O documento é um balanço das aquisições de medicamentos, solicitando informações como CNPJ, licença de funcionamento e dados trimestrais ou anuais. Inclui campos para discriminação de medicamentos, quantidade adquirida e informações do fornecedor. É necessário a assinatura do responsável técnico.

1. BALANÇO DAS AQUISIÇÕES DE MEDICAMENTOS
CNPJ: __________________________________ Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO:________________
EXERCÍCIO:_____________ PERIDIOCIDADE: TRIMESTRAL: 1º( ) 2º( ) 3º( ) 4º( ) ANUAL:( )
Nº DO CÓDIGO
NA DCB
DISCRIMINAÇÃO
D.C.B
NOME DO
MEDICAMENTO
APRESENTAÇÃO /
CONCENTRAÇÃO
NOME DA EMPRESA
FORNECEDORA
C.N.P.J.
Nº DA NOTA
FISCAL
QUANTIDADE
ADQUIRIDA
_________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRF-____:________
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