O documento é uma declaração de vida e residência do filho menor preenchida por um empregado. Nela, o empregado declara que seus filhos menores de 14 anos vivem e residem com ele no endereço fornecido e assina afirmando que a declaração é verdadeira.

1. DECLARAÇÃO DE VIDA E RESIDÊNCIA DO FILHO
MENOR
EMPREGADO: _________________________________________________
EMPRESA: ____________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
CNPJ: ________________________ CEI: ____________________________
Declaro, para os efeitos do art. 7º do Decreto nº 53.153 de 10/12/1963, modificado pelo
Decreto nº 54.014 de 10/07/1964, abaixo transcrito, que meu (s) filho (s) menor (es) de
14 anos:
Filho 1: ____________________________________ D.N: ____/____/____
Filho 2: ____________________________________
Filho 3: _____________________________________
Filho 4: _____________________________________
Filho 5: _____________________________________
Vive (m) e reside (m) em minha companhia, à Rua __________________________ nº
_____, Bairro: _____________ Cidade: _____________________ Estado:
_____________________.
Dizendo ainda ciente de que, nos termos da lei, a falsa declaração além de ação penal
cabível, importa em justa causa para demissão sumária.
Por ser verdade, firmo a presente declaração.
____________________, _______de _________________ de ______.
Assinatura do Empregado