O documento é uma declaração médica informando que o Paciente X tem alergia a proteínas do leite, gema e clara de ovo, ácaro e formiga, com histórico de anafilaxia, broncoespasmos e sinusite, e requer que qualquer medicação administrada ao paciente considere essas alergias e condições médicas.

1. Declaração
para finalidades de Exames e Procedimentos Cirúrgicos com
manipulação de Medicamentos:
Declaro estar ciente que o Paciente XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,
nascido em 26 de Novembro de 2008, tem IgE mediado para
PROTEÍNAS DO LEITE, GEMA DO OVO, CLARA DO OVO, ÁCARO e
FORMIGA, tendo histórico de ANAFILAXIA e episódios de
BRONCOESPASMOS e várias crises de SINUSITE.
Declaro considerar os dados supracitados antes de administrar
qualquer medicação para o paciente.
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Médico ou Responsável Técnico
_________________, ___de_____________ de 2013