas no Receituário que me será entregue ao final do procedimento; ii) a seguir com todo o protocolo de cuidados recomendados no pós-procedimento, sem deixar de dar continuidade aos meus medicamentos de rotina (caso eu faça uso dos mesmos) e iii) comparecer no retorno ao consultório para avaliação pós-procedimento e acompanhamento no prazo de 07 (sete) à 15 (quinze) dias da realização do mesmo. Por fim, afirmo que a (nome do profissional) acima qualificada (o), se colocou à disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu necessite. ITABIRA, _____ de _______________________ de 202_ Nome do Paciente e/ou Responsável:________________________________________ ASSINATURA DO PROFISSINAL: _______________________________________
  • 6. PÓS PROCEDIMENTO – Endolaser *Não tocar ou massagear a área tratada no mínimo por 24 horas; *evitar alimentos quentes por 48 horas; *Poderá retornar ao trabalho, dirigir; *Poderá retomar as atividades habituais no dia seguinte; *Pode ocorrer vermelhidão; *Pode ocorrer hemorragia; *Pode ocorrer hiperpigmentação pós inflamatória (escurecimento da região tratada); *Inchaço, edema, que pode persistir por até 60 dias; *Hematoma e/ou equimoses nos primeiros dias após o procedimento; *Hematoma tardio. Após 20-30 dias pode surgir algum roxo na região tratada. *Formigamento, nódulos e/ou prurido (coceira) *Dormência, parestesia e assimetrias nas regiões que forem tratadas, podem ocorrer por até 90 dias. *Dor *Área de endurecimento; *Ulceração da pele na área de tratamento; *Dificuldade para engolir; *Fazer compressa gelada no local, nas primeiras 24 horas; *Não praticar exercício físico por pelo menos 21 dias; *Utilizar a medicação prescrita corretamente • Iniciar as drenagens linfáticas com 48 horas (2 dias) do procedimento, no mínimo 10 sessões. As drenagens linfáticas são necessárias e NÃO estão inclusas nesse tratamento, devendo ser pagas a parte aoprofissional que for realizá-las. DRA. CARLA DANIELA BIOMÉDICA ESTETA – CRBM 5514 31 990859506