O documento é uma declaração para a seguradora Allianz Seguros na qual o declarante elege a Allianz como a única seguradora responsável por reter e recolher os 11% de INSS sobre sua remuneração. O declarante também reconhece que é responsável por recolher qualquer diferença caso seus ganhos totais ultrapassem o limite máximo de contribuição.

1. DECLARAÇÃO
À
ALLIANZ SEGUROS
A/C. Rosana Dubeau (Cobrança)
REF.:- RETENÇÃO DE 11% REFERENTE I.N.S.S.
PERÍODO: _________________________________
Eu, ______________________, SUSEP nº. ______________, CPF.
_______________, inscrito no INSS e/ou PIS sob nº. ______________,
venho, sob as penas de lei, eleger a Allianz Seguros S/A. CNPJ.
61.573.796/0001-66, para ser a única seguradora a reter e recolher os 11%
(onze por cento) de INSS/Fonte sobre a total da remuneração paga.
Declaro também, estar ciente, de que uma vez não atingindo o limite
máximo de contribuição e existindo recebimento de comissão por parte
de outras seguradoras que o faça atingir, assumo a responsabilidade de
recolher esta diferença, conforme determina a Instrução Normativa nº. 3
de Julho de 2005, em seu artigo 92, inciso VIII, parágrafo 2º.
Atenciosamente,
São Paulo, _______________ de 2012.
Nome:__________________________
CPF. ____________________