Este documento é um modelo de relação mensal de notificações de receita 'A' relacionada à licença de funcionamento de estabelecimentos de saúde. Ele inclui informações como nome do estabelecimento, farmacêutico responsável, medicamentos, prescritores e quantidades. O documento também requer assinaturas e conferências de responsáveis técnicos e órgãos competentes.

1. SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE _________________________
Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de ______________________
RELAÇÃO MENSAL DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITA “A” (RMNRA)
Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO: _______________
NOME DO ESTABELECIMENTO: ______________________________________ EXERCÍCIO: ________
ENDEREÇO: ______________________________________________________ MÊS: ______________
FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL: ____________________________________ CRF-___: _________
CÓDIGO
DCB
Descrição da
D.C.B
Medicamento
Apresentação
concentração
Nº da
Notificação de
Receita "A"
Data da NRA Nome do Prescritor
Nº CRM do
Prescritor
Quantidade
Prescrita
Quantidade
Dispensada
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO: _________________________________ PÁG ___ DE ____
RECEBIDO POR: __________________ RG: __________ ÓRGÃO/SETOR:__________ DATA: _________
CONFERIDO POR: _________________ RG: __________ ÓRGÃO/SETOR:___________ DATA: _________
DEVOLVIDO EM: _____/_____/_____
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO
COM CNPJ, INSCRIÇÃO ESTADUAL,
ENDEREÇO E TELEFONE