O documento discute a importância da ecocardiografia fetal para o diagnóstico prenatal de cardiopatias congênitas. Apresenta as indicações para ecocardiografia fetal de nível I, realizada pelo ultrassonografista obstétrico, e de nível II, realizada pelo cardiologista. Também descreve um projeto para treinar ultrassonografistas nos cortes cardíacos básicos para melhorar o rastreamento de anomalias cardíacas fetais.

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INTRODUÇÃO
Embora malformações estruturais do coração e
grandes vasos da base sejam relativamente comuns,
ocorrendoemaproximadamente8decada1.000nas-
cidos vivos, a ecocardiografia fetal, seja em nível I ou
II, tem atraído a atenção de especialistas apenas re-
centemente(1-4)
. Isso ocorreu pela dificuldade, por par-
te dos ultra-sonografistas, na compreensão das ima-
gens cardíacas, uma vez que se trata de um órgão pe-
queno, de anatomia complexa e que se movimenta ra-
pidamente. Felizmente, na última década, temos as-
sistido a um crescente interesse por parte dos ultra-
sonografistas em rastrear malformações cardíacas
fetais, e, pouco a pouco, a imagem do coração fetal
deixa de ser um tabu. A ecocardiografia fetal de nível
II é de responsabilidade do cardiologista/
ecocardiografista treinado em ecocardiografia fetal,
ECO FETAL: INDICAÇÕES
LILIAN M. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA , MARCELO ZUGAIB
Setor de Cardiologia Fetal — Clínica Obstétrica — HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 188 — 10o
andar — sala 10036 — CEP 05403-000 —
São Paulo — SP
No período entre julho de 1987 e março de 1999,
foram avaliados, por meio de ecocardiografia fetal de
nível II, 4.500 fetos entre 12 e 42 semanas de gesta-
ção, quer seja pela técnica transabdominal a partir
de 18 semanas, quer seja pela técnica transvaginal
entre 12 e 17 semanas. Todos os exames incluíram a
técnica de análise bidimensional, modo-M e Doppler.
As indicações mais comuns para o exame
transabdominalforamdoençamaternaafetandoofeto,
principalmente diabete melito (18,6%), malformações
fetaisextracardíacas(12,2%),arritmiasfetais(10,7%),
história familiar de cardiopatia congênita (10%) e
suspeitadecardiopatiaaoultra-somobstétrico(7,0%).
A translucência nucal foi razão de referência em 1,9%
dos fetos referidos para ecocardiografia transvaginal,
com14cardiopatiascongênitasdiagnosticadas.
Sabendo-sequeaúnicamaneiradeseaumentaro
número de diagnósticos pré-natais de cardiopatias
congênitas é melhorar a ecocardiografia de nível I,
isto é, o rastreamento pela ultra-sonografia obstétri-
ca, tem sido feita, na Universidade de São Paulo, uma
campanha educativa dos cortes básicos do
rastreamento, com resultados animadores.
Descritores: ecocardiografia fetal, Cardiologia
Fetal, diagnóstico por imagem, cardiopatia congênita
fetal, diagnóstico pré-natal.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;5:720-5)
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que deve estar familiarizado com os diferentes aspec-
tos que a anatomia cardíaca apresenta na fase pré-na-
talquandocomparadaàfasepós-natal.Eledeveestar
treinado em seguir as conexões venosas e arteriais em
seqüência lógica e contínua, independentemente da
posição e da movimentação fetal. Se por um lado o
ultra-sonografistaobstétricotemmaiortreinamentonas
imagensfetais,poroutroladotemmenorentendimento
do espectro de anormalidades congênitas a ser consi-
derado, ficando sob sua responsabilidade a chamada
ecocardiografia fetal de nível I, isto é, o rastreamento
de anomalias cardíacas, que deve estar inserido no
ultra-som morfológico por meio de três cortes básicos
nos quais se reconhecem as câmaras cardíacas e as
vias de saída do coração(5-9)
. Ao profissional treinado
em ecocardiografia fetal de nível II caberia o profun-
do conhecimento das cardiopatias congênitas e suas
complexas associações, no sentido de se estabelecer

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LOPES LM e cols.
Eco fetal: indicações
diagnósticopreciso,prognósticoeplanejarotratamen-
to pré- ou pós-natal.
ECOCARDIOGRAFIA FETAL DE NÍVEL I —
RASTREAMENT O DE ANOMALIAS CARDÍACAS
PELO ULTRA -SONOGRAFISTA
A ecocardiografia fetal de nível I, que compreen-
de a inserção de três cortes ecocardiográficos básicos
na rotina do ultra-som obstétrico, é de responsabilida-
de do obstetra ultra-sonografista ou radiologista e tem
como objetivo o diagnóstico da anormalidade, isto é,
o rastreamento das anormalidades, que devem ser re-
feridas para o ecocardiografista de nível II
(cardiologista).
Orastreamentodasanomaliascardíacaspeloultra-
som obstétrico foi implementado na década passada
em países como França e Inglaterra mediante progra-
mas nacionais de treinamento em rastreamento(5,6)
.
Esses programas nasceram quando trabalhos de lite-
ratura começaram a apontar para a baixa sensibilida-
de do ultra-som em detectar defeitos cardíacos. Em-
bora tenha havido no mundo um entusiasmo muito
grandeemrelaçãoàsensibilidadedaposiçãodequa-
tro câmaras em detectar anomalias cardíacas (Fig. 1),
sabe-se que essa posição pode ser normal e não diag-
nosticarcardiopatiasdotipotransposiçãodasgrandes
artérias, “truncus arteriosus”, tetralogia de Fallot e
comunicação interventricular perimembranosa. Levi
e colaboradores(10)
relatam sensibilidade de 24%;
Bromleyecolaboradores,de43%(8)
;eAchironecola-
boradores(5)
, de 48%.
Isso quer dizer, em outras palavras, que um feto
cardiopata tem, em 50% das vezes, laudo ultra-
sonográfico obstétrico normal e grande número de
exames de ultra-som cuja conclusão é “feto normal”
acabaemrecém-nascidoscianóticos,cirurgiacardía-
ca de emergência ou óbito.
Essesprogramascompreenderamotreinamentodo
ultra-sonografista/radiologista não só na posição de
quatro câmaras como também nas posições de saída
de aorta e saída de pulmonar, com o objetivo de au-
mentar para praticamente 100% o rastreamento das
anomalias consideradas críticas, ou seja, aquelas cujo
diagnóstico pré-natal pode ser salvador ao dar oportu-
nidadeàgestantedeprogramaropartodemaneiratran-
qüila, em hospital especializado em Cardiologia e ci-
rurgia cardíaca infantil. Levando-se em consideração
as dificuldades econômicas de nosso país, o diagnós-
tico precoce tem papel ainda mais importante se con-
siderarmosaspoucasopçõesdetratamento,onúmero
reduzidodevagasemhospitaisespecializadosquenão
Figura 1. Corte de quatro câmaras. A) Esquema do
cortemostrandoosprincipaispontosdereferência,isto
é,acoluna,aaortadescendenteeabandamoderadora
do ventrículo direito. B) Corte de quatro câmaras ao
ultra-som. AD = átrio direito; VD = ventrículo direito;
AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo.
A
B
conseguem absorver a demanda, e a distância e a difi-
culdadedetransporteaessescentros.
ECOCARDIOGRAFIA FETAL DE NÍVEL II
A ecocardiografia fetal de nível II é de responsabi-
lidadedoecocardiografistapediátricocomtreinamento
em ecocardiografia e Cardiologia Fetal. Tem como fi-
nalidadenãosóodiagnósticodacardiopatiacomotam-
bém o acompanhamento ecocardiográfico mensal do
fetocardiopataatéonascimento,aconselhamentoge-
nético-cardiológico para os pais e planejamento do
parto em hospital com suporte em Cardiologia
pediátrica e cirurgia cardíaca.
Com isso, mediante trabalho em equipe coordena-
do pelo cardiologista fetal, desempenham também

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importante papel o geneticista, o obstetra, a psicólo-
ga, o neonatologista, o cardiologista pediátrico e o ci-
rurgião cardíaco infantil. A integração dessa equipe
tem garantido o sucesso de muitos casos que sequer
chegavam vivos ao hospital de referência.
A Cardiologia Fetal, mesmo sendo uma especiali-
dade nova, já conta com sofisticadas técnicas de
monitorização fetal durante tratamento antiarrítmico,
assimcomováriasintervençõesparadilataçãodevalva
cardíaca fetal estenótica com cateter-balão já se tor-
naram realidade(11,12)
.
INDICAÇÕES PARA ECOCARDIOGRAFIA
DE NÍVEL II
1) Fatores maternos:
— História familiar de cardiopatia congênita (au-
mentoderiscode10%sepaisafetados).
— Filho anterior cardiopata (aumento de risco de
2% para 1 afetado, 10% para 2 afetados, lem-
brando que a incidência de cardiopatias na po-
pulação é de 1%).
— Diabete melito (risco de cardiopatia fetal em
torno de 2%; o controle adequado do diabete
noiníciodagestaçãoprovavelmentereduzesse
risco).
— Exposição a agentes comprovadamente
cardioteratogênicos (lítio, anticonvulsivantes)
ou com ação em canal arterial (vasoconstritor
nasalemgrandequantidadeeantiinflamatórios
não-hormonais).
2) Fatores fetais:
—Gestantes“normais”,cujaultra-sonografiaobs-
tétrica revelou aspecto anormal do coração fetal
pelorastreamento(cortede4câmarasousaída
das artérias anormal). É considerado o grupo
de mais alto risco.
—Anomaliasextracardíacasecariótipofetalalte-
rado.
—Translucêncianucalaumentada,independente-
mente do resultado do cariótipo.
— Hidropisia fetal não imune.
— Arritmias fetais (foco arrítmico ou com “pau-
sas”).
—Bradicardia(freqüênciacardíacamenorque100
bpm). Lembrar que as bradicardias transitórias
costumam ser benignas e que as bradicardias
mantidas com freqüências abaixo de 80 bpm
costumam ser formas de bloqueio atrioventri-
cular e, portanto, devem ser estudadas o mais
rápido possível.
— Taquicardia (freqüência acima de 200 bpm). É
emergência em Cardiologia Fetal pelo risco de
óbito e hidropisia. Indicar ecocardiografia ní-
velIIparadefiniçãoseguidadetratamentoime-
diato.
A Tabela 1 mostra a relação entre as indicações
encontradas em nossa casuística e a incidência de
cardiopatias congênitas. Nos últimos dois anos, mais
de 80% dos fetos com anomalias foram referidos pelo
ultra-sonografista que percebeu a anormalidade. É in-
teressante notar que muitas formas de cardiopatia con-
gênita vistas em vida intra-uterina diferem das formas
vistasnainfância.Asmalformaçõesdetectadasemvida
fetal tendem a ser formas muito mais severas da mes-
ma doença e que pela gravidade são rastreadas pelo
ultra-sonografista, como, por exemplo, as displasias
da valva tricúspide e os tumores cardíacos. Muitos
desses fetos não sobrevivem e isso explica as discre-
pânciasencontradasentreasestatísticasdefreqüência
e a mortalidade das cardiopatias em vida fetal e pós-
natal. Outro fator que contribui para a alta mortalida-
dedessegrupoéaaltaassociaçãodesíndromesgené-
ticas ou malformações de múltiplos órgãos.
PERÍODO DE INDICAÇÃO
Épossívelrealizaroexameapartirde18semanas
de gestação pela técnica transabdominal, sendo a 28a
semana o período ideal em termos de resolução de
imagem. Eletivamente, as pacientes de alto risco são
agendadasapartirde18semanasdegestação,quando
jáépossívelvertodasasconexões;nessecaso,oexa-
me é repetido ao redor de 30 semanas, pois somente
mais tardiamente os defeitos mínimos podem ser ob-
servados. Para as gestantes de muito alto risco, a
ecocardiografia fetal pode ser realizada pela técnica
transvaginal, entre a 12a
e 17a
semanas de gestação
(translucência nucal aumentada, cariótipo fetal altera-
do, história familiar de cardiopatia).
PROJETO DE DIVULGAÇÃO DO RASTREAMENTO
DE ANOMALIAS CARDÍACAS PARA
ULTRA-SONOGRAFISTAS
Sabendo-se que a maioria dos recém-nascidos
cardiopatas morre em nosso país por falta de diagnós-
tico precoce, transporte adequado e vagas em Unida-
desdeTerapiaIntensiva,entende-seaimportânciado
diagnóstico da cardiopatia em fase pré-natal. O diag-
nóstico precoce permite o planejamento do parto em
hospital com suporte para Cardiologia Pediátrica e ci-
rurgia cardíaca, havendo tempo para superar proble-
mas médicos e principalmente sociais, como os ante-
LOPES LM e cols.
Eco fetal: indicações

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riormente citados.
O problema a ser superado é o da não familiarida-
de dos ultra-sonografistas com as posições cardíacas,
fato imprescindível para se aumentar o número de di-
agnósticopré-nataldecardiopatiascongênitas.Aco-
munidademédicamuitotemseesforçadonessesenti-
do, como no último Congresso Mundial de Medicina
e Cardiologia Fetal, realizado em Amsterdã, em maio
de 1998, quando por duas manhãs houve conferência
conjunta dos grupos de ultra-sonografistas e
cardiologistas fetais sobre temas de rastreamento e
cardiopatias.Tambémnessecongressofoiapresenta-
do, pela primeira vez, um trabalho comprovando ci-
entificamente que o diagnóstico pré-natal muda a evo-
lução de cardiopatias complexas, como a transposi-
ção das grandes artérias(13)
. Após um programa
educativo de rastreamento de anomalias cardíacas li-
derado pelo Professor Fermont, que visitou e recebeu
em seu serviço ultra-sonografistas de toda a França,
acumulou-se,em10anos,umtotalde68casosdetrans-
Tabela 1. Indicações para a ecocardiografia fetal e incidência de anormalidades estruturais em 4.500 fetos.
Doença materna afetando o feto 841 (18,6%)
Diabete (n = 735) e cardiopatia fetal 7
Rubéola (n = 106) e cardiopatia fetal 1
História familiar de cardiopatia congênita 453 (10%)
Filho anterior (n = 225) com recorrência 7
Materna (n = 228) com recorrência 4
Ingestãomaternadeteratógenos 188 (4,1%)
Lítio (n = 9) e cardiopatia fetal 1
Anticonvulsivantes (n = 149) e cardiopatia fetal 1
Translucência nucal aumentada 87 (1,9%)
Cardiopatia fetal 14
Malformações fetais extracardíacas 552 (12,2%)
Defeitos cromossômicos (n = 26) e cardiopatia fetal 5
Outros sistemas (n = 526) e cardiopatia fetal 56
Suspeita de cardiopatia pelo ultra-som obstétrico 319 (7,0%)
Cardiopatia fetal confirmada 161
Hidropisia fetal não-imune 65 (1,4%)
Cardiopatia fetal 7
Líquido amniótico anormal 115 (2,5%)
Cardiopatia fetal 5
Arritmias fetais 485 (10,7%)
Bloqueio atrioventricular (n = 60) e cardiopatia fetal 26
Bloqueio atrioventricular (n = 60) sem cardiopatia e anti-RO positivo 14
Taquiarritmia (n = 55) e cardiopatia fetal 3
ESA (n = 236) ou ESV (n = 6) e cardiopatia fetal 6
anti-RO= anticorposantinúcleo;ESA=extra-sístoleatrial;ESV=extra-sístoleventricular.
posiçãodasgrandesartériasrastreadospeloultra-som
obstétrico e confirmados pelo referido professor, que
é cardiologista pediátrico de formação. Esses 68 ca-
sos apresentaram evolução significativamente melhor
queoscasosdetransposiçãoquenasceramsemdiag-
nóstico.
Estando à frente do Serviço de Cardiologia e
Ecocardiografia Fetal da Clínica Obstétrica do HC-
FMUSP há doze anos, tenho tentado desenvolver um
programa de rastreamento adequado à nossa realida-
de.
Inicialmente, estranhei o número reduzido de pa-
cientes referidos para a ecocardiografia fetal. Após
alguns anos, mesmo tendo havido aumento gradativo
nonúmerodeexames,continuavaestranhandoogran-
de número de casos normais e os raros casos de
cardiopatia fetal. Tentei também divulgar o exame em
literaturamédicaeleiga,semgrandesucesso.Somen-
te aos poucos fui tomando conhecimento dos progra-
maseducativosrealizadosnaFrançaenaInglaterrae,
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Eco fetal: indicações

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emrazãodisso,passeiaoferecercursosdetreinamen-
toeestágiosvoltadosparaultra-sonografistas,noHos-
pital das Clínicas e na Beneficência Portuguesa, con-
tando já com mais de 700 médicos treinados.
Pouco a pouco, fui entendendo as reais dificulda-
des dos mesmos em compreender os cortes do
rastreamento cardíaco, visto que os cortes das vias de
saída são difíceis por fazerem parte da rotina do
cardiologista ecocardiografista. Para facilitar o enten-
dimento, passei a chamar o corte da saída da aorta de
corte do “pé de bailarina” (Fig. 2) e o corte da saída da
artéria pulmonar de corte da “margarida” (Fig. 3), o
que facilitou o aprendizado pela similaridade dos cor-
tescomessasestruturas(14)
.
Dessaforma,consegui,aolongodosanos,umreal
aumento não só do número de casos referidos como
também do número de casos patológicos, quer sejam
cardiopatias congênitas quer sejam arritmias. Grande
trabalho multidisciplinar tem sido realizado nessas
Figura 2. Corte da saída da aorta. Notar a aorta emergindo do ventrículo esquerdo e a similaridade do corte com
um “pé de bailarina”. AO = aorta; VE = ventrículo esquerdo.
Figura3. Corte da saída da artéria pulmonar. Notar a pulmonar emergindo do ventrículo direito e a similaridade
do corte com uma “margarida”. AO = aorta; VD = ventrículo direito; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; AP
= tronco de artéria pulmonar; RD = ramo direito da artéria pulmonar; RE = ramo esquerdo da artéria pulmonar.
instituições, no sentido de garantir à mãe e ao bebê
condiçõesideaisdenascimentoedeatendimento,com
resultados animadores.
Acredito que essa campanha de divulgação do
rastreamentodecardiopatiaspormeiodainserçãona
rotinadoultra-sommorfológico,nãosódaposiçãode
quatro câmaras como também das vias de saída com
suas respectivas artérias (aorta e pulmonar), poderá
efetivamente aumentar o número de diagnóstico de
cardiopatias ainda em vida fetal e salvar muitas crian-
ças.
Tenho lutado muito para desmistificar o coração
fetal no meio obstétrico. A vivência dentro de uma clí-
nica obstétrica propiciou-me a dádiva de ajustar mi-
nha linguagem especializada de cardiologista à lingua-
gem ultra-sonográfica obstétrica.
Nós ecocardiografistas temos o dever de ensinar
que o coração fetal não é difícil. Apenas necessita ser
mais bem compreendido.
LOPES LM e cols.
Eco fetal: indicações

6. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 9 No
5 Set/Out 1999 725
FETAL ECHOCARDIOGRAPHY: INDICATIONS
LILIAN M. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB
From 1987 to 1997, we evaluated 4,500 fetuses aged from 12 to 42 weeks, using transabdominal probe and
transvaginal probe. The most common indication for transabdominal echocardiography was maternal diabetes
(18.6%), polymalformation (12.2%), arrhythmias (10.7%), family history of congenital heart disease (10%),
and abnormal findings by obstetric ultrasound (7%). Increased nucal translucence was present em 1.9% of
referral for transvaginal echocardiography and 14 cases of congenital heart disease were observed. Knowing
that the only way to improve diagnosis of congenital heart disease in prenatal life is teaching obstetricians and
ultrasonographers to see the heart more appropriately, an educational screening program for congenital heart
diseases is running at the Universidade de São Paulo with very good results.
Key words: fetal echocardiography, prenatal diagnosis, ultrasound in medicine, fetal cardiology, fetal
congenital heart disease.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;5:720-5)
RSCESP (72594)-913
LOPES LM e cols.
Eco fetal: indicações
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