1) O documento é um formulário para registro de atividades de saúde em escolas, incluindo quimioprofilaxia contra geohelmintíases e triagem para hanseníase. 2) Ele solicita informações como número de alunos, detalhes dos programas de saúde e medicamentos distribuídos na escola. 3) O formulário deve ser preenchido e devolvido à unidade básica de saúde responsável.

1. Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação
Formulário Escola – Geohelmintíases - Hanseníase
Estado: ______ Município: ___________________________ Unid. Básica de Saúde: _____________________
Escola ______________________________________________________
Número total de alunos matriculados: ________ Data: _____/________/_________
Quimioprofilaxia Triagem
Geohelmintíases Hanseníase
Total
Período Turma Folhetos
Alunos Folhetos encaminhados
Alunos preenchidos e
tratados entregues para unidade
devolvidos
de saúde
Total
Medicamentos recebidos pela escola
A) Nº Doses Albendazol B) Nº Doses Administradas:________
recebidas:___________
Saldo de doses (B-A)___________
Responsável: _____________________________ Assinatura:____________________________________