Análise de acidentes de trabalho utilizando o método da árvore de causas

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9. Investigação de Acidentes pelo Método da Árvore de Causas (ADC)
9.4 Estudos de Caso – Aplicação da ADC
Alertamos ao leitor que a dinâmica apresentada para os acidentes é resultado de um
trabalho da comissão de acidentes. Caso o leitor utilize os casos abaixo para treinamento
deve estar atento que a dinâmica dos acidentes apresentados não representam um
“gabarito”. Aplicar o Método ADC para entender a dinâmica do acidente é um exercício de
lógica e bom senso.
Nesta etapa serão apresentados cinco casos de acidentes ocorridos em empresas
que aplicaram o Modelo da ADC para implementar a idéia da melhoria contínua. São eles:
 Caso 1 – Trabalho em Altura
 Caso 2 – Motorista de Caminhão
 Caso 3 – Trabalho com Eletricidade
 Caso 4 - Operador de Empilhadeira
 Caso 5 - Soldador
Lembre-se que na maioria dos casos o processo se inicia com um relatório preliminar
que visa atender a legislação no preenchimento da CAT1
. Este relatório se caracteriza
pela superficialidade das informações, pois, normalmente, é feito nas primeiras 48 horas.
Abaixo iremos apresentar a seqüência prática de uma investigação e análise de acidentes
envolvendo as seguintes etapas:
 Leitura do Relatório Preliminar;
 Análise Crítica do Relatório Preliminar;
 Identificação das Premissas Técnicas e Legais;
 Cuidados no Processo de Investigação e Análise do Acidente;
 Construção da Dinâmica do Acidente;
 Busca de Evidências Objetivas;
 Montar a Tabela com as Disfunções;
 Apresentação da ADC;
 Discussão dos Pontos Polêmicos na Construção na ADC;
 Elaborar o Relatório Final;
 Montar o Plano de Ação;
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CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho

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 Cronograma das Atividades.
Caso 1 – Trabalho em Altura
 Leitura do Relatório Preliminar
Um trabalhador se deslocava sobre um andaime sem guarda-corpo, acima de 2 m
e sem cinto de segurança, escorregou e caiu sofrendo lesão.
Colocar Foto do Andaime
 Análise Crítica e Comentários do Relatório Preliminar
Podemos observar que as informações disponíveis no relatório carecem de precisão.
Não é possível saber, por exemplo, se o trabalhador não usou o cinto porque não quis
ou se o mesmo não se encontrava disponível ou previsto para a tarefa.
Outra informação não disponível envolve a montagem do andaime. Não sabemos, a
princípio, se o andaime foi montado sem guarda-corpo ou se este foi retirado por outra
pessoa. Não existe referência sobre a existência de permissão para trabalho ou das
razões que levaram o trabalhador a escorregar no andaime. Teria sido presença de
óleo, tábua solta ou escorregão no cadarço do sapato?
 Identificação das Premissas Técnicas e Legais
Segundo a legislação todo trabalho em altura acima de 2 m deve ser feito com cinto
de segurança e guarda-corpo. Todos os andaimes devem possuir guarda-corpo.
Trabalhos em altura devem possuir procedimento para emissão de permissão e
identificação do tipo de EPI adequado.
 Cuidados no Processo de Investigação e Análise do Acidente
É fácil perceber que seria impossível saber as possíveis causas do acidente sem que
a comissão de acidentes realize inspeção no local e entreviste o acidentado e
testemunhas na busca de informações e evidências objetivas.
Neste caso, sem a inspeção física no local do acidente, passaria desapercebido que a
presença de óleo é uma evidência de que o processo de limpeza e organização das
tarefas se encontrava abaixo do padrão mínimo aceitável.

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 Busca de Evidências Objetivas
É possível perceber que precisamos ir mais a fundo neste acidente, pesquisar em
campo sobre as condições do andaime para saber quais as razões do trabalhador ter
escorregado, se foi não estar usando o cinto de segurança ou o caso de o andaime ter
sido montado sem guarda-corpo.
Após a comissão ter inspecionado o local, entrevistado as testemunhas e verificado o
procedimento foi constatado:
- Procedimento: Existia um procedimento prevendo a necessidade de emissão
da permissão (PT) para trabalhos em altura;
- Análise dos Riscos: Existia estudo de Identificação de Aspectos e Impactos
para a atividade identificando os riscos e os mecanismos de controle;
- Indivíduo: Foi constatado que o cinto estava disponível no local de trabalho,
porém não foi utilizado, pois estava com outras ferramentas para subir no
andaime. O sistema de treinamento de pessoal se mostrou inconsistente;
- Tarefa: Para executar a tarefa era obrigatório montar o andaime com guarda-
corpo e a liberação da PT pelo supervisor que naquele dia estava ausente. Foi
constatado com uma trena que o andaime estava a 2,5 m e não 2,0 m como
descrito no relatório inicial;
- Material: Ao verificar o procedimento e a rotina das emissões de PT anteriores
foi observado que a montagem dos andaimes em “pequenas alturas” era
normalmente feita sem guarda-corpo. Desta forma, o andaime envolvido no
acidente foi liberado para que o trabalhador executasse sua tarefa sem a
proteção coletiva;
- Meio Ambiente de Trabalho: Foi constatado que havia óleo no local e o
supervisor estava ausente por motivo de saúde. Além disso, existiam muitos
erros no sistema de emissão de PT, pois os andaimes eram montados com
freqüência sem guarda-corpo a critério do supervisor da obra. Estava previsto
na PT, verificar a limpeza e organização do local de trabalho, incluindo a
passarela do andaime, por isso a presença de óleo poderia ter sido evitada. A
emissão da PT não estava vinculada à presença do supervisor, qualquer outro
poderia ter solicitado sua emissão, inclusive o operador.
Com estas novas informações é necessário alterar a ADC inicial conforme
diagrama abaixo, destacando-se as seguintes alterações:
- O desvio relacionado à “ausência de cinto” passou de antecedente habitual e
permanente (quadrado) relacionado à tarefa para antecedente variação
(indivíduo) relacionada ao indivíduo, pois foi constatado que o cinto estava
previsto na PT e disponível para o trabalhador;
- A disfunção “ausência de guarda-corpo” se manteve como um antecedente
habitual e permanente (quadrado), pois se constatou pela emissão de outras
PT que era comum a montagem dos andaimes sem guarda-corpo, ao contrário
do que era exigido no procedimento de PT.

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 Montar a Tabela com as Disfunções
Antes de montar a ADC é importante organizar os dados. O exemplo abaixo
demonstra uma forma de organização:
Disfunções Identificadas na Análise e Investigação do Acidente – Caso 1
Disfunção Elemento Cód. Símbolo
1. Lesão Indivíduo I1 
2. Queda do andaime Indivíduo I2 
3. Trabalhador escorrega Tarefa T1 
4. Óleo no local Meio Ambiente MT1 
5. Ausência do guarda-corpo Material M1 
6. Não usou o cinto de segurança Indivíduo I3 
7. Ausência de permissão para trabalho MT1 MT2 
8. Ausência do supervisor Meio Ambiente MT3 
9. Procedimento não atendido Meio Ambiente MT4 
10. Problemas de saúde Indivíduo I4 
 Construção da Dinâmica do Acidente
Considerando apenas as informações presentes no relatório preliminar, vamos partir
para a tentativa de montar a dinâmica do acidente:
Podemos observar que apenas o fato de escorregar não foi condição suficiente e
necessária para justificar a queda do andaime. Existiram outras situações ocorrendo
ao mesmo tempo para que ele caísse.
Com relação às informações iniciais, foi considerado que ele caiu porque não existia
guarda-corpo e não estava usando o cinto de segurança obrigatório para trabalhos
acima de 2 m.
Não se sabe com precisão se somente aquele andaime foi montado sem guarda-
corpo ou se todos os andaimes para trabalho com aquelas características não
possuíam o sistema de proteção.
I1
Lesão
I1
Lesão
I2
Queda
do andaime
I2
Queda
do andaime
I3
Trabalhador
escorrega
I3
Trabalhador
escorrega

5
Por isso, optou-se por representar esta disfunção como fator habitual e permanente
(quadrado), mas que poderá mudar no decorrer do processo de investigação e análise
do acidente.
Também não possuímos informações concretas se o operador não usou o cinto de
segurança porque não quis ou porque o mesmo não estava disponível e/ou previsto
para tarefa. Neste primeiro momento, foi considerado que o cinto não estava
disponível. Desta forma, a disfunção será tratada como um fator habitual e
permanente (quadrado) relacionado à tarefa (T1) que poderá, também ser alterada,
em função de uma avaliação mais rigorosa.
Partindo destas premissas iniciais e das informações disponíveis podemos visualizar a
seguinte construção de uma ADC preliminar que ainda carece de busca de evidências
objetivas e constatações mais precisas com relação à rotina do uso do EPI e emissão
da PT.
ADC Preliminar
 Apresentação da ADC
A dinâmica final do acidente envolvendo trabalho em altura está representada no
diagrama da ADC abaixo:
I1
Lesão
I1
Lesão
I3
Trabalhador
escorrega
I3
Trabalhador
escorrega
I2
Queda
do andaime
I2
Queda
do andaime
I2
Queda
do andaime
M1
Ausência de
guarda corpo
M1
Ausência de
guarda corpo
Ausência do cinto
de segurança
T1
Ausência do cinto
de segurança
T1
I1
Lesão
I1
Lesão
MT1
Óleo
no local
MT1
Óleo
no local
MT1
Óleo
no local
I5
Problemas
de saúde
I5
Problemas
de saúde
I5
Problemas
de saúde
I2
Queda
do andaime
I2
Queda
do andaime
I2
Queda
do andaime
Não usou
o cinto
I4
Não usou
o cinto
I4
Não usou
o cinto
I4
I3
Trabalhador
escorrega
I3
Trabalhador
escorrega
I3
Trabalhador
escorrega
MT3
Ausência do
supervisor
MT3
Ausência do
supervisor
Procedimento
não atendido
MT4
Procedimento
não atendido
MT4
Ausência
de PT
MT2
Ausência
de PT
MT2
Ausência
de PT
MT2
Ausência de
guarda corpo
M1
Ausência de
guarda corpo
M1
Ausência de
guarda corpo
M1

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 Discussão dos Pontos Polêmicos na Construção da ADC
- Podemos verificar que o pontilhado relacionando a “ausência do
supervisor” está ligado ao fato de que a presença do mesmo não garante
que o trabalhador iria usar o cinto; esta condição depende do nível de
conscientização;
- Da mesma forma, alguns especialistas entendem que o fato de existir um
procedimento de emissão de PT também não garante que todos os
requisitos mínimos de segurança serão obedecidos;
- Para definir sobre esta questão, a comissão deve investigar se o
mecanismo de emissão de PT está funcionando a contento. Uma boa idéia
é verificar a existência de não conformidades para esse item durante as
auditorias internas e/ou externas;
- Outro ponto polêmico no exercício seria a utilização de “ausência de
guarda-corpo” como um fator de variação (círculo) e não um fator habitual
e permanente (quadrado). Esta é uma questão típica sobre a necessidade
de se verificar como os procedimentos estão sendo aplicados de uma
forma geral;
- No exercício, consideramos que os andaimes eram normalmente montados
sem guarda-corpo apesar da existência de procedimento de PT exigindo
que os andaimes eram montados com este tipo de proteção. Este é um
exemplo de um desvio sistêmico envolvendo o não atendimento de um
procedimento.
 Elaboração do Relatório Final
A comissão de acidentes normalmente tem acesso a um relatório preliminar feito
em 24 ou 48 horas. Por isso, o processo de investigação e análise do acidente irá
contribuir para que este relatório seja revisado e complementado com as novas
informações. Neste caso, veja como ficaria o texto do novo relatório.
O trabalhador se deslocava sobre um andaime montado sem guarda-corpo
quando escorregou em uma mancha de óleo, vindo cair de uma altura de
exatamente de 2,5 m, sofrendo lesão no braço esquerdo. A altura foi medida com
uma trena para verificar a obrigatoriedade de se utilizar cinto de segurança.
Após entrevista com o acidentado e testemunhas foi constatado que o mesmo não
estava utilizando o cinto de segurança que havia sido disponibilizado, pois com a
ausência do supervisor teve que subir no andaime com todos as ferramentas,
vindo a esquecer o cinto no chão.
Foi verificado nos estudos de Identificação de Aspectos e Impactos que os riscos
da atividade tinham sido previstos, existindo medidas de controle. O procedimento
obrigava o uso de PT para trabalhos em altura, mas, neste caso específico, seu
preenchimento foi julgado desnecessário, pois o supervisor estava ausente por
doença e o trabalho foi considerado de rotina.
A PT exigia a montagem do guarda-corpo, mas verificou-se que, neste caso
específico, o procedimento não foi seguido. Foi verificado nesta empresa que

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apesar da existência do procedimento de PT, os andaimes para este tipo de
trabalho eram normalmente montados sem guarda-corpo, caracterizando um
desvio sistêmico (variação habitual e permanente).
 Montar o Plano de Ação
Lembre-se que o objetivo principal da ADC é tomar proveito da ocorrência do
acidente para identificar os desvios e melhorar o sistema de gestão através de um
plano de ação. Para este caso é possível estabelecer algumas ações para a
melhoria:
- Revisar o procedimento de permissão para trabalho (PT);
- Revisar o estudo de identificação de aspectos e impactos (IAI);
- Reciclar o treinamento para emissão de permissão para trabalho;
- Reciclar o treinamento de EPI para trabalho em altura, usando como
referência o estudo de Identificação de Aspectos e Impactos;
- Implementar programa de limpeza e organização no local de trabalho;
- Revisar programa de inspeção e montagem de andaimes;
- Realizar treinamento de cultura para sedimentar a conscientização dos
supervisores sobre responsabilidades e requisitos de SMSQ;
- Mudar a rotina de trabalho, criando alternativa para quando o supervisor
estiver ausente;
 Cronograma das Atividades
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Revisar
procedimento PT
Trabalho sendo
executado abaixo dos
requisitos mínimos de
SMSQ
Matriz Grupo de trabalho
(SESMT, SMSQ e
supervisores)
Coordenado
por SESMT
Abril/04
Revisar
procedimento
operacional
Mudar rotina de trabalho
nos casos em que o
supervisor estiver
ausente
(SESMT, SMSQ e
supervisores)
Coordenado
pela
manutenção e
produção
Abr/04
Revisar o estudo
de IAI
Riscos operacionais não
identificados
Fábricas Grupo de trabalho
(SESMT, SMSQ e
operadores)
Coordenado
por SMSQ
Abr/04
Revisar programa
de montagem de
andaimes
Trabalho sendo
executado com
equipamento abaixo dos
SMSQ
Fábricas
e Filiais
Coordenado pelo
depto. de
manutenção
Supervisor de
manutenção
Abr/04
Treinamento de
PT
Nível de conscientização
abaixo do padrão
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
Supervisores
de manutenção
e produção
Mai/04

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Treinamento de
EPI para trabalho
em altura
abaixo do padrão
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
SESMT – Usar
TST local
Mai/04
Programa de
limpeza e
organização
Trabalho sendo
SMSQ
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
Coordenado
pela
manutenção e
produção
Mai/04
Treinamento de
cultura de SMSQ
Trabalho sendo
executado com baixo
nível de
responsabilidade e
atenção
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
Coordenado
por SMSQ –
Usar pessoal
de SMSQ
Mai/04
Caso 2 – Motorista de Caminhão
Um motorista transportando gás liquefeito utilizou uma rota não habitual em dia
chuvoso, pois a pista sempre utilizada se encontrava impraticável. Ao efetuar uma
manobra rápida para realizar uma ultrapassagem em pista muito inclinada e
escorregadia tombou, o motorista bateu a cabeça no meio fio sofrendo lesão.
Figura do Caminhão Tombado
Podemos observar que as informações no relatório não permitem saber, por exemplo,
se o motorista estava a uma velocidade adequada, se ultrapassou em local permitido
ou se estava usando o cinto de segurança.
Segundo a legislação de transporte de produtos perigosos, todo motorista deve
possuir qualificação específica (MOPP) e reciclagens periódicas de direção defensiva
bem como ter passado por treinamento específico sobre as classes de risco dos
produtos que a empresa trabalha.
Cabe ao transportador manter programa de inspeção periódica dos caminhões. A
legislação de trânsito obriga o uso e análise do tacógrafo, bem como a utilização de
cinto de segurança.

9
É fato que todo transporte de gases liquefeitos possui estabilidade em função da
movimentação do líquido dentro do caminhão. Por isso, é grande o risco de
tombamento, mesmo em situações de baixa velocidade, resultante da movimentação
do centro de gravidade. Existem casos em que o caminhão tombou em rotatórias
dentro da cidade trafegando a 27 km/h.
Figura da Instabilidade do Caminhão
Análise do Procedimento: Existia um procedimento prevendo a necessidade de se
atender o programa de manutenção preventiva de acordo com as orientações do
fabricante. Existia estudo de Identificação de Aspectos e Impactos para a atividade,
identificando os riscos e os mecanismos de controle;
Neste caso a inspeção física no local do acidente (na rodovia e nas instalações)
mostrou que as marcas no chão foram resultantes de uma manobra brusca ao realizar
uma ultrapassagem. Será necessário analisar o tacógrafo para verificar se a
velocidade era compatível com o trecho da estrada e as condições de chuva.
Constatou-se que o local da ultrapassagem era perigoso apesar de permitido;
levantando a necessidade de verificar o nível de conhecimento do motorista sobre as
técnicas de direção defensiva passadas nos treinamentos.
Ao entrevistar o motorista, este relatou que, ao tentar parar, pisou nos freios que não
responderam de forma eficiente. O departamento de logística informou que o
caminhão era reserva e não tinha sido revisado conforme a orientação do fabricante,
incluindo o sistema de freio, pois aguardava a disponibilidade de mecânico para
executar a inspeção prevista no manual.
Ao verificar os relatórios de produção constatou-se que o caminhão havia sido
sobrecarregado em 1% durante o enchimento, não sendo possível afirmar a
contribuição deste desvio para o tombamento do caminhão. Destaca-se que
independente do sobre carregamento ter contribuído significativamente ou não para o
tombamento, constatou-se que o procedimento operacional não foi atendido naquela
operação. Os outros relatórios mostraram que estava operação não apresentava não-
conformidades. Este fato é interessante, pois mostra que a ADC pode apontar desvios
operacionais mesmo sem uma contribuição direta para a ocorrência do acidente.
Constatou-se que o motorista estava usando o cinto de segurança em função das
marcas deixadas no seu corpo devido ao impacto no momento do tombamento. O
motorista estava com o curso anual de direção defensiva atualizado.

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A análise do tacógrafo demonstrou que o motorista estava numa velocidade
compatível com o permitido em situações de chuva. Porém, as marcas de freio no
chão da rodovia comprovaram que ocorreu uma manobra brusca durante o momento
da ultrapassagem.
procedimento, conclui-se que:
- Indivíduo: Foi constatado que o motorista havia sido treinado em direção
defensiva e estava utilizando o cinto de segurança, dirigia numa velocidade
compatível com as adversidades;
- Tarefa: As marcas no chão e o registro do tacógrafo indicam que ocorreu uma
manobra brusca no momento da ultrapassagem;
- Material: Constatou-se que o caminhão era reserva e não havia passado pela
inspeção periódica;
- Meio Ambiente de Trabalho: Para dirigir caminhão transportando gás liquefeito
era conhecido o risco da instabilidade em função dos treinamentos. Foi
constatado que a pista secundária era muito inclinada e se encontrava
escorregadia em função da chuva.
Antes de montar a ADC é importante organizar os dados. O exemplo abaixo
demonstra uma forma de organização:
Disfunções Identificadas na Análise e Investigação do Acidente – Caso 1
1 Lesão Indivíduo I1 
2 Bateu a cabeça Indivíduo I2 
3 Caminhão tomba Tarefa T1 
4 Pista inclinada Meio Ambiente MT1 
5 Pista escorregadia Meio Ambiente MT2 
6 Ineficiência dos freios Material M1 
7 Manobra brusca Tarefa T1 
8 Instabilidade da carga Meio Ambiente MT3 
9 Sobrecarga do caminhão Tarefa T3 
10 Itinerário não habitual Tarefa T4 
11 Chuva Meio Ambiente MT4 
12 Pista Habitual impraticável Meio Ambiente MT5 

11
13 Freio em mau estado Material M2 
14 Transporte de gás liquefeito Meio Ambiente MT6 
15 Falta de revisão no caminhão reserva Tarefa T5 
16 Uso de caminhão reserva Material M3 
17 Caminhão habitual em pane Material M4 
Considerando apenas as informações presentes no relatório preliminar, vamos partir
para a tentativa de montar a dinâmica do acidente.
a) Quais os fatores que potencializaram a ocorrência do tombamento?
Pista muito inclinada, pista escorregadia, ineficiência dos freios, manobra brusca,
instabilidade da carga e a sobrecarga do caminhão. O diagrama abaixo
exemplifica o princípio das múltiplas causas; o alinhamento dos eventos significa
que as disfunções precisaram ocorrer ao mesmo tempo para que o tombamento
ocorresse.
b) O que levou à ineficiência dos freios?
M1Ineficiência
dos freios
Pista muito
inclinada
MT1
MT2
Pista
escorregadia
T2
Manobra
brusca
Instabilidade
da carga
MT3
T3
Sobrecarga
do caminhão
T1
Caminhão
tomba
M1Ineficiência
dos freios
Pista muito
inclinada
MT1
MT2
Pista
escorregadia
T2
Manobra
brusca
Instabilidade
da carga
MT3
T3
Sobrecarga
do caminhão
T1
Caminhão
tomba

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A dinâmica do acidente está representada no diagrama da ADC abaixo:
 Discussão dos Pontos Polêmicos na Construção da ADC
I1
Lesão
I1
Lesão
T4
Itinerário
não habitual
T4
Itinerário
não habitual
M1
Ineficiência
dos freios
M1
Ineficiência
dos freios
Pista muito
inclinada
MT1
Pista muito
inclinada
MT1
I2
Bateu a
cabeça
I2
Bateu a
cabeça
M2
Freios em
mau estado
MT2
Pista
escorregadia
MT2
Pista
escorregadia
T2
Manobra
brusca
Instabilidade
da carga
MT3
Instabilidade
da carga
MT3MT6
Transporte de
gás liqüefeito
T4
Falta de
revisão
T4
Falta de
revisão
T4
Falta de
revisão
M3
Caminhão
reserva
M3
Caminhão
reserva
MT4
Chuva
MT4
Chuva
MT7
Procedimento
não atendido
MT7
Procedimento
não atendido
MT7
Procedimento
não atendido
T3
Sobrecarga
do caminhão
T3
Sobrecarga
do caminhão
T1
Caminhão
tomba
T1
Caminhão
tomba
MT5
Pista habitual
impraticável
MT5
Pista habitual
impraticável
M4
Caminhão
habitual em pane
M4
Caminhão
habitual em pane
MT7
Procedimento
não atendido
MT7
Procedimento
não atendido

13
- O pontilhado relacionado à disfunção “sobrecarga do caminhão” se justifica
pelo fato que não foi possível precisar se a quantidade de gás liquefeito
colocado a mais influenciou significativamente para o tombamento. Não foi
falado se a sobrecarga foi de 0,1%, 1%, 10% ou qualquer outro valor;
- Foi considerado que a disfunção “sobrecarga do caminhão” era variável
(círculo), pois ao analisar os procedimentos, verificou-se que os outros
enchimentos atendiam aos mesmos;
- Para ocorrer disfunção “freio em mau estado” foi verificado o relatório de
manutenção, seguido de uma inspeção física por um especialista. Lembre-se,
o objetivo da ADC é registrar fatos a partir de evidências objetivas; não se
pode especular ou confiar apenas no relato do motorista;
- Outro aspecto é que o mau estado dos freios não está relacionado apenas
com o fato de ser “caminhão reserva” ; precisou que as duas situações
ocorressem: “caminhão reserva” e “falta de revisão dos freios”;
- O fato de ser um caminhão reserva é uma incerteza como contribuição direta,
pois numa frota todos os caminhões devem estar disponíveis para entrar em
operação em caso de necessidade.
Durante o transporte de gás liquefeito um motorista utilizou uma rota não habitual
em dia chuvoso, pois a pista sempre utilizada se encontrava impraticável. Foi
constatado que o departamento de logística não possui um “rotograma”
identificando os riscos e pontos de apoio para as rodovias normalmente utilizadas,
nem plano alternativo em caso de necessidade de se utilizar rotas alternativas.
Foi constado no local do acidente, através das marcas de pneu no chão e pelo
tacógrafo, que ao tentar efetuar uma manobra rápida para realizar uma
ultrapassagem em pista muito inclinada e escorregadia, perdeu o controle do
veículo vindo a tombar o caminhão. O motorista, apesar de estar utilizando o cinto
de segurança, bateu a cabeça no meio fio sofrendo lesão.
Foi constatado que o transporte de gás liquefeito está suscetível à instabilidade do
veículo em função do deslocamento do centro de gravidade resultado da
movimentação violenta do líquido no interior do tanque em caso de manobras
repentinas tais como frear, acelerar, manobras bruscas.
Foi verificado que o motorista havia passado pelo treinamento de direção
defensiva conforme programação apresentada pelo departamento de distribuição.
Foi evidenciada falhas no programa de manutenção preventiva, pois o caminhão
era reserva e não estava preparado para eventual substituição em caso de
necessidade, mesmo assim o gerente de distribuição liberou a saída do caminhão
argumentando que a rota era curta e o motorista tinha muita experiência. Um laudo
técnico do fabricante constatou que os freios não estavam funcionando a contento.
A análise do relatório de enchimento constatou que houve falha no procedimento
de enchimento deste caminhão, porém não foi possível concluir se o sobre

14
enchimento efetivamente contribui significativamente para o aumento da
instabilidade da carga e conseqüentemente tombamento do caminhão.
- Direcionar a auditoria para verificar o programa de inspeção física e o de
manutenção preventiva, conforme orientação do fabricante;
- Reforçar no programa de treinamento de direção defensiva o tema relacionado
à instabilidade de veículo devido à movimentação do centro de gravidade (fase
líquida).
- Colocar no procedimento que todo motorista acidentado deve reciclar o curso
de direção defensiva. A idéia de colocar o motorista para fazer uma breve
explanação sobre o acidente pode ser positiva desde que não haja
constrangimento.
- Elaborar um rotograma
2
para orientar os motoristas sobre os cuidados a serem
tomados nas rotas alternativas;
- Melhorar o programa de manutenção preventiva dos caminhões;
- Reciclar o plano de emergência.
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Elaborar
rotograma das
rodovias
utilizadas
Identificar riscos nas
rodovias, pontos de
apoio e operacionalidade
do plano de emergência.
Depto. de
Distribuição
Grupo de
trabalho
(SESMT e
Distribuição)
Gerencia de
Distribuição
Abr/04
Direcionar a
auditoria de
SMSQ para
verificar itens de
manutenção
preventiva
identificados. Garantir
que as recomendações
dos fabricantes sejam
atendidas
Depto. de
distribuição
Grupo de
trabalho
(SMSQ e
Distribuição)
Coordenado
por SMSQ
Abr/04
Revisar programa
de manutenção
preventiva dos
caminhões
Trabalho sendo
executado com
equipamento abaixo dos
SMSQ
Fábrica e
depto. de
distribuição
Depto. de
Distribuição.
Gerente de
Manutenção
Abr/04
Dar maior ênfase
ao tema
“instabilidade de
carga” no
abaixo do padrão
Todos os
motoristas
Local e
instrutores
internos
Supervisores
de manutenção
e produção
Anual
2
Rotograma: Mapeamento das rodovias utilizadas pela distribuição visando identificar ponto negro,
áreas de apoio, entre outros.

15
programa de
treinamento de
direção defensiva
Manter programa
de treinamento do
plano de
emergência,
incluindo
avaliação dos
simulados
Tarefa com alto
potencial de ocorrência
de acidente
Pessoal de
distribuição e
motoristas
Local e
instrutores
internos
Coordenado
por SESMT –
Usar TST local
Anual
Caso 3: Acidente com Eletricista
 Leitura Relatório Preliminar
Um eletricista, membro de uma equipe de serviços de manutenção composta por três
pessoas (supervisor, eletricista e ajudante), realizava reparo na linha de transmissão
energizada utilizando uma escada não-condutora, encostou a mão na fiação sofrendo
choque elétrico e queda de uma altura de quatro metros, resultando em lesões
múltiplas.
Figura – Trabalho em linha energizada
A descrição do relatório preliminar não faz referência sobre a obrigatoriedade de
emissão de permissão para trabalho nem tão pouco trata da ausência do auxiliar de
eletricista e do supervisor no momento do acidente.
A legislação determina que as pessoas que trabalham com eletricidade sejam
qualificadas, além disso devem possuir treinamento de primeiros socorros e
prevenção de incêndio.
Todo trabalho com eletricidade que envolva risco deve ser precedido de permissão
para trabalho. Por isso, deve existir um procedimento e as pessoas devem ser
treinadas. A execução de trabalhos em linhas energizadas além de exigir um alto nível

16
de qualificação requer o uso de EPI específicos e deve seguir a regra dos dois
homens; isto é, nunca se deve trabalhar sozinho sem a presença de pelo menos um
ajudante e/ou do supervisor.
Análise do Procedimento: Existia procedimento de permissão para trabalho e estudo
de identificação de aspectos e impactos. Constatou-se que era exigida a emissão de
permissão para trabalho, porém ao analisar os registros de outras PT verificou-se que
o preenchimento era feito constantemente de forma inadequada. Não existia uma
disciplina operacional para seguir o procedimento de PT, tornando-se uma simples
formalidade administrativa.
Logo após a ocorrência do acidente, a comissão verificou, no local, que o cinto e as
luvas de segurança estavam no chão junto às ferramentas que seriam utilizadas para
o serviço. Constatou-se que havia procedimento para permissão de trabalho e que a
mesma estava preenchida, porém as recomendações existentes não eram cobradas e
seguidas.
A entrevista com o supervisor e o acidentado mostrou que o primeiro estava
sobrecarregado de tarefas importantes, sendo forçado a liberar o serviço mesmo sem
a presença do auxiliar que tinha faltado ao trabalho por motivo de doença.
O supervisor informou que o ajudante havia faltado ao serviço por motivo de saúde e,
mesmo assim, ele e o eletricista resolveram prosseguir com o trabalho, pois julgaram
que o mesmo era relativamente simples.
È possível perceber que os desvios do sistema de gestão são sistêmicos; o
procedimento de permissão para trabalho não era seguido de uma forma geral nem
tão pouco existia rigor da supervisão em cobrar os requisitos exigidos.
- Indivíduo: Foi constatado que o eletricista tinha experiência na atividade bem
como o supervisor e ambos eram qualificados para a tarefa;
- Tarefa: O trabalho foi realizado em linha de transmissão com ausência do
supervisor e do ajudante de eletricista. O procedimento operacional para
execução da tarefa exigia no mínimo dois trabalhadores;
- Material: Estava disponível cinto e luvas de segurança para trabalhos em
serviços de eletricidade, encontrados junto às ferramentas bem como escada
(não- condutora) para trabalhos com eletricidade.
- Meio Ambiente de Trabalho: O supervisor estava ausente no local em razão
da necessidade de realizar outra tarefa conforme a ordem de serviço emitida.
Entretanto ele teve uma participação significativa pois, liberou o trabalho com
a equipe incompleta não atendendo o procedimento. Foi verificado que o
sistema de treinamento para emissão da PT era deficiente; não havia
evidência de que os operadores haviam sido treinados;

17
- Supervisão: Ajudante de eletricista ausente no trabalho por motivo de saúde.
Existe antecedente do não-atendimento ao procedimento de segurança
proibindo trabalho sozinho em linha energizada;
Antes de montar a ADC é importante organizar os dados conforme tabela abaixo:
1 Lesões múltiplas Indivíduo I1 
2 Queda de 4 m Indivíduo I2 
3 Não uso do cinto de segurança Indivíduo I3 
4 Eletricista sofreu choque elétrico Indivíduo I4 
5 Muito material para subir na escada
sozinho
Tarefa T1 
6 Procedimento não atendido Meio Ambiente MT1 
7 Não usou luva de segurança Indivíduo I5 
8 Supervisor estava ausente Meio Ambiente MT2 
9 Reparo em linha energizada Tarefa T2 
10 Auxiliar ausente Indivíduo I6 
11 Inspeção em outro local Meio Ambiente MT2 
12 PT não atendida Meio Ambiente MT3 
13 Motivo de doença Indivíduo I7 
14 Treinamento deficiente Meio Ambiente MT5 
As informações preliminares apontam para a necessidade de verificar os
procedimentos de permissão para trabalho e a rotina de montagem de andaimes da
empresa. Estas informações são importantes para tentar montar a dinâmica do
acidente. Algumas perguntas chaves são importantes:
a) Partindo do princípio que as lesões foram resultantes da queda e não do choque
elétrico é importante entender primeiro, o que foi necessário acontecer para que o
eletricista caísse de uma altura de 4m?
Podemos verificar precisou ocorrer dois eventos simultâneos para que o operador
viesse a cair: tomar o choque elétrico e não usar o cinto de segurança.
I1
Lesões
múltiplas
I3
Não usou cinto
de segurança
I2
Queda
de 4m
Choque
I1
Lesões
múltiplas
I3
Não usou cinto
de segurança
I2
Queda
de 4m
Choque
I1
Lesões
múltiplas
I1
Lesões
múltiplas
I3
Não usou cinto
de segurança
I3
Não usou cinto
de segurança
I2
Queda
de 4m
I2
Queda
de 4m
I2
Queda
de 4m
ChoqueChoque

18
b) O que levou um eletricista experiente e qualificado a tomar um choque num
trabalho considerado rotineiro?
A ocorrência do choque elétrico ocorreu devido a uma rotina de trabalha que
obrigava a manutenção com alinha energisada. Apesar de ser uma operação de
risco o eletricista não usou o cinto de segurança, pois estava sobrecarregado com
equipamentos devido a ausência do ajudante. A variação envolvendo o supervisor
(círculo) é linha reta porque ele teve uma participação efetiva ao liberar o trabalho
com a equipe reduzida.
c) O levou o supervisor a liberar o trabalho do eletricista mesmo sabendo que o
procedimento determinava a presença do ajudante? Porque o eletricista não usou
o cinto?
Apesar de ser experiente e conhecer o procedimento, o eletricista informou que estava
sobrecarregado para subir com todos os equipamentos, além do mais ele considerava
um trabalho rápido e rotineiro.
Choque
elétrico
I4
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
Choque
elétrico
I4
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
Choque
elétrico
I4
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
I5
Não usou luva
de segurança
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
Reparo em
linha energisada
T2
Supervisor
ausente
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3
Supervisor
ausente
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3
Motivo de
doença
I7
Motivo de
doença
I7
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Muito material
para subir
T1
Equipe
reduzida
MT2
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
Auxiliar
ausente
I6
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3

19
A partir das perguntas básicas acima vamos apresentar a dinâmica do acidente
envolvendo trabalho do eletricista através do diagrama abaixo:
Fonte: Exercício ampliado, modificado e adaptado do livro “Arvore de Causas – Método
de Investigação de Acidentes”.
O eletricista de manutenção realizava pequeno reparo em linha energisada de
baixa tensão quando sofreu choque elétrico resultando na queda de uma altura de
4m sofrendo lesões múltiplas. O eletricista relatou que não estava cinto e luva,
pois se tratava de um pequeno reparo rotineiro, estava sobrecarregado de
ferramentas por estar sozinho e precisa acabar o serviço para liberar a produção.
I1
Lesões
múltiplas
I1
Lesões
múltiplas
I2
Queda
de 4m
I2
Queda
de 4m
I2
Queda
de 4m
Choque
elétrico
I4
I3
Não usou cinto
de segurança
I4
I3
Não usou cinto
de segurança
I3
Não usou cinto
de segurança
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
I5
Não usou luva
de segurança
I5
Não usou luva
de segurança
Reparo em
linha energisada
T2
Reparo em
linha energisada
T2
Motivo de
doença
I7
Motivo de
doença
I7
Motivo de
doença
I7
Muito material
para subir
T1
Muito material
para subir
T1
Procedimento
não atendido
MT1
Procedimento
não atendido
MT1PT não
atendida
MT6
PT não
atendida
MT6
Treinamento
deficiente
MT8
Treinamento
deficiente
MT8
Equipe
reduzida
MT2
Equipe
reduzida
MT2
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
Auxiliar
ausente
I6
Auxiliar
ausente
I6
Pressão
produção
MT5
MT3
Supervisor
ausente
MT5
Supervisor
ausente
Procedimento
não atendido
MT4
MT5
Supervisor
ausente
Procedimento
não atendido
MT4
Procedimento
não atendido
MT4
MT7
Inspeção em
outro local
MT7
Inspeção em
outro local

20
O procedimento de permissão para trabalho determinava que o trabalho deveria
ser executado por uma equipe composta por três pessoas (supervisor, eletricista e
ajudante). Entretanto o supervisor liberou o trabalho indo de acordo ao
procedimento pois, existia muita urgência para que a instalação fosse reparada.
A lista de verificação da PT previa a escada não-condutora, luvas para eletricista e
cinto de segurança. Estes equipamentos foram disponibilizados para o eletricista
durante a emissão da PT.
Foi verificado através dos relatórios de auditoria que era habitual o preenchimento
inadequado dos requisitos da PT. Não foi evidenciada a realização de treinamento
para emissão de PT para operadores de manutenção e produção, entre outros.
Foi constatado que os EPI foram disponibilizados para o eletricista, porém como o
ajudante havia faltado e o supervisor não se encontrava presente, o mesmo ficou
sobrecarregado de ferramentas para subir até o ponto onde tinha que realizar a
tarefa. Após entrevista com o supervisor e ajudante, verificou-se que o este último
faltou por motivos de doença, comprovado pelo atestado médico apresentado.
- Revisar o procedimento de permissão para trabalho (PT);
- Reciclar o treinamento para emissão de permissão para trabalho;
- Reciclar o treinamento de EPI para trabalho em altura, usando como
referência o estudo de Identificação de Aspectos e Impactos;
supervisores sobre responsabilidades e requisitos de SMS;
- Implementar programa de treinamento para emissão de PT;
- Revisar o procedimento operacional para trabalho em linha energizada,
criando alternativa para quando o supervisor estiver ausente;
- Revisar a rotina de execução deste trabalho de modo a verificar a
possibilidade de realizar a manutenção com a linha desenergizada.
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Revisar
procedimento PT
Trabalho sendo
SMSQ
(SESMT, SMSQ e
supervisores)
Coordenado
por SESMT
Jul/03
Revisar
procedimento
operacional
Mudar rotina de trabalho
nos casos em que o
supervisor estiver
ausente
(SESMT, SMSQ e
supervisores)
Coordenado
pela
manutenção e
produção
Jul/03

21
Revisar o estudo
de risco (IAI)
identificados
Fábricas Grupo de trabalho
(SESMT, SMSQ e
operadores)
Coordenado
por SMSQ
Jul/03
Implementar
treinamento de
PT
abaixo do padrão
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
Supervisores
de manutenção
e produção
Set/03
Reciclar o
treinamento de
EPI para trabalho
com eletricidade
abaixo do padrão
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
SESMT – Usar
TST local
Set/03
Implementar
programa
treinamento de
cultura de cultura
de SMSQ
e responsabilidade
abaixo do padrão
Fábricas
e Filiais
Local e instrutores
internos
SESMT – Usar
os supervisores
Out/03
Caso 4 - Operador de Empilhadeira
Dois trabalhadores realizavam uma atividade noturna de empilhamento manual de
sacos quando resolveram por iniciativa própria poupar tempo e esforços utilizando
uma empilhadeira que se encontrava disponível.
Ao efetuar uma manobra em marcha a ré para mudar a posição da empilhadeira, fez
uma manobra brusca que resultou no tombamento do veículo, prensando-o no solo
causando traumatismos múltiplos.
Figura – Acidente com Empilhadeira
O principal aspecto deste acidente não está relacionado apenas ao fato dos
operadores terem utilizado um equipamento não previsto para a tarefa e sim ao
planejamento inadequado da tarefa. O relatório não menciona os aspectos
relacionados ao dimensionamento inadequado da equipe, tempo inadequado para

22
finalizar a tarefa com o equipamento fornecido nem tão pouco se os operadores eram
qualificados para operar empilhadeira.
A legislação determina que qualquer equipamento de transporte motorizado
(empilhadeiras, talhas, guindastes, ponte rolante entre outros) seja feito por pessoal
qualificado portando cartão de identificação e com exame médico específico.
Outro aspecto relacionado à execução desta tarefa envolve aspectos ergonômicos. O
transporte manual de materiais deve atender as restrições a serem identificadas por
avaliação ergonômica.
Análise do Procedimento: Foi verificado que não existiam regras claras para o uso da
empilhadeira por isso a chave se encontrava disponível no painel.
Acidentes envolvendo equipamentos de transporte motorizado deve ser acompanhado
pela presença de um especialista em veículos motorizados. È necessário medir as
marcas no chão para confirmar se havia excesso de velocidade, verificar o estado dos
freios e qualificação do condutor da empilhadeira.
Durante a inspeção física do especialista, foi contatado pelas marcas no chão que
houve uma manobra brusca em marcha ré numa velocidade não compatível.
Verificou-se, também, que nenhum dos operadores era qualificado para dirigir
empilhadeira de acordo com os requisitos da legislação. O operador ficou prensado
entre o solo e a empilhadeira porque não estava usando o cinto de segurança.
Ao conversar com o gerente de produção constatou-se que a empresa estava
funcionando excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um excedente de estoque
de matéria-prima. O número de trabalhadores era reduzido porque no período noturno
apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando.
A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matéria-prima, recolher o
produto triturado em sacos e estocá-los por meio de palete manual para local ao lado
do triturador.
Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe cuja
presença havia sido dispensada à noite e confiado diretamente ao responsável de
outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de necessidade.
Segundo os operadores, perto de meia-noite e meia, isto é, três horas e meia após o
término da jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a
empilhadeira para economizar esforços na estocagem dos sacos e terminar a tarefa
no tempo estabelecido pela ordem de serviço.

23
- Indivíduo: Foi verificado que não existia um programa para qualificação e
reciclagem no uso de equipamentos de transporte motorizado. O operador
não usou o cinto de segurança.
- Tarefa: Os operadores relataram que tiveram a iniciativa de usar a
empilhadeira. Além disso, as marcas no chão confirmaram que houve
excesso de velocidade associado a uma manobra brusca.
- Material: Foi constatada a falta de controle no uso das empilhadeiras que
ficavam com as chaves disponíveis no painel.
- Meio Ambiente de Trabalho: Não existia uma rotina de planejamento das
equipes de trabalho considerando: adequação do tempo, formação de equipe
de trabalho, equipamento adequado e limitação física e psicológica dos
operadores. A supervisão motivou os operadores a optarem pelo uso da
empilhadeira.
Antes de montar a ADC é importante organizar os dados, o exemplo abaixo
exemplifica uma forma de organização:
1 Lesões múltiplas Indivíduo I1 
2 Operador prensado no solo Indivíduo I2 
3 Empilhadeira tomba Indivíduo T1 
4 Não usou o cinto de segurança Indivíduo I3 
5 Velocidade alta Tarefa T2 
6 Manobra brusca Tarefa T3 
7 Falta de habilidade Indivíduo I4 
8 Não conhecer o procedimento Indivíduo I5 
9 Falta de qualificação Indivíduo I6 
10 Operação não autorizada da
empilhadeira
Tarefa T4 
11 Ganhar tempo Tarefa T5 
12 Fadiga Indivíduo I7 
13 Chave disponível Tarefa T6 
14 Supervisão ausente Meio Ambiente MT1 
15 Equipe reduzida Meio Ambiente MT2 

24
16 Hora avançada Meio Ambiente MT3 
17 Transporte em palete manual Tarefa T7 
18 Falta de procedimento Meio Ambiente MT4 
19 Chefe provisório Meio Ambiente MT5 
20 Trabalho noturno Meio Ambiente MT6 
21 Excedente de estoque Meio Ambiente MT7 
22 Planejamento inadequado da produção Meio Ambiente MT7 
As informações preliminares referente ao acidente do tombamento da empilhadeira
revelam a existência de diversos envolvendo uma série de desvios organizacionais
relacionados à elaboração de procedimentos, programa de treinamento e planejamento
de tarefas.
Considerando as evidências objetivas levantadas durante o processo de investigação e
análise do acidente, tentaremos montar a dinâmica do acidente através do diagrama da
ADC, para isso se faz necessário elaborar algumas perguntas iniciais são importantes:
a) O que foi necessário acontecer para que o operador sofresse lesões múltiplas?
Verificamos no diagrama que as lesões estão relacionados ao fato único do operador
ter ficado prensado no solo. Em uma outra dimensão de tempo podemos constatar
que ele ficou prensado porque a empilhadeira tombou e não estava usando o cinto de
segurança conforme representado no diagrama abaixo:
b) Por que a empilhadeira tombou?
É interessante frisar que não foi apenas o fato de realizar a manobra em marcha ré
que potencializou o tombamento. Na verdade podemos identificar três eventos que
precisaram ocorrer simultaneamente para que a empilhadeira tombasse: Operar
em velocidade alta, realizar manobra brusca e falta de habilidade na condução da
I1
Lesões
múltiplas
I1I1
Lesões
múltiplas
Operador
prensado
no solo
I2
Operador
prensado
no solo
I2I2I2
Não usou cinto
de segurança
I3I3
Empilhadeira
tomba
T1T1

25
empilhadeira.
A disfunção envolvendo a falta de habilidade está relacionada com falta de
qualificação do operador para operar a empilhadeira, por isso foi representada por
um fato habitual e permanente (quadrado), pois ou o operador tem ou não tem
habilitação. A representação do diagrama abaixo nos permite entender a dinâmica
desta etapa do acidente:
c) Por que o operador não usou o cinto de segurança?
Podemos perceber que o operador não usou o cinto de segurança, pois não
conhecia os procedimentos, resultado da falta de qualificação para operar
empilhadeira. Caso operador tivesse passado pelo treinamento de formação
estaria num nível mais elevado de cultura de SMSQ e conseqüentemente maior
nível de conhecimento e responsabilidade.
d) Por que ocorreu a operação desautorizada da empilhadeira pelo operador não
habilitado?
Mais uma vez o leitor poderá observar a multiplicidade de eventos ocorrendo ao
mesmo tempo, que resultou na operação não autorizada da empilhadeira: Os
operadores precisavam ganhar tempo porque estavam cansados, por isso
resolveram na ausência do supervisor, operar a empilhadeira que sempre ficava
com a chave disponível na ignição.
Mais uma vez aparece a incerteza de que se o supervisor estivesse presente a
operação da empilhadeira seria evitada. Esta questão vai depender do nível de
Não usou cinto
de segurança
I3
Falta de
qualificação
I6
I5
Não conhecer
o procedimento
Não usou cinto
de segurança
I3I3
Falta de
qualificação
I6
I5
Não conhecer
o procedimento

26
responsabilidade e conscientização do supervisor.
A disfunção relacionada ao supervisor é um fato habitual permanente (quadrado),
pois a tarefa não previa a presença do supervisor durante a noite.
e) Por que os operadores resolveram ganhar tempo e estavam cansados (fadiga)?
Foi possível constatar através da entrevista com o supervisor e o engenheiro de
produção que a equipe era reduzida por se tratar de um serviço noturno.
A questão da fadiga está relacionada ao transporte com palete manual, que
sempre era feito da mesma forma. Nunca foi pensado usar empilhadeira para a
tarefa mesmo porque os operadores não eram qualificados. Por isso esta
disfunção foi considerada um fato habitual e permanente.
Foi constatado que existiam deficiências no planejamento da produção, que não
leva em consideração os aspectos sazonais do excedente de estoque em função
do aumento da produção.
Operação não
autorizada
T4Fadiga
I7
Supervisão
ausente
MT1
Ganhar tempo
T5
Chave
disponível
T6
Operação não
autorizada
T4
Operação não
autorizada
T4T4Fadiga
I7
Fadiga
I7I7
Supervisão
ausente
MT1
Supervisão
ausente
MT1
Ganhar tempo
T5T5
Chave
disponível
T6
Fadiga
I7
Transporte em
palete manual
T7
Equipe reduzida
MT2
Hora avançada
MT3 Ganhar tempo
T5
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Fadiga
I7
Fadiga
I7I7
Transporte em
palete manual
T7
Transporte em
palete manual
T7
Transporte em
palete manual
T7
Equipe reduzida
MT2
Hora avançada
MT3
Equipe reduzida
MT2MT2
Hora avançada
MT3
Hora avançada
MT3MT3 Ganhar tempo
T5T5
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8

27
envolvendo trabalho com empilhadeira através do diagrama abaixo:
Fonte: Exercício ampliado, modificado e adaptado do livro “Arvore de Causas –
Método de Investigação de Acidentes”.
Devido ao excedente de estoque foi planejada uma atividade noturna para
empilhamento de sacos utilizando palete manual. O gerente de produção planejou
a tarefa com dois operadores experientes estabelecendo que tudo deveria estar
pronto pela manhã para que o caminhão fizesse a retirada.
Foi constatado através da entrevista com os operadores que devido a hora
avançada resolveram, por conta e risco, usar uma empilhadeira que se encontrava
com a chave disponível na ignição e assim poupar tempo e esforços.
Ao efetuar uma manobra em marcha a ré para mudar a posição da empilhadeira,
fez uma manobra brusca que resultou no tombamento do veículo causando
traumatismos múltiplos. O operador não possuía habilitação e não estava usando
cinto de segurança o que fez com ficasse prensado entre a empilhadeira e o solo.
Foi constatado pelas marcas no local que tanto a velocidade como manobra
realizadas não eram compatíveis para a operação do equipamento seguindo as
normas de segurança. Foi evidenciado que não havia programa de treinamento
para motorista de empilhadeira.
Equipe reduzida
MT2MT2
Hora avançada
MT3
Hora avançada
MT3MT3
I1
Lesões
múltiplas
I1I1
Lesões
múltiplas
Operador
prensado
no solo
I2
Operador
prensado
no solo
I2I2I2
Não usou cinto
de segurança
I3I3
T3
Manobra brusca
T3T3
Manobra brusca Empilhadeira
tomba
T1T1
Falta de
habilidade
I4
T2T2
Velocidade alta
Operação não
autorizada
T4T4
Fadiga
I7
Fadiga
I7I7
Transporte em
palete manual
T7
Transporte em
palete manual
T7
Transporte em
palete manual
T7
Excedente
de estoque
MT7
Excedente
de estoque
MT7
Excedente
de estoque
Excedente
de estoque
MT7
Trabalho
noturno
MT6
Trabalho
noturno
MT6
Trabalho
noturno
Trabalho
noturno
MT6
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Planejamento
inadequado
da produção
MT8
Supervisão
ausente
MT1
Supervisão
ausente
MT1
MT4
Falta de
procedimento
MT4
Falta de
procedimento
MT4
Falta de
procedimento
Chefe
provisório
MT5
Chefe
provisório
MT5
Chefe
provisório
MT5
Ganhar tempo
T5
Chave
disponível
T6
Ganhar tempo
T5
Ganhar tempo
T5T5
Chave
disponível
T6
Falta de
qualificação
I6
Não conhecer
o procedimento
I5

28
- Revisar o procedimento para trabalhos com movimentação de carga;
- Implementar programa de treinamento de empilhadeira para todos os
operadores;
supervisores sobre responsabilidades e requisitos de SMSQ;
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Elaborar
procedimento
para
movimentação de
carga
Destacar fatores de risco
na operação de
empilhadeira.
Substituir o
empilhamento manual
com palete por
empilhadeira em caso de
excedente de estoque.
Estabelecer regras
claras para o uso de
empilhadeira.
Depto. de
Produção
Grupo de
trabalho
(Produção)
Gerencia de
Produção
Jun/04
Elaborar
programa de
treinamento de
todos os
operadores.
Capacitar todos os
operadores a operar
empilhadeira
Instalações
da empresa.
Contratar
SENAI. Usar
verba de
treinamento
Gerencia de
Produção e RH
Jun/04
Revisar o estudo
de risco (IAI)
Incluir a operação de
empilhadeira na
operação de estocagem
de sacos
Fábrica e
depto. de
distribuição
Depto. de
Distribuição.
Gerente de
Manutenção
Abr/04
Implementar
programa
treinamento de
cultura de cultura
de SMSQ
e responsabilidade
abaixo do padrão
Fábricas e
Filiais
Local e
instrutores
internos
SESMT – Usar
os supervisores
Out/03
 Caso 5 - Soldador
Um soldador se preparava para iniciar um serviço de solda e corte utilizando gases
oxigênio e acetileno. Após abrir as válvulas dos cilindros de oxigênio e acetileno para
acender o maçarico ocorreu uma explosão na mangueira de acetileno queimando o braço

29
do soldador. O trabalho era considerado rotineiro por ser realizado em área específica de
manutenção.
Figura – Acidente com Soldador
Não foi apresentado no relatório se o conjunto oxi-acetilênico havia sido montado
adequadamente com o dispositivo contra-retrocesso de chama e válvulas
unidirecionais e se o soldador estava usando EPI. Também não houve referência
sobre o estado de conservação do equipamento e se o soldador era qualificado para o
trabalho.
Também não foi mencionada a existência de procedimento de permissão para
trabalho a quente nem tão pouco a existência de manutenção e inspeção dos
equipamentos de solda.
A legislação (NR 18) determina que todos os equipamentos para trabalho em solda
devem possuir dispositivos contra-retrocesso de chama acoplados ao regulador e
válvulas unidirecionais no maçarico.
O retrocesso é responsável pela maioria dos acidentes envolvendo trabalhos de solda
e corte, podendo ocorrer de três tipos: momentâneo, parcial, total. Tanto no retrocesso
total como parcial, a fonte de ignição é a radiação térmica proveniente das chamas.
O dispositivo contra retrocesso de chama evita que a radiação térmica proveniente
das chamas do retrocesso alcancem o interior do cilindro. Esta situação é de muito
risco, pois acarreta um processo de decomposição do acetileno no interior do cilindro
podendo inclusive levar a explosão do cilindro caso não ocorra o fechamento da
válvula e resfriamento dos cilindros por 24 h. As válvulas unidirecionais possuem uma
atuação mais limitada, evitando apenas a formação de mistura explosiva nas
mangueiras de oxigênio e acetileno.
Esta situação, chamada de retrocesso total, pode ocorrer a explosão das mangueiras
com grande liberação de calor. O calor proveniente das chamas do retrocesso total
pode acarretar a decomposição do acetileno dentro do cilindro caso não exista o
dispositivo contra-retrocesso de chama acoplado no regulador.

30
O retrocesso momentâneo se limita ao bico do maçarico e não evolui paras as
mangueiras nem para o cilindro sendo facilmente identificado pelo soldador treinado
em função dos estalos que ele proporciona.
O retrocesso parcial evolui pelas mangueiras, porém sem causar explosão interna,
podendo ser perigoso se atingir o cilindro que não possuir um dispositivo contra
retrocesso de chama acoplado no regulador. Neste tipo de retrocesso o soldador bem
treinado tem alguns segundos para fechar as válvulas do maçarico e dos cilindros
antes que o mesmo tome proporções maiores.
O retrocesso total resulta numa explosão das mangueiras em função da presença de
uma mistura inflamável podendo atingir o cilindro caso não possua o dispositivo contra
retrocesso de chama. Neste tipo de retrocesso o soldador não tem tempo de reação,
pois como existe mistura inflamável nas mangueiras a detonação é inevitável.
A causa dos retrocessos normalmente envolve: bicos sujos, entupidos ou
inadequados, pressão e/ou vazão de gases inadequada para a operação, vazamentos
em mangueiras e conexões, entre outros.
Todo trabalho envolvendo solda e corte deve ser precedido de permissão para
trabalho que deve incluir a inspeção prévia do equipamento para checar as condições
operacionais e de conservação.
Análise do Procedimento: Foi verificado que não existia a obrigatoriedade de elaborar
permissão para trabalho para atividades de solda e corte na área de manutenção, por
se tratar de uma tarefa rotineira.
Acidentes envolvendo equipamentos oxi-combustíveis são difíceis de serem
avaliados, pois normalmente envolve a presença de fogo que elimina alguns vestígios.
Um dos aspectos importantes é verificar o sistema de manutenção e inspeção, por
isso é uma boa idéia avaliar as condições físicas dos outros equipamentos, tanto os
cilindros como os acessórios de solda e corte (maçarico, reguladores, mangueiras). É
muito comum a presença de mangueiras ressecadas, conexões desgastadas e e/ou
inadequadas que potencializam a ocorrência de vazamentos.
A comissão de acidentes deve verificar também aspectos relacionados às condições
de armazenamento e transporte dos cilindros dentro da unidade de serviço bem como
a forma de manuseio dos acessórios.
É importante verificar as condições de uso do equipamento, É comum observar a
prática inadequada de enrolar mangueira nos cilindros e as vezes no próprio corpo,
nos casos em que as mangueiras são muito longas.
- Indivíduo: Foi verificado que o soldador não possuía qualificação para
soldador embora tivesse experiência na utilização destes equipamentos. O
operador estava usando apenas óculos de soldador, porém não usava roupa

31
de raspa de couro contra possíveis queimaduras por que nunca lhe foi
entregue ou cobrado o uso destes equipamentos;
- Tarefa: O operador relatou que não existia uma rotina de inspeção prévia dos
equipamentos antes de executar o trabalho. Após avaliação do procedimento
e do estudo de riscos que estava previsto o uso de roupa protetora e óculos
de soldador, porém estes equipamentos não foram disponibilizados (somente
os óculos). Ficou constatado que o soldador estava com parte da mangueira
enrolada no braço e outra parte no cilindro por esta ser muito longa e
atrapalhar seu deslocamento no posto de trabalho.
- Material: Foi constatado que todos os equipamentos oxi-combustíveis
possuíam apenas a válvula unidirecional no maçarico falta o dispositivo
contra retrocesso de chama no regulador. A vistoria nos demais
equipamentos constatou que muitas mangueiras apresentavam sinais de
ressecamento com possibilidade de vazamento e as válvulas unidirecionais
apresentavam passagem.
- Meio Ambiente de Trabalho: Não existia uma rotina de inspeção e
manutenção dos equipamentos oxi-combustíveis. A tarefa era executada
habitualmente sem a necessidade da emissão da PT por se tratar de uma
operação de manutenção rotineira. Não existia uma rotina de inspeção e
cobrança no uso do EPI e da instalação dos dispositivos contra retrocesso de
chama nos reguladores, consideradas muito caros. Para este trabalho não
era prevista a presença de supervisão direta.
Antes de montar a ADC é importante organizar os dados, o exemplo abaixo
exemplifica uma forma de organização:
1 Queimadura do soldador (lesão) Indivíduo I1 
2 Roupa protetora não disponível Tarefa T1 
3 Mangueira enrolada no corpo Tarefa T2 
4 Mangueira longa Material M1
5 Explosão e fogo nas mangueiras Material M2 
6 Falta de PT para a tarefa Meio Ambiente MT1 
7 Não atendimento ao estudo de risco Meio Ambiente MT2
8 Falta de dispositivo contra retrocesso de Material M3 

32
chama
9 Retrocesso de chama Material M4 
10 Formação de mistura inflamável nas
mangueiras
Material M5 
11 Vazamento em mangueiras e conexões Material M6 
12 Procedimento inadequado Meio Ambiente MT3 
13 Falta de recursos Material M7 
14 Não atendimento a legislação Meio Ambiente MT4 
15 Bico do maçarico entupido Material M8 
16 Falha na válvula unidirecional Material M9 
17 Limpeza inadequada Tarefa T4 
18 Falta de rotina de inspeção Meio Ambiente MT5 
19 Falta de qualificação Indivíduo I2 
As informações preliminares revelam uma série de desvios organizacionais
relacionados à elaboração de procedimentos, qualificação, processo de emissão de
permissão para trabalho e inspeção e auditoria das tarefas.
Mais uma vez considerando apenas as evidências objetivas levantadas durante a
investigação e análise do acidente, tentaremos montar a dinâmica do acidente através
do diagrama da ADC, para isso se faz necessário elaborar algumas perguntas
importantes:
a) Por que o soldador se queimou?
É possível observar que três disfunções precisaram ocorrer ao mesmo tempo para
que ocorresse a lesão do soldador: explosão da mangueira e fogo nas mangueiras
de gases, roupa protetora não disponível e mangueira enrolada no corpo do
soldador conforme representado no diagrama abaixo:
Mangueira
no corpo
T2
Roupa protetora
não disponível
T1
Explosão e fogo
nas mangueiras
M1
I1
Queimadura
no soldador
Mangueira
no corpo
T2
Roupa protetora
não disponível
T1
Explosão e fogo
nas mangueiras
M1M1
I1
Queimadura
no soldador
I1I1
Queimadura
no soldador

33
b) Por que a roupa protetora não se encontrava disponível para o soldador?
A investigação provou que não estava prevista a emissão de PT para este tipo de
atividade, além disso, os estudos de risco não foram atendidos.
c) Por que a mangueira se encontrava no corpo do soldador?
Ficou constatado através de inspeção no local de trabalho que era habitual o uso
padrão de mangueiras independentemente do tipo e do local da operação. Por
isso a mangueira era tão longa que o operador tinha que enrolar no corpo para
não causar um acidente durante seu deslocamento para executar o trabalho.
d) Por que ocorreu a explosão nas mangueiras?
A explosão e fogo nas mangueiras foi resultante de um retrocesso de chama total
associado à formação de mistura inflamável nas mangueiras.
e) Quais as razões do retrocesso de chama?
Retrocesso
de chama
M3M3
Mistura inflamável
nas mangueiras
M4M4
Explosão e fogo
nas mangueiras
M1M1
Mangueira
no corpo
T2
Mangueira
longa
M2
Procedimento
inadequado
Falta de PT
MT1
Roupa protetora
não disponível
T1
Roupa protetora
não disponível
T1MT3
Não atendimento
ao estudo de risco
MT2

34
Neste caso em que ocorreu um retrocesso total, foi constatado que as causas
estavam relacionadas com o bico entupido e ausência do dispositivo contra
retrocesso de chama.
Como todas as mangueiras se queimaram não é possível ter a certeza que
existiam vazamentos e se os mesmos foram significativos para a ocorrência do
retrocesso. Decidimos registrar este indício sem ter a certeza devido à verificação
do estado de conservação dos demais equipamentos, que estavam
demasiadamente precários. Devido a essa incerteza foi utilizada a linha pontilhada
para relacionar os eventos.
f) Quais as razões para a formação de mistura inflamável nas mangueiras?
Existia uma válvula unidirecional instalada, porém foi constatado, através de testes
na válvula unidirecional do equipamento acidentado, de que houve uma falha no
seu funcionamento. A verificação dos registros de inspeção e manutenção mostrou
que não havia uma rotina bem estabelecida para garantir que uma condição
operacional aceitável destes equipamentos.
A inspeção de outros equipamentos oxi-acetilênico mostrou que os mesmos se
encontravam em estado precário.
Como a explosão ocorreu na mangueira de acetileno, constatou que houve uma
passagem do gás oxigênio para a mangueira de acetileno formando a mistura
inflamável.
Em tese, pode existir formação de mistura inflamável em qualquer uma das
mangueiras (oxigênio ou acetileno) caso esta válvula não esteja funcionando
adequadamente. Porém como a pressão na mangueira de oxigênio é normalmente
maior (a não ser que o cilindro de oxigênio esteja acabando).
Retrocesso
de chama
M3M3
Falta dispositivo
contra retrocesso
M5
Bico entupido
M6M6
Vazamento
em mangueiras
M7M7
Falha na
unidirecional
Mistura inflamável
nas mangueiras
M4M8
Falta rotina
de inspeção
MT5
Falha na
unidirecional
Mistura inflamável
nas mangueiras
M4M4M8
Falta rotina
de inspeção
MT5

35
g) Quais as razões para a falta do dispositivo contra retrocesso de chama?
O gerente e o supervisor alegaram na entrevista que apesar de reconhecer a
importância, desconheciam a obrigatoriedade do uso deste dispositivo na
legislação brasileira. Por isso, não era prioridade disponibilizar recursos para a
compra destes equipamentos, considerados muito caros.
O departamento de produção obrigava apenas a utilização de válvulas
unidirecionais nos maçaricos pensando que elas teriam o mesmo papel de
proteção contra retrocesso de chama.
h) Quais as razões do bico do maçarico estar entupido?
Foi verificado que não havia uma rotina de verificação e limpeza dos bicos, este
fato está relacionado com a falta de qualificação dos soldadores por isso a pouca
atenção dada ao assunto.
envolvendo trabalho de soldagem através do diagrama abaixo:
Procedimento
inadequado
Falta de PT
MT1
Falta de
Roupa protetora
não disponível
T1MT3
Não atendimento
ao estudo de risco
MT2Procedimento
inadequado
Falta de PT
MT1
Falta de
Roupa protetora
não disponível
T1
Roupa protetora
não disponível
T1MT3
Não atendimento
ao estudo de risco
MT2
Falta de
recursos M9
Falta dispositivo
contra retrocesso
M5
Não atendimento
a legislação MT4MT4
Falta
qualificação
I2
Bico entupido
M6M6
Limpeza
inadequada
T3T3

36
Um soldador se preparava para iniciar um serviço de solda e corte utilizando gases
oxigênio e acetileno. Após abrir as válvulas dos cilindros de oxigênio e acetileno
para acender o maçarico ocorreu uma explosão na mangueira de acetileno
queimando o braço do soldador.
O soldador não era qualificado e não possuía os fundamentos de segurança para
trabalho de solda e corte, apesar de ser requisitado constantemente pelos
supervisores para realizar pequenos serviços.
Foi verificado o procedimento e constatado que este tipo de trabalho era
considerado rotineiro por ser realizado em área específica de manutenção, por
isso não fazia parte do procedimento a emissão da permissão para trabalho.
Foi constatado através de inspeção física que não existe rotina de inspeção dos
equipamentos oxi-combustíveis. Os equipamentos verificados (cilindros,
mangueiras, maçarico, dispositivos contra retrocesso de chama e válvulas
unidirecionais) se encontram em estado precário de manutenção. A empresa não
possui dispositivos contra retrocesso de chama instalado nos equipamentos.
- Levantar recursos para adquirir dispositivos contra-retrocesso de chama para
todos os equipamentos oxi-combustíveis.
- Exigir das empresas contratadas que todos equipamentos oxi-acetilênico esteja
em bom estado de conservação e que possuam dispositivo contra retrocesso de
chama e válvulas unidirecionais.
- Implementar programa de qualificação dos soldares junto ao SENAI com ênfase
em segurança.
- Incluir no procedimento a obrigatoriedade de emissão de trabalho a quente para
todas as atividades envolvendo solda e corte.
- Implementar programa treinamento de cultura de cultura de SMSQ para os
gerentes de produção, manutenção, supervisores e soldadores.

37
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Elaborar
procedimento
para trabalho a
quente
Introduzir a
obrigatoriedade do uso
de dispositivos contra
retrocesso de chama e
válvula direcional nos
equipamentos próprio e
de contratado.
Fabricas,
filiais e
canteiros de
obra.
Gerente e
supervisor de
manutenção
Depto. de
Manutenção
Mai/04
Elaborar
programa de
treinamento de
todos os
operadores.
Capacitar todos os
soldadores com ênfase
em segurança.
Instalações
da empresa.
Contratar
SENAI. Usar
verba de
treinamento
Gerencia de
Produção e RH
Jun/04
Implementar
programa
treinamento de
cultura de cultura
de SMSQ
e responsabilidade
abaixo do padrão
Fábricas e
Filiais
Local e
instrutores
internos
SESMT – Usar
os supervisores
Out/03
Caso 6 – Manutenção de Tanques com Espaço Confinado
Um vaso era dividido em duas metades por uma chicana, que devia ser removida. O
vaso foi limpo, inspecionado e emitiu-se uma permissão para trabalho no lado
esquerdo para que fosse o trabalho de corte. Enquanto o soldador cortava a chicana,
resíduos do lado direito se inflamaram acarretando forte explosão, o soldador na
pressa de sair bateu a cabeça numa tubulação sofrendo lesão.
(figura pág 168 – Livro O que houve de errado?)
O relatório não menciona que era impossível visualizar o lado direito do tanque em
função da existência de uma chicana que permitia a comunicação entre os vasos

38
internos do tanque. Assim era fundamental que houvesse uma inspeção na outra
parte para que a emissão da PT fosse completa.
O trabalho de solda envolve princípios básicos de condução de calor através dos
materiais, por isso a emissão de uma PT deve prever a inspeção de todos os locais
onde exista a possibilidade de formação de mistura inflamável. Tanques contendo
chicanas de separação normalmente permitem a comunicação entre os setores.
A chapa metálica aquecida por uma chama oxi-acetilênica cuja temperatura pode
chegar ate 3.100 o
C pode chegar a mais de 300 o
C. Esta temperatura é capaz de dar
início à combustão da maioria dos líquidos e gases inflamáveis.
Neste caso específico os resíduos sólidos aquecidos liberaram vapores inflamáveis
que entraram em combustão em função da transmissão de calor através da chapa que
estava sendo cortada do lado direito (ver figura).
Para este tipo de trabalho as seguintes premissas devem ser seguidas antes de se
liberar o trabalho:
a) Se uma parte do vaso contendo produto perigoso não pode ser visto ou
inspecionado deve-se assumir que ainda existe produto no mesmo;
b) Se o conteúdo anterior do tanque era um material inflamável, deve-se acreditar
que ainda existe o produto no local, sendo necessário o uso de detectores de
gases para liberar o local;
c) Caso produto residual seja tóxico, deve-se supor que ainda existe o produto no
local, sendo necessário a limpeza, uso de detector de gases tóxicos e uso de
proteção respiratória;
d) Caso o produto residual seja um sólido, somente o teste de gases e vapores
no local não é suficiente. Existe a possibilidade do aquecimento liberar vapores
tóxicos e/ou inflamáveis;
e) Todo trabalho em locais com possibilidade de comunicação e acúmulo de
substância deve ser limpo, descontaminado, inspecionado visualmente e com

39
auxílio de medidores de gases para que seja possível afirmar com segurança
sobre as reais condições de trabalho;
f) Nenhum trabalho em espaço confinado deve ser liberado sem a inspeção física
no local antes da emissão da PT.
- Indivíduo: Foi constatado que o operador não tinha treinamento para
emissão de PT. O soldador usava todos os equipamentos de segurança para
soldador com exceção da corda de segurança e do capacete.
- Tarefa: Os operadores de manutenção afirmaram que liberam o tanque para
o trabalho porque o lado esquerdo tinha sido limpo, e não foi detectado gás
ou vapor inflamável. Desta forma, assumiram que não haveria problema com
o outro lado.
- Material: Foi constatado que as chicanas não isolavam totalmente os lados
do tanque, por isso era alto o riso de ocorrer incêndio e explosão em todo o
compartimento interno do vaso.
- Meio Ambiente de Trabalho: O procedimento de emissão de PT estava
incompleto, pois, não previa a identificação dos riscos do entorno, afinal, o
produto estocado tinha a possibilidade de se acumular na forma de borra que
ao ser aquecido poderia liberar vapores inflamáveis.
1 Lesão na cabeça e queimaduras Indivíduo I1 
2 Bateu a cabeça na fuga Indivíduo I2 
3 Vapores se inflamaram Material M1 
4 Cabo guia não disponível Tarefa T1 
5 Capacete não disponível Tarefa T2 
6 Presença de resíduos Material M1 
7 Condução de calor Material M2 

40
8 Procedimento de PT deficiente Meio Ambiente MT1 
9 Inexistência de análise não sistemática Meio Ambiente MT2 
10 Vasos comunicantes Material M3 
11 Limpeza inadequada Tarefa T3 
12 Solda em superfície metálica Tarefa T4 
13 Não identificar os riscos Tarefa T5 
14 Procedimento de PT deficiente Meio Ambiente MT3 
15 Inexistência de análise não sistemática Meio Ambiente MT4 
O levantamento das informações iniciais revela uma série de desvios organizacionais
relacionados à elaboração de procedimentos, qualificação, processo de emissão de
permissão para trabalho e inspeção e auditoria das tarefas. Existem erros sistêmicos
relacionados a emissão de PT e levantamento dos riscos das operações.
Mais uma vez considerando apenas as evidências objetivas, levantadas durante a
investigação e análise do acidente, tentaremos montar a dinâmica do acidente através
do diagrama da ADC, para isso se faz necessário elaborar algumas perguntas
importantes:
I1
Lesão na
cabeça e
queimaduras
I1I1
Lesão na
cabeça e
queimaduras
I1
Bateu cabeça
na fuga
I1
Bateu cabeça
na fuga
I1I1
Bateu cabeça
na fuga
M1
Vapores se
inflamaram
M1
Vapores se
inflamaram
M1M1
Vapores se
inflamaram
Cabo guia
não disponível
T1
Cabo guia
não disponível
T1
Capacete não
disponível
T2
Capacete não
disponível
T2
M1
Presença
de resíduos
M1
Presença
de resíduos
M1M1
Presença
de resíduos
M2
Condução
de calor
M2
Condução
de calor
M2M2
Condução
de calor
T4
Solda em
superf. metálica
T4T4
Solda em
superf. metálica
T3
Limpeza
inadequada
T3T3
Limpeza
inadequada
Vasos
comunicantes
M3
Vasos
comunicantes
M3
T5
Não identificar
os riscos
T5T5
Não identificar
os riscos
Procedimento
de PT deficiente
MT3
Procedimento
de PT deficiente
MT3
Procedimento
de PT deficiente
MT1
Procedimento
de PT deficiente
MT1
Inexistência da
análise não
sistemática
MT4
Inexistência da
análise não
sistemática
MT4
Inexistência da
análise não
sistemática
MT2
Inexistência da
análise não
sistemática
MT2

41
Um operador realizava serviço de reparo dentro de um tanque com chama aberta.
Durante a operação os vapores provenientes de uma camada de resíduos na
forma de borra localizado na outra parte do tanque separada por uma chincana
evaporou e entrou em ignição.
Assustador com o princípio de incêndio o operador tentou abandonar o local
rapedamente vindo a bater a cabeça numa das armações do andaime montado
para realizar o trabalho. Foi constatado que não havia sido disponibilizado
capacete pois o espaço era muito apertado, com relação a ausência do cabo guia,
foi verificado
Foi verificado que o procedimento para emissão da permissão para trabalho era
rotineiramente preenchiodo de forma errada além disso não fopi feita a inspeção
física de todo o tanque de estocagem.
- Implementar a utilização da APP – Análise Preliminar de Perigos
antes da emissão da PT para trabalhos em espaços confinados;
- Realizar estudos de risco para entrada em espaços confinados;
- Treinar todos os gerentes, supervisores e operadores na técnica
da APP;
- Alterar o procedimento de emissão da PT, tornando obrigatório a
elaboração da APP para identificar os riscos do entorno.
- Elaborar treinamento operacional para limpeza de tanques;
- Reciclar treinamento para uso de EPI
O que
(Ação Proposta)
Porque
(Argumentação)
Onde
(Local)
Como
(Recursos)
Quem
(Responsável)
Quando
(Prazo)
Revisar
procedimento
limpeza de
tanques
Fabricas,
filiais e
canteiros de
obra.
Gerente e
supervisor de
manutenção
Depto. de
Manutenção
Mai/03
Elaborar
programa de
treinamento de de
emissão de PT
Capacitar todos os
operadores com ênfase
em segurança.
Instalações
da empresa.
Contratar
SENAI. Usar
verba de
treinamento
Gerencia de
Produção e RH
Jun/03
Implementar
programa
treinamento de
cultura de cultura
de SMS
e responsabilidade
abaixo do padrão
Fábricas e
Filiais
Local e
instrutores
internos
SESMT – Usar
os supervisores
Out/03

42
Revisar os
estudos de
avaliação dos
riscos
Os riscos de acúmulo de
borra e liberação de
vapores inflamáveis não
eram conhecidos.
Fábricas e
Filiais
Local e
instrutores
internos
Depto. de
Manutenção
Out/03
Exercício de Avaliação
1) São consideradas teorias de investigação de acidentes:
a) Efeito dominó, fatores pessoais de acidentes e múltiplas causas;
b) Reação em cadeia, fatores pessoais de acidentes e múltiplas causas;
c) Efeito dominó, reação em cadeia e múltiplas causas;
d) Efeito dominó, reação em cadeia e fatores pessoais de acidentes;
2) A ferramenta, análise de acidentes pelo método da Árvore de Causas (ADC) é
um exemplo de que tipo de teoria de investigação:
a) Efeito dominó;
b) Múltiplas causas;
c) Reação em cadeia;
d) Fatores pessoais de acidentes;
3) Podemos afirmar sobre o princípio da Arvore de Causas:
a) Envolve aspectos multicausais;
b) Somente o último evento é importante para identificar a causa do acidente;
c) Somente o primeiro evento é importante para identificar a causa do acidente;
d) Somente o último evento é importante para identificar a causa do acidente;
4) São elementos fundamentais da investigação da Arvore de Causas:
a) I- Indivíduo: T- Tarefa: M- Material: MT- Meio de Trabalho:
b) T- Tarefa: E- Equipamentos: MT- Meio de Trabalho:
c) I- Indivíduo: T- Tarefa: M- Material: MT- Meio de Trabalho:
d) T- Tarefa: M- Material: MT- Meio de Trabalho:
5) Identifique corretamente os símbolos para construção da ADC;

43
6) Assinale a disfunção cuja correlação elemento/tipo que esteja correta:
a) Ajudante doente = individuo/habitual e permanente
b) Proteção da máquina foi retirada = tarefa/variação
c) Cinto de segurança não disponível = tarefa/habitual e permanente
d) Operador não qualificado = indivíduo/variação
7) Condições permanentes na situação de trabalho como, por exemplo, ausência
de proteção em máquinas, ambiente ruidoso, postura inadequada são chamadas
de:
a) Antecedentes-estado;
b) Antecedentes-variações;
c) Estado de variações;
d) Evento final (acidente ou incidente).
8) Assinale a frase que implica em emissão de juízo e valor
a) Foi colocado excesso de reagente;
b) Havia óleo na plataforma;
c) A válvula de segurança estava bloqueada;
d) O operador se expôs ao risco;
9) A CONJUNÇÃO pode ser interpretada da seguinte forma:
10) A DISJUNÇÃO pode ser interpretada da seguinte forma:
Falta de
habilidade
I5
Falta de
qualificação
I7
Não conhecer
o procedimento
I6

44
10. Bibliografia
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Doutorado, FSP-USP), 2001.
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Trabalho. São Paulo, 1998. [Tese de doutoramento - Faculdade de Saúde Pública da
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Princípios e Aplicação Experimental. (tradução Maria Cecília Pereira Binder*) in:
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 LEUD TAVARES, J.C Noções de Prevenção e Controle de Perdas em Segurança do
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Legislação de Segurança, Saúde e Meio Ambiente, Editor Independente, 1ª
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