O documento é uma declaração de renda informal emitida por um cliente, contendo seus dados pessoais e profissionais, a atividade que exerce, o rendimento médio dos últimos seis meses proveniente dessa atividade, e a assinatura do cliente declarando a veracidade das informações fornecidas.

1. Declaração de Renda Informal emitida pelo Cliente
Nome: ________________________________________________________
Nº do doc. de Identificação: _____________ Data de emissão ____________
Orgão emissor/ UF: ________________CPF: __________________________
Endereço: __________________________________________ Nº _________
Bairro: __________________________Cidade: ________________________
Telefone da Empresa/Empregador: (___)___________________
Declaro para os devidos fins, sob as penas da lei que o rendimento médio mensal referente aos últimos seis meses provenientes da minha atividade como (Nome da atividade, jamais colocar Autônomo) __________________________________________________________ foi de R$ ______________ (__________________________________________).
Valor por extenso
As Informações acima prestadas constituem a expressão da verdade.
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Local e data
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Assinatura do Cliente