O documento discute as perdas precoces de dentes decíduos, suas causas e consequências, incluindo a perda de espaço. Também descreve diferentes tipos de mantenedores de espaço usados para prevenir a perda de espaço e suas indicações. Finalmente, discute os requisitos e objetivos de um bom mantenedor de espaço.

1. CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS - UNIFESO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Por: Karla Alessandra de Moraes Carvalho Teresópolis, xx de Novembro de 2008

2. Introdução Uma das características dos seres humanos é a presença de duas dentições – a decídua e a permanente (MOYERS, 1991). Durante a evolução das dentições podem ocorrer fatores que interferem no desenvolvimento normal da oclusão. Dentre esses fatores destaca-se a perda precoce de dentes decíduos. Quando perdidos, prejudicam a dentição permanente, e consequentemente comprometem a estética, induzindo alterações comportamentais e psicossociais no desenvolvimento da criança Para evitar esses problemas recorre-se à ortodontia preventiva onde se encontra os mantenedores de espaço.

3. Proporcional a grande variedade de causas e conseqüências, existem vários tipos diferentes de mantenedores de espaço, cada um com uma função distinta, indicados para perdas precoces especificas. Contudo quando a alteração já esta estabelecida, recorre-se aos recuperadores de espaço, que solucionam na maioria das vezes grande parte da alteração dentária. O objetivo deste trabalho é revisar através, de busca bibliográfica, os fatores etiológicos, causas e conseqüências das perdas precoces assim como indicação e os tipos dos aparelhos mantenedores de espaço.

4. Revisão de Literatura Os dentes decíduos deveriam permanecer na cavidade bucal até a época de erupção dos sucessores permanentes, mas há situações clinicas onde isto não é possível (PIASSI e t al., 2000), levando à perda de espaço. A perda precoce é clinicamente diagnosticada quando ocorrer doze ou mais meses antes da erupção do dente permanente (ARAÚJO, 1988). Esta injúria é considerada precoce quando,o germe do sucessor permanente estiver aquém do estagio seis de Nolla (MOYERS, 1991; TAGLIAFERRO & GUIRADO, 2002; GALINDO et al. , 2003).

5. Hoffding & Kisling, em 1978, através de uma pesquisa, constataram que: Segundo molar inferior (54,1%) Primeiro molar inferior (50,2%) Primeiro molar superior (29,17%) Segundo molar superior (25,54%) Caninos superiores (3%) Caninos inferiores (2,59%)

6. Etiologia da perda precoce de dentes decíduos Processo infeccioso extenso Cárie Traumatismos Reabsorção das raízes Anomalias: Odontoplasias Displasia Ectodérmica Outras causas: Ausência congênita Restaurações inadequadas Submersão

7. Conseqüências das perdas precoces A conseqüência mais grave é a migração dos dentes adjacentes para o espaço originado. A migração depende (CORRÊA, 1996): do elemento perdido; da oclusão local; da relação sagital entre os dois arcos dentários; da influência da língua; musculatura bucal; da época da perda; das condições de espaço no arco.

8. Perda de espaço em arco com diastemas generalizados, onde o tamanho do arco basal é maior que o somatório mesiodistal dos dentes, não resulta em nenhum efeito n a dentição permanente (CORRÊA, 1996). A gravidade da perda de espaço dependerá da seqüência de erupção dos dentes sucessores, da intercuspidação do molar e da idade do paciente (KURAMAE et al., 2001). Se um dente decíduo é perdido antes que o germe do sucessor permanente tenha iniciado a formação da raiz, haverá atraso na erupção do permanente e conseqüente perda de espaço (MOYERS, 1991). A perda precoce destes dentes decíduos pode levar a redução da capacidade mastigatória, distúrbios de fonética, instalação de hábitos deletérios e problemas de ordem psicológica (CORRÊA, 1996).

9. Perda do dente decíduo por processo infeccioso Aceleração do permanente sucessor (MOYERS, 1991; MCDONALD, 1991; CORRÊA, 1996). Perda prematura antes do estágio seis de Nolla Retardo da erupção do sucessor Perda próxima do estágio sete de Nolla Aceleração da erupção do sucessor (LINO, 1990 apud CORRÊA, 1996). (MOYERS, 1991; MCDONALD, 1991; CORRÊA, 1996).

10. Diferenças na maxila e na mandíbula. Para (NORTHWAY et al. , 1984; VAN DER LINDEN, 1986 apud CORRÊA, 1996; BERTHOLD & CLOSS, 1989) com relação à migrações temos: Maxila Mandíbula Mais extensas e mais rápidas Menos extensas e mais lentas Os dentes adjacentes ao espaço deslocam-se mesialmente Os dentes adjacentes ao espaço deslocam-se distalmente. Para Corrêa (1996) maior conseqüência com a perda precoce do molar decíduo menor conseqüência com a perda precoce do molar decíduo PAIXÃO & FUZIY, 2003 A manutenção de espaço não é necessária na perda de dente decíduo na região ântero-superior A manutenção de espaço é necessária na perda de dente decíduo na região ântero-inferior

11. Incisivos Decíduos: A perda precoce nesta região leva: Desenvolvimento fonético alterado ou diminuído principalmente se a perda ocorrer na época de aprendizado da fala; Acarreta problemas psicológicos; Instalação de hábitos deletérios; Função incorreta de lábios e língua; Dificuldade de deglutição e de mastigação. Perdas localizadas de espaço Perda de espaço anterior Quando há perda generalizada de todos os incisivos na presença de uma oclusão posterior satisfatória não ocorre perda de espaço.

12. Faz-se um controle de espaço estético por razões psicológicas, e para evitar a interposição lingual. É interessante colocar um expansor mediano no aparelho removível superior para acompanhar o crescimento, evitando a mordida cruzada (CORRÊA, 1996). Arcada superior Arcada inferior Não necessita de mantenedor de espaço, pois não há evidências de fechamento de espaço se os caninos decíduos já estão erupcionados (KORYTNICKI et al., 1994; BROTHWELL, 1997 apud TAGLIAFERRO & GUIRADO, 2002). Leva a uma diminuição do perímetro do arco (KORYTNICKI et al., 1994; PAIXÃO & FUZIY, 2003). Indicação de mantenedores de espaço para crianças com hábitos de sucção digital (AAOP, 2005). Perdas principalmente em arcos tipo II de Baume, causa maior incidência de fechamento de espaço (BROTHWELL, 1997 apud TAGLIAFERRO & GUIRADO, 2002; MCDONALD, 2001). A perda dos incisivos centrais superiores não afeta a distância intercanina A perda dos incisivos centrais inferiores afeta a distância intercanina

13. Caninos decíduos A perda deste dente dá-se pela reabsorção de sua raiz devido a erupção de um incisivo lateral grande (CORRÊA, 1996; DOLCI & FERREIRA, 2003). Quando a perda é unilateral, pode haver desvio da linha média, inclinação distal e lingual dos incisivos na direção do espaço desocupado. (MOYERS, 1991; CORRÊA, 1996; DOLCI & FERREIRA, 2003). Quando a perda é bilateral, especialmente no arco inferior, ocorre uma inclinação lingual dos incisivos e diminuição do arco (VAN DER LINDEN, 1986 apud KURAMAE et al., 2001; CORRÊA, 1996). Se o canino decíduo for perdido muito antes da erupção do seu sucessor, e antes da junção natural dos incisivos centrais e laterais, pode ocorrer espaçamento permanente da série anterior deste arco (VAN DER LINDEN, 1986 apud CORRÊA, 1996). A instalação de um mantenedor de espaço após a perda unilateral de um canino decíduo deve ser imediata para prevenir assimetria do arco. (NETO et al ., 1994).

14. Perdas de espaço posterior Primeiros molares decíduos Necessita de instalação de mantenedores de espaço (ALMEIDA et al . 2003). Perda antes do início da atividade eruptiva do 1° molar permanente perda de espaço não é significativa. Perda durante a erupção do 1° molar permanente perda de espaço é significativa (KORYTNICKI et al., 1994; CORRÊA, 1996; KURAMAE et al., 2001).

15. De acordo com Cohen (1979), deve ser feito medições de espaço utilizando um compasso de ponta fina. Um ou mais milímetros de mesialização, indica-se um mantenedor de espaço. Contudo, fracassos desse método são freqüentes já que o fechamento de espaço pode ocorrer em questão de dias ou semanas (TAGLIAFERRO & GUIRADO, 2002). A velocidade do fechamento diminui após os seis primeiros meses (RICHARDSON, 1965; OWEN, 1971). Quando o primeiro molar decíduo inferior é perdido, há uma extrusão do primeiro molar decíduo superior nos primeiros oito meses após a perda (YOUNEZU & MACHIDA, 1997).

16. Segundos molares decíduos Quando perdido, ocorre inclinação para mesial do primeiro molar permanente, (COHEN, 1979; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001). De acordo com Barber (1982) apud Corrêa (1996), essa migração não é tão acentuada na mandíbula, mas o tratamento é complexo, devido à dificuldade de recuperação de espaço no arco inferior. Já para Berthold & Closs (1989), o fechamento do espaço deixado por este dente é maior na arcada inferior. Como a erupção do primeiro molar permanente inferior descreve uma curva para mesial e o antagonista faz a curva para o lado contrario (CORRÊA, 1996).

17. Efeitos Psicológicos da perda prematura dos dentes decíduos O sorriso é a resposta de prazer que a criança tem ao se comunicar com o mundo e qualquer fator que altere a harmonia deste sorriso altera também a ação da criança. Diante da perda precoce, a preocupação com a perda de espaço e o desenvolvimento de hábitos deletérios é tamanho que a abordagem psicossocial é transferida para segundo plano. Após a colocação do mantenedor a criança sorri mais descontraída e coopera mais com tratamento (CORRÊA, 1996).

18. Mantenedores de Espaço São aparelhos destinados a preservar o espaço deixado pela perda de um ou mais dentes (BERTHOLD & CLOSS, 1989; KURAMAE et al., 2001). São mais utilizados na fase de dentição decídua ou mista para guardar o espaço do dente sucessor (BERTHOLD & CLOSS, 1989). O mantenedor de espaço ideal é aquele que ocupa o espaço do dente perdido prematuramente, sem interferir da erupção do sucessor. Este aparelho deve devolver função sem prejudicar o crescimento da maxila e da mandíbula (CORRÊA, 1996).

19. Indicações: A partir de radiografias pode-se determinar o estágio de formação radicular do sucessor permanente e da reabsorção radicular do dente decíduo pelo germe permanente. Um dente no estágio sete de Nolla e coberto com uma mínima quantidade de osso está prestes a erupcionar, nestes casos não se indica o mantenedor (BERTHOLD & CLOSS, 1989). Segundo Corrêa (1996), o mantenedor de espaço é indicado nas seguintes condições: Manutenção de espaço; Devolver estética; Devolver fonação; Devolver função; Evitar hábitos prejudiciais; Fatores Psicológicos.

20. Contra-indicações : As contra-indicações segundo Corrêa (1996) são: Quando o espaço já estiver fechado (avaliar a necessidade de um recuperador de espaço); Quando o sucessor estiver erupcionando; Quando houver agenesia do sucessor; Quando não houver colaboração do paciente; Quando não puder manter controle do paciente

21. Características de um bom mantenedor: As características de um bom mantenedor para Corrêa (1996) são:

22. Principais finalidades do Mantenedor: Manter os diâmetros cervico-oclusal e mesiodistal correspondente ao dente perdido ou removido (ARAÚJO, 1988); Não lesar os dentes de suporte nem tecidos adjacentes (ARAÚJO, 1988); Resistir à atividade mastigatória (ARAÚJO, 1988); Ser de fácil higienização (ARAÚJO, 1988); Não interferir no crescimento e desenvolvimento dos arcos dentários (ARAÚJO, 1988); Prevenir a instalação da maloclusão (CORRÊA, 1996); Restabelecer, se possível, a função mastigatória (CORRÊA, 1996); Manter o espaço deixado (CORRÊA, 1996); Evitar migrações (CORRÊA, 1996); Evitar a extrusão do antagonista (CORRÊA, 1996).

23. Quando indicar e planejar um mantenedor de espaço: O melhor mantenedor de espaço são os próprios dentes (MOYERS, 1991; CORRÊA, 1996; PAIXÃO & FUZIY, 2003), que mantêm o espaço tanto no sentido mesiodistal como no sentido cervico-oclusal (BERTHOLD & CLOSS, 1989). Não há um consenso sobre a efetividade dos mantenedores de espaço na prevenção ou redução de uma maloclusão severa (HOFFDING & KISSLING , 1978; BROTHWELL, 1997 apud TAGLIAFERRO & GUIRADO, 2002). É necessário separar cuidadosamente os casos de manutenção, recuperação e supervisão de espaço (MOYERS, 1991).

24. Para um mantenedor de espaço ser indicado deve ser feito: Exame clínico; Exame radiográfico; Confeccionar modelos de gesso . Na analise do modelo de gesso observamos a dentição mista, para calcular a discrepância de modelos. A discrepância pode ser positiva, negativa ou nula (LETTI et al., 2005). DM= EP-ER

25. Não é possível aplicar regras rígidas em relação a necessidade ou não da manutenção do espaço diante da perda precoce de um dente decíduo (KORYTNICKI et al., 1994; ABRANTES & VALENÇA, 2001). Na região anterior há pouca movimentação dos dentes adjacentes ; Na região posterior, devido a forças de lábios e língua há uma maior migração (BARBER, 1982 apud CORRÊA, 1996; KORYTNICKI et al., 1994). A incidência de fechamento é proporcional ao tempo decorrido da extração ou perda prematura. Quanto mais precoce for a extração, maior será o fechamento do espaço, principalmente se forem antes da erupção do primeiro molar permanente (BERTHOLD & CLOSS, 1989). Em alguns casos, ocorre uma intercuspidação perfeita, principalmente dos primeiros molares permanentes que impedem a inclinação dentária, frente a uma perda precoce. (BERTHOLD & CLOSS, 1989).

26. A colocação de um mantenedor de espaço depende: Do tempo decorrido da perda (MCDONALD, 2001; DOLCI & FERREIRA, 2003); Do local da perda (DOLCI & FERREIRA, 2003); Se o espaço ainda não foi perdido (BERTHOLD & CLOSS, 1989); Da discrepância dento-alveolar (DOLCI & FERREIRA, 2003); Da idade do paciente (MCDONALD, 2001; DOLCI & FERREIRA, 2003); Arco tipo I de Baume Arco tipo II de Baume Perda prematura neste arco tem pouco ou nenhum efeito na dentição permanente. Perda prematura neste arco leva a um maior fechamento de espaço, migração lateral dos dentes erupcionados e desvio de linha média.

27. Da seqüência de erupção (MCDONALD, 2001; DOLCI & FERREIRA, 2003); Da perda do dentes antes de haver ¾ de raiz formada do dente permanente (MCDONALD, 2001). BERTHOLD & CLOSS (1989) defendem que seja antes de 2 / 3 de raiz formada (estágio sete de Nolla); Da quantidade de osso que recobre o dente (BERTHOLD & CLOSS, 1989; ALMEIDA et al. , 2003); Da erupção retardada do permanente devido à retenção prolongada do dente decíduo ou pela impactação do dente permanente ou pelo desvio da trajetória (MCDONALD, 2001); Da ausência congênita do dente permanente. Deve ser traçado um plano de tratamento para manter ou fechar o espaço (MCDONALD, 2001); Da apresentação do problema aos pais (MCDONALD, 2001).

28. Tipos de Mantenedores de espaço De acordo com Bortolotti (1999) apud Arouca et al. (2001) e Almeida et al. (2003), os mantenedores de espaço podem ser divididos em: Mantenedores de espaço funcionais Mantenedores de espaço não funcionais Restabelecem a função e a estética no espaço perdido, além de prevenirem hábitos parafuncionais. Preservam o espaço e impedir a migração dos dentes adjacentes, sem restaurar função, estética e não impede a extrusão do antagonista.

29. Os mantenedores de espaço podem ser divididos em: Fixos : Banda-alça; Coroa-alça; Aparelho com guia de erupção distal; Colagem direta; Prótese fixa com cursor; Bihélice Modificado; Arco lingual de Nance; Botão de Nance; Arco transpalatino.

30. A banda metálica deve ser removida uma vez por ano pra inspeção, limpeza e aplicação de flúor antes da sua cimentação. Vantagem Desvantagem São independes da colaboração do paciente ter a certeza da manutenção do espaço mesiodistal, não há perdas do aparelho, não altera fonação (BERTHOLD & CLOSS, 1989). difícil confecção (BERTHOLD & CLOSS, 1989), não restaura as funções perdidas, não previne extrusão do antagonista (BERTHOLD & CLOSS, 1989; ALMEIDA et al. , 2003). exige uma higiene maior pelo paciente e pelo profissional (DOLCI & FERREIRA, 2003).

31. Removíveis Dentadura parcial removível; Prótese total para crianças. São indicados quando mais de um dente é perdido tanto no segmento anterior quanto no posterior, e para a restauração da estética (BERTHOLD & CLOSS, 1989). São aconselhados para pacientes colaboradores e para prevenção de hábitos deletérios (ALMEIDA et al. , 2003).

32. Vantagem Desvantagem facilidade de limpeza manutenção da língua em seus limites; a remoção do acrílico colocado de acordo com a necessidade; são mais estéticos e mantêm o espaço cervico-oclusal (BERTHOLD & CLOSS, 1989; ALMEIDA et al. , 2003). previne a migração oclusal do dente antagonista pode-se colocar dentes artificiais nos espaços a serem mantidos (DOLCI & FERREIRA, 2003). fácil perda do aparelho; depender da colaboração do paciente; podem quebrar; podem causar irritação aos tecidos moles atrapalham na fonação (BERTHOLD & CLOSS, 1989).

33. Fixos Banda-alça: Fonte: Paixão & Fuziy, 2003

34. Indicação Contra- indicação Para manter espaços não muito extensos Quando o dente de apoio apresenta-se integro (Almeida et al. , 2003). Quando há a perda precoce do canino sem que ocorra desvio da linha média ou fechamento de espaço Quando o dente base deste aparelho for o primeiro molar decíduo Quando se deseja controlar o espaço livre de Nance.

35. Vantagens Desvantagens Econômicos Fáceis na confecção (MOYERS 1991; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001), Rápidos na confecção. Ajustam-se facilmente às mudanças da dentição (MCDONALD, 2001). Não devolve as funções mastigatórias Não previne a extrusão dos dentes antagonistas (KORYTNICKI et al. , 1994; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001). Impossibilita os movimentos fisiológicos do canino para distal e vestibular durante a erupção do incisivo lateral permanente.

36. Existem duas variações da banda-alça: Banda-alça-banda que constitui-se de duas bandas cimentadas aos dentes adjacentes ao espaço da perda precoce, nas quais está soldada uma alça. Este aparelho apresenta uma maior resistência ao deslocamento, já que possui duas bandas. Pode ser usado quando há perda de um ou mais dentes. Banda-coroa-banda que constitui-se de duas bandas cimentadas aos dentes adjacentes ao espaço da perda prematura, nas quais é soldada uma face oclusal metálica . Tem como vantagem o restabelecimento da função. É de confecção complexa devido a face oclusal ser constituída de metal (DOLCI & FERREIRA, 2003).

37. Fonte: PAIXÃO E FUZIY, 2003 Coroa-alça :

38. Utilizado quando o dente base do aparelho estiver cariado ou sofreu terapia pulpar vital. Deve-se prepará-lo para receber uma coroa de aço inoxidável a qual se fixa uma alça, mantendo a mesma função da banda (CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001). Como é mais difícil fazer ajustes na alça adaptada à coroa, alguns profissionais preferem adaptar uma banda na coroa de aço (MCDONALD, 2001). Possui as mesmas vantagens e desvantagens do banda-alça, mas exige o preparo do dente suporte (KORYTNICKI et al., 1994; CORRÊA, 1996). Outro recurso é usar duas coroas recobrindo os dentes adjacentes como mantenedor, interligadas por um fio ortodôntico rígido (CORRÊA, 1996).

39. Aparelho com Guia de erupção distal: Fonte: http://cudental.creighton.edu/images/Distal%20shoe.jpg

40. Devido a esta extensão, quando há perda precoce dos segundos molares decíduos, o primeiro molar permanente é guiado durante sua erupção sua posição de oclusão ( PROFFIT , 1993; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001). Após a erupção do primeiro molar permanente a guia intragengival é removida. O uso de tal aparelho não é usado freqüentemente devido à conexão direta do dente em formação com o meio bucal, o que aumenta o risco de infecção (DOLCI & FERREIRA, 2003) Suas vantagens são a boa estabilidade e não interferir na erupção do sucessor, e suas desvantagens são a confecção trabalhosa, não impedir a extrusão do antagonista e provocar irritação gengival ou óssea (CORRÊA, 1996).

41. PROFFIT , (1993) descreve um aparelho com guia de erupção distal fixo removível Fixo - mantido com uma banda em lugar de uma coroa de aço de forma a poder ser substituído por outro mantenedor de espaço após a erupção dos primeiros molares. Infelizmente este aparelho limita a força do mesmo e não permite a reparação funcional de dentes perdidos. Removível – quando há perda de primeiros ou segundos molares decíduos. Devido ao comprimento do espaço edentado e o plano guia incorporado a uma dentadura parcial, pode devolver a função ao paciente.

42. Contra-indicado quando há perda de vários dentes e quando o paciente possui condições sistêmicas como: Discrasias sanguíneas, Imunossupressão, Defeitos cardíacos congênitos, História de febre reumática, Diabetes, Endocartide bacteriana Debilidade generalizada

43. Colagem direta: Fonte: Korytnicki (1994)

44. Vantagens Desvantagens Fácil e rápida confecção; Sua colagem pode ser feita tanto em dentes decíduos como em permanentes; Diminui a possibilidade de descalcificação e problemas periodontais (KORYTNICKI et al. , 1994, CORRÊA, 1996). Falta de restabelecimento da oclusão funcional; Possibilidade de descolagem e deformação (KORYTNICKI et al. , 1994; CORRÊA, 1996).

45. Prótese fixa com cursor: Também pela técnica do macho-fêmea, é indicado para perda precoce na região anterior, para crianças com baixa faixa etária, crianças que não permitem utilização de aparelho removível, por dificuldades físicas ou motoras. Este aparelho necessita de melhor controle de higiene (CORRÊA, 1996). Bihélice modificado: Este aparelho desempenha duas funções: manter os espaços com dentes de estoque; promover alterações transversais no arco dentário superior. É indicado para perda de um ou mais dentes anteriores e para pacientes com mordida cruzada posterior não colaboradores com aparelhos removíveis (ALMEIDA et al. , 2003).

46. Arco lingual de Nance: Segundo Moyers (1991), o arco lingual de Nance pode ser: Fixo – quando está soldado a bandas cimentadas a molares que mantém o perímetro do arco, evitando movimentos linguais dos incisivos e o movimento mesial dos molares; Semi-fixo – nos quais os arcos encaixam-se a dispositivos soldados à banda. O primeiro é menos suscetível a desvios do que o segundo, apesar deste ter a possibilidade de ajustes e ativações.

47. Fonte: http://www.qcortho.com/Picture%20305.jpg

48. Indicação Vantagens Desvantagens Manter a dimensão do arco mandibular no sentido ântero-posterior, Para perdas de espaço múltiplas e bilateralmente Manutenção da forma do arco, Manutenção do espaço para erupção do permanente, Manutenção da linha média, Não interferir na erupção dos permanentes, Permitir o crescimento ântero-posterior e lateral já esperado, Manter o perímetro do arco, Melhorar a posição de dentes desalinhados Elimina a cooperação da criança; Quando bem adaptado não apresenta problemas de quebra ou retenção; Elimina a preocupação sobre a criança estar ou não usando o aparelho (MCDONALD, 2001); Fácil adaptação; Permite a erupção do sucessor ; Não interfere no crescimento da maxila e mandíbula (CORRÊA, 1996). Não reproduz a oclusão funcional,; Pode ser distorcido pelo paciente; Confecção trabalhosa (CORRÊA, 1996). Fixo: Dificuldade para ajustes; Mais difícil de fazer a higiene nas faces linguais dos incisivos inferiores (HISTER et al., 1994). Removivel: Quebras; Perdas.

49. Botão de Nance: Fonte: http://www.qcortho.com/Picture%20302.jpg

50. Para Hister et al. (1994) o botão de acrílico deve estar a mais ou menos um centímetro atrás dos incisivos superiores, enquanto que para Dolci & Ferreira (2003) o botão acrílico esta a cerca de três milímetros afastado do colo dos incisivos. Indicação Contra-Indicação quando há perda de dentes decíduos posteriores superiores (HISTER et al. , 1994; PROFFIT, 1993), pode contenção na preservação de espaço, efetuam movimentos para vestibular ou palatino dos primeiros molares permanentes superiores bem como algum movimento de giroversão. Para pacientes que possuem mordida profunda (overbite) onde os dentes inferiores sofreriam a interferência do fio (HISTER et al ., 1994).

51. Vantagens Desvantagens Semelhantes ao do arco lingual, divergindo apenas na deglutição, pois o botão de Nance pode atrapalhar o contato da língua com o palato interferindo levemente na deglutição e na fonação (HISTER et al. , 1994, DOLCI & FERREIRA, 2003). Semelhantes as do arco lingual acrescentando a dificuldade de higienização da mucosa que leva a visitas mais freqüentes ao consultório dentário (HISTER et al. , 1994).

52. Arco transpalatino: Fonte: http://www.qcortho.com/TPA%201.jpg

53. Tem como função reduzir a movimentação dos molares permanentes superiores que se movem anteriormente, girando mésio-lingualmente sobre a raiz palatina. Indicado quando um lado da arcada está intacto e há falta de vários dentes decíduos do lado oposto. Faz-se uma estabilização do lado intacto com uma união rígida para a manutenção do espaço (PROFFIT, 1993). Existem dois tipos do arco transpalatino: o original que consiste de uma barra que se estende pelo palato, deveria ser referido como Barra Transpalatal e uma variação que promove expansão, rotação, contração e torque dos molares graças a uma alça no meio do arco. Construído de fio de aço inoxidável de 0,9 mm a alça pode ser orientada para mesial ou para distal (FIELDS, 2000 apud KUPIETZKY & TAL, 2007). O problema mais comum com este arco é o fracasso de uma adequada manutenção de espaço e o fracasso de mantê-lo passivo que causa movimentos verticais e transversais dos molares (PROFFIT, 1993).

54. Removíveis Dentadura parcial removível: Fonte: NGAN et al . 1999

55. Indicação Contra-Indicação Vantagens Devolve estética e função ao paciente Mantém espaço Quando Há cooperação e interesse da criança e responsáveis (MCDONALD, 2001); Perdas de vários dentes molares decíduos bilateralmente (PROFFIT, 1993; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001); Incisivos permanentes ainda não erupcionados (PROFFIT, 1993; CORRÊA, 1996; MCDONALD, 2001 Há agenesia do elemento decíduo ou permanente ou de ambos (COHEN, 1979). Quando a higiene bucal é deficiente (MCDONALD, 2001). Fácil construção e ajuste (PROFFIT, 1993; MCDONALD, 2001) Devolvem a função oclusal da arcada (PROFFIT, 1993) Permitem a erupção dos dentes permanentes, podendo incluir dentes artificiais na armação.

56. A retenção é importante principalmente no período de adaptação (PROFFIT, 1993; MCDONALD, 2001). A parte acrílica do aparelho deve ser modificada freqüentemente para permitir a erupção dos dentes permanentes (PROFFIT, 1993). No caso da perda de dentes anteriores, esses aparelhos não precisam ser ajustados a medida que a criança cresce porque não há o crescimento intersticial na região anterior da arcada dentária até o irrompimento dos incisivos permanentes (CITRON, 1995 apud MAINARDI, 2001). No caso de perda de um ou ambos segundos molares decíduos, perto da época de erupção dos molares permanentes, então uma prótese parcial de acrílico com uma extensão intragengival é preferível a um mantenedor com guia de erupção distal A inconstância do uso do aparelho pode sacrificar o resultado do tratamento, facilitando a perda de espaço e em casos extremos. A não remoção do aparelho pode levar a irritações gengivais (PROFFIT, 1993). A cooperação do paciente e dos responsáveis é essencial (MCDONALD, 2001).

57. Próteses totais para crianças Algumas situações implicam na extração de todos os dentes decíduos. Apesar deste tratamento ter sido mais comum antes da era da fluoretação, ainda existem casos de crianças que, em virtude de uma infecção oral, por exemplo, tenha seus dentes decíduos extraídos (MCDONALD, 2001).

58. Perda precoce com perda de espaço Quando a procura por um dentista ocorre muito tempo após a perda do dente, e o espaço por ele deixado já teve uma ação de fechamento no sentido mesiodistal pelos dentes adjacentes, a manobra adotada para a erupção normal e saudável do sucessor permanente é a instalação de um recuperador de espaço. Os recuperadores de espaço são indicados quando, após análise de modelos, houver discrepância negativa, quando a perda de espaço não for grande, ou se a inclinação mesial dos molares não for severa. Algumas vezes a falta de espaço ocorre por falta de crescimento ósseo adequado dos maxilares (KURAMAE et al., 2001). Os recuperadores de espaço podem ser fixos ou removíveis. Em alguns casos pode-se utilizar uma ancoragem extra-buccal e a placa lábio-ativa, mas se há movimentação do corpo do dente a recuperação é feita com aparelho fixo.

59. Espaços perdidos que meçam até três mm possuem um bom prognóstico de recuperação. Perdas maiores de espaço constituem um problema grave (PROFFIT, 1993)., Para a correção deste fechamento existem aparelhos tais como a placa lábio-ativa, molas superelásticas de níquel-titânio, molas helicoidais entre outros. A maioria destes sistemas leva a inclinação, rotação e extrusão dos molares nos quais a força foi aplicada, não sendo de beneficio para o paciente (SANTOS & ALBUQUERQUE, 1998). Geralmente é mais fácil recuperar espaço na maxila do que na mandíbula devido ao aumento da ancoragem para aparelhos removíveis conseguido na abobada palatina e a possibilidade de uso de força extrabucal (PROFFIT, 1993). Quando a movimentação de um ou dois molares superiores permanentes é necessário, pode ser utilizado um aparelho extrabucal (PROFFIT, 1993).

60. A mola de Benac é muito eficaz e ideal para inclinar um molar que pode ser movido distalmente até três milímetros por aproximadamente três a quatro meses. A mola é ativada dois milímetros para produzir movimentação de um milímetro ao mês (PROFFIT, 1993). Fonte: Almeida et al . (2002) Fonte: Almeida et al . (2002)

61. Os recuperadores de espaço são menos satisfatórios na mandíbula, pois são mais frágeis e tendem a se quebrar porque não se ajustam tão bem. Irritações dos tecidos são comuns e a aceitação do paciente é menor do que aparelhos removíveis para arco maxilar (PROFFIT, 1993). Uma alternativa para ganhar espaço no arco inferior é a placa labioativa, um aparelho vestibular adaptado nos tubos dos dentes molares. O aparelho fará força contra o lábio, criando uma força distal que inclina os molares posteriormente. Apesar disso o aparelho altera o equilíbrio de forças contra os incisivos removendo a força do lábio contra estes levando a uma vestibularização dos mesmos (PROFFIT, 1993). Após o espaço ser recuperado é importante o uso de um mantenedor de espaço e recomenda-se um mantenedor fixo (PROFFIT, 1993).

62. Conclusão A cárie é a causa mais comum de perdas precoces. Não existe uma solução padronizada nem ideal para o problema das perdas precoces. O uso dos mantenedores de espaço pode devolver ao paciente a estética, as funções fonética e mastigatória, melhorando seu convívio social. Este tratamento pode minimizar, ou até mesmo eliminar, a necessidade de tratamentos posteriores, através de uma ortodontia preventiva e de custo acessível, evitando problemas futuros de alinhamento e apinhamento. A necessidade de manutenção de espaço difere nas regiões anterior e posterior de acordo com as diferentes forças e vias de erupção. Os recuperadores de espaço estão indicados em casos em que foi comprovada a perda de espaço e quando esta não é grande, ou quando a inclinação dos molares para mesial não é severa.

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