Este documento é uma autorização para que um menor participe de uma Assembléia Distrital de Rotaract Club e Interact Club entre os dias 5 e 7 de abril de 2013. O responsável autoriza a ida do menor sob a responsabilidade de outro indivíduo durante o evento e fornece informações médicas sobre o menor.

1. AUTORIZAÇÃO
Eu,________________________________________, inscrito(a) no
CPF sob o nº ____________________________ portador da cédula de
identidade, RG,
nº ___________________________________________, domiciliado
na Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no
município de ___________________ , Estado de _____ , telefone
(___) ____-____, autorizo a ida do(a) menor
_____________________________________, portador da cédula de
identidade, RG, nº ______________________________ a participar
da Assembléia Distrital de Rotaract Club e Interact Club, que ocorrerá
nos dias 05, 06 e 07 de abril do ano de 2013 no Sítio da Colina situado
em Vargem Grande Paulista - São Paulo/SP, deixando – o (a) sob a
responsabilidade do companheiro(a)
______________________________, distrito_______,
clube____________________________, inscrito no CPF sob o nº
____________________, portador da Cédula de Identidade, RG, nº
_________________, celular nº ________________, domiciliado na
Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no
município de ___________________ , Estado de _____ , telefone
residencial (___) ____-____ .
___________________________
(PAI/MÃE/RESPONSÁVEL)
_________________________________
(RESPONSÁVEL NOMEADO PARA O EVENTO)
Informações sobre o menor – preenchimento obrigatório:
Alergia à medicação:
Tipo sanguíneo:
Cuidados especiais:
Convênio médico: