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Avaliação da utilização das técnicas
de capeamento pulpar indireto
e direto em dentes decíduos nas
faculdades de odontologia do Brasil
Evaluation oi indirect and direct pulp capping used in primary teeth at
Brazilian dental schools
60·,
Fabiane Piva*
Italo Medeiros Faraco junior**
Paulo Floriam' Kramer***
Mauren 8accin Ratto da Silva****
Introdução
A doença cárie continua ocor-
rendo de maneira acentuada, ape-
sar dos conhecimentos atuais sobre
a etiopatogenia da doença e dos
avanços da odontologia na promo-
ção de saúde. Em decorrência dis-
so, a presença de dentes com cavi-
dades ou bastante destruídos ain-
da é observada em muitas crian-
ças. Portanto, a restauração e a
conseqüente manutenção do dente
na arcada dentária são precedidas,
muitas vezes, de terapia pulpar.
O sucesso dessas terapias é a
base para que o elemento dentá-
rio exerça suas funções até a sua
exfoliação fisiológica. Dentre as
terapias pulpares conservadoras,
que objetivam a manutenção da vi-
talidade pulpar, estão o capeamen-
to pulpar indireto e o capeamento
pulpar direto.
Especialista em Odontopediatria pela PUC/RS, mestranda em Odontopediatria na Ulbra, Canoas - RS.
Mestre e Doutor em Odontopediatria pela Unesp de Araçatuba - SP, professor de Odontopediatria da
Ulbra-Canoas - RS.
Mestre e Doutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da USP, professo, de Odontopediatria
- Ulbra-Canoas - RS.
•, •• Especialista em Odontopediatria pela Ulbra - RS.
Recebido: 07.10.2003 Aceito: 05.03.2004
Revista da Faculdade de Odontologia
passível de ser curada, embora es-
tudos tenham demonstrado que o
capeamento pulpar direto em den-
tes decíduos apresenta taxas de su-
cesso menores do que o tratamento
pulpar indireto ou pulpotomia.
Em decorrência das caracte-
rísticas peculiares dos dentes de-
cíduos, alguns aspectos devem ser
relevados na escolha da realização
da técnica de capeamento pulpar
direto, dentre os quais estão incluí-
dos o tamanho da exposição, a ori-
gem dessa exposição, ausência de
contaminação pulpar, ausência de
alterações radiográficas visíveis,
idade do dente, ausência de dor
e presença de vitalidade pulpar.
Camp (1984) recomenda rígidas
condições assépticas obtidas por
meio do isolamento absoluto e ma-
terial esterilizado para a realiza-
ção dessa técnica.
Sari, Aras e Gunham (1999)
avaliaram capeamentos pulpares
diretos realizados comhidróxido de
cálcio e soro fisiológico em dentes
decíduos em diferentes estágios de
rizólise. Após a extração, os dentes
foram submetidos à análise histo-
lógica, que comprovou a formação
de ponte de dentina em todos os
dentes que exibiam tecido pulpar
adjacente vital. Os autores suge-
rem que não há diferença signifi-
cativa no potencial reparador de
dentes decíduos quando compara-
do com dentes permanentes. Esse
estudo vem comprovar que não é
o processo de reabsorção radicular
fisiológico que altera a formação
de dentina reparadora na terapia
pulpar direta, mas a condição do
tecido pulpar.
Váriosmateriais têm sidopropos-
tos ao longodos anos para o recobri-
mento da polpadentária. Noentanto,
o hidróxido de cálcioainda tem sido
o medicamento mais adequado para
a proteção de polpas vitais expostas
(RIPA,1970;HOLLAND,1971;JER-
.RELL, COURTSe STANLEY,1984;
McDONALDe AVERY,1995).
Apesar das diversas vantagens
dohidróxido de cálcio,Kopel (1997),
ao observar suas características fí-
sicas e mecânicas, encontrou pro-
blemas, especialmente referentes
a sua solubilidade, consistência e
baixa resistência mecânica. Em
razão destas deficiências, outros
materiais têm sido estudados, den-
62
tre eles, óxido de zinco e eugenol,
fórmulas a base de hidróxido de
magnésio, cloreto de cálcio, fosfato
tricálcio e hidróxido de amônia. No
entanto, até o momento, nenhum
desses materiais proporcionou me-
lhores resultados que o hidróxido
de cálcio (SCHRODER et al., 1995;
MCDONALD e AVERY,1995; TO-
LEDO, 1996).
Atualmente, os sistemas ade-
sivos, as proteínas morfogenéti-
cas, o agregado de trióxido mineral
(MTA), o CO2
Laser, entre outros,
têm sido apresentados como possí-
veis alternativas para a substitui-
ção do hidróxido de cálcio, tanto na
dentição decídua como na perma-
nente (RUTHERFORD et al., 1993;
KOPEL, 1997; KOPEL, 1998; MO-
RITZ et aI., 1998; FARACO JU-
NIOR, 1999; RANLY e GARCIA-
GODOY, 2000; CEHRELI et aI.,
2000; SCHMITT, LEE e BOGEN,
2001; FALSTER et al., 2002).
O emprego do capeamento pul-
par direto em dentes decíduos é
uma realidade nas faculdades de
odontologia norte-americanas e
nos países escandinavos. Spedding
(1968) observou que, das 56 es-
colas americanas e canadenses
questionadas, 51 ensinavam o pro-
cedimento de terapia pulpar direta.
Destas 51 escolas, 43% realizam a
terapia pulpar direta em casos de
exposição pulpar, ao passo que 55%
não a realizam. O hidróxido de cál-
cio foi o material indicado por 47
escolas, seguido do óxido de zinco
e eugenol, formocresol e fosfato de
zinco.
Punwani e Molven (1973) de-
monstraram que a maioria das
escolas escandinavas pesquisadas
ensinava a terapia pulpar direta,
embora os critérios de seleção para
a realização desse procedimento
variassem de uma escola para ou-
tra. Algumas das contra-indicações
mencionadas pelas escolas foram a
contaminação da polpa por saliva,
presença de sinal de patologia, in-
completa formação radicular e em
casos de trauma, quando a polpa
permanece exposta por um longo
período de tempo. Duas escolas
utilizavam óxido de zinco e euge-
nol para o capeamento na dentição
decídua, ao passo que as demais
adotavam o hid róxido de cálcio
puro ou na forma de pasta como
material capcador em ambas as
dentições.
No Brasil existem poucos da-
dos disponíveis sobre o ensino e
as condutas clínicas na área de te-
rapia pulpar em dentes decíduos.
Dessa forma, este estudo realizou
um levantamento nas universida-
des brasileiras com o propósito de
verificar os conceitos e técnicas
preconizadas no ensino de gradua-
ção referentes às técnicas de capea-
mento pulpar indireto e direto.
Metodologia
De acordo com o objetivo do
estudo de verificar conceitos, ma-
teriais e técnicas de terapia pulpar
preconizadas no ensino de gradua-
ção brasileiro, foi confeccionadoum
questionário contendo seis ques-
tões relacionadas ao capeamento
pulpar indireto na dentição decí-
dua e quatro perguntas referentes
ao capeamento pulpar direto em
dentes decíduos (Quadro 1).
O material foi enviado ao coor-
denador da disciplina de odontope-
diatria de 34 faculdades públicas e
privadas de odontologia do Brasil.
Anexa, foi enviada uma carta ex-
plicando os objetivos do estudo e
enfatizando que as respostas não
deveriam envolver opiniões e con-
ceitos pessoais, mas informar a fi-
losofia da instituição no ensino de
graduação. Após a devolução dos
questionários, os resultados foram
avaliados e tabulados .
Quadro 1: Questionário referente à técnica de capeamento pu/par indireto e direto em dentes
decíduos
1ª Capeamento pulpar indireto é uma técnica utilizada em dentes decíduos?
2ª Em caso negativo, por que não a utiliza?
3" Em caso positivo, quais os critérios para a sua utilização?
4' Qual o recobrimento pulpar utilizado sobre a dentina remanescente?
5' O dente é reaberto e a dentina cariada remanescente é removida em uma sessão subseqüente?
6' Se o dente é reaberto, quanto tempo é esperado para tal?
7' O capeamento pulpar é uma técnica utilizada em dentes decíduos?
8" Em caso negativo, por quê?
9" Em caso positivo, quais os critérios para a sua utilização?
10' Qual o recobrimento pulpar utilizado?
Revista da Faculdade de Odontologia
o capeamento pulpar indireto
é definido como a remoção parcial
do tecido cariado e colocação de um
material biocompatível com o obje-
tivo de remineralizar o tecido ca-
riado remanescente (RIPA, 1970;
FUKS, 1996; RIBEIRO, CORRÊA
e COSTA 1999; FALSTER et al.,
2002). Esse procedimento vem sedo
recomendado por diversos autores
em razão do seu alto índice de su-
cesso (LAWe LEWIS, 1961; DIMA-
GGIO, HAWES e KYRIATI, 1963;
KERKHOVE et aI., 1967; CAMP,
1984; RODRIGUES, ANDO e
SANTOS, 1992; FAROOQ et al.,
2000; FALSTER et al., 2002; AL-
ZAYERetal., 2003).
Em 1961, Law e Lewis reali-
zaram uma avaliação clínica e
radiográfica de dentes decíduos e
permanentes jovens submetidos
ao capeamento pulpar indireto uti-
lizando hidróxido de cálcio. Após
dois anos, obtiveram um índice de
76% de sucesso clínico e radiográ-
fico e observaram a presença de
uma linha radiopaca entre a cárie
remanescente e a polpa.
Dimaggio, Hawes e Kyriat
(1963) obtiveram 88% de sucesso
em 84 dentes tratados com trata-
mento pulpar indireto, comparan-
do com 67% de sucesso em 33 den-
tes tratados com tratamento pul-
par direto.
Kerkhove et al. (1967) relata-
ram uma taxa de 92% de sucesso
em dentes decíduos e permanentes
tratados com capeamento pulpar
indireto. Também pesquisando
a eficácia do capeamento pulpar
indireto em dentes decíduos, Ro-
drigues Ando e Santos (1992) ob-
tiveram 100% de sucesso clínico e
radiográfico num ano de acompa-
nhamento.
Em 2000, Farooq et alo avalia-
ram o tratamento de lesões de cá-
rie profunda em molares decíduos
e concluíram que o tratamento
pulpar indireto obteve um sucesso
significantemente maior (93%) do
que a pulpotomia realizada com
formocresol (74%).
Um índice de sucesso de 95%
ficou evidenciado no estudo rea-
lizado por Al-Zayer et al. (2003)
para o tratamento pulpar indireto
em molares decíduos.
PassoFundo, V. 9, n. 2, p. 60-67, jul./dez. 2004
Embora a maioria dos traba-
lhos tenha demonstrado bons re-
sultados com o emprego dessa téc-
nica, a sua indicação não é unani-
midade no ensino de universidades
européias e norte-americanas. Em
1968, Spedding realizou um levan-
tamento sobre os procedimentos de
terapia pulpar em dentes decíduos
preconizados nos cursos de odonto-
logia norte-americanos, dentre os
quais o capeamento pulpar indire-
to. Das escolas pesquisadas, 88%
preconizam esse procedimento. O
óxido de zinco e eugenol foi o ma-
terial capeador de escolha em 36%
das instituições e o hidróxido de
cálcio em 33% destas. Em 76% das
escolas foi indicada uma segunda
sessão para a remoção da dentina
cariada remanescente. Essa rein-
tervenção era realizada no período
entre e dois meses em 67% das es-
colas observadas. A colocação de
uma base antes da restauração
definitiva foi indicada por 76% das
instituições, tendo a maioria rela-
tado o uso de hidróxido de cálcio
para esse procedimento.
Outro estudo semelhante rea-
lizado entre 1969 e 1970 na Es-
candinávia questionou oito cursos
de odontologia quanto ao conceito,
tratamento, procedimentos e con-
troles pós-operatórios da terapia
pulpar empregada (PUNWANI e
MOLVEN, 1973). As escolas es-
candinavas definiam a terapia pul-
par indireta como um tratamento
temporário para lesões extensas de
cárie, nas quais a exposição pulpar
seria provocada pela completa re-
moção da dentina cariada. Duas
etapas são preconizadas para a
realização do capeamento pulpar
indireto. O hidróxido de cálcio na
forma de cimento foi o material de
escolha, sendo colocado sobre este
uma restauração provisória com
cimento de óxido de zinco e euge-
nol. O período da reintervenção va-
ria 3 a 12 semanas. O tratamento
em uma única sessão foi defendido
em uma escola para ser realizado
em dentes decíduos que permane-
ceriam em boca por um período de
três a seis meses. Todas as escolas
indicavam a terapia pulpar indi-
reta para dentes assintomáticos
e sem evidências radiográficas.
Em duas escolas, esse tratamento
era aplicado somente na dentição
decídua, ao passo que uma escola
restringiu o uso para dentição per-
manente. Uma deposição de denti-
na terciária, reparativa ou irrita-
cional era esperada como resposta
ao recobrimento temporário com
hidróxido de cálcio.
O estudo mais recente com o
objetivo de pesquisar técnicas e
filosofias do ensino de terapias
pulpares em dentes decíduos foi o
realizado por Primosch; (GLOMB
e JERRELL, 1997). Os autores
realizaram um levantamento em
53 faculdades de odontologia dos
Estados Unidos. Como resultados
obtiveram que 70% das escolas in-
dicavam o tratamento pulpar indi-
reto e o material preferencial para
essa conduta foi o hidróxido de cál-
CIO.
O material de escolha para a
técnica do capeamento pulpar indi-
reto não é consenso entre os auto-
res. Apesar da indicação de o uso
do hidróxido de cálcio ou óxido de
zinco e eugenol ser mais citada na
literatura, alguns trabalhos pro-
põem outros materiais, como os
sistemas adesivos e os cimentos de
ionômero de vidro para a realiza-
ção dessa técnica (BENELLI et al.,
1993; FALSTER et al., 2002).
Com relação ao capeamento
pulpar direto na dentição decídua,
este tem sido avaliado criteriosa-
mente por diversos autores (RIPA,
1970;JERRELL, COURTS e STAN-
LEY, 1984; CAMP, 1984; KOPEL,
1992; FUKS, 1996; TOLEDO, 1996;
KOPEL, 1997; GUEDES-PINTO
e DUARTE, 1998; RANLY e GAR-
CIA-GODOY, 2000; RIBEIRO,
CORRÊA e COSTA, 1999). Essa
técnica consiste na aplicação de um
agente protetor diretamente sobre
a exposição pulpar, promovendo o
restabelecimento da polpa e esti-
mulando o desenvolvimento de um
tecido calcificado, protegendo-a de
irritação adicional, mantendo sua
vitalidade.
Kopel (1992), num trabalho de
revisão da literatura, relatou que a
seleção dos casos utilizando crité-
rios rígidos aumenta significante-
mente as taxas de sucesso da tera-
pia empregada. Observou também
que a polpa de dentes decíduos é
61
Resultados
A amostra final constituiu-se de 27 faculdades pú-
blicas e privadas, localizadas em sete diferentes esta-
dos brasileiros (RS - 6, SC - 2, PR - 3, SP - 9, RJ - 4,
MG - 2, BA- 1).
Os resultados relacionados com o emprego do ca-
peamento pulpar indireto demonstraram que 85% das
instituições de ensino pesquisadas preconizam essa
técnica (questão 1); 15% não utilizam a técnica por
não terem segurança para a realização dessa conduta
ou por acreditarem em comprometimento pulpar em
lesões cariosas profundas (questão 2).
Os critérios citados para a indicação da técnica
foram a ausência de dor espontânea, lesão profunda
sem comprometimento pulpar e dentes jovens (ques-
tão 3).
Comoresposta à questão 4, os materiais utilizados
sobre a dentina cariada remanescente foram o hidró-
xido de cálcio, 68%; óxido de zinco e eugenol, 22%, e o
cimento de ionômero de vidro, 10%, conforme mostra
a Tabela 1.
Os dados obtidos quanto à remoção de dentina
cariada em uma segunda sessão mostraram que 60%
das escolas recomendam a reabordagem e que em 40%
esse procedimento não é realizado (questão 5).
Tabela 1 - Medicamentos preconizados para o capeamento pulpar indi-
reto de dentes decíduos nas faculdades de odontologia brasi-
leiras
Medicamentos Faculdades de
odontologia
Hidróxido de cálcio
Óxido de zinco e eugenol
Cimento de ionômero de vidro••••••• _- > ,
• Total
68%
22%
10%
.~...,.,.".~-
100%
No que se refere à reintervenção, o período de es-
pera é de 15 dias em 80%das faculdades questionadas e
de trinta dias em 20%delas (questão 6).
No que diz respeito às questões referentes ao ca-
peamento pulpar direto, os resultados obtidos para a
questão 7 foram 55% das faculdades de odontologia
brasileiras avaliadas preconizam a técnica de capea-
mento pulpar direto em dentes decíduos, ao passo que
45% não a utilizam. As razões descritas para a não-
utilização desse tipo de tratamento (questão 8) foram
a limitação do diagnóstico pulpar, a menor capacidade
reacional da polpa do dente decíduo e a maior segu-
rança com a técnica da pulpotomia.
Nos casos em que a técnica era empregada, os cri-
térios para a sua utilização foram a pequena exposi-
ção ou acidental da polpa, ausência de tecido cariado,
dentes jovens, ausência de contaminação e emprego
doisolamento absoluto. Também foi citado comocrité-
rio pela maioria das instituições de ensino o estado de
saúde pulpar, verificado por meio da cor e volume de
sangramento (questão 9).
Os dados obtidos junto às faculdades com relação
ao material utilizado sobre a exposição pulpar estão
descritos na Tabela 2 (questão 10). De acordo com os
Passo Fundo, v. 9, n. 2, p. 60-67, jul./dez. 2004
resultados, verificou-se que 92,6% das faculdades pre-
conizam o hidróxido de cálcio em capeamento pulpar
direto de dentes decíduos; 3,7% utilizam sistemas ade-
sivos e 3,7%, a pasta composta por paramonoclorofenol
canforado, rifocort e iodofórmio (pasta Guedes-Pinto).
Tabela 2 - Medicamentos preconizados para o capeamento pulpar dire-
to de dentes decíduos nas faculdades de odontologia brasilei-
ras
Medicamentos
Hidróxido de cálcio
Sistema Adesivo
Pasta composta por PMCC, rifocort e iodofórmio
Total'- ... . .. ,.. .,-
Discussão
O alto índice de retorno dos questionários enviados
(80%) indicou o grande interesse a respeito do ensino
e da prática da terapia pulpar em dentes decíduos.
Embora existam dados referentes à terapia pulpar em
dentes decíduos publicados na literatura, com relação
às terapias de capeamento pulpar indireto e direto
não se encontrou nenhum trabalho de abrangência
nacional que aborde este tema.
Com base na literatura existente a respeito do ca-
peamento pulpar indireto em dentes decíduos, o nú-
mero de estudos que indicam essa terapia é crescente,
apoiados nas altas taxas de sucesso (KERKHOVE et
aI., 1967; FUKS, 1996; RIBEIRO, CORRÊAe COSTA,
1999; FAROOQ et aI., 2000; FALSTER et aI., 2002;
AL-ZAYERet al., 2003). No presente estudo, das fa-
culdades brasileiras questionadas, 85% estão de acor-
do com a literatura, indicando a realização desse pro-
cedimento na clínica odontopediátrica.
Das escolas questionadas, 15% não preconizam o
capeamento pulpar indireto em dentes decíduos. Na
literatura, poucos autores não recomendam essa te-
rapia. Curzon, Roberls e Kennedy (1997) acreditam
que as lesões profundas de cárie em dentes decíduos
provocam comprometimento pulpar, julgando ser a
pulpotomia a melhor abordagem para essas situações,
baseado nos altos índices de sucesso desta última con-
duta. No entanto, para a obtenção de bons resultados
com o capeamento pulpar indireto alguns requisitos
e critérios devem ser considerados para a seleção dos
casos. O sucesso é atingido quando a técnica é cuida-
dosamente indicada (GUEDES-PINTO, 2003).
As respostas obtidas a respeito dos critérios es-
tabelecidos para a utilização do capeamento pulpar
indireto (questão 3) estão de acordo com os dados
encontrados na literatura. Essa terapia está indica-
da em lesões de cárie profundas em dentes decíduos,
com ausência de dor espontânea ou algum outro sinal
e sintoma de inflamação pulpar irreversível e sem al-
teração radiográfica visível. No estudo realizado por
Punwani e Molven (1973) nas escolas escandinavas,
todas preconizavam esse tratamento em dentes assin-
tomáticos e sem evidências radiográficas. De oito esco-
las avaliadas, somente uma não recomenda a técnica
na dentição decídua.
63
A importância de um aspecto
radiográfico normal é indispensá-
vel para que a técnica possa ser
realizada com segurança (RIPA,
1970; CAMP, 1984; KERKHOVE
et al., 1967; FALSTER et al., 2002;
AL-ZAYERet al., 2003). Com rela-
ção à idade do dente e sua indica-
ção à técnica, Ribeiro et al. (1999)
referem que o tratamento pulpar
indireto pode ser realizado em den-
tes que permanecerão no mínimo
por seis meses em boca, fato que
não foi citadó pela maioria dos au-
tores. Segundo Massara (2002), até
a metade do processo de rizólise, as
células pulpares não demonstram
alterações suficientes para dimi-
nuir a capacidade reacional ou sua
atividade metabólica, no entanto
próximo a exfoliação as alterações
regressivas são observadas no teci-
do pulpar.
Omaterial mais utilizado para
recobrir a dentina remanescente
foi o hidróxido de cálcio, utilizado
em 68% das escolas questionadas
(questão 4). Esse dado vai ao en-
contro dos resultados obtidos no le-
vantamento realizado por Punwa-
ni e Molven (1973) e Primosch et
al. (1997). No entanto, o estudo
realizado por Spedding (1968)
mostrou que o cimento de óxido de
zinco e eugenol era empregado em
36% das escolas norte-americanas
pesquisadas, ao passo que o hidró-
xido de cálcio era preconizado por
33% delas. O material geralmente
indicado na técnica do capeamen-
to pulpar indireto é o hidróxido
de cálcio, porém diversos estudos
demonstraram que não existe di-
ferença entre o uso deste mate-
rial e o óxido de zinco e eugenoI.
Fairbourn, Charbeneau e Loeche
(1980) avaliaram a ação do Dycal"
(cimento de hidróxido de cálcio) e
IRM®(cimento a base de óxido de
zinco e eugenol) recobrindo a denti-
na desmineralizada. Os resultados
encontrados foram semelhantes pa-
ra os dois cimentos. Em relação aos
estudos comparando o hidróxido de
cálcio e o óxido de zinco e eugenol,
King, Grawford e Lindahl (1965)
relataram resultados semelhantes
dos dois cimentos quanto à redução
donúmero de microorganismos viá-
veis na dentina cariada remanes-
cente.
64 .
A remineralização ou reorgani-
zação da dentina cariada remanes-
cente com o uso do hidróxido de
cálcio ficou comprovada através
do estudo de Sowden (1956) e Law
e Lewis (1961). Por sua vez, o uso
do óxido de zinco e eugenol como
agente bactericida, agindo na redu-
ção dos microorganismos remanes-
centes na dentina foi estudado por
Massara em 2002. Essa ação doóxi-
do de zinco e eugenol pode ser ex-
plicada pela afinidade do eugenol
pela membrana plasmática e pela
sua capacidade de inibir o metabo-
lismo celular.
O cimento de ionômero de vidro
pode ser outro material empregado
na terapia pulpar indireta. A ação
antimicrobiana promovida pela li-
beração de flúor consiste numa das
grandes vantagens desse cimen-
to (BENELLI et al., 1993). Além
de potencializar a remineralização
dentária, favorece o endurecimen-
to da dentina desmineralizada re-
manescente (MASSARA, 2002).
Porém, no presente estudo houve
uma preferência pela indicação do
hidróxido de cálcio como material
para a realização da técnica de te-
rapia pulpar indireta.
O capeamento pulpar indireto
é preconizado por muitos autores
em duas sessões; na reabertura do
dente, após um período de tempo,
a dentina cariada remanescente é
removida e a restauração definiti-
va é então realizada (CAMP,1984;
MCDONALD e AVERY,1995). No
estudo realizado por Spedding
(1968), a maioria das escolas pre-
conizava a reabertura em uma
segunda sessão. Nas escolas escan-
dinavas, a técnica era indicada em
duas etapas (PUNWANI e MOL-
VEN, 1973). No entanto, uma das
escolas defendeu o tratamento nu-
ma única sessão nos casos em que
o dente exfoliará dentro de três a
seis meses. Esses estudos corrobo-
ram os encontrados no presente
levantamento, no qual 60% das
faculdades brasileiras avaliadas
realizam uma reintervenção para
concluir o tratamento pulpar indi-
reto (questão 5).
Há preferência entre osautores,
quanto ao período de espera para a
segunda intervenção, de seis a oito
semanas. Neste estudo, a reinter-
venção em 15 dias era indicada por
80% das universidades, ao passo
que para 20% delas o período era
de trinta dias (questão 6). Spedding
(1968) constatou que 67%, dos cur-
sos de odontologia questionados, a
segunda sessão era realizada entre
um e dois meses, concordando com
a maioria dos autores.
Os excelentes resultados da te-
rapia pulpar indireta em dentes
decíduos vem sendo relatados na
literatura. Esse fato pode ter contri-
buído para que os resultados obti-
dos no presente trabalho demons-
trassem que a maioria das escolas
questionadas preconiza a terapia
pulpar indireta em suas condutas
clínicas.
Em relação ao questionário so-
bre capeamento pulpar direto, 55%
das faculdades de odontologia indi-
caram essa terapia para dentes de-
cíduos (questão 7). No entanto, a
sua indicação necessita de alguns
critérios, fato que coincidecoma opi-
nião da maioria dos autores (RIPA,
1970; SCHRODER et aI., 1995;
MCDONALD e AVERY,1995; TO-
LEDO, 1996; KOPEL, 1997; RAN-
LYe GARCIA-GODOY,2000).
Em 1968, Spedding relatou que
100% das escolas de odontologia
dos Estados Unidos e Canadá ensi-
nam e realizam a técnica do capea-
mento pulpar direto em exposições
pulpares acidentais. Porém, se a
exposição ocorrer por cárie, 22%
das escolas preconizam tal proce-
dimento.
Punwani e Molven (1973) rea-
lizaram seu estudo em oito facul-
dades de odontologia escandinavas
e relataram que a técnica do capea-
mento pulpar direto era indicada
somente em casos de exposições
acidentais rodeadas por denti-
na sadia. Nessas circunstâncias,
100% das escolas preconizavam a
realização dessa terapia pulpar.
Um trabalho semelhante reali-
zado por Primosch, Glomb e Jerrell
(1997) demonstrou que, das facul-
dades de odontologia norte-ameri-
canas avaliadas, 43,3% utilizavam
o capeamento pulpar direto nos ca-
sos de exposição acidental durante
o preparo cavitário ou por trauma-
tismo.
No Brasil, das instituições pes-
quisadas, 45% não utilizam o ca-
Revista da Faculdade de Odontologia
peamento pulpar direto em dentes
decíduos, tendo como justificativa
a dificuldade do diagnóstico pulpar,
a pequena capacidade reacional da
polpa e a maior segurança com a
técnica da pulpotomia (questão 8).
Fuks e Eidelman (1991) descre-
veram que é bastante comum o fra-
casso do capeamento pulpar direto
na dentição decídua, resultando
em abscessos e reabsorções inter-
nas. Issáo e Guedes-Pinto (1994),
por meio de experiência clínica e
estudos experimentais, desapro-
varam a realização da técnica de
capeamento pulpar direto na den-
tição decídua, preferindo a pulpo-
tomia.
O diagnóstico pulpar na den-
tição decídua torna-se bastante
dificultado devido às informações
subjetivas e, geralmente, impre-
cisas forneci das pela criança ou
responsáveis. Assim, oexame radio-
gráfico e os achados clínicos são
fundamentais para a determina-
ção da condição pulpar e a escolha
da técnica de tratamento adequada
(KOPEL, 1992).
A capacidade reacional da pol-
pa do dente decíduo tem sido estu-
dada e tem apresentado excelente
capacidade biológica de resposta
a agressões nos primeiros anos de
vida do dente, enquanto o tecido
pulpar é jovem e rico em células.
Juntamente com o início do pro-
cesso de rizólise, algumas altera-
ções histomorfológicas da polpa
trariam como conseqüência uma
diminuição do seu potencial repa-
rador (HOBSON, 1970; GUGIS-
CH, 1976; ARAÚJO, 1982; FUKS
e EIDELMAN, 1991). No entanto,
Sari, Anas e Gunham (1999) não
encontraram alterações na estru-
tura histológica da polpa de dentes
decíduos ou decréscimo do poten-
cial de reparo da polpa, com o au-
mento da idade do paciente.
Toledo (1996) e Ribeiro, Corrêa
e Costa (1999) acreditam que as in-
dicações para o emprego da terapia
pulpar direta na dentição decídua
são polpa hígida, exposições aci-
dentais pequenas não contamina-
das por cárie ou saliva e situações
de traumatismo com pouca conta-
minação da exposição.
Quanto ao tamanho da expo-
sição pulpar, Mjór e Horsted-Bin-
dslev (1990) observaram que os
PassoFundo, v. 9,11.2, p. 60-67, jul./dez. 2004
capeamentos pulpares realizados
sobre grandes exposições estão su-
jeitos ao fracasso. Porém, em expo-
sições pequenas causadas durante
a remoção do tecido cariado, essa
terapia atinge uma taxa de sucesso
semelhante àquela do capeamento
pulpar indireto. Segundo McDo-
nald e Avery (1995), a polpa expos-
ta por cárie está acompanhada por
inflamação; cujo grau é diretamente
relacionado com o tamanho da ex-
posição. O aspecto macroscópico da
polpa exposta não deve evidenciar
sinais de inflamação; caso estes es-
tejam presentes, contra-indicam a
realização da técnica. Também in-
viabilizam a utilização da técnica
do capeamento pulpar direto o ex-
cesso ou ausência de sangramento,
sangue muito claro ou com aspecto
liquefeito, que caracterizam dege-
neração pulpar.
De acordo com Ingle e Beve-
ridge (1979), a ausência de dor e
a idade dental são aspectos impor-
tantes a serem observados quando
se pretende realizar o capeamento
pulpar. Também é enfatizada por
McDonald e Avery (1995) a ausên-
cia de contaminação, através do
uso de dique de borracha que, além
de impedir o contato do tecido pul-
par com a saliva, facilita a visuali-
zação do tamanho da exposição, do
aspecto pulpar e seu grau de san-
gramento.
Schrõder et al. (1995) afirma-
ram que a técnica do capeamento
apresenta prognóstico favorável
em 80% dos casos quando os crité-
rios são respeitados.
Quanto ao material capeador, o
hidróxido de cálcio continua sendo
o mais indicado para ser utilizado
em contato direto com a polpa den-
tária (SPEDDING, 1968; PUNWA-
NI e MOLVEN, 1973; PRIMOSCH,
GLOMBe JERRELL, 1997). Os da-
dos do presente estudo vão ao en-
contro dos demais trabalhos cita-
dos na literatura. Das universida-
des brasileiras pesquisadas, 92,6%
utilizam o hidróxido de cálcio como
capeador direto; 3,7%, os sistemas
adesivos e 3,7%, a pasta Guedes-
Pinto (questão 10).
Trabalhos experimentais e a
prática clínica demonstram que
os melhores resultados são encon-
trados quando se utiliza ohidróxido
de cálcio (SCHRÓDER et al., 1995;
MCDONALD e AVERY,1995; TO-
LEDO, 1996; RIBEIRO, CORRÊA
e COSTA, 1999). Segundo Holland
(1971), esse material tem a capaci-
dade de induzir o reparo pulpar, ou
seja, de restabelecer a polpa dentá-
ria e estimular a formação de um
tecido calcificado.
Numa revisão sobre as técnicas
de capeamento pulpar na dentição
decídua, Kopel (1997) relatou que
a microinfiltração promoveria a
invasão bacteriana, a qual seria
a responsável pelo dano à polpa.
Atualmente, os sistemas adesivos
têm sido estudados com o objetivo
de promover um perfeito selamen-
to da periferia da exposição pulpar,
evitando, assim, infiltração de mi-
croorganismos à polpa. No entan-
to, a maior parte dos trabalhos em
dentes humanos, de macacos, de
cães e de ratos tem demonstrado
resultados desfavoráveis quanto
à aplicação dos sistemas adesivos
sobre a polpa dentária (COSTA et
al., 1997; HEBLING, 1997; LAN-
ZA, 1997; PAMEIJER e STANLEY,
1998; FARACO JUNIOR, 1999;
CEHRELI et al., 2000).
Em síntese, as diversas opi-
niões e diferentes resultados de
trabalhos a respeito da técnica da
terapia pulpar direta em dentes
decíduos demonstram que esse as-
sunto ainda é bastante controverso
na literatura. Tais trabalhos colo-
cam em dúvida não somente a indi-
cação da técnica, como os detalhes
para a sua realização na clínica.
Conclusões
Osresultados apresentados nes-
te estudo permitem concluir que:
- 85% das faculdades de odonto-
logia avaliadas preconizam o
capeamento pulpar indireto;
- os pré-requisitos para a realiza-
ção do capeamento pulpar indi-
reto são ausência de dor es-
pontânea e lesões de cárie pro-
fundas sem comprometimento
pulpar;
- 68% das escolas pesquisadas
indicam o hidróxido de cálcio
como material de escolha para
recobrir a dentina cariada re-
manescente;
- o capeamento pulpar indireto
em dentes decíduos é realizado
em duas sessões em 60% das
faculdades, sendo a reinterven-
65
ção em 15 dias preconizada em
80% delas;
- o capeamento pulpar direto em
dentes decíduos não é uma téc-
nica unânime nas faculdades
de odontologia do Brasil (55%)
e, quando indicada, deve res-
peitar alguns critérios;
- 92,6% das faculdades pesqui-
sadas preconizam o hidróxido
de cálcio como material de es-
colha para o recobrimento do
tecido pulpar,
Abstract
The purpose of this study was
to carry out a research about con-
cepts, medications and techniques
related to direct and indirect pulp
capping taught at Pediatric Dentis-
try at 34 Brazilian Universities. A
questionnaire was sent to all head
of Departments with six questions
about indirect pulp capping and
four questions referring conducts
at direct pulp capping, After data
analysis, it was concluded that in-
direct pulp capping in primary te-
eth is indicated in 85% of the eva-
luated Dental Schools. The criteria
adopted to indicate the technique
were: absence of spontaneous pain
and deep lesion without pulp invol-
vement. The material used to seal
th: remaining decayed dentine
was calcium hydroxide in 68% of
the studied schools, The technique
in two appointments was prefer-
red in 60% of the Schools and the
period for a new intervention was
fifteen days in most schools (80%).
Considering direct pulp capping in
primary teeth, the indication was
in 55% of the schools, based on
the following criteria: accidental
and small pulp exposition, absen-
ce of decayed tissue, young teeth,
absence of contamination using
rubber dam, volume and bleeding
coloro The most used capping
material was calcium hydroxide
(92,6%) followed by adhesive sys-
tems (3,7%) and Guedes-Pinto's
paste (3,7%).
Key words: deciduous tooth, den-
tal pulp capping, pediatric dentis-
try.
66-
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Endereço para correspondência
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Bairro Santa Cecília
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Capeamento pulpar dentes deciduos

  • 1. Avaliação da utilização das técnicas de capeamento pulpar indireto e direto em dentes decíduos nas faculdades de odontologia do Brasil Evaluation oi indirect and direct pulp capping used in primary teeth at Brazilian dental schools 60·, Fabiane Piva* Italo Medeiros Faraco junior** Paulo Floriam' Kramer*** Mauren 8accin Ratto da Silva**** Introdução A doença cárie continua ocor- rendo de maneira acentuada, ape- sar dos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia da doença e dos avanços da odontologia na promo- ção de saúde. Em decorrência dis- so, a presença de dentes com cavi- dades ou bastante destruídos ain- da é observada em muitas crian- ças. Portanto, a restauração e a conseqüente manutenção do dente na arcada dentária são precedidas, muitas vezes, de terapia pulpar. O sucesso dessas terapias é a base para que o elemento dentá- rio exerça suas funções até a sua exfoliação fisiológica. Dentre as terapias pulpares conservadoras, que objetivam a manutenção da vi- talidade pulpar, estão o capeamen- to pulpar indireto e o capeamento pulpar direto. Especialista em Odontopediatria pela PUC/RS, mestranda em Odontopediatria na Ulbra, Canoas - RS. Mestre e Doutor em Odontopediatria pela Unesp de Araçatuba - SP, professor de Odontopediatria da Ulbra-Canoas - RS. Mestre e Doutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da USP, professo, de Odontopediatria - Ulbra-Canoas - RS. •, •• Especialista em Odontopediatria pela Ulbra - RS. Recebido: 07.10.2003 Aceito: 05.03.2004 Revista da Faculdade de Odontologia
  • 2. passível de ser curada, embora es- tudos tenham demonstrado que o capeamento pulpar direto em den- tes decíduos apresenta taxas de su- cesso menores do que o tratamento pulpar indireto ou pulpotomia. Em decorrência das caracte- rísticas peculiares dos dentes de- cíduos, alguns aspectos devem ser relevados na escolha da realização da técnica de capeamento pulpar direto, dentre os quais estão incluí- dos o tamanho da exposição, a ori- gem dessa exposição, ausência de contaminação pulpar, ausência de alterações radiográficas visíveis, idade do dente, ausência de dor e presença de vitalidade pulpar. Camp (1984) recomenda rígidas condições assépticas obtidas por meio do isolamento absoluto e ma- terial esterilizado para a realiza- ção dessa técnica. Sari, Aras e Gunham (1999) avaliaram capeamentos pulpares diretos realizados comhidróxido de cálcio e soro fisiológico em dentes decíduos em diferentes estágios de rizólise. Após a extração, os dentes foram submetidos à análise histo- lógica, que comprovou a formação de ponte de dentina em todos os dentes que exibiam tecido pulpar adjacente vital. Os autores suge- rem que não há diferença signifi- cativa no potencial reparador de dentes decíduos quando compara- do com dentes permanentes. Esse estudo vem comprovar que não é o processo de reabsorção radicular fisiológico que altera a formação de dentina reparadora na terapia pulpar direta, mas a condição do tecido pulpar. Váriosmateriais têm sidopropos- tos ao longodos anos para o recobri- mento da polpadentária. Noentanto, o hidróxido de cálcioainda tem sido o medicamento mais adequado para a proteção de polpas vitais expostas (RIPA,1970;HOLLAND,1971;JER- .RELL, COURTSe STANLEY,1984; McDONALDe AVERY,1995). Apesar das diversas vantagens dohidróxido de cálcio,Kopel (1997), ao observar suas características fí- sicas e mecânicas, encontrou pro- blemas, especialmente referentes a sua solubilidade, consistência e baixa resistência mecânica. Em razão destas deficiências, outros materiais têm sido estudados, den- 62 tre eles, óxido de zinco e eugenol, fórmulas a base de hidróxido de magnésio, cloreto de cálcio, fosfato tricálcio e hidróxido de amônia. No entanto, até o momento, nenhum desses materiais proporcionou me- lhores resultados que o hidróxido de cálcio (SCHRODER et al., 1995; MCDONALD e AVERY,1995; TO- LEDO, 1996). Atualmente, os sistemas ade- sivos, as proteínas morfogenéti- cas, o agregado de trióxido mineral (MTA), o CO2 Laser, entre outros, têm sido apresentados como possí- veis alternativas para a substitui- ção do hidróxido de cálcio, tanto na dentição decídua como na perma- nente (RUTHERFORD et al., 1993; KOPEL, 1997; KOPEL, 1998; MO- RITZ et aI., 1998; FARACO JU- NIOR, 1999; RANLY e GARCIA- GODOY, 2000; CEHRELI et aI., 2000; SCHMITT, LEE e BOGEN, 2001; FALSTER et al., 2002). O emprego do capeamento pul- par direto em dentes decíduos é uma realidade nas faculdades de odontologia norte-americanas e nos países escandinavos. Spedding (1968) observou que, das 56 es- colas americanas e canadenses questionadas, 51 ensinavam o pro- cedimento de terapia pulpar direta. Destas 51 escolas, 43% realizam a terapia pulpar direta em casos de exposição pulpar, ao passo que 55% não a realizam. O hidróxido de cál- cio foi o material indicado por 47 escolas, seguido do óxido de zinco e eugenol, formocresol e fosfato de zinco. Punwani e Molven (1973) de- monstraram que a maioria das escolas escandinavas pesquisadas ensinava a terapia pulpar direta, embora os critérios de seleção para a realização desse procedimento variassem de uma escola para ou- tra. Algumas das contra-indicações mencionadas pelas escolas foram a contaminação da polpa por saliva, presença de sinal de patologia, in- completa formação radicular e em casos de trauma, quando a polpa permanece exposta por um longo período de tempo. Duas escolas utilizavam óxido de zinco e euge- nol para o capeamento na dentição decídua, ao passo que as demais adotavam o hid róxido de cálcio puro ou na forma de pasta como material capcador em ambas as dentições. No Brasil existem poucos da- dos disponíveis sobre o ensino e as condutas clínicas na área de te- rapia pulpar em dentes decíduos. Dessa forma, este estudo realizou um levantamento nas universida- des brasileiras com o propósito de verificar os conceitos e técnicas preconizadas no ensino de gradua- ção referentes às técnicas de capea- mento pulpar indireto e direto. Metodologia De acordo com o objetivo do estudo de verificar conceitos, ma- teriais e técnicas de terapia pulpar preconizadas no ensino de gradua- ção brasileiro, foi confeccionadoum questionário contendo seis ques- tões relacionadas ao capeamento pulpar indireto na dentição decí- dua e quatro perguntas referentes ao capeamento pulpar direto em dentes decíduos (Quadro 1). O material foi enviado ao coor- denador da disciplina de odontope- diatria de 34 faculdades públicas e privadas de odontologia do Brasil. Anexa, foi enviada uma carta ex- plicando os objetivos do estudo e enfatizando que as respostas não deveriam envolver opiniões e con- ceitos pessoais, mas informar a fi- losofia da instituição no ensino de graduação. Após a devolução dos questionários, os resultados foram avaliados e tabulados . Quadro 1: Questionário referente à técnica de capeamento pu/par indireto e direto em dentes decíduos 1ª Capeamento pulpar indireto é uma técnica utilizada em dentes decíduos? 2ª Em caso negativo, por que não a utiliza? 3" Em caso positivo, quais os critérios para a sua utilização? 4' Qual o recobrimento pulpar utilizado sobre a dentina remanescente? 5' O dente é reaberto e a dentina cariada remanescente é removida em uma sessão subseqüente? 6' Se o dente é reaberto, quanto tempo é esperado para tal? 7' O capeamento pulpar é uma técnica utilizada em dentes decíduos? 8" Em caso negativo, por quê? 9" Em caso positivo, quais os critérios para a sua utilização? 10' Qual o recobrimento pulpar utilizado? Revista da Faculdade de Odontologia
  • 3. o capeamento pulpar indireto é definido como a remoção parcial do tecido cariado e colocação de um material biocompatível com o obje- tivo de remineralizar o tecido ca- riado remanescente (RIPA, 1970; FUKS, 1996; RIBEIRO, CORRÊA e COSTA 1999; FALSTER et al., 2002). Esse procedimento vem sedo recomendado por diversos autores em razão do seu alto índice de su- cesso (LAWe LEWIS, 1961; DIMA- GGIO, HAWES e KYRIATI, 1963; KERKHOVE et aI., 1967; CAMP, 1984; RODRIGUES, ANDO e SANTOS, 1992; FAROOQ et al., 2000; FALSTER et al., 2002; AL- ZAYERetal., 2003). Em 1961, Law e Lewis reali- zaram uma avaliação clínica e radiográfica de dentes decíduos e permanentes jovens submetidos ao capeamento pulpar indireto uti- lizando hidróxido de cálcio. Após dois anos, obtiveram um índice de 76% de sucesso clínico e radiográ- fico e observaram a presença de uma linha radiopaca entre a cárie remanescente e a polpa. Dimaggio, Hawes e Kyriat (1963) obtiveram 88% de sucesso em 84 dentes tratados com trata- mento pulpar indireto, comparan- do com 67% de sucesso em 33 den- tes tratados com tratamento pul- par direto. Kerkhove et al. (1967) relata- ram uma taxa de 92% de sucesso em dentes decíduos e permanentes tratados com capeamento pulpar indireto. Também pesquisando a eficácia do capeamento pulpar indireto em dentes decíduos, Ro- drigues Ando e Santos (1992) ob- tiveram 100% de sucesso clínico e radiográfico num ano de acompa- nhamento. Em 2000, Farooq et alo avalia- ram o tratamento de lesões de cá- rie profunda em molares decíduos e concluíram que o tratamento pulpar indireto obteve um sucesso significantemente maior (93%) do que a pulpotomia realizada com formocresol (74%). Um índice de sucesso de 95% ficou evidenciado no estudo rea- lizado por Al-Zayer et al. (2003) para o tratamento pulpar indireto em molares decíduos. PassoFundo, V. 9, n. 2, p. 60-67, jul./dez. 2004 Embora a maioria dos traba- lhos tenha demonstrado bons re- sultados com o emprego dessa téc- nica, a sua indicação não é unani- midade no ensino de universidades européias e norte-americanas. Em 1968, Spedding realizou um levan- tamento sobre os procedimentos de terapia pulpar em dentes decíduos preconizados nos cursos de odonto- logia norte-americanos, dentre os quais o capeamento pulpar indire- to. Das escolas pesquisadas, 88% preconizam esse procedimento. O óxido de zinco e eugenol foi o ma- terial capeador de escolha em 36% das instituições e o hidróxido de cálcio em 33% destas. Em 76% das escolas foi indicada uma segunda sessão para a remoção da dentina cariada remanescente. Essa rein- tervenção era realizada no período entre e dois meses em 67% das es- colas observadas. A colocação de uma base antes da restauração definitiva foi indicada por 76% das instituições, tendo a maioria rela- tado o uso de hidróxido de cálcio para esse procedimento. Outro estudo semelhante rea- lizado entre 1969 e 1970 na Es- candinávia questionou oito cursos de odontologia quanto ao conceito, tratamento, procedimentos e con- troles pós-operatórios da terapia pulpar empregada (PUNWANI e MOLVEN, 1973). As escolas es- candinavas definiam a terapia pul- par indireta como um tratamento temporário para lesões extensas de cárie, nas quais a exposição pulpar seria provocada pela completa re- moção da dentina cariada. Duas etapas são preconizadas para a realização do capeamento pulpar indireto. O hidróxido de cálcio na forma de cimento foi o material de escolha, sendo colocado sobre este uma restauração provisória com cimento de óxido de zinco e euge- nol. O período da reintervenção va- ria 3 a 12 semanas. O tratamento em uma única sessão foi defendido em uma escola para ser realizado em dentes decíduos que permane- ceriam em boca por um período de três a seis meses. Todas as escolas indicavam a terapia pulpar indi- reta para dentes assintomáticos e sem evidências radiográficas. Em duas escolas, esse tratamento era aplicado somente na dentição decídua, ao passo que uma escola restringiu o uso para dentição per- manente. Uma deposição de denti- na terciária, reparativa ou irrita- cional era esperada como resposta ao recobrimento temporário com hidróxido de cálcio. O estudo mais recente com o objetivo de pesquisar técnicas e filosofias do ensino de terapias pulpares em dentes decíduos foi o realizado por Primosch; (GLOMB e JERRELL, 1997). Os autores realizaram um levantamento em 53 faculdades de odontologia dos Estados Unidos. Como resultados obtiveram que 70% das escolas in- dicavam o tratamento pulpar indi- reto e o material preferencial para essa conduta foi o hidróxido de cál- CIO. O material de escolha para a técnica do capeamento pulpar indi- reto não é consenso entre os auto- res. Apesar da indicação de o uso do hidróxido de cálcio ou óxido de zinco e eugenol ser mais citada na literatura, alguns trabalhos pro- põem outros materiais, como os sistemas adesivos e os cimentos de ionômero de vidro para a realiza- ção dessa técnica (BENELLI et al., 1993; FALSTER et al., 2002). Com relação ao capeamento pulpar direto na dentição decídua, este tem sido avaliado criteriosa- mente por diversos autores (RIPA, 1970;JERRELL, COURTS e STAN- LEY, 1984; CAMP, 1984; KOPEL, 1992; FUKS, 1996; TOLEDO, 1996; KOPEL, 1997; GUEDES-PINTO e DUARTE, 1998; RANLY e GAR- CIA-GODOY, 2000; RIBEIRO, CORRÊA e COSTA, 1999). Essa técnica consiste na aplicação de um agente protetor diretamente sobre a exposição pulpar, promovendo o restabelecimento da polpa e esti- mulando o desenvolvimento de um tecido calcificado, protegendo-a de irritação adicional, mantendo sua vitalidade. Kopel (1992), num trabalho de revisão da literatura, relatou que a seleção dos casos utilizando crité- rios rígidos aumenta significante- mente as taxas de sucesso da tera- pia empregada. Observou também que a polpa de dentes decíduos é 61
  • 4. Resultados A amostra final constituiu-se de 27 faculdades pú- blicas e privadas, localizadas em sete diferentes esta- dos brasileiros (RS - 6, SC - 2, PR - 3, SP - 9, RJ - 4, MG - 2, BA- 1). Os resultados relacionados com o emprego do ca- peamento pulpar indireto demonstraram que 85% das instituições de ensino pesquisadas preconizam essa técnica (questão 1); 15% não utilizam a técnica por não terem segurança para a realização dessa conduta ou por acreditarem em comprometimento pulpar em lesões cariosas profundas (questão 2). Os critérios citados para a indicação da técnica foram a ausência de dor espontânea, lesão profunda sem comprometimento pulpar e dentes jovens (ques- tão 3). Comoresposta à questão 4, os materiais utilizados sobre a dentina cariada remanescente foram o hidró- xido de cálcio, 68%; óxido de zinco e eugenol, 22%, e o cimento de ionômero de vidro, 10%, conforme mostra a Tabela 1. Os dados obtidos quanto à remoção de dentina cariada em uma segunda sessão mostraram que 60% das escolas recomendam a reabordagem e que em 40% esse procedimento não é realizado (questão 5). Tabela 1 - Medicamentos preconizados para o capeamento pulpar indi- reto de dentes decíduos nas faculdades de odontologia brasi- leiras Medicamentos Faculdades de odontologia Hidróxido de cálcio Óxido de zinco e eugenol Cimento de ionômero de vidro••••••• _- > , • Total 68% 22% 10% .~...,.,.".~- 100% No que se refere à reintervenção, o período de es- pera é de 15 dias em 80%das faculdades questionadas e de trinta dias em 20%delas (questão 6). No que diz respeito às questões referentes ao ca- peamento pulpar direto, os resultados obtidos para a questão 7 foram 55% das faculdades de odontologia brasileiras avaliadas preconizam a técnica de capea- mento pulpar direto em dentes decíduos, ao passo que 45% não a utilizam. As razões descritas para a não- utilização desse tipo de tratamento (questão 8) foram a limitação do diagnóstico pulpar, a menor capacidade reacional da polpa do dente decíduo e a maior segu- rança com a técnica da pulpotomia. Nos casos em que a técnica era empregada, os cri- térios para a sua utilização foram a pequena exposi- ção ou acidental da polpa, ausência de tecido cariado, dentes jovens, ausência de contaminação e emprego doisolamento absoluto. Também foi citado comocrité- rio pela maioria das instituições de ensino o estado de saúde pulpar, verificado por meio da cor e volume de sangramento (questão 9). Os dados obtidos junto às faculdades com relação ao material utilizado sobre a exposição pulpar estão descritos na Tabela 2 (questão 10). De acordo com os Passo Fundo, v. 9, n. 2, p. 60-67, jul./dez. 2004 resultados, verificou-se que 92,6% das faculdades pre- conizam o hidróxido de cálcio em capeamento pulpar direto de dentes decíduos; 3,7% utilizam sistemas ade- sivos e 3,7%, a pasta composta por paramonoclorofenol canforado, rifocort e iodofórmio (pasta Guedes-Pinto). Tabela 2 - Medicamentos preconizados para o capeamento pulpar dire- to de dentes decíduos nas faculdades de odontologia brasilei- ras Medicamentos Hidróxido de cálcio Sistema Adesivo Pasta composta por PMCC, rifocort e iodofórmio Total'- ... . .. ,.. .,- Discussão O alto índice de retorno dos questionários enviados (80%) indicou o grande interesse a respeito do ensino e da prática da terapia pulpar em dentes decíduos. Embora existam dados referentes à terapia pulpar em dentes decíduos publicados na literatura, com relação às terapias de capeamento pulpar indireto e direto não se encontrou nenhum trabalho de abrangência nacional que aborde este tema. Com base na literatura existente a respeito do ca- peamento pulpar indireto em dentes decíduos, o nú- mero de estudos que indicam essa terapia é crescente, apoiados nas altas taxas de sucesso (KERKHOVE et aI., 1967; FUKS, 1996; RIBEIRO, CORRÊAe COSTA, 1999; FAROOQ et aI., 2000; FALSTER et aI., 2002; AL-ZAYERet al., 2003). No presente estudo, das fa- culdades brasileiras questionadas, 85% estão de acor- do com a literatura, indicando a realização desse pro- cedimento na clínica odontopediátrica. Das escolas questionadas, 15% não preconizam o capeamento pulpar indireto em dentes decíduos. Na literatura, poucos autores não recomendam essa te- rapia. Curzon, Roberls e Kennedy (1997) acreditam que as lesões profundas de cárie em dentes decíduos provocam comprometimento pulpar, julgando ser a pulpotomia a melhor abordagem para essas situações, baseado nos altos índices de sucesso desta última con- duta. No entanto, para a obtenção de bons resultados com o capeamento pulpar indireto alguns requisitos e critérios devem ser considerados para a seleção dos casos. O sucesso é atingido quando a técnica é cuida- dosamente indicada (GUEDES-PINTO, 2003). As respostas obtidas a respeito dos critérios es- tabelecidos para a utilização do capeamento pulpar indireto (questão 3) estão de acordo com os dados encontrados na literatura. Essa terapia está indica- da em lesões de cárie profundas em dentes decíduos, com ausência de dor espontânea ou algum outro sinal e sintoma de inflamação pulpar irreversível e sem al- teração radiográfica visível. No estudo realizado por Punwani e Molven (1973) nas escolas escandinavas, todas preconizavam esse tratamento em dentes assin- tomáticos e sem evidências radiográficas. De oito esco- las avaliadas, somente uma não recomenda a técnica na dentição decídua. 63
  • 5. A importância de um aspecto radiográfico normal é indispensá- vel para que a técnica possa ser realizada com segurança (RIPA, 1970; CAMP, 1984; KERKHOVE et al., 1967; FALSTER et al., 2002; AL-ZAYERet al., 2003). Com rela- ção à idade do dente e sua indica- ção à técnica, Ribeiro et al. (1999) referem que o tratamento pulpar indireto pode ser realizado em den- tes que permanecerão no mínimo por seis meses em boca, fato que não foi citadó pela maioria dos au- tores. Segundo Massara (2002), até a metade do processo de rizólise, as células pulpares não demonstram alterações suficientes para dimi- nuir a capacidade reacional ou sua atividade metabólica, no entanto próximo a exfoliação as alterações regressivas são observadas no teci- do pulpar. Omaterial mais utilizado para recobrir a dentina remanescente foi o hidróxido de cálcio, utilizado em 68% das escolas questionadas (questão 4). Esse dado vai ao en- contro dos resultados obtidos no le- vantamento realizado por Punwa- ni e Molven (1973) e Primosch et al. (1997). No entanto, o estudo realizado por Spedding (1968) mostrou que o cimento de óxido de zinco e eugenol era empregado em 36% das escolas norte-americanas pesquisadas, ao passo que o hidró- xido de cálcio era preconizado por 33% delas. O material geralmente indicado na técnica do capeamen- to pulpar indireto é o hidróxido de cálcio, porém diversos estudos demonstraram que não existe di- ferença entre o uso deste mate- rial e o óxido de zinco e eugenoI. Fairbourn, Charbeneau e Loeche (1980) avaliaram a ação do Dycal" (cimento de hidróxido de cálcio) e IRM®(cimento a base de óxido de zinco e eugenol) recobrindo a denti- na desmineralizada. Os resultados encontrados foram semelhantes pa- ra os dois cimentos. Em relação aos estudos comparando o hidróxido de cálcio e o óxido de zinco e eugenol, King, Grawford e Lindahl (1965) relataram resultados semelhantes dos dois cimentos quanto à redução donúmero de microorganismos viá- veis na dentina cariada remanes- cente. 64 . A remineralização ou reorgani- zação da dentina cariada remanes- cente com o uso do hidróxido de cálcio ficou comprovada através do estudo de Sowden (1956) e Law e Lewis (1961). Por sua vez, o uso do óxido de zinco e eugenol como agente bactericida, agindo na redu- ção dos microorganismos remanes- centes na dentina foi estudado por Massara em 2002. Essa ação doóxi- do de zinco e eugenol pode ser ex- plicada pela afinidade do eugenol pela membrana plasmática e pela sua capacidade de inibir o metabo- lismo celular. O cimento de ionômero de vidro pode ser outro material empregado na terapia pulpar indireta. A ação antimicrobiana promovida pela li- beração de flúor consiste numa das grandes vantagens desse cimen- to (BENELLI et al., 1993). Além de potencializar a remineralização dentária, favorece o endurecimen- to da dentina desmineralizada re- manescente (MASSARA, 2002). Porém, no presente estudo houve uma preferência pela indicação do hidróxido de cálcio como material para a realização da técnica de te- rapia pulpar indireta. O capeamento pulpar indireto é preconizado por muitos autores em duas sessões; na reabertura do dente, após um período de tempo, a dentina cariada remanescente é removida e a restauração definiti- va é então realizada (CAMP,1984; MCDONALD e AVERY,1995). No estudo realizado por Spedding (1968), a maioria das escolas pre- conizava a reabertura em uma segunda sessão. Nas escolas escan- dinavas, a técnica era indicada em duas etapas (PUNWANI e MOL- VEN, 1973). No entanto, uma das escolas defendeu o tratamento nu- ma única sessão nos casos em que o dente exfoliará dentro de três a seis meses. Esses estudos corrobo- ram os encontrados no presente levantamento, no qual 60% das faculdades brasileiras avaliadas realizam uma reintervenção para concluir o tratamento pulpar indi- reto (questão 5). Há preferência entre osautores, quanto ao período de espera para a segunda intervenção, de seis a oito semanas. Neste estudo, a reinter- venção em 15 dias era indicada por 80% das universidades, ao passo que para 20% delas o período era de trinta dias (questão 6). Spedding (1968) constatou que 67%, dos cur- sos de odontologia questionados, a segunda sessão era realizada entre um e dois meses, concordando com a maioria dos autores. Os excelentes resultados da te- rapia pulpar indireta em dentes decíduos vem sendo relatados na literatura. Esse fato pode ter contri- buído para que os resultados obti- dos no presente trabalho demons- trassem que a maioria das escolas questionadas preconiza a terapia pulpar indireta em suas condutas clínicas. Em relação ao questionário so- bre capeamento pulpar direto, 55% das faculdades de odontologia indi- caram essa terapia para dentes de- cíduos (questão 7). No entanto, a sua indicação necessita de alguns critérios, fato que coincidecoma opi- nião da maioria dos autores (RIPA, 1970; SCHRODER et aI., 1995; MCDONALD e AVERY,1995; TO- LEDO, 1996; KOPEL, 1997; RAN- LYe GARCIA-GODOY,2000). Em 1968, Spedding relatou que 100% das escolas de odontologia dos Estados Unidos e Canadá ensi- nam e realizam a técnica do capea- mento pulpar direto em exposições pulpares acidentais. Porém, se a exposição ocorrer por cárie, 22% das escolas preconizam tal proce- dimento. Punwani e Molven (1973) rea- lizaram seu estudo em oito facul- dades de odontologia escandinavas e relataram que a técnica do capea- mento pulpar direto era indicada somente em casos de exposições acidentais rodeadas por denti- na sadia. Nessas circunstâncias, 100% das escolas preconizavam a realização dessa terapia pulpar. Um trabalho semelhante reali- zado por Primosch, Glomb e Jerrell (1997) demonstrou que, das facul- dades de odontologia norte-ameri- canas avaliadas, 43,3% utilizavam o capeamento pulpar direto nos ca- sos de exposição acidental durante o preparo cavitário ou por trauma- tismo. No Brasil, das instituições pes- quisadas, 45% não utilizam o ca- Revista da Faculdade de Odontologia
  • 6. peamento pulpar direto em dentes decíduos, tendo como justificativa a dificuldade do diagnóstico pulpar, a pequena capacidade reacional da polpa e a maior segurança com a técnica da pulpotomia (questão 8). Fuks e Eidelman (1991) descre- veram que é bastante comum o fra- casso do capeamento pulpar direto na dentição decídua, resultando em abscessos e reabsorções inter- nas. Issáo e Guedes-Pinto (1994), por meio de experiência clínica e estudos experimentais, desapro- varam a realização da técnica de capeamento pulpar direto na den- tição decídua, preferindo a pulpo- tomia. O diagnóstico pulpar na den- tição decídua torna-se bastante dificultado devido às informações subjetivas e, geralmente, impre- cisas forneci das pela criança ou responsáveis. Assim, oexame radio- gráfico e os achados clínicos são fundamentais para a determina- ção da condição pulpar e a escolha da técnica de tratamento adequada (KOPEL, 1992). A capacidade reacional da pol- pa do dente decíduo tem sido estu- dada e tem apresentado excelente capacidade biológica de resposta a agressões nos primeiros anos de vida do dente, enquanto o tecido pulpar é jovem e rico em células. Juntamente com o início do pro- cesso de rizólise, algumas altera- ções histomorfológicas da polpa trariam como conseqüência uma diminuição do seu potencial repa- rador (HOBSON, 1970; GUGIS- CH, 1976; ARAÚJO, 1982; FUKS e EIDELMAN, 1991). No entanto, Sari, Anas e Gunham (1999) não encontraram alterações na estru- tura histológica da polpa de dentes decíduos ou decréscimo do poten- cial de reparo da polpa, com o au- mento da idade do paciente. Toledo (1996) e Ribeiro, Corrêa e Costa (1999) acreditam que as in- dicações para o emprego da terapia pulpar direta na dentição decídua são polpa hígida, exposições aci- dentais pequenas não contamina- das por cárie ou saliva e situações de traumatismo com pouca conta- minação da exposição. Quanto ao tamanho da expo- sição pulpar, Mjór e Horsted-Bin- dslev (1990) observaram que os PassoFundo, v. 9,11.2, p. 60-67, jul./dez. 2004 capeamentos pulpares realizados sobre grandes exposições estão su- jeitos ao fracasso. Porém, em expo- sições pequenas causadas durante a remoção do tecido cariado, essa terapia atinge uma taxa de sucesso semelhante àquela do capeamento pulpar indireto. Segundo McDo- nald e Avery (1995), a polpa expos- ta por cárie está acompanhada por inflamação; cujo grau é diretamente relacionado com o tamanho da ex- posição. O aspecto macroscópico da polpa exposta não deve evidenciar sinais de inflamação; caso estes es- tejam presentes, contra-indicam a realização da técnica. Também in- viabilizam a utilização da técnica do capeamento pulpar direto o ex- cesso ou ausência de sangramento, sangue muito claro ou com aspecto liquefeito, que caracterizam dege- neração pulpar. De acordo com Ingle e Beve- ridge (1979), a ausência de dor e a idade dental são aspectos impor- tantes a serem observados quando se pretende realizar o capeamento pulpar. Também é enfatizada por McDonald e Avery (1995) a ausên- cia de contaminação, através do uso de dique de borracha que, além de impedir o contato do tecido pul- par com a saliva, facilita a visuali- zação do tamanho da exposição, do aspecto pulpar e seu grau de san- gramento. Schrõder et al. (1995) afirma- ram que a técnica do capeamento apresenta prognóstico favorável em 80% dos casos quando os crité- rios são respeitados. Quanto ao material capeador, o hidróxido de cálcio continua sendo o mais indicado para ser utilizado em contato direto com a polpa den- tária (SPEDDING, 1968; PUNWA- NI e MOLVEN, 1973; PRIMOSCH, GLOMBe JERRELL, 1997). Os da- dos do presente estudo vão ao en- contro dos demais trabalhos cita- dos na literatura. Das universida- des brasileiras pesquisadas, 92,6% utilizam o hidróxido de cálcio como capeador direto; 3,7%, os sistemas adesivos e 3,7%, a pasta Guedes- Pinto (questão 10). Trabalhos experimentais e a prática clínica demonstram que os melhores resultados são encon- trados quando se utiliza ohidróxido de cálcio (SCHRÓDER et al., 1995; MCDONALD e AVERY,1995; TO- LEDO, 1996; RIBEIRO, CORRÊA e COSTA, 1999). Segundo Holland (1971), esse material tem a capaci- dade de induzir o reparo pulpar, ou seja, de restabelecer a polpa dentá- ria e estimular a formação de um tecido calcificado. Numa revisão sobre as técnicas de capeamento pulpar na dentição decídua, Kopel (1997) relatou que a microinfiltração promoveria a invasão bacteriana, a qual seria a responsável pelo dano à polpa. Atualmente, os sistemas adesivos têm sido estudados com o objetivo de promover um perfeito selamen- to da periferia da exposição pulpar, evitando, assim, infiltração de mi- croorganismos à polpa. No entan- to, a maior parte dos trabalhos em dentes humanos, de macacos, de cães e de ratos tem demonstrado resultados desfavoráveis quanto à aplicação dos sistemas adesivos sobre a polpa dentária (COSTA et al., 1997; HEBLING, 1997; LAN- ZA, 1997; PAMEIJER e STANLEY, 1998; FARACO JUNIOR, 1999; CEHRELI et al., 2000). Em síntese, as diversas opi- niões e diferentes resultados de trabalhos a respeito da técnica da terapia pulpar direta em dentes decíduos demonstram que esse as- sunto ainda é bastante controverso na literatura. Tais trabalhos colo- cam em dúvida não somente a indi- cação da técnica, como os detalhes para a sua realização na clínica. Conclusões Osresultados apresentados nes- te estudo permitem concluir que: - 85% das faculdades de odonto- logia avaliadas preconizam o capeamento pulpar indireto; - os pré-requisitos para a realiza- ção do capeamento pulpar indi- reto são ausência de dor es- pontânea e lesões de cárie pro- fundas sem comprometimento pulpar; - 68% das escolas pesquisadas indicam o hidróxido de cálcio como material de escolha para recobrir a dentina cariada re- manescente; - o capeamento pulpar indireto em dentes decíduos é realizado em duas sessões em 60% das faculdades, sendo a reinterven- 65
  • 7. ção em 15 dias preconizada em 80% delas; - o capeamento pulpar direto em dentes decíduos não é uma téc- nica unânime nas faculdades de odontologia do Brasil (55%) e, quando indicada, deve res- peitar alguns critérios; - 92,6% das faculdades pesqui- sadas preconizam o hidróxido de cálcio como material de es- colha para o recobrimento do tecido pulpar, Abstract The purpose of this study was to carry out a research about con- cepts, medications and techniques related to direct and indirect pulp capping taught at Pediatric Dentis- try at 34 Brazilian Universities. A questionnaire was sent to all head of Departments with six questions about indirect pulp capping and four questions referring conducts at direct pulp capping, After data analysis, it was concluded that in- direct pulp capping in primary te- eth is indicated in 85% of the eva- luated Dental Schools. The criteria adopted to indicate the technique were: absence of spontaneous pain and deep lesion without pulp invol- vement. The material used to seal th: remaining decayed dentine was calcium hydroxide in 68% of the studied schools, The technique in two appointments was prefer- red in 60% of the Schools and the period for a new intervention was fifteen days in most schools (80%). Considering direct pulp capping in primary teeth, the indication was in 55% of the schools, based on the following criteria: accidental and small pulp exposition, absen- ce of decayed tissue, young teeth, absence of contamination using rubber dam, volume and bleeding coloro The most used capping material was calcium hydroxide (92,6%) followed by adhesive sys- tems (3,7%) and Guedes-Pinto's paste (3,7%). Key words: deciduous tooth, den- tal pulp capping, pediatric dentis- try. 66- Referências AL-ZAYER, M. A et al. Indirect pulp treat- ment ofprimary posterior teeth: a retrospec- tive study. 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