Este documento é um encaminhamento de um aluno de uma escola para avaliação clínica em uma unidade de saúde devido a um motivo de saúde não especificado. O documento fornece detalhes sobre o aluno como nome, idade, endereço e responsável, além da data de marcação do atendimento e se há necessidade de afastamento.

1. EDUCAÇÃO
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
Secretaria Municipal de Educação
E/SUBE/5ª e 6ªCRE/CAP 3.3
ENCAMINHAMENTO
DA ESCOLA: _______________________________________________________
PARA UNIDADE DE SAÚDE: ______________________________________________________

2. Encaminhamos o(a) aluno(a) ______________________________________________________, da turma ______ ,
morador da rua _________________________________ , CEP ___________ , nascido em ________________ , tendo por
responsável ____________________________ para avaliação clínica pelo motivo de
____________________________________________________ .
Rio de Janeiro, ____/____/______
Previsão de marcação de atendimento: ___ /___ /___ Turno: ___________
(Responsável da Escola: Confirmar por telefone junto à unidade de saúde)
Necessita de Afastamento?
( ) SIM ( ) NÃO ___________ dias
Observação: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Devolver a Unidade Escolar:
( ) Foi atendido
( ) Agendado para ___/___/_____
( ) Encaminhado para ________________________________________________________________
( ) Não foi atendido. Por quê? __________________________________________________________
Informação dada por:_____________________________________