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O documento é um formulário de balanço de medicamentos psicoativos e outros controlados, requerido pela vigilância sanitária. Ele inclui informações sobre o estabelecimento, como razão social, endereço e dados de contato, além de detalhes sobre a responsabilidade do preenchimento. O formulário também requer assinaturas de responsáveis e conferentes, e deve conter a identificação da drogaria.
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- 1. SECRETARIA DE SAÚDEDO ESTADO DE _________________________ Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de __________________________ BALANÇO DE MEDICAMENTOS PSICOATIVOS E OUTROS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL - BMPO IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO RAZÃO SOCIAL: ______________________________________ ENDEREÇO:__________________________________________ CGC/CNPJ: __________________________________________ Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO: ____________________ TELEFONE: ( ) ___________ FAX: ( )_______________ IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO BALANÇO: EXERCÍCIO: _________ ANUAL:( ) TRIMESTRAL:( ) PERÍODO: ___/___/___A___/___/___ IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO PREENCHIDO POR: ___________________ CRF-___: __________ REGIÃO: ___________ DATA: ____/____/____ ASSINATURA: _______________________________________ IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO RECEBIDO POR:____________________________ RG:___________ CARGO:_________DATA:___/___/____ CONFERIDO POR:___________________________RG:___________ CARGO:_________DATA:___/___/____ Página ____ de _____ CARIMBO DA DROGARIA COM CNPJ, INSCRIÇÃO ESTADUAL, ENDEREÇO E TELEFONE