Osteoporose

 Peso na coluna cervical!
 Doença metabólica do tecido ósseo,
caracterizada por perda gradual de massa
óssea, que enfraquece os ossos por deterioração
da microarquitetura tecidual óssea, tornando-
os mais frágeis e suscetíveis a fraturas.

 Osteopenia = -1 e -2,5 desvios-padrão
 Osteoporose = perda > -2,5 DP.
 Grave: DP + fratura.
 Osteomalácia: acúmulo de tecido osteóide não-
mineralizado no osso trabecular resultante de
uma limitação da deposição do mineral no
tecido.

 Idiopática ou primária.
 Tipo I ou Pós-menopausa.
 Tipo II ou Senil.
 Secundária: anormalidades endócrinas e
neoplasias.
 Hiperparatireoidismo, diabetes melitos, ingestão de
corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores de
medula óssea e mieloma múltiplo.

 EUA: 1.300.000 fraturas por ano; 500 mil coluna
e 250 mil quadril pela osteoporose.
 Três localizações clássicas: punho, coluna e
fêmur proximal.
 Risco depende do sexo, raça e idade.
 Quadril: 17% mulheres brancas, 6% homens
brancos e mulheres negras; 3% homem negro.

 Genéticos e biológicos:
 História familiar, raça branca, escoliose, osteogênese
imperfeita e menopausa precoce.
 Comportamentais e ambientais:
 Alcoolismo, tabagismo, inatividade e sedentarismo,
má nutrição, baixa ingesta de cálcio, amenorréia
induzida por exercícios, dieta com alta ingestão de
fibras / fosfatos e proteínas.

A osteoporose é um fator de risco para fraturas
assim como a hipertensão é risco para infarto do
miocárdio ou derrame cerebral;
Refrigerantes, especialmente aqueles os do tipo
cola, podem aumentar o risco de fraturas
osteoporóticas no sexo feminino em até 3 vezes,
porque o ácido fosfórico presente nestas bebidas
interfere no metabolismo do cálcio, prejudicando a
formação óssea

 História: medicamentos usados, cirurgia,
menopausa...
 Sinais e sintomas: insidiosa pode evoluir vários
anos sem sintomas. Assintomática.
 Dor por fraturas: vértebra > punho > quadril.
 Laboratório: normais. FA pode se usada como
medida resposta clínica para pacientes em
tratamento.

Podemos dosar:
 Hormônio paratireoidiano, metabólitos da vitamina
D, eletroforese de proteínas, teste de função
tireoidiana, testoterona (Homem);
 Bioquímicas na urina: calciúria de 24 horas,
creatinina de 24 horas e N-telopeptídeos.

 Suspeita radiográfica da osteopenia somente
começa a ser identificada quando a perda de
massa óssea atinge níveis de 25%.
 Método de Singh: graus VI, V e IV são normais;
III, II e I patológicos.

 As principais técnicas desenvolvidas nos
últimos anos com essa finalidade foram:
 Densitometria por single photon (SPA) e dual
photon (DPA);
 Densitometria por X-ray dual energy (DEXA);
 Tomografia computadorizada quantitativa (QCT);
 Ultra-som.

 Indicações:
 Mulheres com deficiência de estrogênios e com
fatores de risco para a osteoporose.
 Indivíduos com terapêutica prolongada com
glicocorticóides.
 Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral.
 Indivíduos com hiperparatireoidismo primário.
 Controle de tratamento da osteoporose.

 Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)
 Durante a realização do exame, o detector, movendo-se
juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons
que passam através do corpo do paciente.
 O programa calcula a densidade de cada amostra a partir
da radiação que alcança o detector em cada pico de
energia de acordo com a equação de transmissão de
fótons.
 O sistema é calibrado para expressar os resultados em
gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de
mineral ósseo/cm2 de área analisada - BMD).

 Single Photon Absorptiometry (SPA):
 Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um
feixe de fótons com um único nível de energia.
 No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é
corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto
apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo),
onde a quantidade de tecidos moles é mínima.
 Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa
óssea nesses locais não indica com muita exatidão o
estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e.,
coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA,
tem sido limitada

 Dual Photon Absorptiometry (DPA)
 Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe
puntiforme de radiação de uma fonte externa de
gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100
KeV).
 Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-
anterior e é captado por um detector de cintilação.
 A relação entre a atenuação dos dois picos de energia
permite corrigir a contribuição das partes moles,
possibilitando o acesso à medição da massa óssea de
regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur
proximal, com erro de precisão

 Análise da coluna lombar: L1-L4, verificam-se
os espaços intervertebrais e a existência de
desvios de eixo da coluna.
 Interpretação dos dados: compara-se a
densidade mineral óssea das vértebras de L2-
L4 com taxa de t-score e o valor cruzado em
relação a idade z-score (adulto jovem e idade).

 DP para adulto jovem: para cada DP abaixo do
normal para adulto jovem, o risco de futuro de
fratura aumenta de 100-200%.
 Fêmur: triângulo de ward, colo e trocânter.

 A interpretação dos resultados deve ser
realizada em função do pico de massa óssea
ideal, atingido no final do desenvolvimento
ósseo e em função da perda fisiológica de
massa óssea associada à menopausa e ao
envelhecimento .
 O BMD representa a densidade de área em
valores absolutos (g/cm2), para uma região de
interesse.

 A comparação com essa população jovem é
importante, pois, à medida que o BMD
diminui, observa-se um aumento no risco de
fratura, independentemente da idade do
paciente; além disso, o risco de fratura dobra a
cada desvio-padrão abaixo da média .

 O resultado - BMD - é fornecido individualmente
para cada vértebra lombar. Não obstante, o
resultado de L1 deve ser desconsiderado uma
vez que a presença dos arcos costais muito
próximos ao corpo vertebral de L1, prejudica o
cálculo da linha de base para esta vértebra, de tal
forma que o BMD vertebral acaba sendo
subestimando. Por motivos semelhantes, os
resultados de L5 também são desconsiderados,
mas a interferência é dos ossos da pelve.

 Um outro aspecto importante é a calcificação
de partes moles na projeção da, ou próximo à
coluna vertebral, particularmente da aorta
abdominal, em pessoas mais idosas. Se a aorta
abdominal estiver sobreposta à coluna lombar,
pode-se superestimar o BMD vertebral em
cerca de 2-3%

 Com o objetivo de superar as limitações de
exame AP da coluna lombar, foi desenvolvida a
densitometria das vértebras lombares em
incidência lateral.
 O objetivo era que esse tipo de exame permitisse
a medida do BMD dos corpos vertebrais sem
superposição dos elementos posteriores das
vértebras, permitindo análise do corpo vertebral
com predomínio do osso trabecular, sem
contribuição considerável do osso cortical.

 Densitometria óssea do fêmur proximal
 A análise do fêmur proximal envolve a
medição do BMD de três regiões: colo do
fêmur, trocânter maior e triângulo de Ward,
região localizada fora das linhas de força locais.

 O triângulo de Ward
é definido como uma
área quadrada (1,5 x
1,5 cm), que
apresenta a menor
densidade da região
proximal do fêmur,
caracterizada por
predomínio de osso
trabecular.

 O T-score é a DMO
expressa em termos do
número de desvios-
padrão (DP) acima ou
abaixo (números
negativos) da média
para mulheres jovens . A
medição da DMO é
necessária para
documentar a
osteoporose, exceto em
pacientes com fratura
vertebral.

 A análise do esqueleto envolve os princípios
gerais descritos acima e fornece o BMD total do
esqueleto e de nove regiões anatômicas
diferentes.
 O programa identifica quatro regiões
anatômicas principais: crânio, membros
superiores, membros inferiores e tronco; este é
ainda subdividido em três regiões: costelas,
pelve e coluna vertebral.

 A DEXA tornou-se o método de escolha para
medida da composição corporal porque não
baseia-se na estimativa do estado de hidratação
ou inter-relação entre os componentes
corporais, é rápido e simples, e apresenta uma
dose de radiação muito baixa.

 O QCT também se baseia na análise da
atenuação de radiação mono ou duo-energética,
após adaptação de equipamento convencionais
de tomografia computadorizada.
 A vantagem dessa técnica é permitir examinar
separadamente o osso trabecular do osso cortical,
em especial nos corpos vertebrais, além de
fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de
densidade mineral óssea em g/cm3.

 Entretanto, o seu valor como uma ferramenta
de screening não está totalmente estabelecido e
sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta
dose de radiação, pelo alto custo, pela maior
interferência do conteúdo gorduroso da
medula óssea (importante no indivíduo idoso
com erros de até 30%) e pela baixa
reprodutibilidade entre equipamentos

 Feixes de ultra-som para o estudo ósseo.
 Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuação e
reflexão do ultra-som no tecido ósseo.
 Entre os fatores que falam a favor do emprego
desta metodologia, destacam-se o fato de não
envolver radiação ionizante e a possibilidade de
obtenção de resultados relativos à estrutura
óssea.

 Geralmente estudada no calcâneo.
 O sistema consiste de um tanque de água, contendo dois
transdutores ultra-sônicos, um agindo como transmissor e o
outro, como receptor.
 O sistema possui uma interface para que os sinais sejam
analisados por computador.
 A amplitude do espectro é comparada com a da água para
fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs. a
freqüência, sendo que o slope da parte linear desta curva é
usado para caracterizar o osso.
 A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso
no caminho do feixe de ultra-som quanto com a estrutura
trabecular.

 Biópsia Óssea - Análise
Histomorfométrica.
 O principal desafio enfrentado era a
dureza, própria do tecido.
 O problema foi parcialmente resolvido
quando se passou a utilizar soluções
ácidas e quelantes visando descalcificar o
osso.

 Para elucidar uma determinada condição do
metabolismo ósseo.
 Outra indicação seria na avaliação de novas
drogas, visando observar se elas não são
supressivas à remodelação óssea; nesses casos, a
biópsia deveria ser realizada no início e no fim
do tratamento, visto que, somente tal
comparação, poderia avaliar a atuação da droga
em questão.

 Pacientes com raquitismo e suspeita de
osteomalácia, são candidatos a biópsia óssea,
pois, realmente este é o melhor método
diagnóstico, indicando inclusive, a terapêutica
mais adequada.
 O mesmo deve-se dizer quanto aos pacientes
urêmicos com sintomas de osteodistrofia renal,
visto que somente a biópsia é conclusiva,
principalmente se o paciente apresentar
intoxicação alumínica

 Durante vários anos,
tal técnica foi a única
abordagem possível,
ela permitia que se
identificasse todas as
estruturas, porém o
conteúdo mineral,
principal constituinte
do tecido, não era
preservado.

 Prevenção.
 Pico de formação de massa óssea 20-30 anos.
 Estrogênio pós-menopausa: redução de 40-50%
no risco de fraturas do quadril e 90% vértebras.
 Exercícios de contato.

 Agentes anti-reabsorção do tecido ósseo:
inibem atividade osteoclástica e são úteis para
pacientes na fase de rápida remodelação óssea
da doença.
 Ex: calcitonina, estrogênios e bifosfonados.
 Estimuladores de formação óssea (fluoreto de
sódio) e paratormônio.
 Secundária: tratar a causa.

 Cálcio 500-1000 mg/dia + Vitamina D: 400-800
UI/dia.
 TRH: estrogênios conjugados, estradiol...
 Alendronato sódico: 10mg/dia ou 70mg/semana
VO.
 Raloxifeno sódico: 5 mg/dia VO.
 Risendronato sódico: 5 mg/dia VO.
 PTH (Fórteo®): 20 µg SC/dia.
 Calcitonina nasal (Miacalcic®): 200 UI/dia.

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