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                Avaliação dos efeitos de diferentes protocolos de orientação para o

                              controle mecânico do biofilme dentário.



                                                          Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes *

                                                              Paola Fernanda Leal Corraza **

                                                              Celso Emílio Tormena Júnior *

                                                              Luis Rodolfo May Santos ***



         *      Mestre em Diagnóstico Bucal pela Universidade Paulista – São Paulo/Brasil e Docente dos cursos de

especialização em periodontia da ABENO/NAP Odonto – São Paulo/Brasil e da EAP – APCD Pinheiros.

         **     Mestranda em Odontologia pela São Leopoldo Mandic e docente do curso de graduação em odontologia

– disciplina de periodontia - da UNICASTELO – São Paulo/Brasil e da EAP – APCD Pinheiros.

         *** Especialista em Periodontia pela ABENO/NAP Odonto – São Paulo/Brasil e docente do curso de

atualização em periodontia da EAP – APCD Pinheiros/ Brasil.




         Resumo:

         Com o objetivo de avaliar o significado da conscientização dos pacientes para o controle mecânico

do biofilme dentário, foram investigados os efeitos da motivação e da adequação dos recursos de higiene

bucal às necessidades de dois grupos de pacientes portadores de doença periodontal. As comparações,

entre e dentro dos grupos, consideraram o perfil de controle do biofilme dentário, mensurado através do

Índice de Placa de O’Leary. Os resultados mostraram uma melhora significativa na capacidade de controle

do biofilme dentário, pela incorporação das escovas interdentais à rotina diária de higiene bucal de todos os

investigados.



         Unitermos : Biofilme Dentário - Controle Mecânico – Escova Interdental
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         Nota dos autores: A realização desse trabalho contou com o apoio da FNL Comercio de Suprimentos

Ltda, representante exclusiva dos produtos de higiene bucal suecos TePe® -disponibilizados para o

desenvolvimento desse projeto. A íntegra desse conteúdo poderá ser observado nas próximas edições de um

importante periódco científico brasileiro e os direitos de uso desse material são de responsabilidade exclusiva

dos autores
PAGE * MERGEFORMAT             3




       Introdução :



        Apesar dos significativos avanços que conduziram à redução nos índices de

cárie, a melhora nas condições para o controle da saúde periodontal e ao aumento das

oportunidades para a preservação dos dentes, a odontologia ainda necessita de mais

esforços para a exaltação de alguns recursos de higiene bucal fundamentais para a

promoção de saúde.



        Desde a avaliação histórica da gengivite experimental em humanos, as ciências

da saúde dispõem da real consciência sobre a importância do controle mecânico do

biofilme dentário para a prevenção da cárie, da doença periodontal e dos potenciais

desequilíbrios oriundos desses comprometimentos1-4.



        Trata-se de uma questão cultural atribuir à escova dentária comum a capacidade

para a preservação dos dentes e das gengivas. Apesar de histórica, esta é uma questão

que induz a sociedade a uma subvalorização das consequências bucais relacionadas à

negligência no uso dos recursos de higiene dos espaços interdentários. Apontamentos

feitos por alguns autores5-8 evidenciam que os comprometimentos periodontais e a

ocorrência de lesões cariosas são mais prevalentes nas regiões proximais do que nas

faces livres.



          A instrução para uma higiene bucal satisfatória deve enfatizar – de forma similar

– a escovação tradicional e a higiene dos espaços proximais, com o fio dental e /ou

escovas interdentárias, para o devido controle do biofilme dentário e promoção da

saúde9.
PAGE * MERGEFORMAT            4




          O termo compliance (ou colaborador), diz respeito a um perfil de contribuição do

paciente, voltado a prática regular dos cuidados bucais orientados e ao cumprimento

dos prazos estipulados para as visitas de rotina, destinadas ao controle da progressão

das doenças e à manutenção da dentição em saúde e função10.



              Os autores10 tiveram a oportunidade de avaliar o nível desta colaboração em

um grupo de 505 pacientes - tratados e mantidos - sob o ponto de vista periodontal, por

um mínimo de 10 anos. Os resultados mostraram que os colaboradores tiveram uma

redução dos sinais clínicos da doença periodontal – caso da profundidade clínica de

sondagem (PCS), do sangramento à sondagem (IS), do índice de placa (IP) e das

perdas dentárias - quando comparados aos pacientes que não se enquadraram neste

perfil.



              O nível de ocorrência de colaboração foi avaliado em uma série de outros

levantamentos, representando uma significativa variável de destaque para a obtenção

de saúde bucal. A investigação dos hábitos de um grupo de pacientes de uma clínica

privada, mostrou que a proporção de pacientes colaboradores foi de 32.5% e a de não –

colaboradores de 67.5%10,11,12.



              Em uma dessas análises12, verificaram que 54% dos pacientes dispunham

do perfil colaborador e que 46% não se encaixaram nesta definição.



              Apesar de, sob o ponto de vista periodontal, uma completa higiene bucal - a

cada 48 horas – dispor de potencial para colaborar com a prevenção em periodontia13,

outros fatores importantes conduzem à recomendação desta prática, pelo menos, a
PAGE * MERGEFORMAT              5

cada 12 horas 9.



          O mesmo autor9 propõe que a alimentação, a prevenção da cárie, a

quantidade e a qualidade de uso dos recursos de higiene bucal e a regularidade na

presença de outros hábitos e/ou condições indesejadas, tornam as pessoas mais ou

menos susceptíveis para a preservação da saúde dental e periodontal. Todos estes

fatores devem ser considerados para a orientação da frequência diária de higiene bucal.



             Sob o ponto de vista dos cuidados diários, ficou claro que um adulto, com

contornos gengivais e alinhamentos dentários preservados (incluindo a ausência de

retrações ou de crescimentos gengivais e com as papilas interdentais preenchendo os

espaços entre os dentes) poderia usufruir, tão somente, do uso regular da escova

comum e do fio dental – como ferramentas para o controle mecânico do biofilme

dentário 9,14.



                                                                  15
             Para atender à demanda da higiene das faces livres    , foi estabelecido que

os modelos mais preconizados de escovas comuns tenham cerdas macias ou extra-

macias, distribuídas em alturas semelhantes, cabeça de tamanho reduzido, cabeça e

hastes situadas em um eixo similar, leveza, impermeabilidade, fácil limpeza, um mínimo

de 3 fileiras de cerdas com 6 tufos para cada, fácil manuseio, durabilidade, eficácia,

custo adequado e visual agradável. Para os autores essa configuração atende aos

requisitos estabelecidos pelas técnicas de escovação mais preconizadas15.



             A técnica de escovação, prescrita por Bass16, continua representando uma

das principais formas cogitadas para a remoção do biofilme dentário das faces livres.

Essa técnica proporciona a limpeza das faces vestibulares, linguais e palatinas -
PAGE * MERGEFORMAT             6

especialmente na porção cervical – de maneira dirigida para a área do sulco gengival9.

Para o cumprimento desta demanda, as cerdas são posicionadas em 45o, no sentido do

ápice dentário, seguindo-se uma curta vibração horizontal que permita que elas

penetrem no início da região subgengival.



             Ainda, sob o ponto de vista técnico, uma série de apontamentos

demonstraram as limitações mais comuns para a maior eficácia do controle mecânico
9,14,17
      . Uma avaliação salientou que a higiene dos espaços dentários era uma prática

menos frequente do que a escovação comum, em um grupo investigado através de
             17
entrevista    . O levantamento destacou que um número próximo a 100% dos

consultados utilizavam a escova comum como ferramenta diária de higiene bucal. Em

contrapartida, a utilização dos recursos para a limpeza dos espaços entre os dentes foi

exaltada por 67,5%. Tal constatação reforça a tese de que o controle proximal do

biofilme dentário ainda é pouco valorizado para o cotidiano da população.



             As escovas comuns são efetivas no controle do biofilme dentário das faces

livres. Ocorre que a gengivite papilar é mais frequente do que a marginal e os sinais

clínicos de doença periodontal são mais perceptíveis nas áreas proximais18. Os autores

ressaltaram que o controle do biofilme nos espaços entre dentes, considerando o fio

dental como o recurso mais conhecido, ainda é pouco disseminado na rotina da

população. As dificuldades avaliadas incluem a baixa compreensão sobre o correto

manuseio deste recurso e o desconforto pelo tempo gasto na prática da limpeza

proximal.



             Por outro lado, a instrução sobre as escovas interdentais mostrou maior

aceitação, apesar da clássica indicação deste recurso para situações clínicas que
PAGE * MERGEFORMAT              7

envolvam uma maior abertura e/ou perda tecidual (na região da papila gengival), nas

áreas proximais18.



           A limpeza com o fio dental deve ser indicada para as regiões de contato

entre os dentes e nas situações clínicas em que a papila gengival ocupe todo o espaço

interdental. Em todas as outras situações, a utilização das escovas interdentais (de

calibre compatível com o espaço interdentário disponível) é de fundamental significado

para a manutenção da saúde dentária e periodontal 9,14.



           Outro estudo19 avaliou a qualidade do controle mecânico do biofilme dentário

e os seus efeitos clínicos, em 30 pacientes submetidos a três diferentes protocolos

diários de higienização por um período de 90 dias. As técnicas incluíram uma

escovação comum, a escovação comum associada ao fio dental e a utilização da

escova comum associada à escova interdental. Todos os pacientes alternaram estes

diferentes protocolos, em intervalos de 30 dias, quando eram reavaliados para o índice

gengival (GI) e o índice de placa (IP).



           A conclusão salienta a importância da limpeza proximal para o incremento

da qualidade da higiene bucal e a grande capacidade demonstrada pelas escovas

interdentais em proporcionar resultados relevantes para o controle do biofilme dentário.




Figura 1. O fio dental é incapaz de higienizar as áreas de exposição das

concavidades proximais (a), ao contrário das escovas interdentais (b).
PAGE * MERGEFORMAT             8

       Uma avaliação, em especial, destacou que na presença de espaços proximais

oriundos de comprometimentos periodontais, torna-se evidente a superioridade para a

indicação das escovas interdentais20. Os autores salientaram que a perda da substância

gengival na região proximal conduz à exposição das porções radiculares à cavidade

bucal e, por conseguinte, das concavidades proximais oriundas da anatomia radicular

característica da maioria dos dentes da cavidade bucal. Estas cavidades proximais não

puderam ser alcançadas completamente pelo fio dental, em contraposição ao que se

verifica com a utilização da escova interdental. A figura 1 (a e b) ilustra a diferença na

qualidade do acesso para a limpeza proximal.



       A comparação, em pacientes sem tratamento e com diagnóstico de periodontite

de evolução moderada à severa, sobre a eficácia do fio dental e das escovas

interdentais na redução do IP, do sangramento gengival e da PCS, foi praticada em

outra investigação 21.



       O tempo total desse estudo foi de seis semanas, prévias ao tratamento

periodontal clínico. Vinte e seis pacientes (12 mulheres, 14 homens - com médias de

idade de 37.4 anos; variando de 27 a 72 anos) foram instruídos a utilizar o fio dental, em

um lado da boca e as escovas interdentais, no outro lado, como complementos diários

da escovação comum.




                                          21
           A conclusão da investigação         aponta para uma indicação da combinação

da escovação manual comum com o uso das escovas interdentais, como ferramenta

mais eficaz para a remoção do biofilme dentário e incremento na redução na
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profundidade de sondagem– quando comparados ao uso da escova comum e do fio

dental. Entretanto as diferenças não foram tão grandes ao ponto de contra – indicar a

recomendação do fio dental para a fase do pré - tratamento. Ficou claro que as escovas

interdentais devem ser mais consideradas, em comparação a tradicional indicação do

fio dental, para pacientes portadores de periodontites de comprometimentos moderados

a avançados.



       Outra investigação22 avaliou que as escovas interdentais devem se adaptar – o

mais intimamente possível - às faces proximais dos dentes. Tal fato possibilita a

penetração das cerdas abaixo da margem gengival, desestruturando o biofilme das

áreas subgengivais. Esse estudo citou que as escovas interdentais, quando associadas

à escovação tradicional, permitem a remoção de uma maior quantidade de biofilme

dentário que a escovação isolada.




         Os mesmos autores22 notaram que grande parte da literatura aponta que a

escovação proximal conduziu a uma diferença significativamente positiva para a

redução do IP, para a remissão do sangramento gengival (IS) e para a diminuição da

PCS. Também notaram uma maior disposição de uso das escovas interdentais, quando

comparadas ao uso do fio dental, para o controle proximal do biofilme dentário.



           No entender de outros dois autores23 o manuseio das escovas interdentais

começa pela introdução no espaço interdental, acompanhando o perfil da inclinação

papilar. A repetição de cinco movimentos, no sentido de vestibular para a lingual,

atenderia a necessidade de remoção do biofilme dentário - conforme a figura 2.
PAGE * MERGEFORMAT         10




       Figura 2. Paciente utilizando uma escova interdental de calibre compatível



       Outras avaliações comentaram que a variedade de aberturas dos espaços

proximais e as situações anatômicas associadas à utilização destes recursos (como a

presença de aparelhos ortodônticos, próteses, implantes, retrações gengivais e furcas)

podem influir na seleção dos diâmetros necessários para o atendimento das demandas

funcionais durante a utilização das escovas interdentais 9, 22 e 23.



            Segundo os autores22, as escovas interdentais removem mais biofilme

dentário do que a escovação comum isolada. Avaliaram uma diferença positiva, graças

ao uso das escovas interdentais, na capacidade de controle do IP, na diminuição do

sangramento gengival e na profundidade das bolsas periodontais. As diferenças para a

capacidade de controle do biofilme dentário foram favoráveis as escovas interdentais

quando comparadas ao fio dental.



            A investigação da morfologia de 26 tipos diferentes das escovas interdentais

– disponibilizadas no mercado consumidor – por meio do microscópio eletrônico de

varredura e de uma microanálise quantitativa das cerdas avaliou o perfil dos recursos
PAGE * MERGEFORMAT            11

disponibilizados a sociedade24. A avaliação permitiu aos autores diferenciarem o padrão

de qualidade e de resistência entre as amostras estudadas o que sugeriu um

incremento para a qualidade de configuração destas escovas, tanto sob o ponto de vista

de manufatura, como para o incremento na variedade de diâmetros que atendam as

demandas de espaços, maiores e menores, com a mesma eficácia. A consideração

destes requisitos é de fundamental importância para a orientação e a seleção dos

melhores recursos de limpeza proximal, destinados a cada paciente.



                            9,22-23
           Alguns autores             citaram que uma sequência de escovas interdentais de

diferentes diâmetros (variando do menor disponível até o mais amplo), atenderiam as

necessidades da higiene proximal e facilitariam a indicação profissional.



           Outro estudo salientou que as limitações para o controle do biofilme

dentário, em adultos na terceira idade25. Os autores avaliaram a presença do biofilme

dentário, a frequência de utilização da escova e do fio dental. O estudo investigou a

situação de 65 pacientes atendidos em uma escola de odontologia de São Paulo.



       Os resultados mostraram que 94% dos investigados apresentaram níveis

elevados de acúmulo bacteriano, apesar de afirmarem utilizar alguns dos principais

recursos disponíveis para a higiene bucal.



       Os autores consideraram alta a prevalência do biofilme dentário, independente

da utilização da escova comum e do fio dental. A avaliação deixou evidente que a

escova comum estava incorporada ao cotidiano da maioria dos investigados e que,

apenas, 34% citaram o fio dental como recurso complementar a higiene bucal.
PAGE * MERGEFORMAT            12

          A conclusão citou que o grande desafio para o adequado controle do biofilme

envolveria o desenvolvimento de programas específicos para estes pacientes para a

motivação e a adequada orientação sobre os recursos mais eficazes para o controle do

biofilme dentário.



          Proposição:



              O objetivo desta investigação clínica é o de comparar a variação dos níveis

de acumulo do biofilme dentário (IP), obtidos com a orientação individualizada para um

perfil de controle que contemple a escovação comum e a limpeza dos espaços

proximais, em dois grupos de pacientes, inicialmente desprovidos de hábitos e de

instruções adequadas para este intento.



          Materiais e Métodos:



             Um total de vinte pacientes, oriundos dos serviços de atendimento clínico de

duas escolas de odontologia da cidade de São Paulo, foram avaliados e reavaliados

para o perfil de controle do biofilme dentário, através do Índice de Placa de O’Leary

(IP)26.



             Os vinte investigados foram divididos em grupos, conforme a origem da

procedência clínica. O primeiro grupo foi composto por doze pacientes. Dois deles

foram excluídos durante o processo, pois não dispunham de, pelo menos, um quarto da

dentição original, o que representou um critério de exclusão para a composição dos

grupos. O segundo grupo foi composto por oito pacientes.
PAGE * MERGEFORMAT            13

           Todos os pacientes envolvidos na pesquisa receberam os benefícios

gerados pelos protocolos estabelecidos, de acordo com os preceitos éticos,

fundamentados pela confirmação da disponibilidade para compor os grupos, por meio

do preenchimento de um termo de livre consentimento, proposto para esta finalidade e

da aceitação, pelo comitê de ética consultado, da metodologia proposta.



           Os pacientes, de ambos os grupos, eram portadores da doença periodontal

e demonstraram, ao ínicio, negligência na higiene dos espaços entre dentes. No

começo da análise (T0), os participantes foram avaliados quanto ao IP, utilizando-se

uma solução de fucsina básica a 0,5%, em propileno glycol, como substância

evidenciadora do biofilme dentário. Os dados do IP inicial foram registrados em

formulários devidamente confeccionados para este estudo.



           Na sequência, os participantes receberam orientação individual para praticar

a higiene dentária das faces livres, utilizando a escova comum (modelo SELECT –

cerdas macias - TePe(), pela técnica de Bass. Os dois grupos foram instruídos a

manterem a rotina de utilização dos dentifrícios e a descartarem quaisquer soluções

comerciais para bochechos, durante a avaliação, conforme ilustra a figura 3.




        Figura 3. Escova comum utilizada pela investigação clínica
PAGE * MERGEFORMAT              14




            Na instrução inicial, o grupo 1 foi orientado a higienizar as regiões proximais,

através do fio dental (modelo Mini Flosser – TePe(), por um período de 30 dias (T1). No

trigésimo dia, incorporou-se a recomendação para as escovas interdentais à rotina

desse grupo (modelo TePe(), de calibre(s) compatível(eis) com as aberturas proximais

avaliadas pelo investigador clínico, conforme ilustra a figura 4.




       Figura 4. Modelo do fio dental e da variedade de escovas interdentais

disponibilizadas para o estudo.




       Esta forma de higiene proximal teve sequência por outros 30 dias, ou até o 60o

dia do levantamento. As reavaliações do IP, do primeiro grupo, foram praticadas e

registradas, dentro da mesma metodologia utilizada no T0; durante o T1 (30 dias) e no
PAGE * MERGEFORMAT              15

T2 (60 dias). No décimo quinto e quadragésimo quinto dias do estudo, os pacientes

receberam um reforço sobre as técnicas propostas, embora desprovidos de

quantificações sobre o IP daquele momento. Os resultados aferidos estão disponíveis

na tabela 1.



      Tabela 1. Valores do Índice de Placa (O’Leary) avaliados para o grupo 1

                                             IP
Paciente       Idade          IP inicial     Intermediário   IP Final         No.dentes

RAM (fem.)          65             88,80%         70,70%                25%       29

ACF (fem.)          62             40,90%        52,20%           11,40%          11

RSR (masc.)         66             31,20%             25%          6,20%          28

MLB (fem.)          57            47,20%         47,20%           16,70%          18

RRH (masc.)         63             84,80%         55,40%          28,30%          23

YCS (fem.)          55             53,10%         43,70%                25%        8

LRMJ(fem.)          68             85,40%         39,60%          18,70%          12

PMS (fem.)          60             52,90%        64,70%            4,40%          17

LSV (fem.)          69             77,50%             50%         27,50%          10

VSRC (fem.)         51                 55%            40%               15%       10


Média:             61,6               62%            49%            18%          16,6




       O segundo grupo de pacientes recebeu a mesma instrução para o controle

mecânico do biofilme dentário das faces livres. A diferença protocolar entre os grupos

correspondeu à exclusão do fio dental da rotina proposta para o controle mecânico

proximal e a inclusão das escovas interdentais como ferramentas de higiene dos

espaços entre dentes.
PAGE * MERGEFORMAT              16

       Dessa forma, no T0, todos os pacientes, do segundo grupo, foram avaliados

quanto ao IP e orientados a utilizarem a escova dentária comum e as escovas

interdentais por 30 dias (T1), para a aferição da qualidade da higiene dos espaços

mensurados pelo investigador clínico. Os dados referentes aos registros inicial e final do

IP desse outro grupo de pacientes encontram-se na tabela 2.



      Tabela 2. Valores do Índice de Placa (O’Leary) avaliados para o grupo 2

Paciente         Idade          IP inicial                     IP Final         No. dentes
ALS
(fem.)                     44            97%                              86%             25
MFSC
(fem.)                     48            83%                        45,80%                18
CAS
(fem.)                     57           100%                        58,34%                18
CGS
(fem.)                     31          92,50%                             65%             30
NET
(masc.)                    56          34,80%                       29,40%                23
MC
(fem.)                     39          69,40%                       45,40%                27
SR
(masc.)                    50           100%                              50%             11
SGCO
(fem.)                     34          79,16%                       29,16%                18


       Cabe ressaltar que todas as mensurações e registros do IP, nos dois grupos,

foram realizadas por um examinador que não interferiu na orientação para o controle do

biofilme dos pacientes investigados.



            A ilustração da metodologia descrita para este levantamento é apresentada

na Figura 5. As informações estatísticas foram interpretadas e analisadas por um outro

investigador especializado, a fim de avaliar os resultados obtidos pela investigação

clínica praticada.
PAGE * MERGEFORMAT             17




       Figura 5. Esquema da metodologia aplicada ao estudo.



       Resultados e Discussão:



           Os resultados sobre a influência dos protocolos estabelecidos, dentro de

cada grupo, estão disponíveis na tabela 4. Ao analisá-la, comparando-se os resultados

obtidos, dentro dos grupos, notam-se melhoras significativas no controle do biofilme

dentário, variando do tempo inicial ao final, nas investigações de cada um dos grupos. É

possível atribuir esses ganhos de qualidade no controle do IP as medidas de higiene

bucal propostas, reforçadas e incorporadas pelos investigados.
PAGE * MERGEFORMAT                                        18

            Tabela 4. Comparação das variações do IP nos grupos investigados


          Variável                                                                                                                          comparação
                                                                avaliação                                         variação                  entre avaliações
    Indice de Placa (O'Leary)                                                                                (em ptos percentuais)        valor - p   conclusão a 5%

       momento                    inicial (T0) = 1o. Dia ( g1) intermediaria (T1) = 30o. Dia (g1)                var int/ini g1              teste de Wilcoxon**
                    media (dp)            61,7% ( 20,68% )                      48,9% ( 13,11% )                -12,8% ( 18,31% )         0,066         aceita H0
                  IC95% media               46,9% ; 76,5%                        39,5% ; 58,2%                     -25,9% ; 0,3%
               1ºq;mediana;3ºq          45,6% : 54,1% : 84,9%                39,9% : 48,6% : 57,0%            -28,0% : -12,2% : 2,8%
                     min ; max              31,2% : 88,8%                        25,0% : 70,7%                    -45,8% : 11,8%
                                                                   teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) ***
                                                                                                valor - p           0,090
                                                                                         conclusão a 5%           aceita H0
       momento                   intermediaria (T1) = 30o. Dia (g1)     final (T2)= 60o. dia (g1)                var int/fin g1              teste de Wilcoxon**
                    media (dp)             48,9% ( 13,11% )                     17,8% ( 8,65% )                 -31,0% ( 13,73% )         0,005         rejeito H0
                  IC95% media               39,5% ; 58,2%                        11,6% ; 24,0%                   -40,9% ; -21,2%
               1ºq;mediana;3ºq          39,9% : 48,6% : 57,0%                10,1% : 17,7% : 25,6%           -42,0% : -26,1% : -20,4%
                     min ; max              25,0% : 70,7%                        4,4% : 28,3%                    -60,3% : -18,7%
                                                                   teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) ***
                                                                                                valor - p           0,001
                                                                                         conclusão a 5%           rejeito H0
       momento                    inicial (T0)= 1o. Dia ( g1)           final (T2)= 30o. Dia ( g1)               var ini/fin g1              teste de Wilcoxon**
                    media (dp)            61,7% ( 20,68% )                      17,8% ( 8,65% )                 -43,9% ( 15,43% )         0,005         rejeito H0
                  IC95% media               46,9% ; 76,5%                        11,6% ; 24,0%                   -54,9% ; -32,8%
               1ºq;mediana;3ºq          45,6% : 54,1% : 84,9%                10,1% : 17,7% : 25,6%           -58,3% : -44,3% : -29,2%
                     min ; max              31,2% : 88,8%                        4,4% : 28,3%                    -66,7% : -25,0%
                                                                   teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) ***
                                                                                                valor - p           0,001
                                                                                         conclusão a 5%           rejeito H0
          Variável                                                                                                                          comparação
                                                                avaliação                                         variação                  entre avaliações
                   estatística                                                                               (em ptos percentuais)        valor - p   conclusão a 5%

       momento                    inicial (T0)= 1o. Dia ( g2)           final (T1) = 30o. Dia (g2)               var ini/fin g2              teste de Wilcoxon**
                    media (dp)            82,0% ( 21,97% )                     51,1% ( 18,81% )                 -30,8% ( 16,86% )         0,012         rejeito H0
                  IC95% media              63,6% ; 100,0%                        35,4% ; 66,9%                   -44,9% ; -16,7%
               1ºq;mediana;3ºq          71,8% : 87,8% : 99,2%                33,4% : 47,9% : 63,3%           -47,9% : -32,4% : -14,2%
                     min ; max             34,8% : 100,0%                        29,2% : 86,0%                    -50,0% : -5,4%
                                                                   teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) ***
                                                                                                valor - p           0,004
                                                                                         conclusão a 5%           rejeito H0




         Esta constatação foi corroborada por outras investigações, de perfil similar, que

obtiveram resultados satisfatórios a partir do estímulo e da adequada orientação

técnica, para a utilização dos recursos de higiene bucal – especialmente o fio dental e

as escovas interdentais – fundamentais a preservação das estruturas dentárias e

periodontais 19,21,22.



         É evidente que os recursos de higiene dos espaços proximais são

negligenciados por grande parte da sociedade, especialmente se comparados a escova

comum. Uma série de estudos considerou os motivos cogitados para a menor
                                                                                                                  9,10,11,14,18,22,25
dedicação no controle interproximal do biofilme dentário                                                                                  . Dentre os
PAGE * MERGEFORMAT               19

listados, merecem destaque as dificuldades técnicas no manuseio desses recursos

(propagados como complementares)14,25, o custo, o aumento no tempo gasto para a

prática da higiene e, principalmente, a desinformação da população sobre a importância

da higiene interdentária para a promoção de saúde – fato também evidenciado pela

investigação presente 9,14,18,25.



             A propagação da escovação comum como a “principal ferramenta destinada

ao controle do biofilme dentário” conduz a um efeito preventivo dos problemas bucais,

embora incompleto para a prevenção de sequelas proximais relevantes e mais

frequentes do que os comprometimentos das faces livres, conforme atestam uma série

de estudos 9,14,22,25.



             No grupo 1, os resultados mostram que a proposta inicial para a inclusão de

uma pormenorizada instrução para o uso da escova comum e do fio dental (T0 à T1) à

rotina dos investigados, conduziu a uma visível tendência de melhora no controle do

biofilme dentário, apesar de ainda insatisfatória para efeito da análise estatística.



             Este fato pode ser explicado pela constatação dos problemas periodontais,

nos investigados, que conduziram à perda da papila interdental nos espaços proximais

da maioria dos dentes examinados. Isto corrobora o alcance limitado do fio dental,

nestas circusntâncias, embora não exclua a sua importância para a higienização das

áreas de contato entre os dentes 9,14,21,22,23,24.



             Por outro lado, a inclusão das escovas interdentais na rotina de controle

mecânico do biofilme dentário ofereceu significativas mudanças na capacidade de

controle do IP de todos os pacientes investigados.
PAGE * MERGEFORMAT            20




           As avaliações dos grupos 1 e 2, salientam níveis estatisticamente

significativos de melhora na capacidade de controle do IP, para os usuários de escovas

interdentais dos dois grupos. A confirmação desta condição pode ser vista no gráfico 1.




                                                                          Re ao T
                                           Re ao T2




                                                                           (T0
                                           (T0




                                                                            G2 ão
                                            G1 ão




                                                                             du
                                             duç




                                                                               ç 1)
                                                   )




               Gráfico 1. Variação do Indice de Placa (IP) nos grupos 1 e 2.

       A ilustração (constante do gráfico 1), reforça a compreensão sobre a melhora no

controle do IP com a inclusão de adquadas técnicas de higiene proximal e das faces

livres. Inicialmente, pela tendência demonstrada na associação da escova comum e do

fio dental para a prática de duas higienes bucais diárias e, posteriormente, pela

significativa redução do biofilme, tanto pela incorporação da escova interdental a uma

rotina de uso da escova comum e do fio dental (conforme observado no grupo 1), como

pela substituição do fio dental pelas escovas interdentais para a higiene dos espaços

proximais (conforme observado pelo grupo 2).
PAGE * MERGEFORMAT              21

     Cada ponto observado, na gráfico 2, corresponde a um paciente investigado

naquela amostra de grupo. A absoluta presença de pontos, localizados na divisão

inferior dos gráficos, reitera o significado estatístico positivo para a melhora no controle

do IP. Tal fato é observado nos gráficos que ilustram o momento da associação das

escovas interdentais na rotina de higiene bucal preconizada para os grupos

investigados.




Gráfico 2. Representação da repercussão das metodologias prescritas para o

controle do IP nos diferentes momentos dos grupos 1 e 2.




           Dos investigados que compuseram o primeiro grupo, apenas três pacientes

não aprimoraram a capacidade para o controle do biofilme dentário, quando utilizaram o

fio dental associado à escovação comum - pelo período de 30 dias. No mais, todos os

outros pacientes, em todas as fases da avaliação, evoluíram na capacidade de controle

do IP.
PAGE * MERGEFORMAT                  22




              As evidências sobre a melhora na capacidade de controle do biofilme

dentário (IP), observadas neste estudo, condizem com as observações de outros
                                                                                         3, 19-
protocolos, elaborados para a mesma finalidade, conforme descreveram os autores
22
 .



              A comparação das médias do IP – nos momentos finais de cada grupo –

mostraram diferenças estatisticamente relevantes para a qualidade do controle do

biofilme dentário em favor do primeiro grupo (17,8% para o GI e 51,1% para o GII).

Apesar da significativa melhora, observada dentro de cada um dos grupos, os

incrementos obtidos pelo grupo 1 (variação das média do IP de 61,7% para 17,8% -

pelo uso instruído da escova comum, das escovas interdentais e do fio dental) foram

superiores aos do grupo 2 (variação das médias do IP de 82% para 51,1% - pelo uso

instruído da escova comum e das escovas interdentais).



              É possível cogitar que a maior capacidade para o controle do IP, atribuída

ao grupo 1, decorra do maior tempo de convívio para a motivação (G1 = 60 dias e o G2

= 30 dias)10 e/ou da associação entre os recursos para a higiene proximal   9,14
                                                                                   (fio dental

e escovas interdentais), reforçando a condição para a melhor higiene proximal.



              Essas justificativas encontraram respaldo nas citações que comentaram

sobre a eficácia do fio dental na limpeza das áreas de contato entre dentes e, das

escovas interdentais, na higiene das regiões desprovidas do preenchimento gengival

entre dentes 9,14,18,19,21,22.
PAGE * MERGEFORMAT          23




       Conclusão:



           A avaliação dos dois grupos de pacientes mostrou que a motivação e a

instrução para o controle mecânico do biofilme dentário colaboraram para a redução na

contagem do biofilme dentário (IP) de todos os investigados.



            Ficou evidente a contribuição das escovas interdentais para a relevância

dos resultados obtidos.
PAGE * MERGEFORMAT           24

       Referências:



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  • 1. PAGE * MERGEFORMAT 1 Avaliação dos efeitos de diferentes protocolos de orientação para o controle mecânico do biofilme dentário. Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes * Paola Fernanda Leal Corraza ** Celso Emílio Tormena Júnior * Luis Rodolfo May Santos *** * Mestre em Diagnóstico Bucal pela Universidade Paulista – São Paulo/Brasil e Docente dos cursos de especialização em periodontia da ABENO/NAP Odonto – São Paulo/Brasil e da EAP – APCD Pinheiros. ** Mestranda em Odontologia pela São Leopoldo Mandic e docente do curso de graduação em odontologia – disciplina de periodontia - da UNICASTELO – São Paulo/Brasil e da EAP – APCD Pinheiros. *** Especialista em Periodontia pela ABENO/NAP Odonto – São Paulo/Brasil e docente do curso de atualização em periodontia da EAP – APCD Pinheiros/ Brasil. Resumo: Com o objetivo de avaliar o significado da conscientização dos pacientes para o controle mecânico do biofilme dentário, foram investigados os efeitos da motivação e da adequação dos recursos de higiene bucal às necessidades de dois grupos de pacientes portadores de doença periodontal. As comparações, entre e dentro dos grupos, consideraram o perfil de controle do biofilme dentário, mensurado através do Índice de Placa de O’Leary. Os resultados mostraram uma melhora significativa na capacidade de controle do biofilme dentário, pela incorporação das escovas interdentais à rotina diária de higiene bucal de todos os investigados. Unitermos : Biofilme Dentário - Controle Mecânico – Escova Interdental
  • 2. PAGE * MERGEFORMAT 2 Nota dos autores: A realização desse trabalho contou com o apoio da FNL Comercio de Suprimentos Ltda, representante exclusiva dos produtos de higiene bucal suecos TePe® -disponibilizados para o desenvolvimento desse projeto. A íntegra desse conteúdo poderá ser observado nas próximas edições de um importante periódco científico brasileiro e os direitos de uso desse material são de responsabilidade exclusiva dos autores
  • 3. PAGE * MERGEFORMAT 3 Introdução : Apesar dos significativos avanços que conduziram à redução nos índices de cárie, a melhora nas condições para o controle da saúde periodontal e ao aumento das oportunidades para a preservação dos dentes, a odontologia ainda necessita de mais esforços para a exaltação de alguns recursos de higiene bucal fundamentais para a promoção de saúde. Desde a avaliação histórica da gengivite experimental em humanos, as ciências da saúde dispõem da real consciência sobre a importância do controle mecânico do biofilme dentário para a prevenção da cárie, da doença periodontal e dos potenciais desequilíbrios oriundos desses comprometimentos1-4. Trata-se de uma questão cultural atribuir à escova dentária comum a capacidade para a preservação dos dentes e das gengivas. Apesar de histórica, esta é uma questão que induz a sociedade a uma subvalorização das consequências bucais relacionadas à negligência no uso dos recursos de higiene dos espaços interdentários. Apontamentos feitos por alguns autores5-8 evidenciam que os comprometimentos periodontais e a ocorrência de lesões cariosas são mais prevalentes nas regiões proximais do que nas faces livres. A instrução para uma higiene bucal satisfatória deve enfatizar – de forma similar – a escovação tradicional e a higiene dos espaços proximais, com o fio dental e /ou escovas interdentárias, para o devido controle do biofilme dentário e promoção da saúde9.
  • 4. PAGE * MERGEFORMAT 4 O termo compliance (ou colaborador), diz respeito a um perfil de contribuição do paciente, voltado a prática regular dos cuidados bucais orientados e ao cumprimento dos prazos estipulados para as visitas de rotina, destinadas ao controle da progressão das doenças e à manutenção da dentição em saúde e função10. Os autores10 tiveram a oportunidade de avaliar o nível desta colaboração em um grupo de 505 pacientes - tratados e mantidos - sob o ponto de vista periodontal, por um mínimo de 10 anos. Os resultados mostraram que os colaboradores tiveram uma redução dos sinais clínicos da doença periodontal – caso da profundidade clínica de sondagem (PCS), do sangramento à sondagem (IS), do índice de placa (IP) e das perdas dentárias - quando comparados aos pacientes que não se enquadraram neste perfil. O nível de ocorrência de colaboração foi avaliado em uma série de outros levantamentos, representando uma significativa variável de destaque para a obtenção de saúde bucal. A investigação dos hábitos de um grupo de pacientes de uma clínica privada, mostrou que a proporção de pacientes colaboradores foi de 32.5% e a de não – colaboradores de 67.5%10,11,12. Em uma dessas análises12, verificaram que 54% dos pacientes dispunham do perfil colaborador e que 46% não se encaixaram nesta definição. Apesar de, sob o ponto de vista periodontal, uma completa higiene bucal - a cada 48 horas – dispor de potencial para colaborar com a prevenção em periodontia13, outros fatores importantes conduzem à recomendação desta prática, pelo menos, a
  • 5. PAGE * MERGEFORMAT 5 cada 12 horas 9. O mesmo autor9 propõe que a alimentação, a prevenção da cárie, a quantidade e a qualidade de uso dos recursos de higiene bucal e a regularidade na presença de outros hábitos e/ou condições indesejadas, tornam as pessoas mais ou menos susceptíveis para a preservação da saúde dental e periodontal. Todos estes fatores devem ser considerados para a orientação da frequência diária de higiene bucal. Sob o ponto de vista dos cuidados diários, ficou claro que um adulto, com contornos gengivais e alinhamentos dentários preservados (incluindo a ausência de retrações ou de crescimentos gengivais e com as papilas interdentais preenchendo os espaços entre os dentes) poderia usufruir, tão somente, do uso regular da escova comum e do fio dental – como ferramentas para o controle mecânico do biofilme dentário 9,14. 15 Para atender à demanda da higiene das faces livres , foi estabelecido que os modelos mais preconizados de escovas comuns tenham cerdas macias ou extra- macias, distribuídas em alturas semelhantes, cabeça de tamanho reduzido, cabeça e hastes situadas em um eixo similar, leveza, impermeabilidade, fácil limpeza, um mínimo de 3 fileiras de cerdas com 6 tufos para cada, fácil manuseio, durabilidade, eficácia, custo adequado e visual agradável. Para os autores essa configuração atende aos requisitos estabelecidos pelas técnicas de escovação mais preconizadas15. A técnica de escovação, prescrita por Bass16, continua representando uma das principais formas cogitadas para a remoção do biofilme dentário das faces livres. Essa técnica proporciona a limpeza das faces vestibulares, linguais e palatinas -
  • 6. PAGE * MERGEFORMAT 6 especialmente na porção cervical – de maneira dirigida para a área do sulco gengival9. Para o cumprimento desta demanda, as cerdas são posicionadas em 45o, no sentido do ápice dentário, seguindo-se uma curta vibração horizontal que permita que elas penetrem no início da região subgengival. Ainda, sob o ponto de vista técnico, uma série de apontamentos demonstraram as limitações mais comuns para a maior eficácia do controle mecânico 9,14,17 . Uma avaliação salientou que a higiene dos espaços dentários era uma prática menos frequente do que a escovação comum, em um grupo investigado através de 17 entrevista . O levantamento destacou que um número próximo a 100% dos consultados utilizavam a escova comum como ferramenta diária de higiene bucal. Em contrapartida, a utilização dos recursos para a limpeza dos espaços entre os dentes foi exaltada por 67,5%. Tal constatação reforça a tese de que o controle proximal do biofilme dentário ainda é pouco valorizado para o cotidiano da população. As escovas comuns são efetivas no controle do biofilme dentário das faces livres. Ocorre que a gengivite papilar é mais frequente do que a marginal e os sinais clínicos de doença periodontal são mais perceptíveis nas áreas proximais18. Os autores ressaltaram que o controle do biofilme nos espaços entre dentes, considerando o fio dental como o recurso mais conhecido, ainda é pouco disseminado na rotina da população. As dificuldades avaliadas incluem a baixa compreensão sobre o correto manuseio deste recurso e o desconforto pelo tempo gasto na prática da limpeza proximal. Por outro lado, a instrução sobre as escovas interdentais mostrou maior aceitação, apesar da clássica indicação deste recurso para situações clínicas que
  • 7. PAGE * MERGEFORMAT 7 envolvam uma maior abertura e/ou perda tecidual (na região da papila gengival), nas áreas proximais18. A limpeza com o fio dental deve ser indicada para as regiões de contato entre os dentes e nas situações clínicas em que a papila gengival ocupe todo o espaço interdental. Em todas as outras situações, a utilização das escovas interdentais (de calibre compatível com o espaço interdentário disponível) é de fundamental significado para a manutenção da saúde dentária e periodontal 9,14. Outro estudo19 avaliou a qualidade do controle mecânico do biofilme dentário e os seus efeitos clínicos, em 30 pacientes submetidos a três diferentes protocolos diários de higienização por um período de 90 dias. As técnicas incluíram uma escovação comum, a escovação comum associada ao fio dental e a utilização da escova comum associada à escova interdental. Todos os pacientes alternaram estes diferentes protocolos, em intervalos de 30 dias, quando eram reavaliados para o índice gengival (GI) e o índice de placa (IP). A conclusão salienta a importância da limpeza proximal para o incremento da qualidade da higiene bucal e a grande capacidade demonstrada pelas escovas interdentais em proporcionar resultados relevantes para o controle do biofilme dentário. Figura 1. O fio dental é incapaz de higienizar as áreas de exposição das concavidades proximais (a), ao contrário das escovas interdentais (b).
  • 8. PAGE * MERGEFORMAT 8 Uma avaliação, em especial, destacou que na presença de espaços proximais oriundos de comprometimentos periodontais, torna-se evidente a superioridade para a indicação das escovas interdentais20. Os autores salientaram que a perda da substância gengival na região proximal conduz à exposição das porções radiculares à cavidade bucal e, por conseguinte, das concavidades proximais oriundas da anatomia radicular característica da maioria dos dentes da cavidade bucal. Estas cavidades proximais não puderam ser alcançadas completamente pelo fio dental, em contraposição ao que se verifica com a utilização da escova interdental. A figura 1 (a e b) ilustra a diferença na qualidade do acesso para a limpeza proximal. A comparação, em pacientes sem tratamento e com diagnóstico de periodontite de evolução moderada à severa, sobre a eficácia do fio dental e das escovas interdentais na redução do IP, do sangramento gengival e da PCS, foi praticada em outra investigação 21. O tempo total desse estudo foi de seis semanas, prévias ao tratamento periodontal clínico. Vinte e seis pacientes (12 mulheres, 14 homens - com médias de idade de 37.4 anos; variando de 27 a 72 anos) foram instruídos a utilizar o fio dental, em um lado da boca e as escovas interdentais, no outro lado, como complementos diários da escovação comum. 21 A conclusão da investigação aponta para uma indicação da combinação da escovação manual comum com o uso das escovas interdentais, como ferramenta mais eficaz para a remoção do biofilme dentário e incremento na redução na
  • 9. PAGE * MERGEFORMAT 9 profundidade de sondagem– quando comparados ao uso da escova comum e do fio dental. Entretanto as diferenças não foram tão grandes ao ponto de contra – indicar a recomendação do fio dental para a fase do pré - tratamento. Ficou claro que as escovas interdentais devem ser mais consideradas, em comparação a tradicional indicação do fio dental, para pacientes portadores de periodontites de comprometimentos moderados a avançados. Outra investigação22 avaliou que as escovas interdentais devem se adaptar – o mais intimamente possível - às faces proximais dos dentes. Tal fato possibilita a penetração das cerdas abaixo da margem gengival, desestruturando o biofilme das áreas subgengivais. Esse estudo citou que as escovas interdentais, quando associadas à escovação tradicional, permitem a remoção de uma maior quantidade de biofilme dentário que a escovação isolada. Os mesmos autores22 notaram que grande parte da literatura aponta que a escovação proximal conduziu a uma diferença significativamente positiva para a redução do IP, para a remissão do sangramento gengival (IS) e para a diminuição da PCS. Também notaram uma maior disposição de uso das escovas interdentais, quando comparadas ao uso do fio dental, para o controle proximal do biofilme dentário. No entender de outros dois autores23 o manuseio das escovas interdentais começa pela introdução no espaço interdental, acompanhando o perfil da inclinação papilar. A repetição de cinco movimentos, no sentido de vestibular para a lingual, atenderia a necessidade de remoção do biofilme dentário - conforme a figura 2.
  • 10. PAGE * MERGEFORMAT 10 Figura 2. Paciente utilizando uma escova interdental de calibre compatível Outras avaliações comentaram que a variedade de aberturas dos espaços proximais e as situações anatômicas associadas à utilização destes recursos (como a presença de aparelhos ortodônticos, próteses, implantes, retrações gengivais e furcas) podem influir na seleção dos diâmetros necessários para o atendimento das demandas funcionais durante a utilização das escovas interdentais 9, 22 e 23. Segundo os autores22, as escovas interdentais removem mais biofilme dentário do que a escovação comum isolada. Avaliaram uma diferença positiva, graças ao uso das escovas interdentais, na capacidade de controle do IP, na diminuição do sangramento gengival e na profundidade das bolsas periodontais. As diferenças para a capacidade de controle do biofilme dentário foram favoráveis as escovas interdentais quando comparadas ao fio dental. A investigação da morfologia de 26 tipos diferentes das escovas interdentais – disponibilizadas no mercado consumidor – por meio do microscópio eletrônico de varredura e de uma microanálise quantitativa das cerdas avaliou o perfil dos recursos
  • 11. PAGE * MERGEFORMAT 11 disponibilizados a sociedade24. A avaliação permitiu aos autores diferenciarem o padrão de qualidade e de resistência entre as amostras estudadas o que sugeriu um incremento para a qualidade de configuração destas escovas, tanto sob o ponto de vista de manufatura, como para o incremento na variedade de diâmetros que atendam as demandas de espaços, maiores e menores, com a mesma eficácia. A consideração destes requisitos é de fundamental importância para a orientação e a seleção dos melhores recursos de limpeza proximal, destinados a cada paciente. 9,22-23 Alguns autores citaram que uma sequência de escovas interdentais de diferentes diâmetros (variando do menor disponível até o mais amplo), atenderiam as necessidades da higiene proximal e facilitariam a indicação profissional. Outro estudo salientou que as limitações para o controle do biofilme dentário, em adultos na terceira idade25. Os autores avaliaram a presença do biofilme dentário, a frequência de utilização da escova e do fio dental. O estudo investigou a situação de 65 pacientes atendidos em uma escola de odontologia de São Paulo. Os resultados mostraram que 94% dos investigados apresentaram níveis elevados de acúmulo bacteriano, apesar de afirmarem utilizar alguns dos principais recursos disponíveis para a higiene bucal. Os autores consideraram alta a prevalência do biofilme dentário, independente da utilização da escova comum e do fio dental. A avaliação deixou evidente que a escova comum estava incorporada ao cotidiano da maioria dos investigados e que, apenas, 34% citaram o fio dental como recurso complementar a higiene bucal.
  • 12. PAGE * MERGEFORMAT 12 A conclusão citou que o grande desafio para o adequado controle do biofilme envolveria o desenvolvimento de programas específicos para estes pacientes para a motivação e a adequada orientação sobre os recursos mais eficazes para o controle do biofilme dentário. Proposição: O objetivo desta investigação clínica é o de comparar a variação dos níveis de acumulo do biofilme dentário (IP), obtidos com a orientação individualizada para um perfil de controle que contemple a escovação comum e a limpeza dos espaços proximais, em dois grupos de pacientes, inicialmente desprovidos de hábitos e de instruções adequadas para este intento. Materiais e Métodos: Um total de vinte pacientes, oriundos dos serviços de atendimento clínico de duas escolas de odontologia da cidade de São Paulo, foram avaliados e reavaliados para o perfil de controle do biofilme dentário, através do Índice de Placa de O’Leary (IP)26. Os vinte investigados foram divididos em grupos, conforme a origem da procedência clínica. O primeiro grupo foi composto por doze pacientes. Dois deles foram excluídos durante o processo, pois não dispunham de, pelo menos, um quarto da dentição original, o que representou um critério de exclusão para a composição dos grupos. O segundo grupo foi composto por oito pacientes.
  • 13. PAGE * MERGEFORMAT 13 Todos os pacientes envolvidos na pesquisa receberam os benefícios gerados pelos protocolos estabelecidos, de acordo com os preceitos éticos, fundamentados pela confirmação da disponibilidade para compor os grupos, por meio do preenchimento de um termo de livre consentimento, proposto para esta finalidade e da aceitação, pelo comitê de ética consultado, da metodologia proposta. Os pacientes, de ambos os grupos, eram portadores da doença periodontal e demonstraram, ao ínicio, negligência na higiene dos espaços entre dentes. No começo da análise (T0), os participantes foram avaliados quanto ao IP, utilizando-se uma solução de fucsina básica a 0,5%, em propileno glycol, como substância evidenciadora do biofilme dentário. Os dados do IP inicial foram registrados em formulários devidamente confeccionados para este estudo. Na sequência, os participantes receberam orientação individual para praticar a higiene dentária das faces livres, utilizando a escova comum (modelo SELECT – cerdas macias - TePe(), pela técnica de Bass. Os dois grupos foram instruídos a manterem a rotina de utilização dos dentifrícios e a descartarem quaisquer soluções comerciais para bochechos, durante a avaliação, conforme ilustra a figura 3. Figura 3. Escova comum utilizada pela investigação clínica
  • 14. PAGE * MERGEFORMAT 14 Na instrução inicial, o grupo 1 foi orientado a higienizar as regiões proximais, através do fio dental (modelo Mini Flosser – TePe(), por um período de 30 dias (T1). No trigésimo dia, incorporou-se a recomendação para as escovas interdentais à rotina desse grupo (modelo TePe(), de calibre(s) compatível(eis) com as aberturas proximais avaliadas pelo investigador clínico, conforme ilustra a figura 4. Figura 4. Modelo do fio dental e da variedade de escovas interdentais disponibilizadas para o estudo. Esta forma de higiene proximal teve sequência por outros 30 dias, ou até o 60o dia do levantamento. As reavaliações do IP, do primeiro grupo, foram praticadas e registradas, dentro da mesma metodologia utilizada no T0; durante o T1 (30 dias) e no
  • 15. PAGE * MERGEFORMAT 15 T2 (60 dias). No décimo quinto e quadragésimo quinto dias do estudo, os pacientes receberam um reforço sobre as técnicas propostas, embora desprovidos de quantificações sobre o IP daquele momento. Os resultados aferidos estão disponíveis na tabela 1. Tabela 1. Valores do Índice de Placa (O’Leary) avaliados para o grupo 1 IP Paciente Idade IP inicial Intermediário IP Final No.dentes RAM (fem.) 65 88,80% 70,70% 25% 29 ACF (fem.) 62 40,90% 52,20% 11,40% 11 RSR (masc.) 66 31,20% 25% 6,20% 28 MLB (fem.) 57 47,20% 47,20% 16,70% 18 RRH (masc.) 63 84,80% 55,40% 28,30% 23 YCS (fem.) 55 53,10% 43,70% 25% 8 LRMJ(fem.) 68 85,40% 39,60% 18,70% 12 PMS (fem.) 60 52,90% 64,70% 4,40% 17 LSV (fem.) 69 77,50% 50% 27,50% 10 VSRC (fem.) 51 55% 40% 15% 10 Média: 61,6 62% 49% 18% 16,6 O segundo grupo de pacientes recebeu a mesma instrução para o controle mecânico do biofilme dentário das faces livres. A diferença protocolar entre os grupos correspondeu à exclusão do fio dental da rotina proposta para o controle mecânico proximal e a inclusão das escovas interdentais como ferramentas de higiene dos espaços entre dentes.
  • 16. PAGE * MERGEFORMAT 16 Dessa forma, no T0, todos os pacientes, do segundo grupo, foram avaliados quanto ao IP e orientados a utilizarem a escova dentária comum e as escovas interdentais por 30 dias (T1), para a aferição da qualidade da higiene dos espaços mensurados pelo investigador clínico. Os dados referentes aos registros inicial e final do IP desse outro grupo de pacientes encontram-se na tabela 2. Tabela 2. Valores do Índice de Placa (O’Leary) avaliados para o grupo 2 Paciente Idade IP inicial IP Final No. dentes ALS (fem.) 44 97% 86% 25 MFSC (fem.) 48 83% 45,80% 18 CAS (fem.) 57 100% 58,34% 18 CGS (fem.) 31 92,50% 65% 30 NET (masc.) 56 34,80% 29,40% 23 MC (fem.) 39 69,40% 45,40% 27 SR (masc.) 50 100% 50% 11 SGCO (fem.) 34 79,16% 29,16% 18 Cabe ressaltar que todas as mensurações e registros do IP, nos dois grupos, foram realizadas por um examinador que não interferiu na orientação para o controle do biofilme dos pacientes investigados. A ilustração da metodologia descrita para este levantamento é apresentada na Figura 5. As informações estatísticas foram interpretadas e analisadas por um outro investigador especializado, a fim de avaliar os resultados obtidos pela investigação clínica praticada.
  • 17. PAGE * MERGEFORMAT 17 Figura 5. Esquema da metodologia aplicada ao estudo. Resultados e Discussão: Os resultados sobre a influência dos protocolos estabelecidos, dentro de cada grupo, estão disponíveis na tabela 4. Ao analisá-la, comparando-se os resultados obtidos, dentro dos grupos, notam-se melhoras significativas no controle do biofilme dentário, variando do tempo inicial ao final, nas investigações de cada um dos grupos. É possível atribuir esses ganhos de qualidade no controle do IP as medidas de higiene bucal propostas, reforçadas e incorporadas pelos investigados.
  • 18. PAGE * MERGEFORMAT 18 Tabela 4. Comparação das variações do IP nos grupos investigados Variável comparação avaliação variação entre avaliações Indice de Placa (O'Leary) (em ptos percentuais) valor - p conclusão a 5% momento inicial (T0) = 1o. Dia ( g1) intermediaria (T1) = 30o. Dia (g1) var int/ini g1 teste de Wilcoxon** media (dp) 61,7% ( 20,68% ) 48,9% ( 13,11% ) -12,8% ( 18,31% ) 0,066 aceita H0 IC95% media 46,9% ; 76,5% 39,5% ; 58,2% -25,9% ; 0,3% 1ºq;mediana;3ºq 45,6% : 54,1% : 84,9% 39,9% : 48,6% : 57,0% -28,0% : -12,2% : 2,8% min ; max 31,2% : 88,8% 25,0% : 70,7% -45,8% : 11,8% teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) *** valor - p 0,090 conclusão a 5% aceita H0 momento intermediaria (T1) = 30o. Dia (g1) final (T2)= 60o. dia (g1) var int/fin g1 teste de Wilcoxon** media (dp) 48,9% ( 13,11% ) 17,8% ( 8,65% ) -31,0% ( 13,73% ) 0,005 rejeito H0 IC95% media 39,5% ; 58,2% 11,6% ; 24,0% -40,9% ; -21,2% 1ºq;mediana;3ºq 39,9% : 48,6% : 57,0% 10,1% : 17,7% : 25,6% -42,0% : -26,1% : -20,4% min ; max 25,0% : 70,7% 4,4% : 28,3% -60,3% : -18,7% teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) *** valor - p 0,001 conclusão a 5% rejeito H0 momento inicial (T0)= 1o. Dia ( g1) final (T2)= 30o. Dia ( g1) var ini/fin g1 teste de Wilcoxon** media (dp) 61,7% ( 20,68% ) 17,8% ( 8,65% ) -43,9% ( 15,43% ) 0,005 rejeito H0 IC95% media 46,9% ; 76,5% 11,6% ; 24,0% -54,9% ; -32,8% 1ºq;mediana;3ºq 45,6% : 54,1% : 84,9% 10,1% : 17,7% : 25,6% -58,3% : -44,3% : -29,2% min ; max 31,2% : 88,8% 4,4% : 28,3% -66,7% : -25,0% teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) *** valor - p 0,001 conclusão a 5% rejeito H0 Variável comparação avaliação variação entre avaliações estatística (em ptos percentuais) valor - p conclusão a 5% momento inicial (T0)= 1o. Dia ( g2) final (T1) = 30o. Dia (g2) var ini/fin g2 teste de Wilcoxon** media (dp) 82,0% ( 21,97% ) 51,1% ( 18,81% ) -30,8% ( 16,86% ) 0,012 rejeito H0 IC95% media 63,6% ; 100,0% 35,4% ; 66,9% -44,9% ; -16,7% 1ºq;mediana;3ºq 71,8% : 87,8% : 99,2% 33,4% : 47,9% : 63,3% -47,9% : -32,4% : -14,2% min ; max 34,8% : 100,0% 29,2% : 86,0% -50,0% : -5,4% teste do sinal (a variação entre duas avaliações é igual a zero) *** valor - p 0,004 conclusão a 5% rejeito H0 Esta constatação foi corroborada por outras investigações, de perfil similar, que obtiveram resultados satisfatórios a partir do estímulo e da adequada orientação técnica, para a utilização dos recursos de higiene bucal – especialmente o fio dental e as escovas interdentais – fundamentais a preservação das estruturas dentárias e periodontais 19,21,22. É evidente que os recursos de higiene dos espaços proximais são negligenciados por grande parte da sociedade, especialmente se comparados a escova comum. Uma série de estudos considerou os motivos cogitados para a menor 9,10,11,14,18,22,25 dedicação no controle interproximal do biofilme dentário . Dentre os
  • 19. PAGE * MERGEFORMAT 19 listados, merecem destaque as dificuldades técnicas no manuseio desses recursos (propagados como complementares)14,25, o custo, o aumento no tempo gasto para a prática da higiene e, principalmente, a desinformação da população sobre a importância da higiene interdentária para a promoção de saúde – fato também evidenciado pela investigação presente 9,14,18,25. A propagação da escovação comum como a “principal ferramenta destinada ao controle do biofilme dentário” conduz a um efeito preventivo dos problemas bucais, embora incompleto para a prevenção de sequelas proximais relevantes e mais frequentes do que os comprometimentos das faces livres, conforme atestam uma série de estudos 9,14,22,25. No grupo 1, os resultados mostram que a proposta inicial para a inclusão de uma pormenorizada instrução para o uso da escova comum e do fio dental (T0 à T1) à rotina dos investigados, conduziu a uma visível tendência de melhora no controle do biofilme dentário, apesar de ainda insatisfatória para efeito da análise estatística. Este fato pode ser explicado pela constatação dos problemas periodontais, nos investigados, que conduziram à perda da papila interdental nos espaços proximais da maioria dos dentes examinados. Isto corrobora o alcance limitado do fio dental, nestas circusntâncias, embora não exclua a sua importância para a higienização das áreas de contato entre os dentes 9,14,21,22,23,24. Por outro lado, a inclusão das escovas interdentais na rotina de controle mecânico do biofilme dentário ofereceu significativas mudanças na capacidade de controle do IP de todos os pacientes investigados.
  • 20. PAGE * MERGEFORMAT 20 As avaliações dos grupos 1 e 2, salientam níveis estatisticamente significativos de melhora na capacidade de controle do IP, para os usuários de escovas interdentais dos dois grupos. A confirmação desta condição pode ser vista no gráfico 1. Re ao T Re ao T2 (T0 (T0 G2 ão G1 ão du duç ç 1) ) Gráfico 1. Variação do Indice de Placa (IP) nos grupos 1 e 2. A ilustração (constante do gráfico 1), reforça a compreensão sobre a melhora no controle do IP com a inclusão de adquadas técnicas de higiene proximal e das faces livres. Inicialmente, pela tendência demonstrada na associação da escova comum e do fio dental para a prática de duas higienes bucais diárias e, posteriormente, pela significativa redução do biofilme, tanto pela incorporação da escova interdental a uma rotina de uso da escova comum e do fio dental (conforme observado no grupo 1), como pela substituição do fio dental pelas escovas interdentais para a higiene dos espaços proximais (conforme observado pelo grupo 2).
  • 21. PAGE * MERGEFORMAT 21 Cada ponto observado, na gráfico 2, corresponde a um paciente investigado naquela amostra de grupo. A absoluta presença de pontos, localizados na divisão inferior dos gráficos, reitera o significado estatístico positivo para a melhora no controle do IP. Tal fato é observado nos gráficos que ilustram o momento da associação das escovas interdentais na rotina de higiene bucal preconizada para os grupos investigados. Gráfico 2. Representação da repercussão das metodologias prescritas para o controle do IP nos diferentes momentos dos grupos 1 e 2. Dos investigados que compuseram o primeiro grupo, apenas três pacientes não aprimoraram a capacidade para o controle do biofilme dentário, quando utilizaram o fio dental associado à escovação comum - pelo período de 30 dias. No mais, todos os outros pacientes, em todas as fases da avaliação, evoluíram na capacidade de controle do IP.
  • 22. PAGE * MERGEFORMAT 22 As evidências sobre a melhora na capacidade de controle do biofilme dentário (IP), observadas neste estudo, condizem com as observações de outros 3, 19- protocolos, elaborados para a mesma finalidade, conforme descreveram os autores 22 . A comparação das médias do IP – nos momentos finais de cada grupo – mostraram diferenças estatisticamente relevantes para a qualidade do controle do biofilme dentário em favor do primeiro grupo (17,8% para o GI e 51,1% para o GII). Apesar da significativa melhora, observada dentro de cada um dos grupos, os incrementos obtidos pelo grupo 1 (variação das média do IP de 61,7% para 17,8% - pelo uso instruído da escova comum, das escovas interdentais e do fio dental) foram superiores aos do grupo 2 (variação das médias do IP de 82% para 51,1% - pelo uso instruído da escova comum e das escovas interdentais). É possível cogitar que a maior capacidade para o controle do IP, atribuída ao grupo 1, decorra do maior tempo de convívio para a motivação (G1 = 60 dias e o G2 = 30 dias)10 e/ou da associação entre os recursos para a higiene proximal 9,14 (fio dental e escovas interdentais), reforçando a condição para a melhor higiene proximal. Essas justificativas encontraram respaldo nas citações que comentaram sobre a eficácia do fio dental na limpeza das áreas de contato entre dentes e, das escovas interdentais, na higiene das regiões desprovidas do preenchimento gengival entre dentes 9,14,18,19,21,22.
  • 23. PAGE * MERGEFORMAT 23 Conclusão: A avaliação dos dois grupos de pacientes mostrou que a motivação e a instrução para o controle mecânico do biofilme dentário colaboraram para a redução na contagem do biofilme dentário (IP) de todos os investigados. Ficou evidente a contribuição das escovas interdentais para a relevância dos resultados obtidos.
  • 24. PAGE * MERGEFORMAT 24 Referências: 1. LOE H, THEILADE E & JENSEN SB – Experimental gingivitis in man; J Periodontol.1965;36:177-87. 2. LOE H, ET AL.. Inhibition of experimental caries by plaque prevention. The effect of chlorhexidine mouthrinses. Scand J Dent Res. 1972; 80(1):1-9. 3. BAKDASH B Oral hygiene and compliance as risk factors in periodontitis. J Periodontol. 1994;65(5 Suppl):539-44. 4. FARGE P. Recent findings in the etiopathogenesis of caries. Arch Pediatr. 1998;5(10):1140-1144. 5. LÖE H, SILNESS J Periodontal Disease in Pregnancy I. Prevalence and Severity. Acta Odontologica 1963; 21(6): 533-551 6. ARTUN J. Caries and periodontal reactions associated with long-term use of different types of bonded lingual retainers. Am J Orthod.1984; 7.YONEYAMA T, OKAMOTO H, LINDHE J, SOCRANSKY S S, HAFFAJEE AD. Probing depth, attachment loss and gingival recession. J Clin Periodontol. 1988; 15(9): 581-591. 8. SOUSA SMS, VIEIRA, SMC. Prevalência da cárie severa, em pré-escolares e necessidade de tratamento: projeto piloto. Acesso em:
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