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    (Recente)
                        FICHA DE INSCRIÇÃO Nº _________ CATEGORIA: _________________________
O (a) atleta: __________________________________________________________________________ - identificado e assinado nos termos da lei
              __________________________________________________________________________
                                _____________________________________________
e regulamentos que regem o Desporto Nacional, e em especial as regras da FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO que declara
conhecer, solicita sua inscrição pelo clube / equipe:______________________________________________________________________________
                                                     ____________________________________________________________________________
                                                     _____________________________________________________________________________
da cidade de:___________________________________Estado de:______ prestando, sob sua inteira responsabilidade, as informações abaixo:
               _________________________________
               __________________________________               ____
                                                                ___
Data de nascimento:___ /___ /______Nascido em:_________________________________Estado de: _____ País: __________________________
                      ___      ____ __             _________________________________
                                                   ________________________________             _____     __________________________
Portador da cédula de identidade RG nº:______________________________________ CPF/MF nº: ______________________________________
                                          ______________________________________
                                          ________________________________                    ________________________________
                                                                                                _______________________________
Filiação – Pai:____________________________________________________ Mãe:______________________________________________________
                ____________________________________________________
                __________________________________________________            ______________________________________________________
                                                                              _________________________________________________
É federado(a)? – SIM [_] NÃO [_] Se federado(a), nº da carteirinha: ________________________________ Data de filiação: ____ /____ / 2010
                                                                     _____________________________
                                                                                             ________                        ____
Campeonato ou Liga que filiou-se a FPC: [_] COPA SÃO PAULO DE CICLISMO [_] Outro. Qual?_____________________________________
Categoria inscrito(a) na FPC / CBC ____________________________________ ______ Modalidade – Speed [_]MTB [_] BMX [_] Turismo [_]
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________Nº______
Endereço residencial: ________________________________________________________________________________________________________
Bairro:_________________________________ CEP:_____________ ________Cidade:____________________________________
       _________________________________           _____________-_______
                                                   _____________ ________        ____________________________________Estado de:_____
                                                                                 ____________________________________             _____
Telefones: _________________________________________________________________________________________________________________
            _________________________________________________________________________________________________________________
E-mail(s):___________________________________________________________________________________________________________________
          __________________________________________________________________________________________________________________
          ___________________________________________________________________________________________________________________

Vem mui respeitosamente requerer inscrição na categoria e clube / equipe acima descritos, declarando, para os devidos fins e efeitos, que
encontro-me em perfeitas condições de saúde e fisicamente preparado para participar, durante o ano de 2010, das competições esportivas
da COPA SÃO PAULO DE CICLISMO. Comprometo-me, por este instrumento, respeitar disciplinarmente normas e regulamentos da
modalidade esportiva dos quais tomo ciência neste ato de inscrição, isentando, nos termos aqui descritos, os organizadores da COPA
SÃO PAULO DE CICLISMO, seus patrocinadores, promotores, a FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO ou quaisquer outros
envolvidos, de toda e qualquer responsabilidade cível ou criminal que possam originar de quaisquer espécies de acidentes, ou mal estar
físico durante as competições deste campeonato. Autorizo, por meio desta, a divulgação de minha imagem através de fotografias, filmes,
vídeos ou qualquer outro similar em termos de registros para finalidades legítimas; entendendo também que todos os materiais e
equipamentos necessários para o meu desempenho neste campeonato são de minha inteira responsabilidade.

Local e data: ___________________________ , _____ de ________________ de 2010
              ___________________________                                                       __________________________________________
                                                                                                            Assinatura do(a) Atleta

  AUTORIZAÇÃO DO PAI OU RESPONSÁVEL, CASO O (A) ATLETA SEJA MENOR DE IDADE.
Eu,______________________________________________________
    ______________________________________________________Portador(a) da cédula de identidade RG nº_____________________________
    ______________________________________________________                                           ____________________________
                                                                                                     _____________________________
e CPF / MF nº:_______________________________ Residente à: ___________________________________________________________________
               _____________________________
               _______________________________                _______________________________________________________________
                                                                                           ____________________________________
Bairro:_________________________________ CEP:_____________ ________Cidade:____________________________________
       _________________________________        _____________-_______
                                                _____________ ________         ____________________________________Estado de:_____
                                                                               ____________________________________          _____
Telefones:__________________________________________________________________________________________________________________
           __________________________________________________________________________________________________________________
           __________________________________________________________________________________________________________
E-mail(s):___________________________________________________________________________________________________________________
          ___________________________________________________________________________________________________________________
          __________________________________________________________________________________________________________
[_] PAI [_] RESPONSÁVEL, pelo(a) menor de idade:_________________________________________________________ acima identificado(a),
                                                    _________________________________________________________
                                                    ________________________________________________________
autorizo-o(a) a participar das competições da COPA SÃO PAULO DE CICLISMO, durante o ano de 2010, isentando desde já, por este
instrumento, seus organizadores, patrocinadores, promotores, a FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO ou quaisquer outros envolvidos,
de toda e qualquer responsabilidade cível ou criminal que possam originar de quaisquer espécies de acidentes durante as competições
deste campeonato, nos termos acima descritos, dos quais me torno parte integrante

Local e data: ___________________________ , _____ de ________________ de 2010
              ___________________________                                                       __________________________________________
                                                                                                        Assinatura do Pai ou Responsável
                                                                                                             (ANEXAR A CÓPIA DO RG)
                                                         ATESTADO MÉDICO:
Para os devidos fins, atesto que o(a) atleta:__________________________________________________________________foi por mim
examinado(a), encontrando-se em perfeitas condições de saúde para a prática de ciclismo de competições, tendo o seguinte tipo
sanguíneo: ____________ fator RH ________

___________________________________ , _____ de ________________ de 2010                               ______________________________________
                                                                                                       Carimbo, assinatura e CRM do(a) médico(a).

      REALIZAÇÃO:                              CNPJ nº 10.349.242 / 0001-49 – Inscrição Municipal: 1326384 / 01
                                     SEDE: - RIBEIRÃO PRETO-SP: Rua Bonfim, nº 815, Vila Maria Luiza – Cep 14055-060 – Fones: (16) 3011-6881 e 8182-6586
                                    SUB-SEDE: - ARARAQUARA-SP: Rua 9 de Julho, 2395 – Jd Primavera – Cep 14802-300 – Fones: (16) 3336-1946 e 8136-9486
                                                  E-mails: (WEDER) wederteixeira@yahoo.com.br / (ALESSANDRO) copaspciclismo@gmail.com

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Ficha C S P C

  • 1. Foto 3 x 4 (Recente) FICHA DE INSCRIÇÃO Nº _________ CATEGORIA: _________________________ O (a) atleta: __________________________________________________________________________ - identificado e assinado nos termos da lei __________________________________________________________________________ _____________________________________________ e regulamentos que regem o Desporto Nacional, e em especial as regras da FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO que declara conhecer, solicita sua inscrição pelo clube / equipe:______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ da cidade de:___________________________________Estado de:______ prestando, sob sua inteira responsabilidade, as informações abaixo: _________________________________ __________________________________ ____ ___ Data de nascimento:___ /___ /______Nascido em:_________________________________Estado de: _____ País: __________________________ ___ ____ __ _________________________________ ________________________________ _____ __________________________ Portador da cédula de identidade RG nº:______________________________________ CPF/MF nº: ______________________________________ ______________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________________ Filiação – Pai:____________________________________________________ Mãe:______________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________________________ ______________________________________________________ _________________________________________________ É federado(a)? – SIM [_] NÃO [_] Se federado(a), nº da carteirinha: ________________________________ Data de filiação: ____ /____ / 2010 _____________________________ ________ ____ Campeonato ou Liga que filiou-se a FPC: [_] COPA SÃO PAULO DE CICLISMO [_] Outro. Qual?_____________________________________ Categoria inscrito(a) na FPC / CBC ____________________________________ ______ Modalidade – Speed [_]MTB [_] BMX [_] Turismo [_] ___________________________________ ___________________________________Nº______ Endereço residencial: ________________________________________________________________________________________________________ Bairro:_________________________________ CEP:_____________ ________Cidade:____________________________________ _________________________________ _____________-_______ _____________ ________ ____________________________________Estado de:_____ ____________________________________ _____ Telefones: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ E-mail(s):___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Vem mui respeitosamente requerer inscrição na categoria e clube / equipe acima descritos, declarando, para os devidos fins e efeitos, que encontro-me em perfeitas condições de saúde e fisicamente preparado para participar, durante o ano de 2010, das competições esportivas da COPA SÃO PAULO DE CICLISMO. Comprometo-me, por este instrumento, respeitar disciplinarmente normas e regulamentos da modalidade esportiva dos quais tomo ciência neste ato de inscrição, isentando, nos termos aqui descritos, os organizadores da COPA SÃO PAULO DE CICLISMO, seus patrocinadores, promotores, a FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO ou quaisquer outros envolvidos, de toda e qualquer responsabilidade cível ou criminal que possam originar de quaisquer espécies de acidentes, ou mal estar físico durante as competições deste campeonato. Autorizo, por meio desta, a divulgação de minha imagem através de fotografias, filmes, vídeos ou qualquer outro similar em termos de registros para finalidades legítimas; entendendo também que todos os materiais e equipamentos necessários para o meu desempenho neste campeonato são de minha inteira responsabilidade. Local e data: ___________________________ , _____ de ________________ de 2010 ___________________________ __________________________________________ Assinatura do(a) Atleta AUTORIZAÇÃO DO PAI OU RESPONSÁVEL, CASO O (A) ATLETA SEJA MENOR DE IDADE. Eu,______________________________________________________ ______________________________________________________Portador(a) da cédula de identidade RG nº_____________________________ ______________________________________________________ ____________________________ _____________________________ e CPF / MF nº:_______________________________ Residente à: ___________________________________________________________________ _____________________________ _______________________________ _______________________________________________________________ ____________________________________ Bairro:_________________________________ CEP:_____________ ________Cidade:____________________________________ _________________________________ _____________-_______ _____________ ________ ____________________________________Estado de:_____ ____________________________________ _____ Telefones:__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ E-mail(s):___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ [_] PAI [_] RESPONSÁVEL, pelo(a) menor de idade:_________________________________________________________ acima identificado(a), _________________________________________________________ ________________________________________________________ autorizo-o(a) a participar das competições da COPA SÃO PAULO DE CICLISMO, durante o ano de 2010, isentando desde já, por este instrumento, seus organizadores, patrocinadores, promotores, a FEDERAÇÃO PAULISTA DE CICLISMO ou quaisquer outros envolvidos, de toda e qualquer responsabilidade cível ou criminal que possam originar de quaisquer espécies de acidentes durante as competições deste campeonato, nos termos acima descritos, dos quais me torno parte integrante Local e data: ___________________________ , _____ de ________________ de 2010 ___________________________ __________________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável (ANEXAR A CÓPIA DO RG) ATESTADO MÉDICO: Para os devidos fins, atesto que o(a) atleta:__________________________________________________________________foi por mim examinado(a), encontrando-se em perfeitas condições de saúde para a prática de ciclismo de competições, tendo o seguinte tipo sanguíneo: ____________ fator RH ________ ___________________________________ , _____ de ________________ de 2010 ______________________________________ Carimbo, assinatura e CRM do(a) médico(a). REALIZAÇÃO: CNPJ nº 10.349.242 / 0001-49 – Inscrição Municipal: 1326384 / 01 SEDE: - RIBEIRÃO PRETO-SP: Rua Bonfim, nº 815, Vila Maria Luiza – Cep 14055-060 – Fones: (16) 3011-6881 e 8182-6586 SUB-SEDE: - ARARAQUARA-SP: Rua 9 de Julho, 2395 – Jd Primavera – Cep 14802-300 – Fones: (16) 3336-1946 e 8136-9486 E-mails: (WEDER) wederteixeira@yahoo.com.br / (ALESSANDRO) copaspciclismo@gmail.com