O documento é um modelo de história clínica pediátrica que abrange diversos aspectos da anamnese, como identificação, queixa principal, história da doença, histórico familiar, psicossocial e exames físicos. Ele destaca a importância de registrar fatores como histórico de vacinação, desenvolvimento e condição socioeconômica da criança. Inclui ainda diretrizes para o diagnóstico e conduta médica, enfatizando a coleta detalhada de informações relevantes para o tratamento pediátrico.

1. MODELO DA HISTÓRIA CLÍNICA PEDIATRICA
ANAMNESE:
Identificação.
Nome: Idade:
sexo: raça nacionaldade
naturalidade residência estadocivil
profissão religião .
Paciente internado no dia / / serviço de
cama NID pelas horas.
História fornecida pelo/a dia /
/ horas
Queixa Principal.
Palavras do paciente
HistóriadaDoençaActual.
Paciente/Acompanhante refere início (gradual/súbito) da sintomatologia há
+/- (dia, semana, mês, anos) ,com (Queixa principal) intensidade (intensa ou
periódica) ,localização (na região X ou difusa), tipo (queimação, pontada,
facada, excruciante, cólica, mordedura, aperto), frequência (frequente
durante: manha, tarde, noite ou indeterminado), duração (que dura +-:
minuto, hora, intermitente ou persistente), irradiação (que irradia para
região), agravado com (movimento, ingestão de alimento/liquido, decúbito,
actividades diárias/físicas) aliviado com (jejum, repouso, decúbito, ingestão
de alimento/liquido), acompanhado (do mesmo sistema), associado
(sintomas gerais, e de outros sistemas). Refere tratamento anterior, sem
melhorias
Historia Patológica Pregressa.
Paciente/acompanhante refere serologia (positiva/negativa) para HIV, há +/-
(meses, anos) documentado(sim/não).
NascriançasHIV+,perguntarseestaemTARV: estaemregimecom(1 Cp diário:
TDF + 3TC + EFV ou 2 Cp diário: AZT + 3TC + NVP), desde quando,
aderência e profilaxia com CTZ, mas se> 1 ano se já fez TPI, ver o cartão e
procurar saber se têm os ARV's consigo.
Refere/nega internamentos anteriores (quando e porque). História
medicamentosa (nomes, as doses, quando começou tomar, regularidade
das tomas e efeitos colaterais).
Refere/nega: tratamento para tuberculose (4DFC ou 2DFC), Alergias
(alimentar ou medicamentosa), Cirurgias, Transfusões.
Doenças cronicas: presentes ou não, quando iniciaram, se interessem com
a vida ou desenvolvimento da criança.
História pré-natal, do parto e período neonatal.
Como decorreu a gravidez (polidramnio, oligodramnio, infecções, anemia,
trauma), teste de HIV (quando durante a gravidez?). Nos FMSP avaliar bem
a situação: se PCR foi feito, >9 meses já fez teste de HIV e tomar em conta
quando desmamou :teste é fidedigno> 2meses após desmame.
Local de parto, APGAR, Parto de: Pré-termo/termo/Pós-termo? Tipo de parto:
Normal/Ventosa/Cesariana? PTV? Peso ao nascer, chorou logo ao nascer?
Patologia neonatal?
Historia alimentar.
Aleitamentomaterno (até quando)ouartificial, quandointroduziu outros
alimentos, desmame
Hábitos alimentares: o que come e bebé; quantas refeições diárias e se tem
prato próprio. Mais detalhado nas crianças com problemas nutricionais.
Históriado desenvolvimento.

2. Quando teve controlo cervical? Quando sentou, gatinhou, andou, falou,
correu. Para os maiores: vai á escola, que classe, aproveitamento escolar.
Curva de peso (em geral, dados devem ser apontados na curva própria),
Percentil actual, desenvolvimento, cruzamento de percentil (érazão para
isso o desmame brusco por exemplo), se não tiver o cartão de saúde,
perguntar acerca do ganho de peso. Desenhar o gráfico.
Imunização.
Vacinas que foram feitas e quando se completou o esquema da vacinação
actual. Desparasita regularmente, quando ultima vez, Vitamina A (quando
ultima vez).
HistoriaFamiliar.
Paciente/acompanhante refere pais, irmãos, e demais parentes próximos
vivos/falecidos, desconhece/conhece a causa da morte.
Refere/nega doenças de tendência familiar como (Hipertensão arterial,
diabetes, epilepsia, asmas), alguém em casa têm ou teve o mesmo
problema da criança?
História de contacto com alguém que tem tuberculose? (familiar ou vizinho)
indicar quem é, se é contacto directo e qual a duração e se o familiar esta
em tratamento) - Perguntar se a criança faz profilaxia?
HistóriaPsico-Social.
Paciente vive num agregado de () pessoas, numa casa construída com
material convencional/precária, com bom/mão saneamento do meio, bebé
água do poço/canalisada (tratada/não), alimentação a base de verdura.
Refere/nega hábitos alcoólico, tabágico, viagens recentes, tem bom/mão
relacionamento com vizinhos. Presença de animais domésticos. Ocupação
dos pais.
RevisãoporSistemas/Aparelhos.
Sistema Respiratório: tosse, expectoração, hemoptise, ortopneia, dispneia,
dispneia paroxística nocturna, dor torácica, taquipneia, bradipneia, apneia,
vómica, estrito.
Sistema Cardiovascular: palpitações, sudorese nocturna, pieira, sibilos,
sincope, edema dos membros inferiores, dor pre-cordial, taquicardia,
braquicardia, tontura, cianose, claudicação intermitente, varizes.
Sistema Gastrointestinal: disfagia, odinofagia, sialorreia, pirose,
regurgitação, náusea, vómitos,
anorexia,dorabdominal,hematémeses,melenas,diarreia,obstipação,enfartam
entopós-prandial, tenesmo, polifagia, bulimia, xerostomia, afagia, disenteria,
hematoquesia;
Sistema Génito-Urinário: cor, quantidade e frequência de urina, disúria,
hematúria, urina com espuma, incontinência urinária. Crianças maiores:
polaquiuria , dor lombar, corrimento uretral / vaginal (sexualmente activas).
Sistema Hemolinfopoético: anemia, palidez, distúrbio de coagulação, tumor
glandular, massas abdominais, transfusões sanguíneas anteriores e
eventuais reações, gengivorragia.
Sistema Osteo-mio-articular: deformidade, tumefacções, sinais
inflamatórios, dor óssea, artralgia, rigidez articular, lombalgia, mialgia,
lordose, cifose, escoliose, fratura, traumatismos.
Sistema Endócrino: sensibilidade ao calor e frio, polifagia, poliúria, sudorese
excessiva, alteração do peso, alopecia, retardo psico-motor, polidipsia.
Sistema Nervoso: cefaleia, convulsões, distúrbios visuais, tonturas,
paralisias, perda de consciência, dor.
N.B:Muitas vezes é suficiente (mas isso nunca deve faltar!): tosse, febre,
diarreia, vómitos, convulsões, aleitamento / come, lesões na boca, otorreia,
urina bem?
Exame Objectivo:

3. Exame Físico Geral.
Paciente no seu estado geral (moderado/grave), consciente, comunica,
colabora, orientado no tempo e espaço, mucosas (corada, semi-corada,
descorada) hidras/desidratado, dispneia (setiver), Palidez, icterícia, cianose,
edemas, linfadenopatias (descrever localização, tamanho).
Malformações visíveis, dedos: unhas emnvidro de relógio? Dedos em baqueta
de tambor?
Pele: Lesões primarias e secundarias, sinais de sangramento/petéquias.
SinaisVitais: T- TA- FR- FC- Estado nutricional: P-
Altura/Estatura- PB- PC-.
Exame Regional.
Pele e Mucosas: Inspecção: Pele negra, hidratado, sem machas, nódulos
visíveis, sinais de trauma, cicatrizes, deformidade, lesão, com mucosas
coradas/descoradas; Palpação: com/sem massas palpáveis, dor;
Cabeça: Fácies, couro cabeludo, forma e tamanho da cabeça (se for anormal
ou numa criança com ADPM medir o perímetro craniano, fontanelas)
Olhos: simetria, esclera, sinais de inflamação, conjuntivas, movimentos
oculares (quando possível) pupilas (reacção pupilar e tamanho) outras
patologias: catarata, estrabismo, queratite.
Nariz: Secreções e alterações visíveis.
Boca: Dentes, língua, avaliar se tem ulcera, aftas vesiculas, lesões de
candidíase, tamanho das amígdalas e características da faringe.
Ouvidos: Forma de orelha e sua implantação, presença de secreções,
palpação dolorosa, otoscopia.
N:b: lembrar que exame da boca, nariz e ouvido são desagradáveis para
criança e devem ser feitos no final de exame.
Pescoço:Inspecção:
Com/sem cicatrizes, sinais de traumatismo, massas visíveis, traqueia
centralizada, PVJ (visível/não). Palpação:
Com/semhipertiroide,carótidaspulsantes
bilateralmente,massasegângliospalpáveis.
Tórax: Inspecção estática:
Forma e configuração normal, simétrico, com/sem abaulamento ou
retrações, cicatrizes, sinais de traumatismo, massas visíveis, circulação
colateral.
Inspecçãodinâmica:
Móvel com a respiração, com/sem tiragens costal.
Palpação: Expansibilidade torácica (aumentada, diminuída, mantida ou
ausente), fremito toraco-vocais (aumentada, diminuída, mantida ou
ausente),com/sem massas palpáveis.
Percussão: Com/semsom pulmonarou macicez.
Auscultação pulmonar: Com/semvmurmúrio vesicular, fervores, roncos,
sibilos, atritos pleurais.
Cardiovascular: Inspecção: Com/sem choque de ponta visível no 4 ou 5 EIE.
Palpação: Com/sem massas palpáveis, choque de ponta palpável e sua
localização.
Percussão: Com/sem área de macicez cardíaca.
Auscultação: S1 e S2 audíveis e normofonetico, com/sem sopros.
Abdómen
Inspecção: Forma (globoso, escavado), distensão, hérnias, massas visíveis,
cicatriz umbilical, circulação colateral, cicatriz cirúrgica /curandeiro
Auscultação: RHA em 4 quadrantes, pode usar para determinar abordem do
fígado.
Palpação superficial: Mole, doloroso.
Palpação profunda: Massas: descrever as características, fígado (medir na
linha médio-clavicular abaixo da ultima costela em cm, na linha sagital), baco
(medir a dimensão máxima, normalmente diagonal abaixo da ultima costela,
rins)
Percussão: Macicez e percussão renal nas crianças maiores, Sinal de onda
liquida/macicez móvel.

4. Exames dos membros inferiores e superiores
Inspecção:
Com/sem cicatrizes, sinais de traumatismo, tumefacções, massas visíveis,
deformidades;
Palpação: Com/sem dor, rigidez, limitação de função, massas, sinal de Gode
(positivo/negativo), palpação dos pulsos periféricos palpáveis ou não.
Genitais externos
Inspecção dos órgãos genitais externos
Palpação dos testículos nos meninos (normal pre pubertalca 2 cm).
Toque rectal:
Em todas as crianças com possível obstrução intestinal ou massa na região
hipogástrico.
Inspecção:orifício anal,região perineal.
Palpação /toque rectal: tónus do esfíncter anal, introdução fácil ou difícil do
dedo, contudo do canal anal e de ampola rectal, massas.
Músculo-esquelético:
Inspecção dos membros e da coluna vertebral:assimetria, deformidades
esqueléticas (geno valgo / varo, gibosidade), hipotrofia muscular.
Palpação:crepitaçõesnasarticulações,massasanormais.
N.b:Movimentosactivosepassivosquandopossível,limitaçõesarticulares?
Exame Neurológico:
Estado mental (GCS ou BCS), relação com ambiente, sinais meníngeos,
fontanelas e suturas, nervos cranianos, força muscular, tónus muscular,
reflexos osteotendinosos, sensibilidade (se a criança colabore, ou nos
pequenos se for necessário, (se tiver uma paralisia) reacção ao estimulo
doloroso), coordenação motora, marcha; paralisia ou espasticidade, clonos,
história do controle de esfíncteres, exame neurológico de acordo com a
idade da criança.
Exame de Desenvolvimento:
De acordo com a idade da criança :controle da cabeça, transfere objectos de
uma mão para outra, senta, fica de pé, preensão em pinça, anda, corre, fica de
pé com um pé por alguns segundos, fala (coerente, dificuldade na articulação),
interacção com outras crianças.
Resumo:
Paciente de nome, idade, sexo, Raça, Nacionalidade, Residência Vem com
queixa de (todos achados positivos: HDA, HPP,HF,HPS).
N.b:Não repetir dados como peso, altura, sinais vitais etc, há não ser que
tenham relevância direita para o diagnóstico.
Diagnóstico provisório:
Diagnóstico Diferencial: justificar cada diagnóstico diferencial.
Meios Auxiliares de Diagnóstico: saber justificar o motivo do pedido de cada
exame por ordem de prioridade.
Diagnóstico definitivo.
Medidas gerais.
Conduta não farmacológica e conduta farmacológica.