O documento resume as informações coletadas sobre o acidente com a aeronave PR-AFA em 13 de agosto de 2014. A investigação apontou que a aeronave decolou do Aeródromo Santos-Dumont em condições meteorológicas desfavoráveis de chuva e névoa e caiu antes de completar a aproximação, sem indícios de falhas mecânicas. A análise dos destroços e gravações de áudio não esclareceram as causas do acidente.

1. ACIDENTE AERONÁUTICO
PR-AFA
13/08/2014

2. Objetivo
Conhecer os dados e informações factuais colhidos
após o acidente ocorrido com a aeronave PR-AFA no
dia 13 de agosto de 2014 com relação aos
procedimentos de investigação do SIPAER realizados
até o presente momento.

3. Objetivos da Investigação
do SIPAER
• A única finalidade é a prevenção de acidentes
aeronáuticos por meio da identificação dos fatores
contribuintes presentes e emissão de
recomendações de segurança.
• Não é propósito da investigação do SIPAER
atribuir culpa ou responsabilidade aos envolvidos
na ocorrência aeronáutica.

4. NSCA 3-13 PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS
AERONÁUTICAS DA AVIAÇÃO CIVIL CONDUZIDAS PELO ESTADO BRASILEIRO
10 PROTOCOLOS INTERNACIONAIS DE INVESTIGAÇÃO
10.1 GENERALIDADES
Todos os protocolos internacionais descritos nesta Norma estão em conformidade com o Anexo 13 à
Convenção sobre Aviação Civil Internacional.
10.2 NOTIFICAÇÃO
10.2.1 O CENIPA, como representante legal do Estado Brasileiro, no caso de acidente ou incidente
grave, ocorrido com qualquer aeronave, de registro nacional ou estrangeiro, em território brasileiro,
notificará com a menor demora possível e pelo meio mais adequado e mais rápido de que disponha:
a) ao Estado de Registro;
b) ao Estado do Operador;
c) ao Estado de Projeto;
d) ao Estado de Fabricação; e
e) à ICAO, no caso em que a aeronave correspondente possua um peso máximo de decolagem superior a
2.250 kg, ou se trate de aeronave equipada com motor à turbina.
*Annex 13 — Aircraft Accident and Incident Investigation

5. LEI 12.970 - 08 MAIO 2014
Altera parte do Código Brasileiro de Aeronáutica
• Atribuições dos órgãos envolvidos na investigação de
acidentes aeronáuticos
• Mecanismos de proteção às fontes de informação

6. Processo de Investigação
Fonte: ICAO
COLETA DE DADOS ANÁLISE DAS
INFORMAÇÕES
CONCLUSÕES

7. Coleta de dados
• Local da ocorrência
• Operador da aeronave
• Administração aeroportuária
• Órgão de controle do espaço aéreo
• Órgão de meteorologia
• Órgãos de saúde
• Órgão regulador
• Empresas de manutenção
• Equipamentos de coleta de dados de voo
• Entrevistas com tripulantes, colegas, familiares
• Relato de observadores
• Filmagens

8. Análise e processamento das
informações
• O HOMEM
Qualificação, treinamento, condições fisiológicas e psicológicas,
...(todos os envolvidos)
• A MÁQUINA
Projeto, fabricação, manutenção, operação, ...
• O MEIO
Infraestrutura aeroportuária, tráfego aéreo, condições
meteorológicas, regulamentos, ...
Fatos + Precedentes Conhecidos = Hipóteses

9. Conclusões
• São identificados os possíveis fatores contribuintes para a
ocorrência ou o agravamento das consequências do acidente,
baseados na apuração dos fatos, na consideração dos
precedentes conhecidos e na elaboração das hipóteses que
combinam os fatos e os precedentes.
• Dão origem às Recomendações de Segurança.
Relatório Final

10. • Condição que, aliada a outras, em sequencia ou como consequência, conduz
a uma ocorrência aeronáutica ou que contribui para o agravamento de suas
consequências.
Os fatores contribuintes classificam-se de acordo com a área de abordagem
da Segurança de Voo.
• Fator Humano - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere ao
complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos fisiológico e
psicológico.
• Fator Material - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere a
aeronave, incluindo seus componentes, nos seus aspectos de projeto, de
fabricação e de manuseio de material.
• Fator Operacional - área de abordagem da Segurança de Voo que se refere
ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o voo.
Fator Contribuinte

11. Processo de Investigação
Fonte: ICAO
COLETA DE DADOS

12. Composição da Comissão de Investigação
Dezoito especialistas das seguintes áreas:
Investigador Encarregado: Ten Cel Av Raul
Fator Operacional
• Pilotos
• Piloto de Ensaio em Voo
• Pilotos de Inspeção em Voo
• Meteorologista
• Tráfego Aéreo
• Mecânico de Aeronaves
• Representantes Acreditados (NTSB/TSB)
Fator Humano
• Médico
• Psicólogo
Fator Material
• Engenheiro Aeronáutico
• Engenheiro Mecânico
• Engenheiro de Materiais
Assessores Técnicos Consultivos
• Especialistas da ANAC

13. Informações Gerais
• 11 AGO 14
– Origem: Congonhas - SP;
– Destino: Santos-Dumont - RJ;
– Horário do pouso no Santos-Dumont: 21h55min.
• 13 AGO 14 - Preparação para o voo (Plano de Voo)
– Horário do abastecimento no Santos-Dumont: 08h45min;
– Horário planejado de decolagem do Aeródromo Santos-Dumont:
09h30min;
– Horário real da decolagem: 09h21min;
– Tempo de voo previsto: 00h40min;
– Autonomia declarada: 03h00min;
– Horário do acidente: 10h03min;
– Intenção de prosseguir para São Paulo após as atividades em Santos (Plano
de voo).

14. Informações Aeronáuticas
TAF – Terminal Aerodrome Forecast
– Nenhuma informação que restringisse as operações no
Aeródromo;
Probabilidade de 30% (PROB30) de alterações meteorológicas
para o período entre 06h00min (0900Z) e 09h00min (1200Z) do
dia 13/08/2014:
Chuva (RA); névoa úmida (BR); vento de 220° / 5kt;
visibilidade de 5.000m; e teto de 1.000ft.

15. Informações Aeronáuticas
METAR – Meteorological Aerodrome Report
Hora Vento Visibilidade Teto Tempo Significativo
08:00 Calmo 8.000m 2.200ft Não há
09:00 200° / 6kt 4.000m 1.800ft
Chuva (RA) e névoa úmida
(BR)
10:00 230° / 7kt 3.000m 800ft
Chuva (RA) e névoa úmida
(BR) e chuva recente (RERA)

16. Imagem 1300 UTC
Informações Aeronáuticas
Imagem de Satélite

17. Informações Aeronáuticas
• NOTAM – Notice to Airmen
– Nenhuma informação que restringisse as operações no Aeródromo;
– Veículo Aéreo Não Tripulado (VANT) – 20Km do local do acidente

18. Procedimento de Aproximação por
Instrumentos
• Procedimento ECHO 1 (pista 35)

19. Serviço de Tráfego Aéreo
O Serviço de Tráfego Aéreo (ATS) é estruturado de modo que
cada órgão ATS seja responsável por um volume de espaço aéreo e
cada volume de espaço aéreo tenha apenas um órgão ATS
responsável. Esses limites são estabelecidos em carta, porém as
transferências de controle podem ser feitas antes ou depois destes
limites, conforme acordos operacionais ou coordenação de tráfego.

20. Controle de Aproximação (APP)
Os APP têm a atribuição de emitir autorizações de tráfego às
aeronaves que estiverem voando ou que se propuserem voar dentro
de Área de Controle Terminal (TMA) ou Zona de Controle (CTR), com
o objetivo de:
a) manter as separações mínimas estabelecidas entre as
aeronaves;
b) disciplinar, acelerar e manter ordenado o fluxo de tráfego
aéreo; e
c) orientar e instruir as aeronaves na execução dos procedimentos
de espera, chegada e saída, estabelecidos pelo DECEA.
Serviço de Tráfego Aéreo

21. Serviço de Informação de Voo de Aeródromo (AFIS)
O AFIS tem por finalidade proporcionar informações que assegurem a
condução eficiente do tráfego aéreo nos aeródromos homologados ou
registrados, que não disponham de órgão ATC.
O AFIS será prestado por uma estação de telecomunicações
aeronáuticas localizada no aeródromo e identificada como “RÁDIO”. A
estação de telecomunicações aeronáuticas prestará o serviço de
informação de voo para o tráfego do aeródromo e, adicionalmente, o
serviço de alerta.
O AFIS será proporcionado a todo o tráfego em operação na área de
movimento e a todas as aeronaves em voo no espaço aéreo inferior
num raio de 27 NM (50km) do aeródromo.
Serviço de Tráfego Aéreo

22. Serviço de Tráfego Aéreo
Na região de Santos, a TMA SP vai do FL195 até 5500ft. Ou seja, as aeronaves
voando abaixo de 5500ft estão voando em Espaço Aéreo G, sob a responsabilidade
do ACC-CW.
Classe G
− Espaço aéreo no qual são permitidos voos IFR e VFR, recebendo somente
serviço de informação de voo, quando solicitado pelo piloto.

23. Visualização RADAR
PR-AFA 13/08/2014

24. Posição do NDB Santos (auxílio
base do procedimento Echo 1)
Representação na console radar do
controlador do PR-AFA (Pista)
Informações da pista do PR-AFA:
PRAFA: indicativo ou código de chamada
RJ: Procedência
066: Nível de voo atual (em centenas de pés)
: Sentido do movimento vertical (descida)
240: Nível proposto para voo em rota
239: Velocidade no solo (em nós)
SBST: Destino do PRAFA
Informações da
revisualização: data e hora.
Aerovia W6

25. Perfil de arremetida

26. Rumo estimado da aeronave
momentos antes do impacto
26

27. Posição dos observadores

28. • Solicitação de NOTAM por parte da Polícia Militar Ambiental
do Estado de SP;
• Após análise e emissão de parecer foi expedido o NOTAM
D2870/14, no dia 04/08/14 pelo DECEA ;
• Voos previstos entre os dias 21 de julho a 31 de agosto de
2014, de segunda-feira a sexta-feira, das 09h às 17h; e
• De acordo com informação da Polícia Militar Ambiental do
Estado de SP, os voos pretendidos não ocorreram em nenhum
momento, até o final do prazo solicitado, por motivos
diversos.
Operação de VANTs

29. • O último voo do VANT (Acauã) da Força Aérea Brasileira ocorreu no
mês de novembro de 2013 na Academia da Força Aérea em
Pirassununga-SP.
• Roda encontrada em Santos possui dimensões semelhantes porém,
tem sua estrutura em plástico enquanto a roda do Acauã possui
estrutura de alumínio.
VANT Acauã - FAB
Roda encontrada em Santos
Diâmetro – 28cm
Roda utilizada pelo Acauã
Diâmetro – 28cm

30. VANT Acauã - FAB

31. Evidências das imagens e destroços
• A aeronave não estava no dorso:
– Partes da pestana do trem de
pouso foram encontradas no local
do primeiro impacto;
– Relato dos observadores;
– Extensão dos danos do
estabilizador vertical
• Grande ângulo de arfagem
negativa (~ 38°)
• Alta velocidade (~ 330kt)

32. Evidências dos destroços
Cockpit Voice Recorder (CVR)
– O CVR foi encontrado entre os destroços
e encaminhado, no mesmo dia, para o
Laboratório de Análise de Dados
(LABDATA) do CENIPA.
– Procedimento de leitura dos dados
realizado com sucesso e de acordo com
os protocolos internacionais
estabelecidos;
– Foram extraídas 2 horas de áudio,
conforme especificação do fabricante do
equipamento;
– O áudio recuperado não correspondia ao
voo do acidente.

33. Cockpit Voice Recorder (CVR)

34. Cockpit Voice Recorder (CVR)

35. Cockpit Voice Recorder (CVR)

36. Cockpit Voice Recorder (CVR)

37. Cockpit Voice Recorder (CVR)
• Procedimento inédito para tentativa de recuperação
de dados de history log do CVR;
• Tentativa de instalação do chip U43 em outra placa
para verificação do estado de funcionamento;
• Verificação da configuração da cablagem do gravador
para cogitação de possibilidades ou restrições;
• Identificação do history log (não havia registro de
falhas);
• Foi identificada a data da última gravação (23 de
janeiro de 2013).

38. Evidências dos destroços
Comandos de Voo e Superfícies Aerodinâmicas

39. Evidências dos destroços
– Trem de pouso recolhido;
– Conchas dos reversores
fechadas;
– Cabos de comando rompidos
por sobrecarga;
– Speedbrakes retraídos;
– Rudder trim tab actuators
simétricos
– Flaps recolhidos; e
– Estabilizador horizontal na
posição full up (+1°).

40. Sistemas
– Hidráulico;
– Pneumático, Pressurização e Bleed Air;
– Combustível;
– Autopilot;
Os componentes encontrados dos
sistemas acima não indicavam
anormalidades pré-impacto.
Evidências dos destroços

41. MOTOR
DIREITO
MOTOR
ESQUERDO
Evidências dos destroços

42. Evidências dos destroços
Motores
– Fabricante: auxílio na abertura
(expertise/ferramentas);
– DCTA: análise dos danos internos dos
motores;
– Alto grau de destruição interna após o
impacto contra o solo;
– Não houve evidência de fogo em voo;
– Não houve indicio de colisão com
fauna;
– Evidência de impacto com potência;
– Encontrada uma das Data Collection Unit
(DCU)

43. DCU - Data Collection Unit
• Unidade de coleta de dados;
• ECTM (Engine Condition Trending
Monitoring);
• Não é um gravador para fins de
investigação (CVR/FDR);
• Não atende a requisitos de resistência a
impactos.

44. DCU - Data Collection Unit
• Desmontagem da DCU acidentada;
• Teste da placa de leitura;
• Retirada do NVM (Non Volatile
Memory);
• Instalação em uma placa boa para
leitura;

45. • Leitura e download dos dados.
DCU - Data Collection Unit

46. • Download 100% de sucesso;
• Software específico para leitura;
• Dados enviados para o fabricante do motor;
• Aguarda relatório oficial do fabricante;
• Os dados preliminares indicam que os motores
funcionavam perfeitamente.
DCU - Data Collection Unit

47. Informações Adicionais
Inspeção em Voo Após Acidente - Manual Brasileiro de Inspeção
em Voo (MANINV-BRASIL)
• Procedimento balizado pelo NDB Santos (SAT).
• Realizada inspeção em voo pelo GEIV com a finalidade de
determinar se os sistemas/auxílios à navegação aérea e/ou
procedimentos de navegação aérea que as aeronaves
acidentadas pudessem estar utilizando contribuíram para a
ocorrência do acidente.
• Verificado que o NDB Vicente (RR) encontrava-se
desenergizado no dia seguinte à ocorrência.
• Verificado que o procedimento ECHO UNO estava
operacional.

48. Habilitação dos Pilotos
• Verificou-se que existem regras de transição para os pilotos operarem os
diferentes modelos de aeronave da série CE560 estabelecidas pela Federal
Aviation Administration (FAA) por meio do Flight Standardization Board
(FSB) Report, Revision 2, Cessna 560XL - CE 560XL / Excel / XLS / XLS+, em
30/09/2009.
• Para a transição do Comandante que voou anteriormente o modelo
CE560XLS e transitou para o modelo CE560XLS+, seriam requeridos
treinamento, experiência e verificação de proficiência em nível C (Training,
Checking, and Currency Levels C).
• O FSB Report não considera requisitos de transição do modelo
CE560Encore+ para o modelo CE560XLS+, os quais seriam aplicáveis ao
copiloto (neste caso, seria exigida a formação completa no CE560XLS+).

49. Habilitação dos Pilotos
Apêndice 1 ao FSB Report, Revision 2, Cessna 560XL - CE 560XL / Excel / XLS / XLS+.

50. • Advisory Circular 120-53B (AC 120-53B) do FAA
• Level C Training - existência de diferenças relacionadas com a operação de aeronaves
que afetam conhecimentos, capacidades e/ou habilidades. O treinamento de nível C
pode requerer autoinstrução ou instrução assistida, mas não pode ser tratado
adequadamente como requisito de conhecimento apenas. Dispositivos de treinamento
são necessários para complementar a instrução, garantir a obtenção ou retenção de
habilidades, e realizar as tarefas mais complexas, geralmente relacionadas com a
operação de determinados sistemas de aeronaves. Tipicamente, o método de
treinamento mínimo aceitável para o Nível C seria o treinamento interativo baseado em
computador, Cockpit Procedure Trainers (CPT) ou Part Task Trainers (ex: FMS ou TCAS).
• Level C Checking - necessidade de verificação de proficiência em um dispositivo que
atenda às exigências de diferenças para o Level C (ou superior), após o treinamento.
• Currency Difference Levels - relaciona-se com os requisitos de habilidade e de
conhecimento.
Habilitação dos Pilotos

51. • Os dois pilotos possuíam habilitação de tipo C560 na data do
acidente (13 de agosto de 2014);
• O Cmte iniciou a operação no PR-AFA (C560XLS+) em maio de
2014 e o Copiloto em junho de 2014;
• Em 3 de julho de 2014 foi publicada IS Nº 61-004 da Agência
Nacional de Aviação Civil (ANAC) que distingue a habilitação
de tipo C56+ (para o C560XLS+) da de C560 (que restringiu-se
ao C560 Encore e C560 Encore+).
Habilitação dos Pilotos

52. Habilitação dos Pilotos
Tabela de Habilitação de Tipo constante da IS 61-004, publicada em 3 de julho de 2014.

53. Foram descartados:
• Colisão com a fauna;
• Colisão com VANT;
• Aeronave no dorso antes do impacto;
• Fogo em voo; e
• Colisão com obstáculo em voo.

54. Processo de Investigação
Fonte: ICAO