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COMANDO DA AERONÁUTICA
 ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO
    DE ACIDENTES AERONÁUTICOS




       RELATÓRIO FINAL
      A-Nº007/CENIPA/2009


    OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONÁUTICO

    AERONAVE:   PT – BKP

    MODELO:     C-170B

    DATA:       24 MAR 2001
RF A-007/CENIPA/2009                                                    PT - BKP   24 MAR 2001




                          .ADVERTÊNCIA




             Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.

             A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta
ocorrência.

             Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente.

             O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de
providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto
na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.

             Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do
Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.

            Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo
fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste
Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto-
incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.

             Conseqüentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de
futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.




                                                                                             2/15
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SUMÁRIO

ABREVIATURAS
SINOPSE
RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
DIVULGAÇÃO
1.    HISTÓRICO DO ACIDENTE
2.    DANOS CAUSADOS
2.1   Pessoais
2.2   Materiais
3.    ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
3.1   Informações sobre o pessoal envolvido
3.2   Informações sobre a aeronave
3.3   Exames, testes e pesquisas
3.4   Informações meteorológicas
3.5   Navegação
3.6   Comunicação
3.7   Informações sobre o aeródromo
3.8   Informações sobre o impacto e os destroços
3.9   Dados sobre fogo
3.10 Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave
3.11 Gravadores de Vôo
3.12 Aspectos organizacionais
3.13 Aspectos operacionais
3.14 Aspectos fisiológicos
3.15 Aspectos psicológicos
3.16 Aspectos ergonômicos
3.17 Informações adicionais
4.    ANÁLISE
5.    CONCLUSÃO
5.1   Fatos
5.2   Fatores contribuintes
5.2.1 Fator humano
5.2.2 Fator material




                                                                              3/15
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ABREVIATURAS

ANAC          Agência Nacional de Aviação Civil
CCI           Cadeia de Comando de Investigação
CENIPA        Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CG            Centro de Gravidade
DIVOP         Divulgação Operacional
ft            pés
IFR           Instrument Flight Rules
INVA          Instrutor de Vôo
lb            Libras
m             Metros
MNTE          Monomotor Terrestre
RSO           Recomendação de Segurança Operacional
SBRJ          Indicativo de Localidade do Aeródromo de Jacarepaguá
SERAC         Serviço Regional de Aviação Civil
VFR           Visual Flight Rules




                                                                                     4/15
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SINOPSE


      Este Relatório Final é referente ao acidente ocorrido com a aeronave C-170B, PT-
BKP, em 24 MAR 2001, tipificado como perda de controle em vôo.
       A aeronave decolou do Aeroporto de Jacarepaguá-RJ, a fim de realizar um vôo de
publicidade (reboque de faixas) pelas praias do Rio de Janeiro.
       Durante o procedimento de “pescaria” da faixa, o piloto iniciou uma subida bastante
acentuada, provocando o estol da aeronave e conseqüente perda de controle em vôo, vindo
a colidir com o solo.
      A aeronave sofreu danos graves.
      O piloto faleceu no local.




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RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
          É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condição Latente ou da
conseqüência de uma Falha Ativa.
         Sob a ótica do SIPAER, tem o caráter essencial para a Segurança Operacional, referindo-
se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo.

Recomendação de Segurança de Vôo emitidas pela CCI:

Ao SERAC:

          Deverá realizar uma Vistoria Especial na empresa Fly de propaganda aérea, a fim
de verificar o programa de adaptação utilizado pelos pilotos, para cada tipo de aeronave.

Recomendações de Segurança Operacional emitidas pelo CENIPA:

À ANAC, recomenda-se:

          RSO (A)       05 /2009 – CENIPA                       Emitida em 09/03/2009

      Avaliar os programas utilizados pelas empresas de propaganda aérea para
adaptação de pilotos às aeronaves utilizadas no reboque de faixas.


Os SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII deverão, no prazo de três meses:

           RSO (A) 06 /B/2009 – CENIPA                            Emitida em 09/03/2009

      Divulgar este Relatório, através de DIVOP, para os operadores de reboque de faixa
de propaganda aérea de sua área de jurisdição, enfatizando a importância de se cumprir o
programa de adaptação à aeronave, antes de iniciar o reboque de faixas.


Ações corretivas / preventivas já adotadas:

     O SERAC-3 enviou DIVOP, referente a este acidente, a todos os SERAC e a todas as
empresas de propaganda aérea de sua área de jurisdição.




                                                                                            6/15
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DIVULGAÇÃO
 •   ANAC;
 •   Fly Propaganda Aérea Ltda; e
 •   SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII.




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                   Modelo: C-170B                            OPERADOR:
AERONAVE
                   Matrícula: PT-BKP                         Fly Propaganda Aérea Ltda

                   Data/hora: 24 MAR 2001 – 14:20 UTC        TIPO:
 ACIDENTE          Local: Aeroporto de Jacarepaguá - SBJR    Perda de Controle em Vôo
                   Cidade, UF: Rio de Janeiro - RJ



1.   HISTÓRICO DO ACIDENTE

           A aeronave decolou do Aeroporto de Jacarepaguá-RJ, às 11h 11min, para
realizar um vôo de publicidade aérea pelas praias do Rio de Janeiro.

           Após a decolagem, o piloto entrou no circuito de tráfego para iniciar o
procedimento de “pescaria” da faixa de reboque.

           Na primeira passagem, depois de ter passado do ponto previsto para o engate
da faixa, a aeronave iniciou uma subida acentuada e entrou em curva pela esquerda. Em
conseqüência dessa manobra a aeronave estolou, ocorrendo a perda de controle em vôo.

           Às 11h 20min, a aeronave colidiu com o solo, sofrendo danos graves.

           O piloto faleceu no local.



2.   DANOS CAUSADOS

2.1. Pessoais
         Lesões                 Tripulantes          Passageiros              Terceiros
         Fatais                     01                    -                       -
         Graves                      -                    -                       -
         Leves                       -                    -                       -
          Ilesos                     -                    -                       -

2.2. Materiais

2.2.1.   À aeronave
         A aeronave sofreu danos graves, ficando economicamente inviável a sua
recuperação.

2.2.2.   A terceiros
           Não houve.


                                                                                          8/15
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3.     ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO

3.1. Informações sobre o pessoal envolvido

a. Horas voadas                                                                                                            PILOTO
Totais .................................................................................................................... 1.216:00
Totais nos últimos 30 dias               ......................................................................................... 20:00
Totais nas últimas 24 horas ......................................................................................... 00:00
Neste tipo de aeronave .............................................................................................. 105:00
Neste tipo nos últimos 30 dias ................................................................................... 00:00
Neste tipo nas últimas 24 horas ................................................................................ 00:00

b. Formação

              O piloto foi formado pelo Aeroclube de Resende em 1996.

c. Validade e categoria das licenças e certificados

         O piloto possuía licença de Piloto Comercial e estava com as suas habilitações
tipo MNTE e INVA válidas. O certificado IFR do mesmo estava vencido.

d. Qualificação e experiência para o tipo de vôo

          O piloto possuía experiência no vôo de reboque de faixas, pois já trabalhava
para outra empresa de propaganda aérea há pouco mais de um ano. Entretanto, o mesmo
não estava adaptado ao modelo de aeronave utilizado (C-170B com motor de 160HP),
apesar de já ter voado aeronaves semelhantes com potência superior (C-180 e C-182).

e. Validade da inspeção de saúde

              O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física válido.

3.2. Informações sobre a aeronave

        A aeronave, monomotora, modelo C-170B, número de série 25911, foi fabricada
pela CESSNA em 1956.
              Os Certificados de Matrícula e de Aeronavegabilidade estavam válidos.
        A última inspeção, do tipo 50 horas, foi realizada pela FLY Propaganda Aérea,
em 11 MAR 2001, tendo a aeronave voado 117 horas após a mesma.
         A última revisão geral, do tipo 1000 horas, foi realizada pela FLY Propaganda
Aérea, em 10 SET 1999, tendo a aeronave voado 352 horas após a mesma.
              A aeronave possuía um total de 2605h 30min de vôo.
              As cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas.
              Os serviços de manutenção foram considerados periódicos e adequados.
                                                                                                                                 9/15
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          O peso máximo de decolagem da aeronave era de 1.642 lb. No momento do
acidente, o peso era de 1.630 lb e o CG estava dentro dos limites especificados pelo
fabricante.
           O motor teve os seus parâmetros de potência modificados e homologados, após
a instalação de um motor LYCOMING de 160HP (potência superior ao anteriormente
instalado).

3.3. Exames, testes e pesquisas

          Segundo testemunhas, o motor apresentava ruído de funcionamento normal
durante a manobra que culminou com a perda de controle em vôo.
         A análise do motor feita por especialistas do SERAC indicou o funcionamento
normal do mesmo, até o momento da colisão da aeronave com o solo.

3.4. Informações meteorológicas

         Não havia restrições de teto e de visibilidade. A temperatura era de
aproximadamente 36°C.
         As condições meteorológicas eram favoráveis ao vôo visual.

3.5. Navegação

         Nada a relatar.

3.6. Comunicação

         Nada a relatar.

3.7. Informações sobre o aeródromo

       O Aeródromo de Jacarepaguá (SBJR) era público e administrado pela
INFRAERO. O mesmo era homologado para operações VFR.
        A pista era de asfalto com cabeceiras 02/20, possuía as dimensões de 900 m de
comprimento por 30 m de largura e elevação de 10 ft em relação ao nível do mar.
         O Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo mostrou-se eficiente por
ocasião do seu acionamento.

3.8. Informações sobre o impacto e os destroços

         O acidente ocorreu em área de aeródromo. O terreno era plano e firme.
           Os destroços ficaram concentrados e foram movimentados antes da ação inicial,
na tentativa de resgatar, com vida, o piloto.
        Em função do grau de danos e do resgate, as configurações de nacele ficaram
comprometidas.

                                                                                  10/15
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            O compensador do profundor indicava uma posição condizente com o vôo
nivelado.

3.9. Dados sobre fogo

            Não houve.

3.10. Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave

          A desaceleração brusca, ocorrida no momento do impacto da aeronave com o
solo, não possibilitou a sobrevivência do piloto e ocasionou desprendimento do cinto de
segurança de seu ponto de fixação.

3.11. Gravadores de Vôo

            Não requeridos e não instalados.

3.12. Aspectos organizacionais

          O piloto não possuía vínculo empregatício com a empresa de propaganda aérea,
apenas foi contratado para realizar o vôo em que ocorreu o acidente, pois já realizava tal
atividade em outra empresa.

3.13. Aspectos operacionais

         O piloto possuía experiência no reboque de faixas, pois trabalhava para outra
empresa de propaganda aérea há pouco mais de um ano. O mesmo não estava adaptado
ao vôo na aeronave C-170B com motor de 160HP.
           A empresa de propaganda aérea não possuía um programa de adaptação de
pilotos à aeronave C-170B com motor de 160HP.
        Às 11h 11min, o piloto decolou para o seu primeiro vôo na aeronave C-170B
com motor de 160HP, já com a finalidade de executar o reboque de faixa de propaganda.
         Após a decolagem, o piloto entrou no circuito de tráfego para realizar o
procedimento de “pescaria” da faixa.
          Segundo o relato das pessoas que estavam no solo auxiliando no procedimento
de “pescaria”, bem como o de outros pilotos experientes que estavam no local, após
ultrapassar o ponto previsto para o engate da faixa, a aeronave cabrou de forma bastante
acentuada e curvou à esquerda, chegando à condição de estol que ocasionou a perda de
controle em vôo. A altura em que se encontrava a aeronave não permitiu uma recuperação
e o restabelecimento do controle.
          A aeronave colidiu com o solo, na área de escape lateral da pista, próximo à
cabeceira 20 do aeródromo de Jacarepaguá.

3.14. Aspecto Fisiológico

            Não pesquisado.
                                                                                    11/15
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3.15. Aspecto Psicológico

            Não pesquisado.

3.16. Aspectos ergonômicos

            Nada a relatar.

3.17. Informações adicionais

           Durante o procedimento de “pescaria” da faixa de propaganda, os pilotos
cabram a aeronave, após passar o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la o mais
rápido possível do solo. Normalmente, uma curva é comandada para permitir a
visualização do engate da faixa.



4.   ANÁLISE

            As condições meteorológicas eram favoráveis ao tipo de vôo realizado.
        Os serviços de manutenção da aeronave foram considerados periódicos e
adequados.
            O motor apresentou ruído que indicava funcionamento normal durante toda a
operação.
            No exame do motor os técnicos não encontraram indícios de possíveis falhas.
          A posição do compensador do profundor era condizente com o vôo nivelado,
logo não influenciou na dosagem de comando excessiva no sentido de cabrar.
          A operação de reboque de faixas exige que se manobre a aeronave, cabrando e
inclinando após o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la o mais rápido possível do
solo e de se verificar o sucesso no engate. Durante esses procedimentos o piloto volta a
sua atenção para fora da aeronave, olhando para trás e para baixo, em um momento em
que a velocidade é reduzida, à baixa altura.
         Por se tratar de uma operação com fator de risco elevado, em função do que foi
exposto no parágrafo anterior, a fim de se prover maior segurança a esse tipo de vôo, é
necessário que o piloto esteja adaptado à aeronave antes de iniciar o procedimento de
reboque de faixas.
          O piloto não possuía vinculo empregatício com a empresa. Em função de o
mesmo possuir experiência de mais de um ano no reboque de faixas em outra empresa,
houve tal contratação.
         Apesar de possuir experiência no reboque de faixas, o piloto não estava
adaptado ao vôo na aeronave C-170B com motor de 160HP, pois operava outro modelo de
aeronave mais potente.
         A empresa de propaganda aérea não possuía, em vigor, um programa de
adaptação de pilotos aos modelos de aeronaves utilizados no reboque de faixas.



                                                                                     12/15
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         Os procedimentos realizados pelo piloto, após a tentativa de “pescar” a faixa,
foram os previstos para esse tipo de operação. Todavia, os comandos de arfagem e de
rolamento aplicados resultaram no estol da aeronave, indicando amplitude inadequada no
uso dos comandos.
          É possível que a dosagem de comandos inadequada tenha ocorrido em função
da falta de familiarização com esse modelo de aeronave. O fato de ter operado em
modelos de aeronaves bem mais potentes (C-180 e C-182) pode ter induzido ao uso dos
comandos em amplitude superior à necessária.
         Em função da falta de adaptação à aeronave, e pelo fato de ter voltado a
atenção para o engate da faixa, olhando para trás e para baixo, houve uma redução da
consciência situacional. Tais motivos não permitiram ao piloto verificar a degradação
excessiva da velocidade, nem sentir que a aeronave sairia de seu envelope de vôo. Dessa
forma, ocorreu o estol da aeronave e a perda de controle em vôo à baixa altura, sem
tempo de recuperação.



5.    CONCLUSÃO

5.1. Fatos

a. As condições meteorológicas eram favoráveis ao tipo de vôo realizado;

b. Os serviços de manutenção da aeronave foram considerados periódicos e adequados;

c. Não houve nenhum indício de funcionamento anormal do motor;

d. O piloto estava com os Certificados de Habilitação Técnica e de Capacidade Física
   válidos;

e. O piloto não realizou nenhum vôo de adaptação à aeronave C-170B, antes de iniciar a
   operação de reboque de faixas de propaganda aérea neste modelo;

f. O piloto trabalhava em outra empresa de propaganda aérea, rebocando faixas, há mais
   de um ano, em modelos de aeronave mais potentes (C-180 e C-182);

g. A empresa de propaganda aérea envolvida no acidente não possuía um programa de
   adaptação de pilotos aos modelos de aeronave que operava;

h. O piloto decolou do aeródromo de Jacarepaguá, às 11h 11min, do dia 24 MAR 2001,
   com a aeronave C-170B, a fim de realizar o reboque de faixa de propaganda aérea;

i.   O procedimento de pescaria da faixa prevê que o piloto comande a aeronave no
     sentido de cabrar, após passar o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la do solo o
     mais rápido possível. Em seguida, deve-se iniciar uma curva para visualizar o engate
     da faixa;

j.   O piloto, após passar o ponto de engate da faixa, cabrou a aeronave de forma
     acentuada e iniciou uma curva a esquerda, ocasionando o estol e a perda de controle
     em vôo à baixa altura;

k. A aeronave colidiu com o solo, sofrendo danos graves; e

                                                                                      13/15
RF A-007/CENIPA/2009                                              PT – BKP   24 MAR 2001

l. O piloto faleceu no local.

5.2. Fatores contribuintes


5.2.1. Fator Humano


Aspecto Fisiológico - Indeterminado.


         Não foi possível avaliar a participação deste aspecto, pois o mesmo não foi
pesquisado na época da ocorrência.

Aspecto Psicológico – Indeterminado.


         Não foi possível avaliar a participação deste aspecto, pois o mesmo não foi
pesquisado na época da ocorrência.


Aspecto Operacional

a) Instrução – Contribuiu.

         O piloto iniciou a operação de reboque de faixas de propaganda aérea sem estar
adaptado ao vôo na aeronave C-170B.
          O procedimento de “pescaria” da faixa possui fatores de risco elevados, pois o
piloto deve cabrar a aeronave e iniciar uma curva, estando à baixa altura, enquanto olha
para trás e para baixo, a fim de checar o engate da faixa. Portanto, para que haja a
redução do risco, o piloto deve estar adaptado à aeronave, antes de iniciar esse tipo de
operação.

b) Aplicação dos Comandos – Contribuiu.

          O piloto usou os comandos de forma inadequada, cabrando a aeronave em
demasia, levando-a a condição de estol à baixa altura.

c) Julgamento – Contribuiu.

         O piloto julgou que poderia realizar o reboque de faixas de propaganda aérea na
aeronave C-170B sem estar adaptado a este modelo.

d) Supervisão – Contribuiu.

          A empresa de propaganda aérea permitiu que o piloto iniciasse o reboque de
faixas de propaganda aérea sem estar adaptado à aeronave C-170B.
e) Pouca Experiência na Aeronave – Contribuiu.
         O piloto não havia realizado nenhum vôo na aeronave C-170B, antes de iniciar a
operação de reboque de faixas. O mesmo já realizava esse tipo de operação, há mais de
um ano, em modelos de aeronave mais potentes, fato que pode ter induzido a cabrar a
aeronave além de seu envelope de vôo.
                                                                                  14/15
RF A-007/CENIPA/2009                                                                        PT – BKP      24 MAR 2001

5.2.2. Fator Material

             Não contribuiu.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em, 09 / 03 / 2009.




                                                                                                                  15/15

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Acidente com a Aeronave PT-BKP em 24 de março de 2001

  • 1. COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A-Nº007/CENIPA/2009 OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONÁUTICO AERONAVE: PT – BKP MODELO: C-170B DATA: 24 MAR 2001
  • 2. RF A-007/CENIPA/2009 PT - BKP 24 MAR 2001 .ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto- incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Conseqüentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/15
  • 3. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 SUMÁRIO ABREVIATURAS SINOPSE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL DIVULGAÇÃO 1. HISTÓRICO DO ACIDENTE 2. DANOS CAUSADOS 2.1 Pessoais 2.2 Materiais 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO 3.1 Informações sobre o pessoal envolvido 3.2 Informações sobre a aeronave 3.3 Exames, testes e pesquisas 3.4 Informações meteorológicas 3.5 Navegação 3.6 Comunicação 3.7 Informações sobre o aeródromo 3.8 Informações sobre o impacto e os destroços 3.9 Dados sobre fogo 3.10 Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave 3.11 Gravadores de Vôo 3.12 Aspectos organizacionais 3.13 Aspectos operacionais 3.14 Aspectos fisiológicos 3.15 Aspectos psicológicos 3.16 Aspectos ergonômicos 3.17 Informações adicionais 4. ANÁLISE 5. CONCLUSÃO 5.1 Fatos 5.2 Fatores contribuintes 5.2.1 Fator humano 5.2.2 Fator material 3/15
  • 4. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 ABREVIATURAS ANAC Agência Nacional de Aviação Civil CCI Cadeia de Comando de Investigação CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CG Centro de Gravidade DIVOP Divulgação Operacional ft pés IFR Instrument Flight Rules INVA Instrutor de Vôo lb Libras m Metros MNTE Monomotor Terrestre RSO Recomendação de Segurança Operacional SBRJ Indicativo de Localidade do Aeródromo de Jacarepaguá SERAC Serviço Regional de Aviação Civil VFR Visual Flight Rules 4/15
  • 5. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 SINOPSE Este Relatório Final é referente ao acidente ocorrido com a aeronave C-170B, PT- BKP, em 24 MAR 2001, tipificado como perda de controle em vôo. A aeronave decolou do Aeroporto de Jacarepaguá-RJ, a fim de realizar um vôo de publicidade (reboque de faixas) pelas praias do Rio de Janeiro. Durante o procedimento de “pescaria” da faixa, o piloto iniciou uma subida bastante acentuada, provocando o estol da aeronave e conseqüente perda de controle em vôo, vindo a colidir com o solo. A aeronave sofreu danos graves. O piloto faleceu no local. 5/15
  • 6. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condição Latente ou da conseqüência de uma Falha Ativa. Sob a ótica do SIPAER, tem o caráter essencial para a Segurança Operacional, referindo- se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendação de Segurança de Vôo emitidas pela CCI: Ao SERAC: Deverá realizar uma Vistoria Especial na empresa Fly de propaganda aérea, a fim de verificar o programa de adaptação utilizado pelos pilotos, para cada tipo de aeronave. Recomendações de Segurança Operacional emitidas pelo CENIPA: À ANAC, recomenda-se: RSO (A) 05 /2009 – CENIPA Emitida em 09/03/2009 Avaliar os programas utilizados pelas empresas de propaganda aérea para adaptação de pilotos às aeronaves utilizadas no reboque de faixas. Os SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII deverão, no prazo de três meses: RSO (A) 06 /B/2009 – CENIPA Emitida em 09/03/2009 Divulgar este Relatório, através de DIVOP, para os operadores de reboque de faixa de propaganda aérea de sua área de jurisdição, enfatizando a importância de se cumprir o programa de adaptação à aeronave, antes de iniciar o reboque de faixas. Ações corretivas / preventivas já adotadas: O SERAC-3 enviou DIVOP, referente a este acidente, a todos os SERAC e a todas as empresas de propaganda aérea de sua área de jurisdição. 6/15
  • 7. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 DIVULGAÇÃO • ANAC; • Fly Propaganda Aérea Ltda; e • SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII. 7/15
  • 8. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 Modelo: C-170B OPERADOR: AERONAVE Matrícula: PT-BKP Fly Propaganda Aérea Ltda Data/hora: 24 MAR 2001 – 14:20 UTC TIPO: ACIDENTE Local: Aeroporto de Jacarepaguá - SBJR Perda de Controle em Vôo Cidade, UF: Rio de Janeiro - RJ 1. HISTÓRICO DO ACIDENTE A aeronave decolou do Aeroporto de Jacarepaguá-RJ, às 11h 11min, para realizar um vôo de publicidade aérea pelas praias do Rio de Janeiro. Após a decolagem, o piloto entrou no circuito de tráfego para iniciar o procedimento de “pescaria” da faixa de reboque. Na primeira passagem, depois de ter passado do ponto previsto para o engate da faixa, a aeronave iniciou uma subida acentuada e entrou em curva pela esquerda. Em conseqüência dessa manobra a aeronave estolou, ocorrendo a perda de controle em vôo. Às 11h 20min, a aeronave colidiu com o solo, sofrendo danos graves. O piloto faleceu no local. 2. DANOS CAUSADOS 2.1. Pessoais Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais 01 - - Graves - - - Leves - - - Ilesos - - - 2.2. Materiais 2.2.1. À aeronave A aeronave sofreu danos graves, ficando economicamente inviável a sua recuperação. 2.2.2. A terceiros Não houve. 8/15
  • 9. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO 3.1. Informações sobre o pessoal envolvido a. Horas voadas PILOTO Totais .................................................................................................................... 1.216:00 Totais nos últimos 30 dias ......................................................................................... 20:00 Totais nas últimas 24 horas ......................................................................................... 00:00 Neste tipo de aeronave .............................................................................................. 105:00 Neste tipo nos últimos 30 dias ................................................................................... 00:00 Neste tipo nas últimas 24 horas ................................................................................ 00:00 b. Formação O piloto foi formado pelo Aeroclube de Resende em 1996. c. Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía licença de Piloto Comercial e estava com as suas habilitações tipo MNTE e INVA válidas. O certificado IFR do mesmo estava vencido. d. Qualificação e experiência para o tipo de vôo O piloto possuía experiência no vôo de reboque de faixas, pois já trabalhava para outra empresa de propaganda aérea há pouco mais de um ano. Entretanto, o mesmo não estava adaptado ao modelo de aeronave utilizado (C-170B com motor de 160HP), apesar de já ter voado aeronaves semelhantes com potência superior (C-180 e C-182). e. Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física válido. 3.2. Informações sobre a aeronave A aeronave, monomotora, modelo C-170B, número de série 25911, foi fabricada pela CESSNA em 1956. Os Certificados de Matrícula e de Aeronavegabilidade estavam válidos. A última inspeção, do tipo 50 horas, foi realizada pela FLY Propaganda Aérea, em 11 MAR 2001, tendo a aeronave voado 117 horas após a mesma. A última revisão geral, do tipo 1000 horas, foi realizada pela FLY Propaganda Aérea, em 10 SET 1999, tendo a aeronave voado 352 horas após a mesma. A aeronave possuía um total de 2605h 30min de vôo. As cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas. Os serviços de manutenção foram considerados periódicos e adequados. 9/15
  • 10. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 O peso máximo de decolagem da aeronave era de 1.642 lb. No momento do acidente, o peso era de 1.630 lb e o CG estava dentro dos limites especificados pelo fabricante. O motor teve os seus parâmetros de potência modificados e homologados, após a instalação de um motor LYCOMING de 160HP (potência superior ao anteriormente instalado). 3.3. Exames, testes e pesquisas Segundo testemunhas, o motor apresentava ruído de funcionamento normal durante a manobra que culminou com a perda de controle em vôo. A análise do motor feita por especialistas do SERAC indicou o funcionamento normal do mesmo, até o momento da colisão da aeronave com o solo. 3.4. Informações meteorológicas Não havia restrições de teto e de visibilidade. A temperatura era de aproximadamente 36°C. As condições meteorológicas eram favoráveis ao vôo visual. 3.5. Navegação Nada a relatar. 3.6. Comunicação Nada a relatar. 3.7. Informações sobre o aeródromo O Aeródromo de Jacarepaguá (SBJR) era público e administrado pela INFRAERO. O mesmo era homologado para operações VFR. A pista era de asfalto com cabeceiras 02/20, possuía as dimensões de 900 m de comprimento por 30 m de largura e elevação de 10 ft em relação ao nível do mar. O Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo mostrou-se eficiente por ocasião do seu acionamento. 3.8. Informações sobre o impacto e os destroços O acidente ocorreu em área de aeródromo. O terreno era plano e firme. Os destroços ficaram concentrados e foram movimentados antes da ação inicial, na tentativa de resgatar, com vida, o piloto. Em função do grau de danos e do resgate, as configurações de nacele ficaram comprometidas. 10/15
  • 11. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 O compensador do profundor indicava uma posição condizente com o vôo nivelado. 3.9. Dados sobre fogo Não houve. 3.10. Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave A desaceleração brusca, ocorrida no momento do impacto da aeronave com o solo, não possibilitou a sobrevivência do piloto e ocasionou desprendimento do cinto de segurança de seu ponto de fixação. 3.11. Gravadores de Vôo Não requeridos e não instalados. 3.12. Aspectos organizacionais O piloto não possuía vínculo empregatício com a empresa de propaganda aérea, apenas foi contratado para realizar o vôo em que ocorreu o acidente, pois já realizava tal atividade em outra empresa. 3.13. Aspectos operacionais O piloto possuía experiência no reboque de faixas, pois trabalhava para outra empresa de propaganda aérea há pouco mais de um ano. O mesmo não estava adaptado ao vôo na aeronave C-170B com motor de 160HP. A empresa de propaganda aérea não possuía um programa de adaptação de pilotos à aeronave C-170B com motor de 160HP. Às 11h 11min, o piloto decolou para o seu primeiro vôo na aeronave C-170B com motor de 160HP, já com a finalidade de executar o reboque de faixa de propaganda. Após a decolagem, o piloto entrou no circuito de tráfego para realizar o procedimento de “pescaria” da faixa. Segundo o relato das pessoas que estavam no solo auxiliando no procedimento de “pescaria”, bem como o de outros pilotos experientes que estavam no local, após ultrapassar o ponto previsto para o engate da faixa, a aeronave cabrou de forma bastante acentuada e curvou à esquerda, chegando à condição de estol que ocasionou a perda de controle em vôo. A altura em que se encontrava a aeronave não permitiu uma recuperação e o restabelecimento do controle. A aeronave colidiu com o solo, na área de escape lateral da pista, próximo à cabeceira 20 do aeródromo de Jacarepaguá. 3.14. Aspecto Fisiológico Não pesquisado. 11/15
  • 12. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 3.15. Aspecto Psicológico Não pesquisado. 3.16. Aspectos ergonômicos Nada a relatar. 3.17. Informações adicionais Durante o procedimento de “pescaria” da faixa de propaganda, os pilotos cabram a aeronave, após passar o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la o mais rápido possível do solo. Normalmente, uma curva é comandada para permitir a visualização do engate da faixa. 4. ANÁLISE As condições meteorológicas eram favoráveis ao tipo de vôo realizado. Os serviços de manutenção da aeronave foram considerados periódicos e adequados. O motor apresentou ruído que indicava funcionamento normal durante toda a operação. No exame do motor os técnicos não encontraram indícios de possíveis falhas. A posição do compensador do profundor era condizente com o vôo nivelado, logo não influenciou na dosagem de comando excessiva no sentido de cabrar. A operação de reboque de faixas exige que se manobre a aeronave, cabrando e inclinando após o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la o mais rápido possível do solo e de se verificar o sucesso no engate. Durante esses procedimentos o piloto volta a sua atenção para fora da aeronave, olhando para trás e para baixo, em um momento em que a velocidade é reduzida, à baixa altura. Por se tratar de uma operação com fator de risco elevado, em função do que foi exposto no parágrafo anterior, a fim de se prover maior segurança a esse tipo de vôo, é necessário que o piloto esteja adaptado à aeronave antes de iniciar o procedimento de reboque de faixas. O piloto não possuía vinculo empregatício com a empresa. Em função de o mesmo possuir experiência de mais de um ano no reboque de faixas em outra empresa, houve tal contratação. Apesar de possuir experiência no reboque de faixas, o piloto não estava adaptado ao vôo na aeronave C-170B com motor de 160HP, pois operava outro modelo de aeronave mais potente. A empresa de propaganda aérea não possuía, em vigor, um programa de adaptação de pilotos aos modelos de aeronaves utilizados no reboque de faixas. 12/15
  • 13. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 Os procedimentos realizados pelo piloto, após a tentativa de “pescar” a faixa, foram os previstos para esse tipo de operação. Todavia, os comandos de arfagem e de rolamento aplicados resultaram no estol da aeronave, indicando amplitude inadequada no uso dos comandos. É possível que a dosagem de comandos inadequada tenha ocorrido em função da falta de familiarização com esse modelo de aeronave. O fato de ter operado em modelos de aeronaves bem mais potentes (C-180 e C-182) pode ter induzido ao uso dos comandos em amplitude superior à necessária. Em função da falta de adaptação à aeronave, e pelo fato de ter voltado a atenção para o engate da faixa, olhando para trás e para baixo, houve uma redução da consciência situacional. Tais motivos não permitiram ao piloto verificar a degradação excessiva da velocidade, nem sentir que a aeronave sairia de seu envelope de vôo. Dessa forma, ocorreu o estol da aeronave e a perda de controle em vôo à baixa altura, sem tempo de recuperação. 5. CONCLUSÃO 5.1. Fatos a. As condições meteorológicas eram favoráveis ao tipo de vôo realizado; b. Os serviços de manutenção da aeronave foram considerados periódicos e adequados; c. Não houve nenhum indício de funcionamento anormal do motor; d. O piloto estava com os Certificados de Habilitação Técnica e de Capacidade Física válidos; e. O piloto não realizou nenhum vôo de adaptação à aeronave C-170B, antes de iniciar a operação de reboque de faixas de propaganda aérea neste modelo; f. O piloto trabalhava em outra empresa de propaganda aérea, rebocando faixas, há mais de um ano, em modelos de aeronave mais potentes (C-180 e C-182); g. A empresa de propaganda aérea envolvida no acidente não possuía um programa de adaptação de pilotos aos modelos de aeronave que operava; h. O piloto decolou do aeródromo de Jacarepaguá, às 11h 11min, do dia 24 MAR 2001, com a aeronave C-170B, a fim de realizar o reboque de faixa de propaganda aérea; i. O procedimento de pescaria da faixa prevê que o piloto comande a aeronave no sentido de cabrar, após passar o ponto de engate da faixa, a fim de retirá-la do solo o mais rápido possível. Em seguida, deve-se iniciar uma curva para visualizar o engate da faixa; j. O piloto, após passar o ponto de engate da faixa, cabrou a aeronave de forma acentuada e iniciou uma curva a esquerda, ocasionando o estol e a perda de controle em vôo à baixa altura; k. A aeronave colidiu com o solo, sofrendo danos graves; e 13/15
  • 14. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 l. O piloto faleceu no local. 5.2. Fatores contribuintes 5.2.1. Fator Humano Aspecto Fisiológico - Indeterminado. Não foi possível avaliar a participação deste aspecto, pois o mesmo não foi pesquisado na época da ocorrência. Aspecto Psicológico – Indeterminado. Não foi possível avaliar a participação deste aspecto, pois o mesmo não foi pesquisado na época da ocorrência. Aspecto Operacional a) Instrução – Contribuiu. O piloto iniciou a operação de reboque de faixas de propaganda aérea sem estar adaptado ao vôo na aeronave C-170B. O procedimento de “pescaria” da faixa possui fatores de risco elevados, pois o piloto deve cabrar a aeronave e iniciar uma curva, estando à baixa altura, enquanto olha para trás e para baixo, a fim de checar o engate da faixa. Portanto, para que haja a redução do risco, o piloto deve estar adaptado à aeronave, antes de iniciar esse tipo de operação. b) Aplicação dos Comandos – Contribuiu. O piloto usou os comandos de forma inadequada, cabrando a aeronave em demasia, levando-a a condição de estol à baixa altura. c) Julgamento – Contribuiu. O piloto julgou que poderia realizar o reboque de faixas de propaganda aérea na aeronave C-170B sem estar adaptado a este modelo. d) Supervisão – Contribuiu. A empresa de propaganda aérea permitiu que o piloto iniciasse o reboque de faixas de propaganda aérea sem estar adaptado à aeronave C-170B. e) Pouca Experiência na Aeronave – Contribuiu. O piloto não havia realizado nenhum vôo na aeronave C-170B, antes de iniciar a operação de reboque de faixas. O mesmo já realizava esse tipo de operação, há mais de um ano, em modelos de aeronave mais potentes, fato que pode ter induzido a cabrar a aeronave além de seu envelope de vôo. 14/15
  • 15. RF A-007/CENIPA/2009 PT – BKP 24 MAR 2001 5.2.2. Fator Material Não contribuiu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Em, 09 / 03 / 2009. 15/15