Fulano de Tal declara que é residente e domiciliado na Rua, número, bairro, cidade, estado e CEP especificados. Ele assina a declaração afirmando que é a expressão da verdade para que produza seus efeitos legais.

1. Declaração de residência e domicílio
Por este instrumento particular de declaração, eu, abaixo assinado, Fulano de tal, nacionalidade,
estado civil, profissão, portador do RG nº ________________ e CPF nº _______________, declaro
para os devidos fins, me responsabilizo e repito em juízo se preciso for, que sou residente e
domiciliado na Rua ______________________, nº ______________, bairro: _______________,
cidade ________________, estado ____________________- Cep.: ________________.
Por ser a expressão da verdade, firmo a presente declaração para que surtam seus efeitos legais.
Local, data.
Assinatura
Nome