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COMANDO DA AERONÁUTICA
 ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA
       -MAIOR
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO
    DE ACIDENTES AERONÁUTICOS




        RELATÓRIO FINAL
       A- 022/CENIPA/2009
        -N°



     OCORRÊNCIA:   ACIDENTE AERONÁUTICO

     AERONAVE:
     AERONAVE      PT – PHK

     MODELO:
     MODELO        KW – 1 “QUERO-QUERO”
                                 QUERO”

     DATA:
         :         20 JAN 2001
RF A-022/CENIPA/2009                                                     PT - PHK   20 JAN 2001




                                             ADVERTÊNCIA



             Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
             A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta
ocorrência.
             Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente.
             O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de
providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto
na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
             Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do
Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
             Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo
fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste
Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto-
incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
             Conseqüentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de
futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.




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SUMÁRIO

ABREVIATURAS ...............................................................................................................4
SINOPSE .......................................................................................................................... 5
RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL .................................................. 6
DIVULGAÇÃO ................................................................................................................... 8
1.    HISTÓRICO DO ACIDENTE ..................................................................................9
2.    DANOS CAUSADOS ..............................................................................................9
2.1   Pessoais .................................................................................................................9
2.2   Materiais .................................................................................................................9
3.    ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ......................................................................... 0                        1
3.1   Informações sobre o pessoal envolvido ................................................................. 10
3.2   Informações sobre a aeronave .............................................................................. 10
3.3   Informações meteorológicas................................................................................... 11
3.4   Navegação...............................................................................................................11
3.5   Comunicação ......................................................................................................... 11
3.6   Informações sobre o aeródromo .............................................................................11
3.7   Informações sobre o impacto e os destroços..........................................................11
3.8   Dados sobre fogo .................................................................................................. 11
3.9   Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave........................................11
3.10 Gravadores de vôo ................................................................................................ 11
3.11 Exames, testes e pesquisas .................................................................................... 1             1
3.12 Aspectos organizacionais ...................................................................................... 12
3.13 Aspectos operacionais ........................................................................................... 12
3.14 Aspectos médicos .................................................................................................. 12
3.15 Aspectos psicológicos ............................................................................................ 13
3.16 Aspectos ergonômicos .......................................................................................... 13
3.17 Informações adicionais .......................................................................................... 13
4.    ANÁLISE .................................................................................................................14
5.    CONCLUSÃO .........................................................................................................15
5.1   Fatos ...................................................................................................................... 15
5.2   Fatores contribuintes ............................................................................................. 16
5.2.1 Fator humano ......................................................................................................... 16
5.2.2 Fator material ......................................................................................................... 16




                                                                                                                                   3/16
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ABREVIATURAS


CCF              Certificado de Capacidade Física
CENIPA           Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CG               Centro de Gravidade
CHT              Certificado de Habilitação Técnica
CIAA             Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico
CTA              Comando-Geral de Tecnologia Aeroespacial
DAC              Departamento de Aviação Civil
IAM              Inspeção Anual de Manutenção
IFI              Instituto de Fomento e Coordenação Industrial
IPE              Indústria Paranaense de Estruturas
MEV              Microscopia Eletrônica de Varredura
PEAA             Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo
SDIP             Designativo do aeródromo Fazenda Ipuã
SERAC            Serviço Regional de Aviação Civil
SERIPA           Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes
                 Aeronáuticos
SIPAER           Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos




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SINOPSE
      Este Relatório Final é referente ao acidente aeronáutico com o planador KW-1
“Quero-Quero”, ocorrido em 20 JAN 2001, tipificado como perda de controle em vôo.
         O planador entrou em parafuso com giro pela direita, a mil pés de altura, vindo a
colidir com o solo.
      O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu danos graves.




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RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
          É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condição Latente ou da
conseqüência de uma Falha Ativa.
         Sob a ótica do SIPAER, tem o caráter essencial para a Segurança Operacional, referindo-
se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.

Recomendações de Segurança de Vôo emitidas pelo DAC:
Ao Aeroclube de Vôo a Vela CTA, recomenda-se:
RSV(A) 058/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Divulgar este acidente a todos os pilotos
de planador, com a finalidade de aumentar o nível de segurança de vôo, disseminando os
ensinamentos tirados desta ocorrência.
RSV(A) 059/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Adotar mecanismos logísticos que
possibilitem a realização de uma manutenção preventiva nas estruturas das aeronaves,
objetivando evitar ocorrências de corrosão e de oxidação de componentes estruturais em
decorrência do contato com a água e do tempo de operação.
RSV(A) 60/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Adotar mecanismos de controle que
possibilitem cumprir os requisitos dos envelopes de operação das aeronaves, principalmente
em relação ao peso máximo de operação.

Recomendações de Segurança de Operacional emitidas pelo CENIPA :

À ANAC, recomenda-se:

  RSO (A) 68 / 2009 – CENIPA                              Emitida em 22 / 04 / 2009

1. Avaliar a oficina Nova Aeronáutica Comércio e Manutenção de Aeronaves Ltda quanto
   aos procedimentos de manutenção e técnicas de serviços.

  RSO (A) 69 / 2009 – CENIPA                              Emitida em 22 / 04 / 2009

2. Estabelecer marcas operacionais a serem atingidas pelos pilotos, antes de realizarem
   o primeiro vôo na aeronave KW-1, a fim de que os mesmos ampliem o treinamento de
   vôo básico (vôo por atitude e referências visuais) durante giro de térmicas, curvas no
   tráfego e aproximações.

  RSO (A) 70 / 2009 – CENIPA                              Emitida em 22 / 04 / 2009

3. Determinar que, antes do primeiro vôo no modelo KW-1, o piloto receba um brifim de
   um instrutor, citando as características de performance desse planador. Os itens do
   brifim deverão constar de uma ficha padrão da escola ou do aeroclube, e a mesma
   deverá ser assinada pelo instrutor e pelo piloto, antes do vôo.




                                                                                            6/16
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À Indústria Paranaense de Estruturas, recomenda-se:

  RSO (A) 71 / 2009 – CENIPA                              Emitida em 22 / 04 / 2009

1. Desenvolver para as aeronaves KW-1 um alarme sonoro que indique ao piloto, de
   forma antecipada, a aproximação da velocidade de estol.

Os SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII deverão, de imediato:

 RSO (A) 72 / A / 2009 – CENIPA                               Emitida em 22 / 04 / 2009

1. Divulgar este Relatório para as escolas de aviação e aeroclubes de suas respectivas
   áreas de jurisdição, dando ênfase às características de performance da aeronave KW-
   1 (reduzida faixa de pré-estol que favorece a rápida entrada em parafuso durante
   curvas no tráfego e giros de térmica).




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DIVULGAÇÃO
 •   Aeroclube de Vôo a Vela CTA;
 •   AFA;
 •   ANAC;
 •   À Indústria Paranaense de Estruturas; e
 •   SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII.




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                   Modelo: KW1 “Quero-Quero”                OPERADOR:
 AERONAVE
                   Matrícula: PT – PHK                      Aeroclube de Vôo a Vela CTA
                   Data/hora:20 Jan 2001 – 15:00P           TIPO:
  ACIDENTE         Local: Fazenda Ipuã (SDIP)               Perda de controle em vôo
                   Município, UF: Caçapava – SP


1. HISTÓRICO DO ACIDENTE
      O planador monoplace tipo KW-1 “Quero-Quero”, pertencente ao Aeroclube de Vôo a
Vela CTA, decolou da pista da Fazenda Centro de Vôo a Vela Ipuã - SP (SDIP).
      No regresso para o pouso, com aproximadamente mil pés de altura, quando
ingressava no tráfego, a aeronave entrou em parafuso com giro pela direita, vindo a colidir
com o solo.
      O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu danos graves, ficando irrecuperável.

2. DANOS CAUSADOS

2.1. Pessoais

         Lesões                  Tripulantes                 Passageiros                Terceiros
         Fatais                        01                           -                       -
         Graves                        -                            -                       -
          Leves                        -                            -                       -
          Ilesos                       -                            -                       -

2.2. Materiais

   À aeronave
     A aeronave sofreu         danos       graves   e   a   sua     recuperação   foi     considerada
economicamente inviável.

   A terceiros
      Não houve.




                                                                                                    9/16
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3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO

3.1 Informações sobre o pessoal envolvido

a. Horas de vôo                                                                                                                PILOTO
Totais ........................................................................................................................ 21:12
Totais nos últimos 30 dias              ........................................................................................   02:34
Totais nas últimas 24 horas ......................................................................................                 00:00
Neste tipo de aeronave ..............................................................................................              01:44
Neste tipo nos últimos 30 dias                ..................................................................................   01:44
Neste tipo nas últimas 24 horas                 ................................................................................   00:00

b. Formação
         O piloto foi formado pelo Aeroclube de Vôo a Vela CTA.

c. Validade e categoria das licenças e certificados
         O piloto possuía Licença de Piloto de Planador válida.

d. Qualificação e experiência para o tipo de vôo realizado
      O piloto era qualificado e contava com pouca experiência global de vôo e no tipo de
aeronave.

e. Validade da inspeção de saúde
         O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido.

3.2 Informações sobre a aeronave
       A aeronave tipo planador, modelo KW-1, “Quero-Quero”, fabricada pela Indústria
Paranaense de Estruturas (IPE) em 1981, em estrutura de madeira, externamente
contraplacado, fibra de vidro e tela, monoplace, com número de série 062, categoria privada
instrução, estava com os Certificados de Matrícula e Aeronavegabilidade nº 10937,
expedidos em 03 OUT 1991, válidos até 30 JUN 2003.
       Constatou-se que a Oficina Nova Aeronáutica Comércio e Manutenção de Aeronaves,
estabelecida à Avenida Kennedy, 601 – Aeródromo de Rio Claro – SP, fora responsável pela
última Inspeção Anual de Manutenção (IAM), realizada em 22 AGO 2000. Os registros da
Caderneta de Célula encontravam-se atualizados, tendo a aeronave voado 15 horas e 10
minutos após inspeção e 1.144 horas totais.
        Após o acidente, foram constatados alguns focos de infiltração no interior da asa
direita e de putrefação na asa esquerda, com corrosão em algumas partes metálicas, que
poderiam acelerar o processo de decomposição da madeira.
      Dessa forma, os serviços de manutenção foram considerados regulares, todavia não
se pôde atestar sua adequabilidade.
      No momento da perda de controle em vôo a aeronave operava com o centro de
gravidade à frente de seu limite.




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      A aeronave era certificada para o peso máximo de decolagem de 280kg e o peso
básico era de 195,7 kg (planador sem tripulante).

3.3 Informações meteorológicas
      As condições meteorológicas eram favoráveis ao vôo visual.

3.4 Navegação
      Nada a relatar.

3.5 Comunicação
      Nada a relatar.

3.6 Informações sobre o aeródromo
       O aeródromo Fazenda Centro de Vôo a Vela Ipuã – SP (SDIP), categoria privado,
localizado no município de Caçapava – SP, possuía piso de grama, superfície regular, perfil
plano, sem obstáculos a táxi, decolagens e pousos, era adequado e compatível com o tipo
de aeronave.

3.7 Informações sobre o impacto e os destroços
        Ao ingressar no perfil do tráfego para pouso, o planador entrou em parafuso sofrendo
um agravamento da atitude picada, vindo a colidir com o solo em ângulo de quase 90º, na
lateral da pista em uso, ficando os destroços concentrados próximo à cabeceira 08.
       A seção da cabine provocou um crateramento no solo. Não foi possível colher indícios
via cabine, a não ser a marcação do velocímetro que indicava 155 km/h e o climb que
indicava 4.000ft/min de razão de descida.
       Com o choque, as asas foram arrancadas, tracionando todo o sistema de comando de
ailerons, o que pode ter provocado o rompimento de hastes do sistema. Os comandos de
aileron e de profundor estavam íntegros e livres, não apresentando sinais de travamento ou
qualquer dificuldade de atuação.

3.8 Dados sobre fogo
      Não houve a ocorrência de fogo.

3.9 Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave
      Devido à violência do impacto, os cintos de segurança da aeronave foram expostos a
acelerações acima de sua capacidade nominal, não podendo minimizar ou evitar as lesões
decorrentes da colisão.

3.10 Gravadores de vôo
      Não requeridos e não instalados.

3.11 Exames, testes e pesquisas
       Todas as partes componentes da haste de atuação do manche e de suas fixações,
constituídas por cinco peças fraturadas, foram analisadas pelo Instituto de Fomento e




                                                                                        11/16
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Coordenação Industrial (IFI), órgão do Centro Técnico Aeroespacial (CTA), mediante
Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV).
       As análises revelaram que as superfícies de fratura das três partes examinadas
apresentaram características típicas de falhas ocorridas por sobrecarga, isto é, decorrentes
da colisão com o solo. As outras duas partes apresentavam-se comprometidas por corrosão
e amassamentos, não sendo possível determinar todos os mecanismos de fratura atuantes.
De qualquer modo, foi descartada a possibilidade de que uma ruptura estrutural possa ter
levado a aeronave a sofrer uma perda de controle.

3.12 Aspectos organizacionais
      Foram encontrados indícios de que a cultura organizacional permitia que um piloto
voasse a aeronave KW-1 acima do peso máximo de decolagem, desde que empregasse 10
km/h a mais de velocidade em relação às previstas. Contudo, não foi possível a aquisição de
provas a respeito dessa situação.

3.13 Aspectos operacionais
      O piloto realizava o seu terceiro vôo neste tipo de aeronave.
       As fichas de instrução demonstravam que o piloto apresentou dificuldades na
realização de vôo coordenado e na manutenção de velocidades, durante o processo de
formação.
      O treinamento para vôo em planadores biplace prevê a realização de manobras de
reconhecimento e saída de situação de estol ou início de parafuso.
       Não constava no manual do fabricante a utilização de velocidades superiores às
previstas para operação da aeronave, a fim de compensar excessos de peso. O piloto
pesava 105 Kg.
       A aeronave não é homologada para entradas intencionais em parafusos. Segundo o
relato de pilotos experientes, no caso de uma entrada inadvertida, a manobra é
descomandável, desde que os comandos sejam aplicados de forma coordenada e gradativa.
      Não é incomum que em um parafuso em aeronaves planadoras, as testemunhas o
definam como uma curva descendente, com giro lento de asas, uma vez que, dado a sua
maior envergadura, de fato a asa de fora do giro usualmente o faz em menor velocidade que
a das aeronaves tracionadas.
       De acordo com o relato de pilotos experientes na aeronave KW-1, este planador
apresenta características marcantes que o diferenciam dos demais, principalmente no
controle de arfagem em função da pouca estabilidade, exigindo um cheque cruzado mais
rápido (verificação de parâmetros como atitude e velocidade). Além disso, esta aeronave
apresenta reduzida margem de pré-estol, o que significa dizer que entre os sintomas de pré-
estol e o estol há pouco tempo de reação.

3.14 Aspectos médicos
      Não foram encontrados indícios de alterações de ordem médica relevantes para o
acidente.




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3.15 Aspectos psicológicos
      Não foram encontrados indícios de alterações de ordem psicológica relevantes para o
acidente.

3.16 Aspectos ergonômicos
      Nada a relatar.

3.17 Informações adicionais
     A Indústria Paranaense de Estruturas produziu cerca de 159 unidades do planador
modelo KW-1.
      Segundo dados do CENIPA, foram registrados com a aeronave KW-1:
      •   56 acidentes aeronáuticos;
      •   18 acidentes aeronáuticos tipificados como perda de controle em vôo;
      •   11 perdas totais de aeronave em acidentes do tipo perda de controle em vôo; e
      •   07 fatalidades em acidentes do tipo perda de controle em vôo.
                 Acidentes do tipo perda de controle em vôo – aeronave KW-1

    Matrícula            danos         tipo de lesão        data                  fase
                        materiais
    PT-PHH               graves            leve           18-02-84          Aprox. Final
    PT-PKX                leves            ileso          31-10-84          Aprox. Final
     PT-PLA              graves            ileso          28-09-86          Aprox. Final
    PT-PFK                totais           fatal          04-12-88              Tráfego
    PT-PFP                totais          grave           22-01-89               Subida
    PT-PHW                totais           fatal          27-08-89               Pouso
    PT-PHB               graves            fatal          17-03-93               Subida
    PT-PFN                totais           fatal          06-04-96          Aprox. Final
    PT-PFC                leves            ileso          11-11-96              Manobra
    PT-PKC                totais          grave           28-02-98          Aprox. Final
     PT-PJL               leves            ileso          20-05-98              Descida
     PT-PIG              graves            ileso          28-11-98              Manobras
    PT-PHK                totais           fatal          20-01-01              Tráfego
    FAB 8155              totais           fatal          11-01-82              Tráfego
    FAB 8164              totais           leve           11-08-90              Manobras
    FAB 8156              totais          grave           06-09-97              Tráfego
    FAB 8160              totais           fatal          14-05-00              Manobras
    FAB 8162              totais           leve           24-11-01              Tráfego



                                                                                           13/16
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4. ANÁLISE
      O piloto ralizava o seu terceiro vôo neste tipo de aeronave, estava habilitado e
possuía Licença de Piloto de Planador.
       As fichas de instrução indicavam que o piloto apresentou dificuldades relacionadas ao
vôo coordenado e a manutenção de velocidades durante a sua formação em planadores
biplace. A experiência do mesmo limitava-se a 21h 12min de vôo, sendo 01h 44min no
modelo acidentado. Esses quantitativos demonstram que sua experiência era reduzida.
       Constatou-se que os registros da Caderneta de Célula encontravam-se atualizados, e
a aeronave voara 15 horas e 10 minutos após inspeção e 1.144 horas totais. Após o
acidente, foram constatados alguns focos de infiltração no interior da asa direita e de
putrefação na asa esquerda, com corrosão em algumas partes metálicas, que poderiam
acelerar o processo de decomposição da madeira.
       Os comandos de aileron e de profundor estavam íntegros e livres, não apresentando
sinais de travamento ou qualquer dificuldade de atuação. Ocorreu a ruptura da haste de
acionamento do aileron esquerdo, por impacto. Havia presença de oxidação no cavalete de
fixação da raiz do aileron esquerdo.
       As hastes ligadas ao sistema de manche foram examinadas pelo CTA e nem todos os
mecanismos de ruptura puderam ser determinados. O laudo técnico emitido pelo CTA
eliminou a possibilidade de qualquer falha estrutural anterior ao impacto com o solo.
      Dessa forma, os serviços de manutenção foram considerados regulares, todavia não
se pôde atestar sua adequabilidade.
      Este tipo de aeronave é certificada para o peso máximo de decolagem de 280kg. O
peso vazio do planador era de 195,7 kg e o piloto pesava 105 kg, ou seja, o limite máximo
de operação foi ultrapassado em cerca de 20 kg, configurando a operação fora dos limites
especificados.
        Em função do peso do piloto, a aeronave operava com o centro de gravidade à frente
de seu limite. Tal situação pode ter levado o piloto a compensar a aeronave no sentido de
cabrar durante o vôo, a fim de aliviar a tendência de nariz mais pesado que o normal. Caso o
piloto tenha utilizado uma compensação excessiva, esta poderia ter contribuído para rápida
redução de velocidade até o estol durante as curvas no tráfego.
       Havia indícios de uma cultura organizacional de se utilizar velocidades acima das
previstas em manual, a fim de compensar o excesso de peso de operação da aeronave,
porém não foi possível provar este fato.
        De acordo com o relato de pilotos experientes na aeronave KW-1, este planador, em
função da pouca estabilidade em arfagem, exige um cheque cruzado mais rápido para a
verificação de parâmetros como atitude e velocidade, além de contar com uma reduzida
margem de pré-estol. Estas características específicas deste planador associadas a pouca
experiência do piloto e às dificuldades que o mesmo encontrou no vôo básico, durante o
processo de formação, certamente contribuíram para a ocorrência.
      O histórico da aeronave KW-1, conforme tabela de ocorrências registradas pelo
CENIPA, reforça os relatos a respeito da pouca estabilidade em arfagem e da reduzida
margem de pré-estol deste planador. Ocorreram 18 acidentes do tipo perda de controle em
vôo, ocasionando 11 perdas totais das aeronaves e 07 pilotos faleceram nessas ocorrências.
      Normalmente, a perda de controle nesta aeronave ocorre quando o piloto está
efetuando curvas no tráfego ou giros de térmica, momentos em que há a necessidade de
maior eficiência no cheque cruzado.

                                                                                        14/16
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      A aeronave KW-1 (planador monoplace) não é certificada para realizar parafusos de
forma intencional, mas, na eventualidade de uma entrada inadvertida, é capaz de sair
daquela situação, desde que se apliquem corretamente os comandos.
      A instrução no planador biplace prevê o treinamento de prevenção de estóis e
parafusos, contudo as características de performance, de pré-estol e de controle de arfagem
do KW-1 apresentam diferenças em relação ao biplace de modelo diferente (o KW-1 possui
apenas a versão monoplace).
      Mediante ao que foi exposto, é possível afirmar que, por parte do piloto, a pouca
experiência total de vôo e na aeronave e um ineficiente cheque cruzado dos parâmetros de
vôo básico, em associação às características de controle de arfagem e reduzida margem de
pré-estol dessa aeronave tiveram contribuição direta neste acidente.
       Após a entrada em parafuso, em função da pouca experiência do piloto, o mesmo
pode ter aplicado os comandos de forma inadequada na tentativa de recuperar o controle do
vôo, retardando a saída do giro e colidindo com o solo.

5. CONCLUSÃO

5.1. Fatos

a. a aeronave era homologada para o tipo de vôo;

b. o piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido;

c. o piloto estava com a Licença de Piloto de Planador válida;

d. tratava-se do terceiro vôo do piloto naquele equipamento, contando com pouca
   experiência total de vôo e na aeronave;

e. as fichas de instrução demonstram que o piloto apresentara dificuldade na realização de
   vôo coordenado e na manutenção de velocidades;

f.     os serviços de manutenção foram considerados periódicos, todavia não foi possível
       atestar sua adequabilidade;

g. a aeronave decolou fora dos limites estabelecidos de peso e balanceamento;

h. as condições meteorológicas estavam boas, não restringindo o desenvolvimento do vôo;

i.     o laudo técnico emitido pelo CTA descartou a possibilidade de falha estrutural ou de
       componente antes do impacto;

j.     a aeronave entrou em parafuso na entrada do tráfego, vindo a se chocar com o solo na
       lateral da pista, ficando os destroços concentrados;

k. como conseqüência, a aeronave sofreu danos irrecuperáveis e o piloto faleceu no
   acidente.




                                                                                        15/16
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5.2. Fatores contribuintes
5.2.1 Fator humano

Aspecto médico
           Não contribuiu.

Aspecto psicológico
           Não contribuiu.

Aspecto operacional

a. Aplicação dos comandos – Indeterminado.

        Após a entrada em parafuso, é possível que o piloto tenha aplicado os comandos de
forma inadequada, retardando a recuperação ou acelerando o giro.

b. Pouca experiência de vôo e na aeronave – Contribuiu.
         O piloto efetuou um cheque cruzado dos parâmetros de vôo básico de forma
ineficiente, permitindo que a aeronave atingisse seu ângulo de ataque crítico, entrando em
parafuso e o seu descomandamento foi ineficaz.

c.  Supervisão – Contribuiu.
        O operador não identificou que o piloto associado extrapolaria os limites projeto, em
termos de peso máximo de decolagem e passeio do centro de gravidade. Após a aeronave
entrar em parafuso, não foi possível estabelecer se tal situação efetivamente comprometeu a
recuperação do controle.

5.2.2 Fator material
           Não contribuiu.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em, 22 / 04 / 2009.




                                                                                                                      16/16

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Acidente com a Aeronave PT-PHK 20 de janeiro de 2001

  • 1. COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA -MAIOR CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A- 022/CENIPA/2009 -N° OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONÁUTICO AERONAVE: AERONAVE PT – PHK MODELO: MODELO KW – 1 “QUERO-QUERO” QUERO” DATA: : 20 JAN 2001
  • 2. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto- incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Conseqüentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/16
  • 3. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 SUMÁRIO ABREVIATURAS ...............................................................................................................4 SINOPSE .......................................................................................................................... 5 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL .................................................. 6 DIVULGAÇÃO ................................................................................................................... 8 1. HISTÓRICO DO ACIDENTE ..................................................................................9 2. DANOS CAUSADOS ..............................................................................................9 2.1 Pessoais .................................................................................................................9 2.2 Materiais .................................................................................................................9 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ......................................................................... 0 1 3.1 Informações sobre o pessoal envolvido ................................................................. 10 3.2 Informações sobre a aeronave .............................................................................. 10 3.3 Informações meteorológicas................................................................................... 11 3.4 Navegação...............................................................................................................11 3.5 Comunicação ......................................................................................................... 11 3.6 Informações sobre o aeródromo .............................................................................11 3.7 Informações sobre o impacto e os destroços..........................................................11 3.8 Dados sobre fogo .................................................................................................. 11 3.9 Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave........................................11 3.10 Gravadores de vôo ................................................................................................ 11 3.11 Exames, testes e pesquisas .................................................................................... 1 1 3.12 Aspectos organizacionais ...................................................................................... 12 3.13 Aspectos operacionais ........................................................................................... 12 3.14 Aspectos médicos .................................................................................................. 12 3.15 Aspectos psicológicos ............................................................................................ 13 3.16 Aspectos ergonômicos .......................................................................................... 13 3.17 Informações adicionais .......................................................................................... 13 4. ANÁLISE .................................................................................................................14 5. CONCLUSÃO .........................................................................................................15 5.1 Fatos ...................................................................................................................... 15 5.2 Fatores contribuintes ............................................................................................. 16 5.2.1 Fator humano ......................................................................................................... 16 5.2.2 Fator material ......................................................................................................... 16 3/16
  • 4. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 ABREVIATURAS CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CG Centro de Gravidade CHT Certificado de Habilitação Técnica CIAA Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico CTA Comando-Geral de Tecnologia Aeroespacial DAC Departamento de Aviação Civil IAM Inspeção Anual de Manutenção IFI Instituto de Fomento e Coordenação Industrial IPE Indústria Paranaense de Estruturas MEV Microscopia Eletrônica de Varredura PEAA Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo SDIP Designativo do aeródromo Fazenda Ipuã SERAC Serviço Regional de Aviação Civil SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 4/16
  • 5. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 SINOPSE Este Relatório Final é referente ao acidente aeronáutico com o planador KW-1 “Quero-Quero”, ocorrido em 20 JAN 2001, tipificado como perda de controle em vôo. O planador entrou em parafuso com giro pela direita, a mil pés de altura, vindo a colidir com o solo. O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu danos graves. 5/16
  • 6. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condição Latente ou da conseqüência de uma Falha Ativa. Sob a ótica do SIPAER, tem o caráter essencial para a Segurança Operacional, referindo- se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendações de Segurança de Vôo emitidas pelo DAC: Ao Aeroclube de Vôo a Vela CTA, recomenda-se: RSV(A) 058/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Divulgar este acidente a todos os pilotos de planador, com a finalidade de aumentar o nível de segurança de vôo, disseminando os ensinamentos tirados desta ocorrência. RSV(A) 059/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Adotar mecanismos logísticos que possibilitem a realização de uma manutenção preventiva nas estruturas das aeronaves, objetivando evitar ocorrências de corrosão e de oxidação de componentes estruturais em decorrência do contato com a água e do tempo de operação. RSV(A) 60/B/05 – DIPAA. Emitida em 09/06/05 - Adotar mecanismos de controle que possibilitem cumprir os requisitos dos envelopes de operação das aeronaves, principalmente em relação ao peso máximo de operação. Recomendações de Segurança de Operacional emitidas pelo CENIPA : À ANAC, recomenda-se: RSO (A) 68 / 2009 – CENIPA Emitida em 22 / 04 / 2009 1. Avaliar a oficina Nova Aeronáutica Comércio e Manutenção de Aeronaves Ltda quanto aos procedimentos de manutenção e técnicas de serviços. RSO (A) 69 / 2009 – CENIPA Emitida em 22 / 04 / 2009 2. Estabelecer marcas operacionais a serem atingidas pelos pilotos, antes de realizarem o primeiro vôo na aeronave KW-1, a fim de que os mesmos ampliem o treinamento de vôo básico (vôo por atitude e referências visuais) durante giro de térmicas, curvas no tráfego e aproximações. RSO (A) 70 / 2009 – CENIPA Emitida em 22 / 04 / 2009 3. Determinar que, antes do primeiro vôo no modelo KW-1, o piloto receba um brifim de um instrutor, citando as características de performance desse planador. Os itens do brifim deverão constar de uma ficha padrão da escola ou do aeroclube, e a mesma deverá ser assinada pelo instrutor e pelo piloto, antes do vôo. 6/16
  • 7. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 À Indústria Paranaense de Estruturas, recomenda-se: RSO (A) 71 / 2009 – CENIPA Emitida em 22 / 04 / 2009 1. Desenvolver para as aeronaves KW-1 um alarme sonoro que indique ao piloto, de forma antecipada, a aproximação da velocidade de estol. Os SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII deverão, de imediato: RSO (A) 72 / A / 2009 – CENIPA Emitida em 22 / 04 / 2009 1. Divulgar este Relatório para as escolas de aviação e aeroclubes de suas respectivas áreas de jurisdição, dando ênfase às características de performance da aeronave KW- 1 (reduzida faixa de pré-estol que favorece a rápida entrada em parafuso durante curvas no tráfego e giros de térmica). 7/16
  • 8. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 DIVULGAÇÃO • Aeroclube de Vôo a Vela CTA; • AFA; • ANAC; • À Indústria Paranaense de Estruturas; e • SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII. 8/16
  • 9. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 Modelo: KW1 “Quero-Quero” OPERADOR: AERONAVE Matrícula: PT – PHK Aeroclube de Vôo a Vela CTA Data/hora:20 Jan 2001 – 15:00P TIPO: ACIDENTE Local: Fazenda Ipuã (SDIP) Perda de controle em vôo Município, UF: Caçapava – SP 1. HISTÓRICO DO ACIDENTE O planador monoplace tipo KW-1 “Quero-Quero”, pertencente ao Aeroclube de Vôo a Vela CTA, decolou da pista da Fazenda Centro de Vôo a Vela Ipuã - SP (SDIP). No regresso para o pouso, com aproximadamente mil pés de altura, quando ingressava no tráfego, a aeronave entrou em parafuso com giro pela direita, vindo a colidir com o solo. O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu danos graves, ficando irrecuperável. 2. DANOS CAUSADOS 2.1. Pessoais Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais 01 - - Graves - - - Leves - - - Ilesos - - - 2.2. Materiais À aeronave A aeronave sofreu danos graves e a sua recuperação foi considerada economicamente inviável. A terceiros Não houve. 9/16
  • 10. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO 3.1 Informações sobre o pessoal envolvido a. Horas de vôo PILOTO Totais ........................................................................................................................ 21:12 Totais nos últimos 30 dias ........................................................................................ 02:34 Totais nas últimas 24 horas ...................................................................................... 00:00 Neste tipo de aeronave .............................................................................................. 01:44 Neste tipo nos últimos 30 dias .................................................................................. 01:44 Neste tipo nas últimas 24 horas ................................................................................ 00:00 b. Formação O piloto foi formado pelo Aeroclube de Vôo a Vela CTA. c. Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía Licença de Piloto de Planador válida. d. Qualificação e experiência para o tipo de vôo realizado O piloto era qualificado e contava com pouca experiência global de vôo e no tipo de aeronave. e. Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido. 3.2 Informações sobre a aeronave A aeronave tipo planador, modelo KW-1, “Quero-Quero”, fabricada pela Indústria Paranaense de Estruturas (IPE) em 1981, em estrutura de madeira, externamente contraplacado, fibra de vidro e tela, monoplace, com número de série 062, categoria privada instrução, estava com os Certificados de Matrícula e Aeronavegabilidade nº 10937, expedidos em 03 OUT 1991, válidos até 30 JUN 2003. Constatou-se que a Oficina Nova Aeronáutica Comércio e Manutenção de Aeronaves, estabelecida à Avenida Kennedy, 601 – Aeródromo de Rio Claro – SP, fora responsável pela última Inspeção Anual de Manutenção (IAM), realizada em 22 AGO 2000. Os registros da Caderneta de Célula encontravam-se atualizados, tendo a aeronave voado 15 horas e 10 minutos após inspeção e 1.144 horas totais. Após o acidente, foram constatados alguns focos de infiltração no interior da asa direita e de putrefação na asa esquerda, com corrosão em algumas partes metálicas, que poderiam acelerar o processo de decomposição da madeira. Dessa forma, os serviços de manutenção foram considerados regulares, todavia não se pôde atestar sua adequabilidade. No momento da perda de controle em vôo a aeronave operava com o centro de gravidade à frente de seu limite. 10/16
  • 11. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 A aeronave era certificada para o peso máximo de decolagem de 280kg e o peso básico era de 195,7 kg (planador sem tripulante). 3.3 Informações meteorológicas As condições meteorológicas eram favoráveis ao vôo visual. 3.4 Navegação Nada a relatar. 3.5 Comunicação Nada a relatar. 3.6 Informações sobre o aeródromo O aeródromo Fazenda Centro de Vôo a Vela Ipuã – SP (SDIP), categoria privado, localizado no município de Caçapava – SP, possuía piso de grama, superfície regular, perfil plano, sem obstáculos a táxi, decolagens e pousos, era adequado e compatível com o tipo de aeronave. 3.7 Informações sobre o impacto e os destroços Ao ingressar no perfil do tráfego para pouso, o planador entrou em parafuso sofrendo um agravamento da atitude picada, vindo a colidir com o solo em ângulo de quase 90º, na lateral da pista em uso, ficando os destroços concentrados próximo à cabeceira 08. A seção da cabine provocou um crateramento no solo. Não foi possível colher indícios via cabine, a não ser a marcação do velocímetro que indicava 155 km/h e o climb que indicava 4.000ft/min de razão de descida. Com o choque, as asas foram arrancadas, tracionando todo o sistema de comando de ailerons, o que pode ter provocado o rompimento de hastes do sistema. Os comandos de aileron e de profundor estavam íntegros e livres, não apresentando sinais de travamento ou qualquer dificuldade de atuação. 3.8 Dados sobre fogo Não houve a ocorrência de fogo. 3.9 Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave Devido à violência do impacto, os cintos de segurança da aeronave foram expostos a acelerações acima de sua capacidade nominal, não podendo minimizar ou evitar as lesões decorrentes da colisão. 3.10 Gravadores de vôo Não requeridos e não instalados. 3.11 Exames, testes e pesquisas Todas as partes componentes da haste de atuação do manche e de suas fixações, constituídas por cinco peças fraturadas, foram analisadas pelo Instituto de Fomento e 11/16
  • 12. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 Coordenação Industrial (IFI), órgão do Centro Técnico Aeroespacial (CTA), mediante Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). As análises revelaram que as superfícies de fratura das três partes examinadas apresentaram características típicas de falhas ocorridas por sobrecarga, isto é, decorrentes da colisão com o solo. As outras duas partes apresentavam-se comprometidas por corrosão e amassamentos, não sendo possível determinar todos os mecanismos de fratura atuantes. De qualquer modo, foi descartada a possibilidade de que uma ruptura estrutural possa ter levado a aeronave a sofrer uma perda de controle. 3.12 Aspectos organizacionais Foram encontrados indícios de que a cultura organizacional permitia que um piloto voasse a aeronave KW-1 acima do peso máximo de decolagem, desde que empregasse 10 km/h a mais de velocidade em relação às previstas. Contudo, não foi possível a aquisição de provas a respeito dessa situação. 3.13 Aspectos operacionais O piloto realizava o seu terceiro vôo neste tipo de aeronave. As fichas de instrução demonstravam que o piloto apresentou dificuldades na realização de vôo coordenado e na manutenção de velocidades, durante o processo de formação. O treinamento para vôo em planadores biplace prevê a realização de manobras de reconhecimento e saída de situação de estol ou início de parafuso. Não constava no manual do fabricante a utilização de velocidades superiores às previstas para operação da aeronave, a fim de compensar excessos de peso. O piloto pesava 105 Kg. A aeronave não é homologada para entradas intencionais em parafusos. Segundo o relato de pilotos experientes, no caso de uma entrada inadvertida, a manobra é descomandável, desde que os comandos sejam aplicados de forma coordenada e gradativa. Não é incomum que em um parafuso em aeronaves planadoras, as testemunhas o definam como uma curva descendente, com giro lento de asas, uma vez que, dado a sua maior envergadura, de fato a asa de fora do giro usualmente o faz em menor velocidade que a das aeronaves tracionadas. De acordo com o relato de pilotos experientes na aeronave KW-1, este planador apresenta características marcantes que o diferenciam dos demais, principalmente no controle de arfagem em função da pouca estabilidade, exigindo um cheque cruzado mais rápido (verificação de parâmetros como atitude e velocidade). Além disso, esta aeronave apresenta reduzida margem de pré-estol, o que significa dizer que entre os sintomas de pré- estol e o estol há pouco tempo de reação. 3.14 Aspectos médicos Não foram encontrados indícios de alterações de ordem médica relevantes para o acidente. 12/16
  • 13. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 3.15 Aspectos psicológicos Não foram encontrados indícios de alterações de ordem psicológica relevantes para o acidente. 3.16 Aspectos ergonômicos Nada a relatar. 3.17 Informações adicionais A Indústria Paranaense de Estruturas produziu cerca de 159 unidades do planador modelo KW-1. Segundo dados do CENIPA, foram registrados com a aeronave KW-1: • 56 acidentes aeronáuticos; • 18 acidentes aeronáuticos tipificados como perda de controle em vôo; • 11 perdas totais de aeronave em acidentes do tipo perda de controle em vôo; e • 07 fatalidades em acidentes do tipo perda de controle em vôo. Acidentes do tipo perda de controle em vôo – aeronave KW-1 Matrícula danos tipo de lesão data fase materiais PT-PHH graves leve 18-02-84 Aprox. Final PT-PKX leves ileso 31-10-84 Aprox. Final PT-PLA graves ileso 28-09-86 Aprox. Final PT-PFK totais fatal 04-12-88 Tráfego PT-PFP totais grave 22-01-89 Subida PT-PHW totais fatal 27-08-89 Pouso PT-PHB graves fatal 17-03-93 Subida PT-PFN totais fatal 06-04-96 Aprox. Final PT-PFC leves ileso 11-11-96 Manobra PT-PKC totais grave 28-02-98 Aprox. Final PT-PJL leves ileso 20-05-98 Descida PT-PIG graves ileso 28-11-98 Manobras PT-PHK totais fatal 20-01-01 Tráfego FAB 8155 totais fatal 11-01-82 Tráfego FAB 8164 totais leve 11-08-90 Manobras FAB 8156 totais grave 06-09-97 Tráfego FAB 8160 totais fatal 14-05-00 Manobras FAB 8162 totais leve 24-11-01 Tráfego 13/16
  • 14. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 4. ANÁLISE O piloto ralizava o seu terceiro vôo neste tipo de aeronave, estava habilitado e possuía Licença de Piloto de Planador. As fichas de instrução indicavam que o piloto apresentou dificuldades relacionadas ao vôo coordenado e a manutenção de velocidades durante a sua formação em planadores biplace. A experiência do mesmo limitava-se a 21h 12min de vôo, sendo 01h 44min no modelo acidentado. Esses quantitativos demonstram que sua experiência era reduzida. Constatou-se que os registros da Caderneta de Célula encontravam-se atualizados, e a aeronave voara 15 horas e 10 minutos após inspeção e 1.144 horas totais. Após o acidente, foram constatados alguns focos de infiltração no interior da asa direita e de putrefação na asa esquerda, com corrosão em algumas partes metálicas, que poderiam acelerar o processo de decomposição da madeira. Os comandos de aileron e de profundor estavam íntegros e livres, não apresentando sinais de travamento ou qualquer dificuldade de atuação. Ocorreu a ruptura da haste de acionamento do aileron esquerdo, por impacto. Havia presença de oxidação no cavalete de fixação da raiz do aileron esquerdo. As hastes ligadas ao sistema de manche foram examinadas pelo CTA e nem todos os mecanismos de ruptura puderam ser determinados. O laudo técnico emitido pelo CTA eliminou a possibilidade de qualquer falha estrutural anterior ao impacto com o solo. Dessa forma, os serviços de manutenção foram considerados regulares, todavia não se pôde atestar sua adequabilidade. Este tipo de aeronave é certificada para o peso máximo de decolagem de 280kg. O peso vazio do planador era de 195,7 kg e o piloto pesava 105 kg, ou seja, o limite máximo de operação foi ultrapassado em cerca de 20 kg, configurando a operação fora dos limites especificados. Em função do peso do piloto, a aeronave operava com o centro de gravidade à frente de seu limite. Tal situação pode ter levado o piloto a compensar a aeronave no sentido de cabrar durante o vôo, a fim de aliviar a tendência de nariz mais pesado que o normal. Caso o piloto tenha utilizado uma compensação excessiva, esta poderia ter contribuído para rápida redução de velocidade até o estol durante as curvas no tráfego. Havia indícios de uma cultura organizacional de se utilizar velocidades acima das previstas em manual, a fim de compensar o excesso de peso de operação da aeronave, porém não foi possível provar este fato. De acordo com o relato de pilotos experientes na aeronave KW-1, este planador, em função da pouca estabilidade em arfagem, exige um cheque cruzado mais rápido para a verificação de parâmetros como atitude e velocidade, além de contar com uma reduzida margem de pré-estol. Estas características específicas deste planador associadas a pouca experiência do piloto e às dificuldades que o mesmo encontrou no vôo básico, durante o processo de formação, certamente contribuíram para a ocorrência. O histórico da aeronave KW-1, conforme tabela de ocorrências registradas pelo CENIPA, reforça os relatos a respeito da pouca estabilidade em arfagem e da reduzida margem de pré-estol deste planador. Ocorreram 18 acidentes do tipo perda de controle em vôo, ocasionando 11 perdas totais das aeronaves e 07 pilotos faleceram nessas ocorrências. Normalmente, a perda de controle nesta aeronave ocorre quando o piloto está efetuando curvas no tráfego ou giros de térmica, momentos em que há a necessidade de maior eficiência no cheque cruzado. 14/16
  • 15. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 A aeronave KW-1 (planador monoplace) não é certificada para realizar parafusos de forma intencional, mas, na eventualidade de uma entrada inadvertida, é capaz de sair daquela situação, desde que se apliquem corretamente os comandos. A instrução no planador biplace prevê o treinamento de prevenção de estóis e parafusos, contudo as características de performance, de pré-estol e de controle de arfagem do KW-1 apresentam diferenças em relação ao biplace de modelo diferente (o KW-1 possui apenas a versão monoplace). Mediante ao que foi exposto, é possível afirmar que, por parte do piloto, a pouca experiência total de vôo e na aeronave e um ineficiente cheque cruzado dos parâmetros de vôo básico, em associação às características de controle de arfagem e reduzida margem de pré-estol dessa aeronave tiveram contribuição direta neste acidente. Após a entrada em parafuso, em função da pouca experiência do piloto, o mesmo pode ter aplicado os comandos de forma inadequada na tentativa de recuperar o controle do vôo, retardando a saída do giro e colidindo com o solo. 5. CONCLUSÃO 5.1. Fatos a. a aeronave era homologada para o tipo de vôo; b. o piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido; c. o piloto estava com a Licença de Piloto de Planador válida; d. tratava-se do terceiro vôo do piloto naquele equipamento, contando com pouca experiência total de vôo e na aeronave; e. as fichas de instrução demonstram que o piloto apresentara dificuldade na realização de vôo coordenado e na manutenção de velocidades; f. os serviços de manutenção foram considerados periódicos, todavia não foi possível atestar sua adequabilidade; g. a aeronave decolou fora dos limites estabelecidos de peso e balanceamento; h. as condições meteorológicas estavam boas, não restringindo o desenvolvimento do vôo; i. o laudo técnico emitido pelo CTA descartou a possibilidade de falha estrutural ou de componente antes do impacto; j. a aeronave entrou em parafuso na entrada do tráfego, vindo a se chocar com o solo na lateral da pista, ficando os destroços concentrados; k. como conseqüência, a aeronave sofreu danos irrecuperáveis e o piloto faleceu no acidente. 15/16
  • 16. RF A-022/CENIPA/2009 PT - PHK 20 JAN 2001 5.2. Fatores contribuintes 5.2.1 Fator humano Aspecto médico Não contribuiu. Aspecto psicológico Não contribuiu. Aspecto operacional a. Aplicação dos comandos – Indeterminado. Após a entrada em parafuso, é possível que o piloto tenha aplicado os comandos de forma inadequada, retardando a recuperação ou acelerando o giro. b. Pouca experiência de vôo e na aeronave – Contribuiu. O piloto efetuou um cheque cruzado dos parâmetros de vôo básico de forma ineficiente, permitindo que a aeronave atingisse seu ângulo de ataque crítico, entrando em parafuso e o seu descomandamento foi ineficaz. c. Supervisão – Contribuiu. O operador não identificou que o piloto associado extrapolaria os limites projeto, em termos de peso máximo de decolagem e passeio do centro de gravidade. Após a aeronave entrar em parafuso, não foi possível estabelecer se tal situação efetivamente comprometeu a recuperação do controle. 5.2.2 Fator material Não contribuiu. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Em, 22 / 04 / 2009. 16/16