O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-HNL, modelo
HB-350B, ocorrido em 01JUL2008, classificado como falha de motor em voo.
Durante o procedimento de decolagem, aproximadamente a 15 metros de altura,
ocorreu a falha do motor em voo, provocando o retorno da aeronave para o solo.
O piloto sofreu ferimentos leves.
A aeronave teve danos graves.
Houve a designação de representante acreditado do BEA (French Bureau
d'Enquêtes et d'Analyses pour la Securité de l’Aviation).
Manual para lançamento de cabo opgw cemigRichard Silva
Este documento apresenta um manual de instalação para cabos OPGW (cabos para-raios ópticos), descrevendo procedimentos para o transporte, armazenamento, preparação no campo e instalação dos cabos, com o objetivo de garantir a integridade da fibra óptica. O documento destaca a importância de evitar tensão excessiva, torção, dobramento e esmagamento dos cabos durante a instalação.
O documento estabelece padrões técnicos para a montagem de unidades de iluminação pública, definindo estruturas básicas com braços viela, curto, médio e longo para luminárias integradas de 70W, 100W, 150W e 250W. É especificado o material, quantidades e fixação no poste para cada estrutura.
O documento é um plano de manutenção de um caminhão de carroceria que lista 44 itens a serem verificados, incluindo pneus, freios, direção, instrumentos, óleos e demais componentes. O plano solicita que seja marcado um X para indicar se cada item está em conformidade, não conforme ou não aplicável, e fornece espaço para observações e assinaturas do responsável pela verificação.
O documento fornece instruções sobre o bloqueio de fontes de energia para garantir a segurança durante trabalhos em máquinas e equipamentos. Detalha conceitos, responsabilidades, procedimentos e equipamentos necessários para isolamento de energia elétrica, mecânica, hidráulica e térmica antes de intervenções. Inclui exemplo de instruções específicas para bloqueio em uma máquina expander.
Este documento fornece instruções de segurança para o corte com serra circular de bancada. Ele descreve os EPIs necessários, como capacete e óculos de segurança, e procedimentos como desligar a serra antes de trocar o disco ou fazer ajustes. Também instrui manter a área limpa e organizada e usar dispositivos para remover serragem em vez das mãos.
1. O documento estabelece diretrizes para a sinalização de emergência em edifícios e áreas de risco.
2. A sinalização deve seguir padrões de cores, símbolos, formas e dimensões para facilitar a compreensão e orientar o público em situações de emergência.
3. A sinalização é dividida em básica e complementar, e deve ser implantada de forma a alertar sobre riscos, proibir ações perigosas, orientar rotas de fuga e apontar equipamentos de combate a incêndio
O relatório descreve um desvio identificado durante serviços de SMS. O desvio envolveu pessoas e causou danos leves. As ações propostas incluem desenvolver um novo procedimento e capacitar a equipe para evitar que o problema se repita no futuro.
Manual para lançamento de cabo opgw cemigRichard Silva
Este documento apresenta um manual de instalação para cabos OPGW (cabos para-raios ópticos), descrevendo procedimentos para o transporte, armazenamento, preparação no campo e instalação dos cabos, com o objetivo de garantir a integridade da fibra óptica. O documento destaca a importância de evitar tensão excessiva, torção, dobramento e esmagamento dos cabos durante a instalação.
O documento estabelece padrões técnicos para a montagem de unidades de iluminação pública, definindo estruturas básicas com braços viela, curto, médio e longo para luminárias integradas de 70W, 100W, 150W e 250W. É especificado o material, quantidades e fixação no poste para cada estrutura.
O documento é um plano de manutenção de um caminhão de carroceria que lista 44 itens a serem verificados, incluindo pneus, freios, direção, instrumentos, óleos e demais componentes. O plano solicita que seja marcado um X para indicar se cada item está em conformidade, não conforme ou não aplicável, e fornece espaço para observações e assinaturas do responsável pela verificação.
O documento fornece instruções sobre o bloqueio de fontes de energia para garantir a segurança durante trabalhos em máquinas e equipamentos. Detalha conceitos, responsabilidades, procedimentos e equipamentos necessários para isolamento de energia elétrica, mecânica, hidráulica e térmica antes de intervenções. Inclui exemplo de instruções específicas para bloqueio em uma máquina expander.
Este documento fornece instruções de segurança para o corte com serra circular de bancada. Ele descreve os EPIs necessários, como capacete e óculos de segurança, e procedimentos como desligar a serra antes de trocar o disco ou fazer ajustes. Também instrui manter a área limpa e organizada e usar dispositivos para remover serragem em vez das mãos.
1. O documento estabelece diretrizes para a sinalização de emergência em edifícios e áreas de risco.
2. A sinalização deve seguir padrões de cores, símbolos, formas e dimensões para facilitar a compreensão e orientar o público em situações de emergência.
3. A sinalização é dividida em básica e complementar, e deve ser implantada de forma a alertar sobre riscos, proibir ações perigosas, orientar rotas de fuga e apontar equipamentos de combate a incêndio
O relatório descreve um desvio identificado durante serviços de SMS. O desvio envolveu pessoas e causou danos leves. As ações propostas incluem desenvolver um novo procedimento e capacitar a equipe para evitar que o problema se repita no futuro.
Este documento estabelece diretrizes de segurança para andaimes simplesmente apoiados e andaimes móveis. Ele especifica que andaimes devem ter montantes apoiados em bases resistentes, estrutura contraventada e ancorada para evitar oscilações, e plataformas de serviço com largura mínima de 0,60m e altura livre de 1,75m. Também determina requisitos para acessos, movimentação e fixação de andaimes móveis.
Este documento é um relatório de inspeção de um veículo, máquina ou equipamento. Ele lista 58 itens a serem inspecionados e avaliados nas condições conforme, não conforme ou não aplicável. O relatório também fornece espaço para observações, recomendações e assinaturas do gerente de obra e do responsável pelo veículo, máquina ou equipamento inspecionado.
Manual de instalacão de Cabo de Fibra Optica FO AutosustentadaLemuel Sautier
Este documento fornece instruções técnicas para a instalação de cabos ópticos auto-sustentados em linhas aéreas, incluindo características construtivas dos cabos, formação dos cabos, instruções de instalação, testes e procedimentos de lançamento. O documento passou por 7 revisões para atualizar as especificações dos cabos e normas de instalação.
Este documento fornece recomendações técnicas e procedimentos de segurança para escavações a céu aberto. Aborda riscos comuns, sistemas de proteção, características dos solos e do escoramento, além de procedimentos como sinalização e legislação aplicável. O objetivo é garantir a segurança dos trabalhadores e a estabilidade das escavações.
1) O documento é um checklist para inspeção de andaimes, verificando itens de segurança como equipamentos de proteção individual, fixação, acessos, sinalização e dimensionamento.
2) É realizada vistoria em andaime tubular, verificando itens como capacetes, cintos de segurança, cordas, escadas, travas, guarda-corpos e isolamento da área.
3) O responsável pela inspeção deve assinar o documento ao finalizar a vistoria nos itens de segurança do andaime.
Este checklist verifica as condições de segurança para a cravação de estacas por um bate-estacas. Ele inclui itens como a qualificação da equipe, equipamentos de proteção individual, condições dos cabos, ferramentas e estrutura do equipamento, armazenamento de estacas e procedimentos de trabalho. O objetivo é garantir que a operação ocorra sem riscos à saúde e segurança dos trabalhadores.
Este documento é um checklist de segurança para caminhões munck com 31 itens de inspeção divididos entre cabine, equipamentos de içamento e itens externos para verificar o estado do veículo e condições de segurança antes da operação.
1) O documento apresenta uma análise preliminar de riscos de uma fábrica, identificando possíveis fontes de perigo e medidas de controle necessárias.
2) São listadas 10 classes de riscos potenciais como isolamento, incêndio, fontes de energia, ferramentas e escadas.
3) Para cada classe é verificado se as medidas de controle foram adotadas e quais EPIs são necessários.
O documento fornece um checklist para inspeção de talhas e pontes rolantes. Ele lista itens como identificação do equipamento, botão de emergência, freios, corrente, ganchos e rótulos que devem ser inspecionados, verificando danos, desgastes e funcionamento correto. Instruções detalhadas sobre o que observar em cada item são fornecidas, com foco na segurança e capacidade adequada dos equipamentos.
Treinamento de Sinais e Acessorios içamento 2011.ppt saraiva.pptWambertoFernandesdeL1
O documento discute normas e procedimentos para acessórios de movimentação de cargas, incluindo cabos de aço e cintas. Detalha estruturas de cabos de aço, como enrolá-los, medir diâmetros e inspecionar danos. Também explica tipos de acessórios como soquetes e grampos, e procedimentos para instalação e inspeção.
A inspeção de equipamentos de segurança como cintos de altura é essencial para um trabalho seguro. A manutenção deve ser feita apenas pelo fabricante e alterações podem comprometer a segurança. O armazenamento requer cuidados como ventilação e proteção da luz solar. A inspeção preventiva anual verifica todos os itens de forma detalhada, enquanto a avaliação diária checa itens isolados.
Este documento fornece recomendações e orientações para a seleção, uso e manutenção de sistemas e equipamentos de proteção individual para trabalhos em altura. Ele estabelece princípios fundamentais como a análise de risco e hierarquia das medidas de proteção, além de orientar sobre sistemas de restrição, retenção de queda, posicionamento no trabalho e resgate. Também trata de componentes, inspeção, métodos de trabalho, treinamento e ancoragens.
Lajes, representação gráfica de elementos estruturaisguidify
Este documento fornece informações sobre a representação de lajes de concreto armado em desenhos de estruturas. Ele classifica lajes em armadas em cruz ou em uma só direção e explica como representar bordos livres, apoiados ou engastados. Também discute como desenhar fôrmas, aberturas, detalhes de altura e armações positivas e negativas, incluindo quantidade de barras, identificação, diâmetro, espaçamento e comprimento.
Este documento fornece um cadastro detalhado de um espaço confinado denominado "Fornalha 01" localizado na empresa. O documento descreve as características físicas do espaço, os riscos associados, equipamentos de proteção necessários, procedimentos de resgate de emergência e requisitos para trabalhadores.
Este documento contém formulários para inspeção mensal de extintores e hidrantes em várias áreas, listando itens a serem verificados e possíveis resultados. As inspeções incluem verificação de lacres, validade de carga e testes, sinalização, estado dos equipamentos e acessórios.
O documento lista itens a serem verificados em uma inspeção de um Sistema de Proteção Contra Descargas Atmosféricas (SPDA), incluindo documentação, medições de resistência do subsistema de aterramento, e verificação de componentes como anéis de equalização e interligações entre o SPDA e outros sistemas na edificação.
3 dimensionamento de-base-de-pilares-metalicos-em-secoes-retangulares-e-circu...Jacyara Costa
O documento descreve um método para dimensionar ligações entre pilares metálicos e fundações, considerando seções retangulares e circulares dos pilares. O método classifica as ligações em três casos com base na excentricidade da carga aplicada e dimensiona a chapa de base, chumbadores e solda de acordo com os estados limites de resistência. Os procedimentos são implementados em um programa de computador para automatizar o dimensionamento das ligações.
Nbr 5419-1-2015-protecao-contra-descargas-atmosfericas-parte-1-principios-ger...Paulo H Bueno
Este documento estabelece os princípios gerais para a proteção contra descargas atmosféricas em estruturas. Ele define termos, parâmetros de corrente de raio, danos causados e a necessidade de proteção. Além disso, fornece critérios básicos para diferentes níveis de proteção contra raios e zonas de proteção, com foco na redução de danos físicos e falhas em sistemas.
Este documento é um checklist de segurança para caminhões munck que contém 31 itens de inspeção divididos entre cabine, equipamentos de içamento e itens externos do veículo para garantir o bom estado de funcionamento e segurança do equipamento.
Este documento estabelece os requisitos para a elaboração de Data Books para as unidades de PTA, POY e PET da PetroquímicaSuape. Inclui definições, referências, classificação de documentos, requisitos para os Data Books físicos e digitais e exigências específicas para os Data Books de acordo com a NR-13.
O relatório descreve um incidente de estouro de pneu durante a corrida de pouso de uma aeronave Embraer Phenom 100. O pneu do trem de pouso principal esquerdo foi arrastado até romper após o pouso no Aeródromo de Mossoró. A aeronave parou na lateral da pista sem danos pessoais. O relatório analisa fatores contribuintes e faz recomendações de segurança para evitar incidentes similares no futuro.
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de AcidentesJeferson Espindola
Este relatório analisa um acidente aéreo ocorrido em 15 de abril de 2001 envolvendo uma aeronave Piper PA-28-180 matrícula PT-DFL. O piloto decolou de Florianópolis com destino a Canela, mas devido a condições meteorológicas adversas decidiu prosseguir para Porto Alegre. Durante a descida sob vigilância radar, o piloto entrou em condições de voo por instrumentos e colidiu com o solo perto de Nova Renânia, causando danos graves à aeronave e lesões graves ao
Este documento estabelece diretrizes de segurança para andaimes simplesmente apoiados e andaimes móveis. Ele especifica que andaimes devem ter montantes apoiados em bases resistentes, estrutura contraventada e ancorada para evitar oscilações, e plataformas de serviço com largura mínima de 0,60m e altura livre de 1,75m. Também determina requisitos para acessos, movimentação e fixação de andaimes móveis.
Este documento é um relatório de inspeção de um veículo, máquina ou equipamento. Ele lista 58 itens a serem inspecionados e avaliados nas condições conforme, não conforme ou não aplicável. O relatório também fornece espaço para observações, recomendações e assinaturas do gerente de obra e do responsável pelo veículo, máquina ou equipamento inspecionado.
Manual de instalacão de Cabo de Fibra Optica FO AutosustentadaLemuel Sautier
Este documento fornece instruções técnicas para a instalação de cabos ópticos auto-sustentados em linhas aéreas, incluindo características construtivas dos cabos, formação dos cabos, instruções de instalação, testes e procedimentos de lançamento. O documento passou por 7 revisões para atualizar as especificações dos cabos e normas de instalação.
Este documento fornece recomendações técnicas e procedimentos de segurança para escavações a céu aberto. Aborda riscos comuns, sistemas de proteção, características dos solos e do escoramento, além de procedimentos como sinalização e legislação aplicável. O objetivo é garantir a segurança dos trabalhadores e a estabilidade das escavações.
1) O documento é um checklist para inspeção de andaimes, verificando itens de segurança como equipamentos de proteção individual, fixação, acessos, sinalização e dimensionamento.
2) É realizada vistoria em andaime tubular, verificando itens como capacetes, cintos de segurança, cordas, escadas, travas, guarda-corpos e isolamento da área.
3) O responsável pela inspeção deve assinar o documento ao finalizar a vistoria nos itens de segurança do andaime.
Este checklist verifica as condições de segurança para a cravação de estacas por um bate-estacas. Ele inclui itens como a qualificação da equipe, equipamentos de proteção individual, condições dos cabos, ferramentas e estrutura do equipamento, armazenamento de estacas e procedimentos de trabalho. O objetivo é garantir que a operação ocorra sem riscos à saúde e segurança dos trabalhadores.
Este documento é um checklist de segurança para caminhões munck com 31 itens de inspeção divididos entre cabine, equipamentos de içamento e itens externos para verificar o estado do veículo e condições de segurança antes da operação.
1) O documento apresenta uma análise preliminar de riscos de uma fábrica, identificando possíveis fontes de perigo e medidas de controle necessárias.
2) São listadas 10 classes de riscos potenciais como isolamento, incêndio, fontes de energia, ferramentas e escadas.
3) Para cada classe é verificado se as medidas de controle foram adotadas e quais EPIs são necessários.
O documento fornece um checklist para inspeção de talhas e pontes rolantes. Ele lista itens como identificação do equipamento, botão de emergência, freios, corrente, ganchos e rótulos que devem ser inspecionados, verificando danos, desgastes e funcionamento correto. Instruções detalhadas sobre o que observar em cada item são fornecidas, com foco na segurança e capacidade adequada dos equipamentos.
Treinamento de Sinais e Acessorios içamento 2011.ppt saraiva.pptWambertoFernandesdeL1
O documento discute normas e procedimentos para acessórios de movimentação de cargas, incluindo cabos de aço e cintas. Detalha estruturas de cabos de aço, como enrolá-los, medir diâmetros e inspecionar danos. Também explica tipos de acessórios como soquetes e grampos, e procedimentos para instalação e inspeção.
A inspeção de equipamentos de segurança como cintos de altura é essencial para um trabalho seguro. A manutenção deve ser feita apenas pelo fabricante e alterações podem comprometer a segurança. O armazenamento requer cuidados como ventilação e proteção da luz solar. A inspeção preventiva anual verifica todos os itens de forma detalhada, enquanto a avaliação diária checa itens isolados.
Este documento fornece recomendações e orientações para a seleção, uso e manutenção de sistemas e equipamentos de proteção individual para trabalhos em altura. Ele estabelece princípios fundamentais como a análise de risco e hierarquia das medidas de proteção, além de orientar sobre sistemas de restrição, retenção de queda, posicionamento no trabalho e resgate. Também trata de componentes, inspeção, métodos de trabalho, treinamento e ancoragens.
Lajes, representação gráfica de elementos estruturaisguidify
Este documento fornece informações sobre a representação de lajes de concreto armado em desenhos de estruturas. Ele classifica lajes em armadas em cruz ou em uma só direção e explica como representar bordos livres, apoiados ou engastados. Também discute como desenhar fôrmas, aberturas, detalhes de altura e armações positivas e negativas, incluindo quantidade de barras, identificação, diâmetro, espaçamento e comprimento.
Este documento fornece um cadastro detalhado de um espaço confinado denominado "Fornalha 01" localizado na empresa. O documento descreve as características físicas do espaço, os riscos associados, equipamentos de proteção necessários, procedimentos de resgate de emergência e requisitos para trabalhadores.
Este documento contém formulários para inspeção mensal de extintores e hidrantes em várias áreas, listando itens a serem verificados e possíveis resultados. As inspeções incluem verificação de lacres, validade de carga e testes, sinalização, estado dos equipamentos e acessórios.
O documento lista itens a serem verificados em uma inspeção de um Sistema de Proteção Contra Descargas Atmosféricas (SPDA), incluindo documentação, medições de resistência do subsistema de aterramento, e verificação de componentes como anéis de equalização e interligações entre o SPDA e outros sistemas na edificação.
3 dimensionamento de-base-de-pilares-metalicos-em-secoes-retangulares-e-circu...Jacyara Costa
O documento descreve um método para dimensionar ligações entre pilares metálicos e fundações, considerando seções retangulares e circulares dos pilares. O método classifica as ligações em três casos com base na excentricidade da carga aplicada e dimensiona a chapa de base, chumbadores e solda de acordo com os estados limites de resistência. Os procedimentos são implementados em um programa de computador para automatizar o dimensionamento das ligações.
Nbr 5419-1-2015-protecao-contra-descargas-atmosfericas-parte-1-principios-ger...Paulo H Bueno
Este documento estabelece os princípios gerais para a proteção contra descargas atmosféricas em estruturas. Ele define termos, parâmetros de corrente de raio, danos causados e a necessidade de proteção. Além disso, fornece critérios básicos para diferentes níveis de proteção contra raios e zonas de proteção, com foco na redução de danos físicos e falhas em sistemas.
Este documento é um checklist de segurança para caminhões munck que contém 31 itens de inspeção divididos entre cabine, equipamentos de içamento e itens externos do veículo para garantir o bom estado de funcionamento e segurança do equipamento.
Este documento estabelece os requisitos para a elaboração de Data Books para as unidades de PTA, POY e PET da PetroquímicaSuape. Inclui definições, referências, classificação de documentos, requisitos para os Data Books físicos e digitais e exigências específicas para os Data Books de acordo com a NR-13.
O relatório descreve um incidente de estouro de pneu durante a corrida de pouso de uma aeronave Embraer Phenom 100. O pneu do trem de pouso principal esquerdo foi arrastado até romper após o pouso no Aeródromo de Mossoró. A aeronave parou na lateral da pista sem danos pessoais. O relatório analisa fatores contribuintes e faz recomendações de segurança para evitar incidentes similares no futuro.
Acidente com a Aeronave PT-DFL em 15 de abril de 2001 - Prevenção de AcidentesJeferson Espindola
Este relatório analisa um acidente aéreo ocorrido em 15 de abril de 2001 envolvendo uma aeronave Piper PA-28-180 matrícula PT-DFL. O piloto decolou de Florianópolis com destino a Canela, mas devido a condições meteorológicas adversas decidiu prosseguir para Porto Alegre. Durante a descida sob vigilância radar, o piloto entrou em condições de voo por instrumentos e colidiu com o solo perto de Nova Renânia, causando danos graves à aeronave e lesões graves ao
Relatório Final - Incidente com a aeronave PR-ARZ em 02 de Julho de 2012 - Fa...Jeferson Espindola
Este relatório descreve um incidente ocorrido em 02 de julho de 2012 envolvendo uma aeronave Cessna 208B que realizou um pouso de emergência após perda de potência do motor durante o voo. O piloto e os nove passageiros não sofreram ferimentos. A investigação apontou que uma possível regulagem incorreta da válvula beta do motor pode ter permitido o esvaziamento de óleo do atuador da hélice, levando à perda de potência.
O relatório descreve um acidente aéreo ocorrido em 28 de julho de 2012 envolvendo uma aeronave PR-DOC que colidiu com o solo durante uma aproximação por instrumentos para o Aeródromo de Juiz de Fora, MG. O acidente resultou na morte dos dois pilotos e seis passageiros. A aeronave ficou completamente destruída. O relatório fornece detalhes sobre os danos, as condições meteorológicas, os pilotos, a aeronave e o voo, e analisa os fatores contribuintes para o
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PR-VAJ - Perda de Controle em voo -...Jeferson Espindola
O presente Relatório Final refere-se ao acidente ocorrido com a aeronave de
marcas PR-VAJ, modelo AT-502B, em 22ABR2014, classificado como perda de controle
em voo.
Durante o reposicionamento para a realização do segundo lançamento de
defensivos em lavoura de algodão, a aeronave perdeu altura, vindo a colidir contra a
lavoura e a pilonar em seguida.
Após a parada total, a aeronave foi tomada por um incêndio que a consumiu
completamente.
O piloto saiu ileso.
Não houve a designação de representante acreditado
Relatório Final CENIPA - Acidente com a Aeronave PR-MHK - Colisão no Solo com...Jeferson Espindola
Durante o pushback de uma aeronave A-320 no aeroporto de São Luís, o trem de pouso do nariz colidiu com um mecânico que acompanhava o procedimento, prendendo sua perna sob o pneu. O mecânico sofreu lesões graves na perna esquerda. A investigação encontrou fatores como deficiências na iluminação do pátio e comunicação satisfatória entre tripulação e mecânico, mas não identificou causas médicas, ergonômicas ou psicológicas para o acidente.
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-HNO - HB-350B - Perda ...Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente ocorrido em 25 de abril de 2001 durante um voo de treinamento em um helicóptero HB-350B no aeródromo de Jacarepaguá, RJ. Durante um treinamento de pane hidráulica simulada, o aluno teve dificuldade em manter o controle e o instrutor assumiu os comandos, mas não conseguiu evitar a colisão com o solo. Os quatro ocupantes saíram ilesos, mas a aeronave sofreu danos graves. O relatório analisa fat
Acidente com a aeronave Embraer 710 C em 04 de Fevereiro de 2011Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente no qual a asa de uma aeronave atingiu e matou uma pessoa que atravessava a pista durante a corrida de pouso no aeródromo de Coribe, BA. O piloto e o passageiro ficaram ilesos, mas a aeronave sofreu danos leves. O relatório analisa fatores como as condições da pista, experiência do piloto e segurança no aeródromo.
O relatório descreve um acidente ocorrido em 24 de setembro de 2009 envolvendo uma aeronave Bonanza G-36 que saiu da pista após o pouso no aeródromo de Mortugaba, BA. O piloto e os quatro passageiros não se feriram. O relatório fornece detalhes sobre os danos à aeronave, as condições meteorológicas, as informações sobre a tripulação, o plano de voo e as circunstâncias do acidente.
Relatório Final 055/CENIPA - O presente Relatório Final refere-se ao acident...Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente de uma aeronave F90 que realizou um pouso de emergência na água após ambos os motores falharem durante a aproximação para pouso no aeroporto de Belém. Dois pilotos e dois passageiros estavam a bordo e um dos pilotos sofreu lesões leves. A aeronave teve danos substanciais após ficar submersa por doze dias. A investigação analisou os fatores humanos, operacionais e materiais que contribuíram para o acidente.
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-VAQ - EMB 820C - Perda...Jeferson Espindola
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-VAQ - EMB 820C - Perda de Controle em Voo - em 12 de Março de 2013 - Prevenção de Futuros Acidentes
O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-VAQ, modeloEMB 820C, ocorrido em 12MAR2013, classificado como perda de controle em voo.
Durante a aproximação, após realizar o último contato com a Rádio Local, a aeronave desapareceu.
A aeronave foi localizada na manhã do dia seguinte, a cerca de cinco quilômetros do aeródromo. O piloto e os nove passageiros faleceram no local. A aeronave ficou completamente destruída. Houve a designação de representante acreditado do TSB - Canadá
Relatório da Acidente com Aeronave PT-WVK - 22 de Fevereiro de 2000Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente aéreo envolvendo uma aeronave Cessna A188B que ocorreu durante uma operação de pulverização agrícola. O piloto colidiu com árvores de eucalipto após executar uma curva e perdeu o controle da aeronave, que colidiu com o solo. O piloto sofreu lesões graves e a aeronave ficou destruída. O relatório fornece detalhes sobre os danos, condições meteorológicas, experiência do piloto e aspectos da investigação.
Relatório Final do CENIPA - Acidente com a Aeronave PT-EFU - EMB-820C - Perda...Jeferson Espindola
Uma aeronave Embraer EMB 820C saiu da pista durante a corrida de pouso no aeródromo de Bacacheri e colidiu com um muro, causando danos graves à aeronave e ferindo os três ocupantes. O piloto perdeu o controle da aeronave durante a frenagem devido à pista molhada e ventos de cauda.
Durante a aproximação final para pouso, o motor da aeronave parou devido à falta de combustível, resultando em uma queda 120 metros antes da cabeceira da pista. Um passageiro faleceu e os demais a bordo sofreram ferimentos graves. A aeronave sofreu danos extensos. A investigação concluiu que o piloto não abasteceu corretamente a aeronave.
O relatório descreve um acidente aéreo envolvendo uma aeronave A-122-B que realizava um voo de treinamento e caiu em espiral em São José dos Campos, SP, matando os dois pilotos. O relatório fornece detalhes sobre os danos, as condições meteorológicas, as comunicações, os pilotos e a aeronave. A análise aponta falhas humanas e mecânicas como possíveis fatores contribuintes.
O relatório descreve um acidente de aviação agrícola no Brasil em 2007 no qual o piloto faleceu após a aeronave colidir com uma árvore e em seguida com o solo durante uma manobra. A aeronave sofreu danos graves. A investigação apontou que o piloto possivelmente perdeu sustentação durante uma curva fechada, levando ao acidente.
Acidente com a Aeronave PR-UUT 17 de Fevereiro de 2010Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente ocorrido em 17 de fevereiro de 2010 no Aeródromo de Campo de Marte, São Paulo, envolvendo a aeronave PR-UUT, um EMB-500. Durante o pouso sob forte chuva, o piloto percebeu que os freios não estavam funcionando e acionou o freio de emergência, fazendo com que a aeronave saísse da pista e parasse após a quebra do trem de pouso esquerdo. A aeronave sofreu danos, mas o piloto e os
O relatório final descreve um acidente aéreo ocorrido em 11 de setembro de 2007 no Aeroporto de Salvador, BA envolvendo uma aeronave Cessna 310Q. Durante o pouso, o trem de pouso esquerdo recolheu e a aeronave saiu da pista, parando a 40 metros. O piloto e passageiros ficaram ilesos, mas a aeronave sofreu danos graves. A investigação apontou que componentes do trem de pouso falharam devido à sobrecarga de tensão.
Semelhante a Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de Motor em Voo (20)
Treinamento de Entrada Inadvertida em Condições Meteorológicas de Voo por Ins...Jeferson Espindola
O documento discute a importância do treinamento de entrada inadvertida em condições meteorológicas de voo por instrumentos para pilotos de helicópteros da Polícia Militar do Distrito Federal. Apresenta breve histórico da aviação na PMDF e do treinamento dos pilotos. Argumenta que tal treinamento contribuiria para a prevenção de acidentes aeronáuticos causados por desorientação espacial durante condições climáticas adversas.
Relatório Final - CENIPA - Acidente com a Aeronave - PR-OMO em 17/06/2011Jeferson Espindola
O relatório descreve um acidente com um helicóptero AS 350 B2 matrícula PR-OMO que ocorreu em 17 de junho de 2011. O helicóptero colidiu com o mar durante um voo de transporte de passageiros à noite em condições meteorológicas adversas, matando o piloto e seis passageiros. O relatório fornece detalhes sobre a aeronave, os tripulantes, as condições meteorológicas, a investigação e análise do acidente.
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Abril de 2015Jeferson Espindola
A demanda por transporte aéreo doméstico de passageiros no Brasil cresceu 3,0% em abril de 2015 em relação ao mesmo mês do ano anterior, enquanto a oferta aumentou 1,1%. A demanda doméstica vem crescendo por 19 meses consecutivos e atingiu o maior nível para abril nos últimos 10 anos. Já a oferta doméstica apresentou aumento pelo oitavo mês seguido.
Il 407 15-108 - ENGINE FOREIGN OBJECT DAMAGE (FOD), PREVENTION OF - Bell 407Jeferson Espindola
Bell Helicopter has introduced new carbon fiber inlet cowlings on some Model 407 helicopters that are configured with nutplates to mount inspection windows. Maintainers are encouraged to carefully inspect the nutplates for integrity when removing or reinstalling windows to prevent broken nutplate pieces from becoming foreign object damage in the engines. Owners and operators of Model 407 helicopters should contact Bell Helicopter Product Support Engineering with any questions about the new cowlings and nutplates.
PreviNE - Edição nº 18 - abril 2015 - Ações Estratégicas Para a Segurança Na...Jeferson Espindola
[1] O documento discute os desafios para a segurança na manutenção aeronáutica, identificando fatores como documentação técnica deficiente, fadiga do pessoal de manutenção e falta de uma cultura forte de segurança. [2] É destacada a abordagem sistêmica das investigações de acidentes relacionados à manutenção nos EUA para identificar causas profundas. [3] Recomenda-se adotar programas para melhorar a documentação, gerenciar a fadiga e promover uma cultura de segurança na manutenção.
Já Ouviu Falar em Ácido Hialurônico e ViscossuplementaçãoJeferson Espindola
O documento discute a viscosuplementação, que envolve a injeção de derivados do ácido hialurônico nas articulações para tratar osteoartrite. O ácido hialurônico restaura as propriedades do líquido sinovial e tem efeitos mecânicos, anti-inflamatórios e condroprotetores. A viscosuplementação melhora a dor, função e pode alterar positivamente o curso da doença, melhorando a cartilagem articular. É um tratamento seguro e custo-efetivo para osteoartrite.
Demanda e Oferta do Transporte Aéreo - Empresas Brasileiras - Fevereiro de 2015Jeferson Espindola
1) A demanda por transporte aéreo doméstico de passageiros cresceu 4,1% em fevereiro de 2015 em relação ao ano anterior, enquanto a oferta aumentou 4,7%.
2) Esse foi o 17o mês consecutivo de crescimento da demanda doméstica e o sexto mês seguido de aumento da oferta no Brasil.
3) Os dados de fevereiro de 2015 representam os maiores níveis de demanda e oferta domésticas para o mês nos últimos dez anos.
Tomada de Decisão de Pilotos de Caça em Voos Praticados em Simulador - Segura...Jeferson Espindola
A presente pesquisa objetivou compreender como as variáveis cognitivas
influenciam a tomada de decisão dos pilotos em situações de emergências em voo. Para
esse fim, realizou-se uma pesquisa quali-quantitativa de caráter exploratório, com nove
pilotos de aeronaves de caça, modelo AM-X, da Força Aérea Brasileira. A metodologia
utilizada consistiu na aplicação dos testes psicológicos MPM, D2 e WCST e na
realização de simulações de voos solo, nas quais foram reproduzidas quatro panes. A
avaliação qualitativa dos dados baseou-se em análise fenomenológica. Para o tratamento
quantitativo dos dados, utilizou-se o programa estatístico SPSS. O estudo apresenta a
relação existente entre a tomada de decisão dos pilotos com o treinamento em simulador
de voo e os modelos teóricos SHELL, Consciência Situacional, de Endsley, e Controle
Cognitivo SRK, de Rasmussen; bem como a tomada de decisão com os escores obtidos
na testagem psicométrica. A partir dessas relações, obteve-se como principais resultados
a constatação da importância da prática contínua da simulação de voo e da interação
entre os modelos teóricos propostos para uma ampla compreensão entre o elemento
humano e as variáveis que influenciam o processo decisório durante o voo. Evidenciouse
ainda que as simulações podem atuar como treinamento sobre aptidões atencionais e
de flexibilidade cognitiva, contribuindo para a responsividade em situações de tensão e
de estreitamento temporal, amenizando possíveis colapsos psicológicos; refletindo,
assim, na Segurança de Voo.
Fadiga e Pilotagem de Helicópteros de Segurança Pública e Defesa CivilJeferson Espindola
[1] O documento discute o fenômeno da fadiga em pilotos de helicópteros de segurança pública e defesa civil, como a fadiga pode afetar negativamente o desempenho do piloto e causar riscos. [2] Estudos mostram que a falta de sono e vigília prolongada, comuns nessas profissões, podem levar à fadiga e comprometer a capacidade do piloto. [3] É importante que as organizações reconheçam os fatores de risco e adotem estratégias para prevenir a fad
Aic nº 27 14 de 11 de dezembro de 2014 - DECEA - Operações Aéreas de Seguranç...Jeferson Espindola
Este documento estabelece procedimentos específicos para operações aéreas de segurança pública e defesa civil no Brasil, incluindo a apresentação de planos de voo, identificadores de aeronaves, códigos transponder e condições especiais de operação como pousos em pistas não homologadas.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 1969Jeferson Espindola
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1950 a 1969 - O relatório final da Comissão Nacional da Verdade, aponta 377 pessoas como responsáveis diretas ou indiretas pela prática de tortura e assassinatos durante a ditadura militar, entre 1964 e 1985.
Com 4.328 páginas, o documento consolida o trabalho da comissão, após dois anos e sete meses de audiências públicas, depoimentos de militares e civis e coleta de documentos referentes ao regime militar.
Segundo o documento, a identificação da autoria dos crimes foi feita com base em documentos, depoimentos de vítimas e testemunhas, inclusive de agentes públicos que teriam participado da repressão.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 1971Jeferson Espindola
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos 1970 a 1971 - O relatório final da Comissão Nacional da Verdade, aponta 377 pessoas como responsáveis diretas ou indiretas pela prática de tortura e assassinatos durante a ditadura militar, entre 1964 e 1985.
Com 4.328 páginas, o documento consolida o trabalho da comissão, após dois anos e sete meses de audiências públicas, depoimentos de militares e civis e coleta de documentos referentes ao regime militar.
Segundo o documento, a identificação da autoria dos crimes foi feita com base em documentos, depoimentos de vítimas e testemunhas, inclusive de agentes públicos que teriam participado da repressão.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972...Jeferson Espindola
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos de 1972 a maio de 1973 - O relatório final da Comissão Nacional da Verdade, aponta 377 pessoas como responsáveis diretas ou indiretas pela prática de tortura e assassinatos durante a ditadura militar, entre 1964 e 1985.
Com 4.328 páginas, o documento consolida o trabalho da comissão, após dois anos e sete meses de audiências públicas, depoimentos de militares e civis e coleta de documentos referentes ao regime militar.
Segundo o documento, a identificação da autoria dos crimes foi feita com base em documentos, depoimentos de vítimas e testemunhas, inclusive de agentes públicos que teriam participado da repressão.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos introducaoJeferson Espindola
Este relatório da Comissão Nacional da Verdade lista os perfis de 347 mortos e desaparecidos políticos no Brasil entre 1946 e 1988, durante a ditadura militar. Os perfis incluem informações básicas como nome, data e local da morte ou desaparecimento de cada vítima. O relatório busca documentar as violações de direitos humanos ocorridas no período e homenagear aqueles que perderam suas vidas na luta contra o regime autoritário.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e desaparecidos junho d...Jeferson Espindola
Este documento resume a biografia e o desaparecimento de Edgar de Aquino Duarte, militante político preso em 1971 durante a ditadura militar no Brasil. Edgar foi detido em seu apartamento em São Paulo e permaneceu preso por mais de dois anos, sendo torturado. Ele desapareceu em junho de 1973 no DOPS em São Paulo. O documento identifica os responsáveis por seu sequestro e morte.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Mortos e Desaparecidos Maio de...Jeferson Espindola
Thomaz Antônio da Silva Meirelles Netto foi preso em 7 de maio de 1974 no Rio de Janeiro por agentes do DOI-CODI do I Exército e permanece desaparecido desde então. Testemunhas relataram as perseguições e torturas sofridas por Thomaz após sua libertação em 1972, que o obrigaram a viver clandestinamente. Documentos dos órgãos repressores da ditadura confirmam as diligências para sua captura nesse período.
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume IIJeferson Espindola
Este texto descreve as violações de direitos humanos sofridas por militares no Brasil entre 1946 e 1988. Cerca de 6.500 militares foram perseguidos por suas posições políticas, principalmente nacionalistas, socialistas e comunistas. Muitos foram expulsos, torturados ou mortos. A maioria das violações ocorreu durante o regime militar de 1964-1985, mas perseguições também aconteceram nos períodos democráticos anteriores, quando alguns militares se envolveram na política. A ditadura restringiu severamente a liberdade política
Relatorio Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IIJeferson Espindola
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo II - O relatório final da Comissão Nacional da Verdade, aponta 377 pessoas como responsáveis diretas ou indiretas pela prática de tortura e assassinatos durante a ditadura militar, entre 1964 e 1985.
Com 4.328 páginas, o documento consolida o trabalho da comissão, após dois anos e sete meses de audiências públicas, depoimentos de militares e civis e coleta de documentos referentes ao regime militar.
Segundo o documento, a identificação da autoria dos crimes foi feita com base em documentos, depoimentos de vítimas e testemunhas, inclusive de agentes públicos que teriam participado da repressão.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo IJeferson Espindola
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I - O relatório final da Comissão Nacional da Verdade, aponta 377 pessoas como responsáveis diretas ou indiretas pela prática de tortura e assassinatos durante a ditadura militar, entre 1964 e 1985.
Com 4.328 páginas, o documento consolida o trabalho da comissão, após dois anos e sete meses de audiências públicas, depoimentos de militares e civis e coleta de documentos referentes ao regime militar.
Segundo o documento, a identificação da autoria dos crimes foi feita com base em documentos, depoimentos de vítimas e testemunhas, inclusive de agentes públicos que teriam participado da repressão.
Relatório Final Comissão Nacional da Verdade - Volume I - Tomo I
Relatório Final - Acidente com a Aeronave PT-HNL - Modelo HB-350B - Falha de Motor em Voo
1. COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - 162/CENIPA/2013
OCORRÊNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-HNL
MODELO: HB-350B
DATA: 01JUL2008
2. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
2/13
ADVERTÊNCIA
Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta
ocorrência.
Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de
providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto
na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do
Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo
fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste
Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não
autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros
acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
3. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
3/13
ÍNDICE
SINOPSE...............................................................................................................................4
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS................................................5
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ..............................................................................................6
1.1 Histórico da ocorrência....................................................................................................6
1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6
1.3 Danos à aeronave ...........................................................................................................6
1.4 Outros danos ...................................................................................................................6
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido.......................................................................6
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes..............................................................................6
1.6 Informações acerca da aeronave ....................................................................................7
1.7 Informações meteorológicas............................................................................................7
1.8 Auxílios à navegação.......................................................................................................7
1.9 Comunicações.................................................................................................................7
1.10 Informações acerca do aeródromo................................................................................7
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................7
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços...........................................................8
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.......................................................8
1.13.1 Aspectos médicos.......................................................................................................8
1.13.2 Informações ergonômicas ..........................................................................................8
1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................8
1.14 Informações acerca de fogo ..........................................................................................8
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.........................8
1.16 Exames, testes e pesquisas ..........................................................................................8
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento.........................................................9
1.18 Informações operacionais..............................................................................................9
1.19 Informações adicionais................................................................................................10
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.......................................10
2 ANÁLISE ..........................................................................................................................10
3 CONCLUSÃO...................................................................................................................11
3.1 Fatos..............................................................................................................................11
3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................11
3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................12
3.2.2 Fator Operacional.......................................................................................................12
3.2.3 Fator Material..............................................................................................................12
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV) ...................................................12
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ....................................................13
6 DIVULGAÇÃO ..................................................................................................................13
7 ANEXOS...........................................................................................................................13
4. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
4/13
SINOPSE
O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-HNL, modelo
HB-350B, ocorrido em 01JUL2008, classificado como falha de motor em voo.
Durante o procedimento de decolagem, aproximadamente a 15 metros de altura,
ocorreu a falha do motor em voo, provocando o retorno da aeronave para o solo.
O piloto sofreu ferimentos leves.
A aeronave teve danos graves.
Houve a designação de representante acreditado do BEA (French Bureau
d'Enquêtes et d'Analyses pour la Securité de l’Aviation).
5. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
5/13
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS
ABRAPHE Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ATS
CA
Air Traffic Services
Certificado de Aeronavegabilidade
CCF Certificado de Capacidade Física
CENIPA
CG
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
Centro de Gravidade
CHT Certificado de Habilitação Técnica
Lat Latitude
Long Longitude
PCH Piloto Comercial – Helicóptero
PPH Piloto Privado – Helicóptero
RSV Recomendação de Segurança de Voo
SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIBH Designativo de localidade – Heliponto Helicidade, SP
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SJGM Designativo de localidade – Heliponto Quadra Hungria, SP
TPP
VFR
Categoria de emprego de aeronaves – Serviços Aéreos Privados
Visual Flght Rules
6. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
6/13
AERONAVE
Modelo: HB-350B
Operador:
HAP Participações Ltda.
Matrícula: PT-HNL
Fabricante: EUROCOPTER
OCORRÊNCIA
Data/hora: 02JUL2008 / 21:45 (Local)
Tipo:
Falha do motor em voo
Local: Heliponto Helicidade (SIBH)
Lat. 23º32’48”S – Long. 046º44’13”W
Município – UF: São Paulo – SP
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS
1.1 Histórico da ocorrência
Durante a decolagem do spot nº 8, do Heliponto Helicidade (SIBH), às 21h45min
local, com destino ao Heliponto Quadra Hungria (SJGM), com notificação de voo visual
(VFR), houve uma repentina perda de potência do motor da aeronave.
A aeronave estava atingindo, aproximadamente, 15 metros de altura e acabou
retornando ao solo em atitude nivelada.
1.2 Danos pessoais
Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves - - -
Leves 01 - -
Ilesos - - -
1.3 Danos à aeronave
Danos graves nos esquis, na cabine de passageiros, no cone e no rotor de cauda.
1.4 Outros danos
Não houve.
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAÇÃO PILOTO
Totais 1.016:05
Totais, nos últimos 30 dias 100:00
Totais, nas últimas 24 horas 01:30
Neste tipo de aeronave 500:00
Neste tipo, nos últimos 30 dias 50:00
Neste tipo, nas últimas 24 horas 01:30
Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram fornecidos pelo piloto.
1.5.1.1 Formação
O piloto realizou o curso de Piloto Privado – Helicóptero (PPH) na Power
Helicópteros Escola de Pilotagem, em 2004.
7. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
7/13
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
O piloto possuía a licença de Piloto Comercial – Helicóptero (PCH) e estava com a
habilitação técnica de aeronave tipo H350 válido.
1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo
O piloto estava qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de
voo.
1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde
O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido.
1.6 Informações acerca da aeronave
A aeronave, de número de série HB1140/2239 foi fabricada pela Eurocopter, em
1990.
O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido.
As cadernetas de célula e de motor não estavam com as escriturações atualizadas.
Os últimos registros datavam de janeiro de 2008.
A última inspeção da aeronave, do tipo “100 horas”, foi realizada em 12JUN2008
pela oficina Tucson Aviação Ltda., em São Paulo, SP, estando com 23 horas e 10 minutos
voadas após a inspeção.
A última revisão da aeronave, do tipo “2000 horas/06 anos”, foi realizada em
08ABR2008 pela oficina Tucson Aviação Ltda., em São Paulo, SP, estando com 37 horas e
40 minutos voadas após a revisão.
1.7 Informações meteorológicas
As condições eram favoráveis ao voo visual.
1.8 Auxílios à navegação
Nada a relatar.
1.9 Comunicações
Ao acionar o motor, o piloto informou à estação-rádio de apoio ao heliponto sua
intenção de voo.
Durante esse contato bilateral, foi possível observar a solicitação expressa do
operador da aeronave quanto à necessidade de acelerar a saída, uma vez que os
passageiros estariam aguardando a chegada da aeronave.
No primeiro contato entre o PT-HNL e a rádio de apoio do heliponto, o piloto cita a
matrícula de outra aeronave.
1.10 Informações acerca do aeródromo
O Heliponto é privado e homologado, opera VFR (voo visual), em período diurno e
noturno.
O pavimento é de concreto, com dimensões de 24m x 24m e elevação de 2.418
pés. Eixo de aproximações e decolagens nas proas 020º/170º.
8. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
8/13
1.11 Gravadores de voo
Não requeridos e não instalados.
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços
A aeronave colidiu contra o solo em uma atitude nivelada, sofrendo danos graves
nos esquis, na cabine de passageiros, no cone de cauda e no rotor de cauda.
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas
1.13.1 Aspectos médicos
Não pesquisados.
1.13.2 Informações ergonômicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicológicos
Não pesquisados.
1.13.3.1 Informações individuais
Nada a relatar.
1.13.3.2 Informações psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informações organizacionais
Nada a relatar.
1.14 Informações acerca de fogo
Não houve fogo.
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave
Apesar de a aeronave ter apresentado a falha a uma altura aproximada de 15
metros, o piloto conseguiu utilizar o procedimento de rotação do rotor principal para
amenizar a queda. Os sistemas de cintos e suspensórios e a cadeira minimizaram
substancialmente as lesões.
Houve a desmontagem parcial da cabine, o que dificultou a remoção do tripulante.
1.16 Exames, testes e pesquisas
Uma amostra do combustível residual existente no tanque principal foi
encaminhada para análise, e não foram encontradas anormalidades quanto à presença de
impurezas ou presença de água.
Várias aeronaves reabasteceram no mesmo local do acidente e não tiveram
qualquer problema.
No momento em que houve a queda de potência, observou-se nas gravações das
câmeras de segurança instaladas no heliponto, a presença de uma fumaça branca na
região do escapamento do motor da aeronave.
9. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
9/13
Os testes realizados no motor e na unidade de controle de fluxo de combustível
(FCU) não revelaram qualquer anormalidade que pudesse justificar a presença de fumaça
branca.
De acordo com especialistas em motores, a fumaça branca na saída do
escapamento revela a presença de hidrocarbonetos provenientes do combustível.
Foram realizadas, também, verificações no sistema de controle de antecipação e
comando de vazão do motor.
De acordo com laudo emitido pela Helibras, foram constatados que os sistemas e
seus componentes estavam instalados corretamente e encontravam-se fixados e ajustados
com liberdade de movimento. Tudo estava em conformidade com o estabelecido pelo
fabricante.
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento
O piloto não possuía vínculo empregatício com o operador da aeronave.
Permanecia nas instalações da empresa Helicidade, aguardando voos de oportunidade.
1.18 Informações operacionais
O piloto havia acabado de pousar com uma aeronave e rapidamente embarcou no
PT-HNL para realizar outro voo.
Segundo o piloto, ele recebeu a informação do preposto do proprietário da
aeronave, que deveria realizar outro voo e estava atrasado, os passageiros já o esperavam
em outro heliponto.
O tempo decorrido entre o pouso e a outra decolagem foi de aproximadamente
quinze minutos. Nesse intervalo, foram realizados o abastecimento e a preparação para
nova decolagem.
O voo consistia do traslado da aeronave de SIBH para SJGM, distante cerca de 1,5
NM.
Figura 1 - Foto aérea do heliponto Helicidade.
Spot 8
Local da queda
10. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
10/13
O procedimento operacional adotado pelo heliponto Helicidade consistia em
decolar do spot nº8, taxiar até o spot central, e ascender para o heliponto localizado,
aproximadamente, a 15 metros de altura do solo.
De acordo com as imagens geradas pelo sistema de câmeras de vigilância da
empresa operadora do heliponto, foi possível observar que a aeronave, ao sair do solo,
iniciou um deslocamento vertical acentuado, sobrevoou o spot central a aproximadamente
10 metros de altura em curva para a direita.
Ao atingir uma altura aproximada de 15 metros, a uma distância lateral de 02
metros do heliponto elevado, ocorreu uma súbita guinada à direita e foi observada uma
grande e anormal saída de fumaça branca pelo escapamento do motor.
O piloto afirmou que a aeronave apresentou uma queda repentina de potência a
qual foi percebida pela guinada à direita e pela diminuição do ruído produzido pelo motor,
sem, contudo, ter apagado completamente.
Ao perceber a possível falha do motor, o piloto instantaneamente levou o manete
de potência (vazão de combustível) para a posição “máxima – emergência”.
O peso da aeronave era de aproximadamente 1.098kg, considerando que estava
abastecida com aproximadamente 40% de combustível, equivalente a 167kg, e o piloto
pesava cerca de 55kg.
O peso máximo aprovado para decolagem era de 1.950kg, conforme seu
certificado de matrícula.
A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG)
especificados pelo fabricante.
A aeronave acabou colidindo contra o solo em uma atitude nivelada.
1.19 Informações adicionais
De acordo com a transcrição da gravação da comunicação entre a aeronave e a
rádio do heliponto, pode-se inferir que a aeronave estava sendo utilizada para transportar
passageiros da Global Táxi-Aéreo, apesar de estar registrada na categoria de serviços
aéreos privados (TPP).
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação
Não houve.
2 ANÁLISE
O piloto, ao invés de taxiar a aeronave do spot nº 8 até o spot central, para depois
iniciar a subida, iniciou a subida a partir do spot nº 8, provavelmente, com a intenção de
abreviar o procedimento de decolagem, por estar atrasado.
O tempo gasto entre a preparação da aeronave até a decolagem foi de apenas 15
minutos.
Em razão da ansiedade e da pressão para decolar o mais rápido possível, uma
hipótese provável é que o piloto não tenha posicionando corretamente o manete de vazão
de combustível para a posição voo, fazendo com que o motor deixasse de operar
adequadamente.
Como o piloto não realizou o procedimento de táxi e iniciou a subida a partir do
spot nº 8, o problema apareceu assim que o helicóptero atingiu a altura do heliponto.
11. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
11/13
É possível que, se o piloto tivesse realizado o procedimento padrão, a falta de
potência fosse percebida ainda durante o procedimento de táxi.
Ao perceber a falha do motor, o piloto acionou o manete de potência e o levou para
a posição “máxima – emergência”, aumentando o fluxo de combustível para o motor.
É bastante provável que a presença da fumaça branca na saída do escapamento
tenha ocorrido em razão da injeção do combustível na câmara de combustão, após o piloto
ter levado o manete de potência para a posição “máxima – emergência”.
Segundo os técnicos da empresa Turbomeca do Brasil, o motor da aeronave não
apresentou indícios de falha durante os testes realizados após o acidente.
Outro indício da ansiedade do piloto em decolar pôde ser percebido no momento
em que ele se comunica com a rádio de apoio do heliponto e cita, erroneamente, a
matrícula de outra aeronave.
3 CONCLUSÃO
3.1 Fatos
a) o piloto estava com o CCF válido;
b) o piloto estava com o CHT válido;
c) o piloto era qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o voo;
d) a aeronave estava com o CA válido;
e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
f) o piloto havia acabado de pousar com uma aeronave e rapidamente embarcou
no PT-HNL para realizar outro voo;
g) o tempo decorrido entre o pouso e a outra decolagem foi de aproximadamente
quinze minutos;
h) o voo consistia do traslado da aeronave de SIBH para SJGM, distante cerca de
1,5NM;
i) o procedimento adotado pelo heliponto Helicidade consistia em decolar do spot
nº 8, taxiar até o spot central e ascender para o heliponto;
j) a aeronave, ao sair do solo, iniciou um deslocamento vertical acentuado,
sobrevoou o spot central a, aproximadamente, 10 metros de altura em curva para a direita;
k) ao atingir uma altura aproximada de 15 metros, ocorreu uma súbita guinada à
direita e foi observada uma grande e anormal saída de fumaça branca pelo escapamento
do motor;
l) ao perceber a falha do motor, o piloto acionou o manete de potência (vazão de
combustível) para a posição “máxima – emergência;
m) a aeronave colidiu contra o solo em uma atitude nivelada;
n) a aeronave teve danos graves; e
o) o piloto sofreu lesões leves.
12. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
12/13
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Médico
Nada a relatar.
3.2.1.2 Aspecto Psicológico
3.2.1.2.1 Informações Individuais
Nada a relatar.
3.2.1.2.2 Informações Psicossociais
Nada a relatar.
3.2.1.2.3 Informações organizacionais
Nada a relatar.
3.2.2 Fator Operacional
3.2.2.1 Concernentes à operação da aeronave
a) Esquecimento do piloto – indeterminado
É provável que, em razão da pressa em decolar, o piloto tenha se esquecido de
realizar todos os procedimentos previstos e, entre eles, o de levar o manete de potência
para posição voo após a partida do motor da aeronave.
b) Julgamento de Pilotagem – contribuiu
Para ganhar tempo, o piloto avaliou que seria possível decolar direto do spot 8 para
o heliponto, deixando de respeitar os procedimentos operacionais previstos para o
heliponto Helicidade, o que não possibilitou perceber a falta de potência durante o taxi.
c) Planejamento de voo – contribuiu
Considerando a exiguidade do tempo entre o último pouso e a nova decolagem,
houve um planejamento inadequado por parte do piloto ao aceitar a realização de um voo
muito próximo ao final do outro, o que pode ter prejudicado a realização de todos os
procedimentos previstos.
3.2.2.2 Concernentes aos órgãos ATS
Não contribuiu.
3.2.3 Fator Material
3.2.3.1 Concernentes a aeronave
Não contribuiu.
3.2.3.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
Não contribuiu.
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV)
É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a
consequência de uma falha ativa.
13. RF A-162/CENIPA/2013 PT-HNL 01JUL2008
13/13
Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança de Voo, referindo-se a um perigo
específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERIPA IV durante o curso da
investigação:
À HAP Participações Ltda., recomenda-se:
RSV (A) 138 / 2009 – SERIPA IV Emitida em: 27/11/2009
Criar mecanismos eficazes, a fim de não permitir que tripulante sem acompanhamento de
treinamento, assim como, sem vínculo de trabalho, seja autorizado a operar aeronave de
empresa.
Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo CENIPA:
À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:
A-162/CENIPA/2013 – RSV 001 Emitida em: 30/12/2013
Divulgar o conteúdo do presente relatório durante a realização de seminários, palestras e
atividades afins voltadas aos proprietários, operadores e exploradores de helicópteros.
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA
Não houve.
6 DIVULGAÇÃO
−Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC)
−Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero (ABRAPHE)
−Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Securité de l’Aviation (BEA)
−SERIPA IV
7 ANEXOS
Não há.
Em, 30 / 12 / 2013