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1. Atividade elétrica induzida. Durante a intro de Motora (PAUM). Ela ocorre com o animal
dução da agulha em um determinado mús acordado. Apesar de não ser possível solici-
culo, os potenciais elétricos que surgem ra tar a um animal que produza uma contração
pidamente na tela do osciloscópio resultam muscular mínima ou máxima, uma simples
das trocas elétricas que ocorrem em nível intra manipulação do membro pode ser usada para
e intercelular, produzidas pela passagem do visualizar vários graus de contração. O PAUM
eletrodo. Por esta razão, são conhecidas como de um músculo flexor pode ser avaliado quan-
atividade insersional. A atividade insersional do o animal é posicionado em decúbito late-
é um reflexo da irritabilidade muscular. A in ral e estimula-se um reflexo de flexão no
serção do eletrodo de agulha em um múscu membro. O PAUM de um músculo extensor
lo é, na verdade, uma forma de estimular as pode ser avaliado quando o animal é manti-
membranas de suas fibras. Este estímulo em do cm estação e exerce-se pressão sobre seus
um músculo normal não é capaz de provocar ombros ou bacia. O PAUM é facilmente exa-
a despolarização de suas fibras. No entanto, minado na musculatura paravertebral porque
nas enfermidades em que ocorrem distúrbios o animal acordado reage à inserção da agulha
eletrolíticos, metabólicos ou denervações, as nesta musculatura. Cada disparo de um PAUM
membranas das fibras musculares entram em promove um som agudo, parecendo um es-
um estado de hiperexcitabilidade e o poten touro de arma de fogo. Muitos fatores influen-
cial de repouso passa a ficar mais próximo do ciam as características dos potenciais da
limiar de despolarização. Nestes casos, o es unidade motora, incluindo fatores fisiológi-
tímulo provocado pelo eletrodo de agulha, que cos tais como o tipo de músculo, a idade do
antes era insuficiente para provocar a despo indivíduo, a temperatura muscular, a posição
larização celular, torna-se capaz de fazê-lo. A do eletrodo dentro do músculo, a força de
inserção do eletrodo provoca o desenca contração do mesmo e fatores não fisiológi-
cos como o tipo de eletrodo e as característi-
deamento de potenciais de ação das fibras
cas do amplificador utilizado. A amplitude,
musculares. No músculo normal a atividade
forma e duração do potencial da unidade
insersional é um som semelhante a um bre
motora podem ser úteis na diferenciação en-
ve estouro, que cessa logo que o eletrodo pára
tre miopatias e neuropatias.
de se mover. Em músculos denervados, in
flamados ou degenerados a atividade inser
sional é prolongada e continua quando o ele
trodo pára, indicando um estado de hiperex ELETRONEUROGRAFIA
citabilidade. Quando as fibras musculares são A eletroneurografia é o estudo dos potenciais de
substituídas por tecido conectivo ou gordu ação dos nervos periféricos e é utilizada quando
ra, pode-se observar uma atividade insersional se suspeita de uma doença destes nervos ou da
diminuída. junção neuromuscular, após ter sido reali/ada uma
2. Atividade elétrica espontânea. Descargas espon eletromiografia. A eletromiografia pode determi-
tâneas são outra fonte de atividade elétrica nar que o componente nervoso da unidade moto-
na eletromiografia. Quando o eletrodo é ra está envolvido. A eletroneurografia pode dife-
mantido parado em um músculo normal e re renciar entre a raiz nervosa, o nervo periférico e
laxado, a linha de base no osciloscópio fica a junção neuromuscular. Em cães, esses estudos
parada e visualiza-se o potencial de repouso da são realizados sob anestesia geral. Esse segundo
membrana, sem que se escute nenhum som. tipo de exame implica uma estimulação direta do
Em extrema irritabilidade muscular, em ra nervo e o traçado de uma resposta evocada no
zão dos músculos denervados ou severamen músculo (condução nervosa motora], ou a estimula-
te inflamados, descargas espontâneas, chama ção direta do nervo e captação de um potencial de
das potenciais de fibrilação ou potenciais de ação no próprio nervo (condução nervosa sensitiva).
fasciculação, aparecem durante o potencial de
repouso da membrana.
3. Atividade elétrica voluntária. A terceira fonte CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
de atividade elétrica da eletromiografia é a
contração reflexa ou voluntária do músculo, Para se estimular uma fibra nervosa a fim de de-
e é referida como Potencial de Ação da Unida- terminar sua velocidade de condução, um cátodo](https://image.slidesharecdn.com/10sistemanervoso-120915215626-phpapp02/85/10-sistema-nervoso-91-320.jpg)
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10 sistema nervoso.
O documento discute a anatomia e fisiologia do sistema nervoso central e periférico em animais. Ele descreve as divisões do sistema nervoso, incluindo o encéfalo, cérebro, diencéfalo, tronco encefálico e medula espinhal. Também discute as funções dos lobos cerebrais e núcleos do cérebro.
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- 2. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 1 MARY MARCONDES FEITOSA INTRODUÇÃO De todos os sistemas do organismo, o sistema nervoso é, muitas ve- zes, o menos entendido pela maioria dos clínicos. Para que se possa realizar corrctamente o exame neurológico e sua respectiva interpre- tação, é necessário conhecer a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso. Sem o conhecimento das bases anatomofuncionais, ainda que elementares, não é possível trilhar o caminho da semiologia e da clí- nica neurológica. Além disso, o diagnóstico topográfico é de funda- mental importância em neurologia, seja para fins clínicos ou para o tratamento cirúrgico de algumas enfermidades. DIVISÕES DO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso pode ser dividido em partes, levando-se em con- sideração critérios anatómicos, embriológicos e funcionais. A divisão com base em critérios anatómicos é das mais conheci- das, e segue demonstrada no esquema abaixo e na Figura 10.1. telencéfalo cérebro encéfalo- diencéfalo Sistema cerebelo mesencéfalo Nervoso • Central tronco encefálico ponte bulbo medula espinhal [espinhais nervos Sistema cranianos Nervoso . Periférico gânglios terminações nervosas
- 3. 452 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Telencéfalo Diencéfalo Medula Mesencéfalo Ponte Bulbo Figura 10.1 - Divisões do sistema nervoso central. SISTEMA NERVOSO CENTRAL 80% da cavidade craniana. Os dois componentes que o formam, telencéfalo e diencéfalo, apresen- O sistema nervoso central (SNC) está localizado tam características próprias. O telencéfalo compreende dentro do esqueleto axial (cavidade craniana e canal os dois hemisférios cerebrais, direito e esquerdo, os vertebral); o sistema nervoso periférico está fora deste quais são incompletamente separados pela fissura esqueleto. Esta distinção não é perfeitamente cxata longitudinal do cérebro, cujo assoalho é formado por pois os nervos e as raízes nervosas, para se conec- uma larga faixa de fibras comissurais, o corpo caloso, tarem ao sistema nervoso central, penetram no principal meio de união entre os dois hemisférios. crânio e no canal vertebral. Além disso, alguns Cada hemisfério cerebral possui quatro lobos cere- gânglios (conjunto de corpos celulares localizado brais que são: lobo frontal, o lobo temporal, o lobo fora do SNC) estão localizados dentro do esque- parietal c o lobo occipital (Fig. 10.2). leto axial. O encéfalo é a parte do sistema nervoso No lobo frontal são processadas as atividades central situada dentro do crânio e a medula fica intelectuais, de aprendizagem e as atividades localizada dentro do canal vertebral. motoras finas e precisas. Em primatas esta região também tem grande importância no processamento de atividades motoras básicas. O lobo frontal tam- ENCÉFALO bém influencia o estado de alerta e a integração O encéfalo é dividido em cérebro, cerebelo e tronco do animal com o meio ambiente. encefálico. O cérebro é a porção mais desenvolvida O lobo parietal é o responsável pelas infor- e mais importante do encéfalo, ocupando cerca de mações sensitivas, tais como dor, propriocepção Figura 10.2 -Vista dorsal dos lobos cerebrais de um cão. Córtex Córtex frontal occipital Córtex parietal Córtex temporal
- 4. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 453 e toque. Entretanto, os animais não parecem Os hemisférios cerebrais possuem cavidades, depender do lobo parietal para processar muitas revestidas de epêndima e contendo líquido cefa- sensações, como ocorre no homem, uma vez que lorraquidiano, denominadas ventrículos cerebrais la- o tálamo (localizado no diencéfalo) pode proces- terais direito e esquerdo, que se comunicam pelos sar mais informações sensitivas nos animais. forames interventriculares com o IIIventrículo, uma O lobo occipital'é necessário para a visão e para estreita fenda ímpar e mediana situada no diencéfalo. processar a informação visual. O tronco encefálico interpõe-se entre a medula O lobo temporal processa a informação auditi- e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cere- va e é também responsável por alguns comporta- belo, e divide-se em mesencéfalo, situado cranial- mentos complexos. Partes do córtex do lobo frontal mente; bulbo, situado caudalmente; ç, ponte, situa- e temporal estão incluídas no sistema límbico. Este é da entre ambos. Na sua constituição entram cor- responsável por muitas emoções e por comporta- pos de neurônios que se agrupam em núcleos (como mentos inatos de sobrevivência, tais como prote- núcleos entende-se o conjunto de corpos celulares ção, reações maternais e sexuais. A área piriforme de neurônios dentro do SNC, sendo seu corres- do lobo temporal é a responsável pela agressivi- pondente no SNP denominado gânglio) e fibras dade. A amígdala é um grande núcleo localizado nervosas, que por sua vez se agrupam em feixes sobre o lobo temporal, sendo parte do sistema denominados tratos, fascículos ou leminiscos. Pas- límbico e responsável por muitas reações de medo. sam através do tronco encefálico vias sensitivas res- Cada hemisfério cerebral possui uma camada ponsáveis por propriocepção consciente, incons- superficial de substância cinzenta, o córtex cere- ciente e dor; e vias descendentes motoras para bral, que reveste um centro de substância branca, músculos flexores e extensores. Muitos dos núcleos no interior do qual existem massas de substância do tronco encefálico recebem ou emitem fibras cinzenta, os núcleos da base do cérebro. Os princi- nervosas que entram na constituição dos nervos pais núcleos da base são: claustrum, corpo amigdalóide, cranianos. Por este motivo, o tronco encefálico é caudado, putâmen e globo pálido. Juntos, os três uma área de grande importância quando do exa- últimos constituem o corpo estriado. Esses núcleos me neurológico, uma vez que nele estão localiza- contribuem para o tono muscular e início e con- dos 10 dos 12 pares de nervos cranianos. Sendo trole da atividade motora voluntária. assim, uma lesão neste local, mesmo que peque- O diencéfalo compreende as seguintes partes: na, poderá acarretar dano ou perda de função de tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo. O hipotá- lamo modula o controle do sistema nervoso um ou mais pares de nervos cranianos, já que é autónomo de todo o organismo. Muitos dos neu- grande a proximidade entre eles. rônios motores simpáticos e parassimpáticos ori- O mesencéfalo c atravessado por um estreito ginam-se aí. Entre as funções hipotalâmicas en- canal, o aqueduto cerebral, que une o III ao IV contramos o controle do apetite, sede, regulação ventrículo. O IV ventrículo situa-se entre o bulbo da temperatura, balanço hídrico e eletrolítico, sono e a ponte, ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. e respostas comportamentais. O tálamo é um O mesencéfalo possui importantes estruturas, entre complexo de muitos núcleos com funções elas a formação reticular. A formação reticular é intrincadas, das quais as principais estão relacio- uma agregação mais ou menos difusa de neurô- nadas à dor c proprioccpção. Parte do sistema nios de tamanhos e tipos diferentes, separados ativador reticular ascendente (SARA) (que será por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte discutido mais adiante) projeta-se do mesencé- central do tronco encefálico. A formação reticular falo, através do tálamo, difusamente, para o cór- possui conexões amplas e variadas. Além de tex cerebral. receber impulsos que entram pelos nervos cra- Os nervos olfatórios (I par de nervos cranianos) nianos, ela mantém relações nos dois sentidos com estão localizados rostralmente ao diencéfalo. As o cérebro, o cerebelo e a medula. A atividade fibras olfativas projetam-se dentro do hipotála- elétrica do córtex cerebral, de que dependem os mo e em outras partes do sistema límbico para vários níveis de consciência, é regulada basica- produzir uma resposta comportamental em de- mente pela formação reticular. Existe na forma- corrência do olfato. Os nervos ópticos e o quiasma ção reticular um sistema de fibras ascendentes que óptico, necessários à visão e aos reflexos lumino- se projetam no córtex cerebral e sobre ele têm sos pupilares, estão localizados na superfície ventral uma ação ativadora. E o Sistema Ativador Reticu- do hipotálamo, próximos à hipófise. lar Ascendente (SARA). A ação do SARA sobre o córtex se faz através das conexões da formação
- 5. 454 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico reticular com o tálamo, como já foi mencionado aos neurônios motores da medula e são impor- anteriormente. O SARA é o responsável pela tantes para a manutenção do equilíbrio; e o fascí- manutenção do sono e vigília. Além de seguirem culo longitudinal medial, que está envolvido em sua vias específicas, os impulsos sensoriais que reflexos que permitem ao olho ajustar-se aos chegam ao sistema nervoso central pelos nervos movimentos da cabeça. O fascículo longitudinal espinhais e cranianos passam também pela for- medial é uma via de associação presente em toda mação reticular e ativam o SARA. Desta forma, a extensão do tronco encefálico, que liga todos os quando o SARA é estimulado por meio da via núcleos motores dos nervos cranianos, sendo es- visual, auditiva, dolorosa e tátil, ele mantém o pecialmente importantes suas conexões com os animal em estado de alerta. Por outro lado, quan- núcleos dos nervos relacionados com o movimento do não recebe ou não processa esses impulsos, o do globo ocular e da cabeça. Deste modo, o fas- animal dorme. cículo longitudinal medial é importante para a Por este motivo, os animais acordam quando realização de reflexos que coordenam os movi- submetidos a fortes estímulos sensoriais como, por mentos da cabeça com os dos olhos (Fig. 10.3). exemplo, um ruído muito alto. Isso se deve não à O bulbo, ou medula oblonga, possui os núcleos chegada de impulsos nervosos na área auditiva do dos nervos abducente, facial e vestibulococlear (VI, córtex, mas à ativação de todo o córtex pelo SARA, VII e VIII pares de nervos cranianos), localizados o qual, por sua vez, foi ativado por fibras que se na porção rostral, na junção com a ponte. Os nervos destacam da via auditiva. Assim, se forem lesadas glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso (IX, estas vias depois de seu trajeto pela formação re- X, XI e XII pares de nervos cranianos) estão ticular, embora não cheguem os impulsos na área localizados na porção caudal. No bulbo localizam- auditiva do córtex, o animal acorda com o ruído se centros vitais, como o centro respiratório e o cen- tro vasomotor, que controlam não só o ritmo respi- (ele acorda, mas não ouve). Por outro lado, se fo- ratório, como também o ritmo cardíaco e a pressão ram mantidas intactas as vias auditivas e lesada a arterial, funções indispensáveis à manutenção da parte mais cranial da formação reticular, o animal vida. Portanto, lesões nesta região podem ser ex- dorme mesmo quando submetido a fortes ruídos, tremamente perigosas. Além desses, encontramos apesar de chegarem impulsos auditivos em seu no bulbo também o centro do vómito. córtex. Por este motivo, lesões mesencefálicas ou O cerebelo situa-se dorsalmente ao bulbo e à de córtex cerebral podem produzir níveis altera- ponte, sobre três pares de estruturas denomina - dos de consciência, tais como o coma. Os nervos das pedúnculos cerebelares, e repousa sobre a fossa oculomotor e troclear (III e IV pares de nervos cerebelar do osso occipital, sendo separado do lobo cranianos) estão localizados no mesencéfalo. Existe occipital do cérebro por uma prega da dura-máter ainda, no mesencéfalo, o núcleo deEdinger- Westphal, denominada tenda do cerebelo. O cerebelo é responsável pela inervação parassimpática do glo- composto de duas massas laterais, os hemisférios bo ocular, através do nervo oculomotor. Outra es- cerebelares, sendo que na porção central desses trutura importante é o núcleo rubro, que participa há uma estrutura denominada vermis. O cerebe- do controle da motricidade somática, recebe fibras do lo está organizado em três regiões principais: lo- cerebelo e de áreas motoras do córtex cerebral e bos rostral, caudal e floculonodular. Uma das prin- origina o trato rubrospinal, o principal trato motor cipais funções do cerebelo é coordenar toda a ati- voluntário nos animais. vidade motora da cabeça, pescoço, tórax e mem- A ponte contém o nervo trigêmio (V par de bros. O cerebelo também controla o tono muscular nervos cranianos). Além disso, encontramos na nos animais. O lobo floculonodular do cerebelo ponte os núcleos vestibulares. Os núcleos vestibu- faz parte do sistema vestibular e mantém o equi- lares estão localizados no assoalho do IV ventrí- líbrio do animal. Desta forma, lesões do cerebelo culo, e recebem impulsos nervosos originados na podem causar incoordenação motora, perda do parte vestibular da orelha interna, através do nervo equilíbrio e diminuição do tono da musculatura vestibulococlear (porção vestibular), os quais esquelética (hipotonia). informam sobre a posição e os movimentos da cabeça. Chegam ainda aos núcleos vestibulares fibras provenientes do cerebelo, relacionadas com MEDULA ESPINHAL a manutenção do equilíbrio. A partir dos núcleos vestibulares, saem tratos e fascículos tais como o Etimologicamente, medula significa miolo e in- trato vestibulospinal, cujas fibras levam impulsos dica o que está dentro. A medula espinhal é uma
- 6. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 455 Núcleo do nervo oculomotor Núcleo do nervo troclear Núcleo do nervo abducente Núcleo vestibular rostal Núcleo vestibular lateral Núcleo vestibular caudal Núcleo vestibular medial Cerebelo Fascículo longitudinal medial Figura 10.3 - Núcleos vesti- bulares e suas conexões. Orelha interna massa cilindróide de tecido nervoso situada den- torno do cone medular e filamento terminal, cons- tro do canal vertebral, sem, entretanto, ocupá-lo tituem, em conjunto, a chamada cauda equina. A completamente. Cranialmente a medula limita - diferença de tamanho entre a medula e o canal se com o bulbo aproximadamente no nível do vertebral, assim como a disposição das raízes dos forame magno do osso occipital. nervos espinhais mais caudais, formando a cauda A medula espinhal pode ser morfológica e equina, resultam, portanto, de ritmos de funcionalmente dividida em cinco regiões: região crescimento diferentes, em sentido longitudinal, cervical (compreendendo os segmentos medula- entre medula e coluna vertebral. No início do de- res de Cl a G5); região cervicotorácica (também senvolvimento intra-uterino a medula e a coluna denominada de plexo ou intumescência braquial, vertebral ocupam todo o comprimento do canal segmentos de G6 a T2); região toracolombar(coí- vertebral e os nervos, passando pelos respectivos respondendo aos segmentos medulares de T3 a forames intervertebrais, dispõem-se horizon- L3); região lombossacral (plexo ou intumescência talmente, formando com a medula um ângulo lombossacral, segmentos de L4 a S2); região sa- apr oximadamente r eto. Entr etanto, com o crococcígea (segmento S3 ao último segmento desenvolvimento, a coluna vertebral começa a medular) (Fig. 10.4). Deve-se ressaltar que esta crescer mais do que a medula, especialmente em divisão corresponde a segmentos medulares e não sua porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm às vértebras propriamente ditas. Tal fato seria sem suas relações com os respectivos forames inter- importância se o tamanho do segmento medular vertebrais, há o alongamento das raízes e a dimi- c a vértebra correspondente fossem iguais, po- nuição do ângulo que elas fazem com a medula. rém isto não ocorre em toda a medula espinhal. Estes fenómenos são mais pronunciados na parte No adulto, a medula não ocupa todo o canal caudal da medula. vertebral, pois termina geralmente na altura da A medula possui o mesmo número de seg- 6- ou 7- vértebra lombar nos cães e, na altura da mentos que o número de vértebras (com exceção 1a ou 2- vértebra sacral nos felinos, nos equinos da medula cervical, que é composta por oito e nos bovinos. A medula termina afilando-se para segmentos medulares). Os segmentos podem ser formar um cone, o cone medular, que continua como identificados morfologicamente, pois possuem um um delgado filamento meníngeo, o filamento par de nervos espinhais, cada um com uma raiz terminal. Abaixo deste nível o canal vertebral dorsal (sensitiva) e uma raiz ventral (motora). contém apenas as meninges e as raízes nervosas Como consequência da diferença de ritmos dos últimos nervos espinhais que, dispostas em de crescimento entre coluna e medula, temos um
- 7. 456 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Cervico Lombossacral Sacrococcígea toracica (L4-S2) (S3 em diante) Plexo lombossa cral Figura 10.4 -Vista lateral da medula espinhal ilustrando as cinco regiões me- dulares. afastamento dos segmentos medulares das vér- da vértebra correspondente. Esta diferença entre tebras correspondentes. Este fato é de grande vértebras, segmento da medula espinhal e raízes importância clínica para o diagnóstico, prognós- nervosas deve ser levada em consideração quan- tico e tratamento de lesões vertebromedulares. do se localiza uma lesão em certo segmento e aí Portanto, é muito importante para o clínico co- é dicidido o nível vertebral correspondente. Isto nhecer a correspondência entre vértebra e me- tem maior significado clínico na região toracolom- dula. Em cães, por exemplo, existem 31 pares de bar do que na região cervical (Fig. 10.5). nervos espinhais, aos quais correspondem 31 A medula não possui um calibre uniforme, segmentos medulares assim distribuídos: oito pois apresenta duas dilatações denominadas in- cervicais, 13 torácicos, sete lombares e três sacrais. tumescência cervical e intumescência lombar, situa- Existem oito pares de nervos cervicais, mas so- das na região cervicotorácica (C6 a T2) e lom- mente sete vértebras. O primeiro par cervical (Cl) bossacral (L4 a S2), respectivamente. Estas intu- emerge acima da primeira vértebra cervical, por- mescências correspondem às áreas em que fazem tanto, entre ela e o osso occipital. Já o oitavo par conexão com a medula as grossas raízes nervosas (C8) emerge abaixo da sétima vértebra, o mesmo que formam os plexos braquial c lombo-sacro, acontecendo com os nervos espinhais abaixo de destinadas à inervação dos membros anteriores e C8, que emergem, de cada lado, sempre abaixo posteriores, respectivamente (Fig. 10.4). Segmentos Medulares Torácico Sacral sacral Lombar Lombar Vértebras Figura 10.5 - Diagrama demonstrando a posição dos segmentos medulares e dos corpos vertebrais em um cão.
- 8. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 457 na medula, a substância cinzenta está locali- dentes e descendentes são geralmente denomi- zada por dentro da branca e apresenta a forma de nadas conforme o local onde têm início e o local um H. Nela, distinguimos de cada lado três colu- onde terminam. nas, denominadas colunas ventral, dorsal e late- As vias descendentes são formadas por fibras que ral. A coluna lateral, entretanto, não aparece em se originam no córtex cerebral ou em várias áreas toda a extensão da medula. No centro da subs- do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse tância cinzenta localiza-se o canal central medu- com neurônios medulares. Essas vias dividem-se em lar (Fig. 10.6). A massa cinzenta central contém dois grupos: vias piramidais e extrapiramidais. As corpos celulares de neurônios motores inferiores, primeiras recebem este nome porque, antes de neurônios sensitivos e internunciais. As colunas penetrar na medula, cruzam obliquamente o plano dorsais contêm sinapses de neurônios sensitivos mediano, constituindo a decussação das pirâmides periféricos e corpos celulares de neurônios sensi- bulbares, enquanto as segundas não o fazem. As vias tivos ascendentes e internunciais. As colunas ven- piramidais na medula compreendem o trato erais contêm muitos corpos celulares dos neurô- corticospinal. As vias extrapiramidais compreendem nios motores inferiores dos músculos estriados. os tratos tectospinal, vestibulospinal, rubrospinal e uma área de substância cinzenta intermediária reticulospinal. Os nomes referem-se aos locais onde contém corpos celulares de neurônios motores eles se originam, que são, respectivamente, o teto inferiores simpáticos. do mesencéfalo, os núcleos vestibulares, o núcleo A porção externa da medula espinhal é com- rubro e a formação reticular. Iodos esses tratos ter- posta de substância branca, formada por fibras, a minam na medula, em neurônios internunciais, maioria delas mielínicas, que se agrupam em tra- através dos quais ligam-se aos neurônios motores e tos e fascículos, formando verdadeiros caminhos, assim exercem sua função motora. ou vias, por onde passam os impulsos nervosos. As fibras que formam as vias ascendentes rela- Temos, assim, tratos e fascículos que constituem cionam-se direta ou indiretamente com as fibras as vias descendentes e ascendentes da medula. que penetram pela raiz dorsal, trazendo impul- Existem ainda vias que contêm tanto fibras as- sos aferentes de várias partes do corpo, e incluem cendentes quanto descendentes, as quais consti- os tratos espinocerebelares, os fascículos grácil e tuem as vias de associação medular, que formam cuneiforme, os tratos espinotalâmicos e o trato os fascículos próprios da medula. As vias ascen- propriospinal (Fig. 10.7). Figura 10.6 - Corte transversal da medula espinhal. Coluna dorsal Funículo lateral Canal central Coluna ventral Substância cinzenta Raiz motora do nervo espinal Substância branca Fissura mediana Funículo Funículo dorsal ventral ventral Raiz sensitiva do nervo espinal
- 9. 458 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico TRATOS MOTORES neurônio motor em grande parte se faz por meio do trato corticospinhal. Dados mais recentes, eviden- Os tratos motores podem ser divididos em dois ciando que o chamado sistema extrapiramidal tam- grupos: os responsáveis pelo movimento volun- bém controla os movimentos voluntários, vieram a tário (flexores) c aqueles para postura e sustenta- mostrar que a conceituação de dois sistemas inde- ção do corpo (extensores). O cerebclo modula a pendentes, piramidal e extrapiramidal, não pode atividade dos sistemas flexores c extensores e mais ser aceita. Entretanto, pode-se manter os ter- produz flexão e extensão suaves e coordenadas. mos piramidal e extrapiramidal para indicar res- Até há algum tempo as estruturas e vias que pectivamente as vias motoras que passam ou não influenciam a motricidade somática eram agrupa- pelas pirâmides bulbares em seu trajeto até a das em dois grandes sistemas, o piramidal e o extra- medula. Desta forma, as vias piramidais compreen- piramidal, termos que foram amplamente empre- dem dois tratos: o corticospinal e seu correspon- gados, especialmente na área clínica. O sistema pi- dente, no tronco encefálico, o trato corticonuclear. ramidal, compreendendo os tratos corticospinal e Por outro lado, as vias extrapiramidais compreen- corticonuclear, assim como suas áreas corticais de dem os tratos rubrospinal, tectospinal, vestibulospinal origem, seria o único responsável pelos movimen- c reticulospinal. tos voluntários. Já o sistema extrapiramidal, compreen- O trato rubrospinal começa no núcleo rubro dendo todas as demais estruturas c vias motoras do mesencéfalo, imediatamente cruza para o lado somáticas, seria responsável pelos movimentos au- oposto e descende, através do tronco, para a medula tomáticos, assim como pela regulação do tono e da espinhal. Ele é o mais importante trato motor postura. A validade desta divisão foi questionada voluntário ou de atividade muscular flexora em quando se verificou que os núcleos do corpo estria- animais. Em cães e gatos, lesões mesenccfálicas do, em humanos, por muitos considerado o sistema ou mais caudais podem causar paresia ou parali- extrapiramidal propriamente dito, exerciam sua in- sia de membros. O trato rubrospinal localiza-se fluência sobre os neurônios motores através do tra- no funículo lateral da medula espinhal, medial- to corticospinhal, ou seja, através do próprio siste- mente aos tratos espinocerebelares. Portanto, em ma piramidal. O mesmo raciocínio pode ser feito compressões medulares externas progressivas, em relação ao cerebelo, frequentemente incluído inicialmente observa-se incoordcnação motora c no sistema extrapiramidal, cuja influência sobre o depois paresia ou paralisia de membros. Fascículo grácil Fascículo cuneiforme Espinocerebelar dorsal Corticospinal lateral Propriospinal Espinocerebelar Rubrospinal ventral Figura 10.7 - Corte transversal da medula espinhal mostrando a Reticulospinal Espirotalâmico localização dos tratos motores e Vestibulospinal lateral Corticospinal ventral sensitivos. Sensitivo Vestibulospinal ventral
- 10. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 459 O trato corticospinal origina-se na área motora respectivos fascículos e fazem sinapse no núcleo do lobo frontal, descende através da cápsula inter- grácil ou cuneiforme na junção da medula espi- na e tronco cerebral, cruza para o lado oposto na nhal e do bulbo. O segundo grupo de neurônios medula oblonga caudal (decussação das pirâmides) cruza para o lado oposto e ascende em um trajeto e desce na medula espinhal próximo ao trato contralateral, no leminisco medial, fazendo sinapse rubrospinal. Em compressões medulares, os dois no tálamo. Um terceiro grupo de neurônios deixa tratos são geralmente afetados. O trato corticospinal o tálamo, passa através da cápsula interna e faz é também um trato voluntário ou motor flexor. Ele é sinapse no lobo parietal do córtex cerebral. Como muito importante no homem e, quando ocorre uma as fibras terminam em células do córtex cerebral, lesão no córtex motor ou na cápsula interna, há a propriocepção é chamada de consciente. Lesões hemiparesia ou hemiplegia contralateral. Quando no funículo dorsal da medula espinhal produzem essas lesões ocorrem em animais, há fraqueza dis- distúrbios proprioceptivos ipsilaterais nos mem- creta mas transitória e ocorrem distúrbios contra- bros afetados. Lesões no leminisco medial, cáp- laterais de salto e posicionamento. sula interna e lobo parietal podem produzir alte- Os tratos vestibulospinais são os principais tra- rações proprioceptivas contralatcrais. tos de postura ou extensores em cães e gatos. Outro sistema sensitivo é o trato espinotalâmico, Originam-se nos núcleos vestibulares da junção que leva sensação de dor e temperatura dos mem- pontinomedular e descendem, sem cruzar, através bros e do corpo. Este sistema é mais complexo em do bulbo e medula espinhal. Os tratos vestibu- animais do que no homem e possui vários tratos lospinais ficam no funículo ventral da medula es- incluídos nele. A modalidade de dor profunda é pinhal. Inicialmente, na evolução da compressão levada nesse sistema. A fim de destruir este tipo medular, o animal pode perder a habilidade em de dor, deve haver uma lesão profunda, grave e suportar o peso nos membros, devido ao envolvi- bilateral, da medula espinhal. O teste de dor pro- mento desses tratos. funda é um guia prognóstico muito útil em um Os tratos reticulospinais têm início na forma- animal paralisado. A ausência de dor profunda 72 ção reticular da ponte e bulbo e descendem sem horas ou mais após uma lesão medular é geralmente cruzar no tronco cerebral e medula espinhal. Um considerada um indicativo de prognóstico grave. dos tratos está associado principalmente com a O trato propriospinal leva informações entre atividade motora extensora ou postural e locali- os membros anteriores e posteriores, nos dois za-se primariamente no funículo lateral da me- sentidos. dula espinhal. O outro trato reticulospinal influen- cia a atividade motora voluntária. MENINGES E LÍQUIDO TRATOS SENSITIVOS CEFALORRAQUIDIANO O sistema nervoso central é envolvido por três Os tratos espinocerebelares carregam informação membranas conjuntivas denominadas meninges, proprioceptiva inconsciente para o cerebelo, for- necendo impulsos aferentes necessários para coor- a dura-máter, a aracnóide e a pía-máter. denar o movimento muscular. Esses tratos são A dura-máter é a meninge mais superficial, afetados precocemente em compressões superfi- espessa e resistente, formada por tecido conjunti- ciais da medula espinhal e produzem ataxia ou vo muito rico em fibras colágenas, contendo vasos incoordenação motora. e nervos. A dura-máter encefálica difere da dura- Qs fascículosgráále cuneiforme, localizados no máter espinhal, por ser formada por dois folhetos, funículo dorsal da medula, são responsáveis pela o externo e o interno, dos quais apenas o interno propriocepção consciente, ou senso de posição dos continua com a dura-máter espinhal. O folheto membros e tórax. A informação carregada nessas externo se adere intimamente aos ossos do crânio vias capacita o animal a corrigir os membros quando e comporta-se como um periósteo destes ossos. em posições anormais. O fascículo grácil leva Entretanto, diferente do periósteo de outras áreas, informações da cauda e membros posteriores, e o o folheto externo da dura-máter não tem capaci- fascículo cuneiforme, dos segmentos torácicos, dade osteogênica, o que dificulta a consolidação membros anteriores e região cervical. Os axônios de fraturas no crânio. Esta peculiaridade, no en- penetram na medula espinhal, ascendem em seus tanto, é vantajosa, pois a formação de um calo ósseo
- 11. 460 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico na superfície interna dos ossos do crânio pode cons- caudalmente com o espaço subaracnóide da me- tituir um fator de irritação do tecido nervoso. Em dula e liga-se ao IV ventrículo através de sua algumas áreas os dois folhetos da dura-máter do abertura mediana. Por meio de uma punção su- encéfalo separam-se, delimitando cavidades reves- boccipital, é possível realizar a colheita de liquor tidas de endotélio e que contêm sangue, consti- da cisterna magna. Em alguns pontos a aracnóide tuindo os seios da dura-máter. O sangue proveniente forma pequenos tufos que penetram no interior das veias do encéfalo é drenado para os seios da dos seios da dura-máter, constituindo asgranu/a- dura-máter e, destes, para as veias jugulares inter- ções aracnóides, através das quais o liquor é absor- nas. A dura-máter espinhal envolve toda a medu- vido c chega no sangue (Fig. 10.8). la, como se fosse um dedo de luva. Cranialmente, A pia-máter é a mais interna das meninges e a dura-máter espinhal continua com a dura-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido craniana; caudalmente termina em um fundo-de- nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter saco, o saco durai. acompanha os vasos que penetram no tecido A aracnóide é uma membrana muito delica- nervoso a partir do espaço subaracnóide, forman- da, justaposta à dura-máter, da qual se separa por do a parede externa dos espaços pcrivasculares. um espaço virtual, o espaço subdural, contendo Nestes espaços há um prolongamento do espaço pequena quantidade de líquido necessário à lu- subaracnóide, contendo liquor, que forma um brificação das superfícies de contato das duas manguito protctor em torno dos vasos, importante membranas. A aracnóide separa-se da pia-máter para amortecer o efeito da pulsação das artérias pelo espaço subaracnóide, que contém o líquido sobre o tecido circunvizinho. Quando a medula cefalorraquidiano, ou liquor. A aracnóide justa- termina no cone medular, a pia-máter continua põe-se à dura-máter e ambas acompanham gros- caudalmente, formando um filamento es- seiramente a superfície do encéfalo. A pia-máter, branquiçado denominado filamento terminal. entretanto, adere-se intimamente a esta superfí- Portanto, em relação com as meninges, exis- cie, acompanhando todos os giros, sulcos e de- tem três cavidades ou espaços denominados pressões. Deste modo, a distância entre as duas epidural, subdural e subaracnóide. O espaço epidural membranas, ou seja, a profundidade do espaço situa-se entre a dura-máter c o periósteo do canal subaracnóide é variável, formando, em alguns vertebral. O espaço subdural, situado entre a dura- locais, dilatações denominadas cisternas aracnói- máter e a aracnóide, é uma fenda estreita con- des, as quais contêm grande quantidade de liquor. tendo uma pequena quantidade de líquido, sufi- A maior e mais importante cisterna é a cisterna ciente apenas para evitar a aderência das pare- cerebelo-medular, ou cisterna magna, que continua des. O espaço subaracnóide é o mais importante Pia-máter Granulação Seio sagital aracnóide Figura 10.8 - Corte transversal mostrando a posição das menin- ges, espaço subaracnóide e gra- nulações aracnóides. Espaço aracnoide subaracnóide dorsal Dura-máter
- 12. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 461 e contém o líquido cefalorraquidiano, um fluido vez, comunica-se com o canal central do bulbo e aquoso e incolor que ocupa, além do espa ço da medula espinhal. Os ventrículos, o canal cen- subaracnóide, as cavidades ventriculares. Sua tral do bulbo e da medula, são revestidos por uma função primordial é de proteção mecânica do sis- camada simples de células ependimárias, que tema nervoso central, formando um verdadeiro separa o liquor do tecido nervoso propriamente coxim líquido entre este e o estojo ósseo. dito. O liquor do sistema ventricular comunica- Além desta função de proteção mecânica, o se com o liquor do espaço subaracnóide no IV ven- liquor contribui para a proteção biológica do sis- trículo, na região da cisterna magna, através de tema nervoso central contra agentes infecciosos, duas aberturas laterais, os forames de Luschka. permitindo a distribuição mais ou menos homo- A maior parte do liquor é formada nos plexos génea de elementos de defesa como leucócitos e coróides (tufos de tecido conjuntivo, rico em anticorpos. A cavidade craniana é uma formação capilares sanguíneos, que se projetam da pia - rígida preenchida pelo tecido nervoso, sangue e máter), principalmente nos ventrículos laterais. liquor. Havendo variação de volume de um des- Daí, o liquor passa ao III e IV ventrículos, ga- tes componentes, o volume dos outros componentes nhando posteriormente o espaço subaracnóide c se altera compensatoriamente, de modo a manter o canal central medular. A maior parte do liquor a pressão intracraniana constante. O liquor exerce é absorvida através das granulações aracnóides, também uma função compensatória de regulação situadas principalmente na parte superior do crâ- do volume intracraniano. Por exemplo, se hou- nio (Fig. 10.10). No espaço subaracnóide medu- ver um aumento de volume do parênquima lar o liquor circula em direção caudal, mas ape- encefálico, como no caso do crescimento de um nas uma parte do mesmo retorna, pois há reabsorção tumor, há uma tendência de diminuir a produção liquórica nas pequenas granulações aracnóides do liquor, ou de aumentar a sua absorção, com o existentes nos prolongamentos da dura-máter que objetivo de manter inalterada a pressão intra- acompanham as raízes dos nervos espinhais. Como craniana. O mesmo ocorre em casos de hiperten- a produção de liquor nos ventrículos excede a sua são, cm que há um aumento do fluxo sanguíneo absorção, o mesmo flui dos ventrículos para o es- cerebral. Deve-se lembrar, no entanto, que esta paço subaracnóide, onde normalmente ocorre a compensação feita pelo líquido cefalorraquidia - absorção. A taxa de absorção do espaço subarac- no auxilia somente até um certo ponto. Por exem- nóide é diretamente proporcional à pressão in- plo, no caso do tumor, à medida que este vai tracraniana. A absorção liquórica também ocorre aumentando muito de volume, o liquor já não nas veias e vasos linfáticos localizados ao redor dos consegue mais compensar a pressão intracraniana. nervos cranianos e espinhais. Além disso, acredi- O liquor é também um agente de troca de meta- ta-se que algum liquor entre no parênquima cere- bólitos entre o sangue e o cérebro, ajudando na bral e seja absorvido pelos vasos sanguíneos de lá. nutrição cerebral durante o período embrionário Tal absorção ocorre mais frequentemente quando e servindo para transferir produtos residuais do a pressão intracraniana está elevada. metabolismo do cérebro para a circulação. A exploração clínica do espaço subaracnóide na Os espaços ocupados pelo liquor dividem-se medula é facilitada por certas particularidades ana- cm internos c externos. Os espaços internos cor- tómicas da dura-máter e da aracnóide na região lombar respondem aos quatro ventrículos cerebrais e ao da coluna vertebral. A medula termina mais cranial- canal central da medula. Os espaços externos estão mente do que o saco durai e a aracnóide que o acom- compreendidos entre a aracnóide e a pia-máter, panha. Entre esses dois níveis, o espaço subarac- dividindo-se em espaços subaracnóides cranianos nóide é maior, contém maior quantidade de liquor e raquianos. e nele estão apenas o filamento terminal e as raízes O sistema ventricular é constituído pelos dois que formam a cauda equina. Não havendo perigo ventrículos laterais, o III e o IV ventrículos (Fig. de lesão medular, esta área é ideal para a introdu- 10.9). Os ventrículos laterais situam-se simetri- ção de uma agulha, com a finalidade de retirada de camente dentro de cada hemisfério cerebral e liquor para fins terapêuticos ou diagnósticos. Além comunicam-se por meio do forame interventri- disso, pode-se realizar punções a este nível para cular (forame de Monro) com o III ventrículo, que introdução de meios de contrastes durante a reali- fica localizado na linha mediana. Este continua zação de exames radiográfícos (por exemplo, nas caudalmente pelo aqueduto cerebral (aqueduto mielografías), e para a introdução de anestésicos nas de Sylvius) até o IV ventrículo, o qual, por sua chamadas anestesias raquidianas.
- 13. 462 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Canal central da medula Fora me interventricular Aqueduto mesencefálico Ventrículo lateral Figura ventrículo IV ventrículo 10.9 -Ventrículos cerebrais do cão - vista dorsal. Plexos coróides Espaço subaracnó Ventrículos cerebrais ide Seios da dura-máter Granulação aracnóide Canal central medular Figura 10.10 - Formação e absorção do liquor. SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO centrais para a periferia. Embora denominado periférico, este sistema contém fibras nervosas que unem o sistema ner- voso central aos órgãos efetores e/ou receptores, situados na periferia. Esta união justifica a pre- sença de elementos do sistema nervoso periféri- co na medula e no enccfalo. Conforme sua topo- grafia, o sistema nervoso periférico pode ser divi- dido em nervos cranianos e espinhais. De acordo com o tipo de neurônio envolvido, são denomi- nados de efetores ou sensitivos. Os ncurônios efetores dividem-se conforme a sua função em neurônios motores e neurônios autonômicos, ambos eferentes porque conduzem os estímulos
- 14. O sistema nervosoperiférico inclui, portan- to, os 12 pares de nervos cranianos e os 36 pares de nervos espinhais. NEURÔNIOS SENSITIVOS E MOTORES Dentre as estruturas celulares encontradas no sistema nervoso, o neurônio assume importância fundamental por apresentar a capacidade de ex- citação (polarização e despolarização), sendo res- ponsável por todo o início e manutenção da ati- vidade neurológica. Os neurônios podem ser funcionalmente di- vididos em neurônios sensitivos e motores, sen-
- 15. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 463 do estes últimos responsáveis pelo início e ma- encefálico. Seu axônio termina em interneurônios nutenção da atividade motora, podendo ser divi- que fazem sinapse com o neurônio motor inferior. didos em neurônios motores superiores (NMS) e O NMS é o responsável pelo início dos movimentos neurônios motores inferiores (NMI) (Fig. 10.11). voluntários, manutenção do tono muscular e A associação entre neurônios sensitivos e regulação da postura. neurônios motores permite a realização de arcos O neurônio motor inferior é um neurônio efe- reflexos. Reflexos são respostas biológicas normais, rente que liga o SNC ao órgão efetor, como um espontâneas c praticamente invariáveis, sendo úteis músculo ou uma glândula. Possui seu corpo celu- ao organismo. O arco reflexo é uma resposta bá- lar localizado em núcleos encefálicos (núcleos dos sica após a realização de um estímulo e é por meio NMI dos nervos cranianos) ou na substância cin- de suas várias modalidades (reflexos espinhais, zenta da medula espinhal, e seus axônios deixam reflexos dos nervos cranianos) que parte do exa- a medula através das raízes nervosas ventrais, em me neurológico será realizada. O arco reflexo nada dois pontos da medula espinhal, de C6 a T2 e de mais c do que uma resposta motora involuntária L4 a S3, nos chamados plexos braquial e lombos- (sem uma supervisão direta de estruturas ligadas sacral, respectivamente. Estes axônios irão fazer à consciência) frente a um estímulo aplicado a uma determinada estrutura. Basicamente três neurô- parte dos nervos periféricos, terminando em um nios (em alguns arcos reflexos mais estruturas músculo. podem estar envolvidas) são responsáveis pela O neurônio motor superior exerce uma influên- efetuação de um arco reflexo. Em primeiro lugar cia inibitória ou moduladora sobre o inferior e, por um neurônio sensitivo (aferente) irá captar a in- isso, quando é lesado, ocorre aumento do tono (como formação sensorial e conduzi-la até a medula ou tono entendemos a contração muscular residual tronco encefálico (dependendo se será um arco presente nos músculos) e dos reflexos, demons- reflexo mediado por um nervo espinhal ou cra- trando uma hiperatividade do NMI. Também ocorre niano, respectivamente), depois fará a conexão paresia (perda parcial da atividade motora) ou com um interneurônio que será responsável pela paralisia (perda total da atividade motora) já que transmissão desta informação para um neurônio as informações geradas nos núcleos motores (cor- motor (eferente), o qual, por sua vez, efetuará a pos celulares dos NMS) não chegam aos músculos. estimulação de um músculo. Vários reflexos po- Nestes casos, as paresias geralmente são espásticas dem ser utilizados para avaliação neurológica como, e com hipcrreflexia (devendo-se levar em conta o por exemplo, o reflexo patelar, o reflexo palpe- tempo decorrido após a lesão, já que a espasticidadc bral e o reflexo pupilar. A ocorrência de reflexos diminui com o tempo). espinhais depende da integridade de músculos, Por sua vez, cm lesões de neurônios motores de seus nervos periféricos e dos respectivos inferiores ocorre paresia ou paralisia com diminui- segmentos medulares. ção ou ausência dos reflexos (hipo ou arreflexia) e O neurônio motor superior tem seu corpo ce- diminuição do tono muscular. Isto ocorre porque lular na substância cinzenta do córtex cerebral, as informações clctricas não estão sendo encami- nos núcleos da base ou em núcleos do tronco nhadas ou são enviadas em menor número. Figura 10.11 - Localização dos neurônios Neurônio motor superior (NMS) motores superior e inferior. Neurônio motor inferior (NMI) Membro pélvico Membro torácico
- 16. 464 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico NERVOS CRANIANOS núcleo pré-tectal e, posteriormente, no núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo. As fibras desse Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fa/em cone- último passam pelo nervo oculomotor (III par), xão com o tronco encefálico, excetuando-se ape- provendo inervação parassimpática para a mus- nas os nervos olfatório e óptico, que ligam-se, culatura lisa da íris. Portanto, quando é testado o respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo. reflexo pupilar à luz, está sendo testada parte do I Par, Nervo Olfatório. É um nervo sensitivo, II e do III par (Fig. 10.12). cujas fibras conduzem impulsos olfatórios, origi- A inervação simpática da pupila, parte do hi- nados nas fossas nasais. potálamo e região pré-tectal e desce pelo tronco IIPar, Nervo Óptico. É constituído por um feixe encefálico até a medula espinhal, através do tra- de fibras nervosas que se originam na retina e são to tcctotegmentar espinhal, localizado próximo à responsáveis pela percepção visual e, por um com- substância cinzenta no funículo lateral. Os neu- ponente sensitivo do reflexo pupilar à luz. Cada rônios de primeira ordem fazem então sinapse na nervo óptico une-se com o do lado oposto, for- coluna cinzenta intermediolateral de Tl a T3. Os mando o quiasma óptico, no qual há cruzamento neurônios de segunda ordem saem da medula parcial de suas fibras. espinhal através das raízes vcntrais de Tl a T3 e A via visual inclui o nervo óptico, o quiasma unem a cadeia simpática paravertebral e o tronco óptico, os tratos ópticos, os corpos geniculados do nervo vagossimpático ao gânglio cervical cra- laterais, as radiações ópticas e o lobo occipital do nial. Os neurônios de terceira ordem passam pelo córtex cerebral. Nos cães e nos gatos, 75% e 65% gânglio cervical cranial, atravessam a orelha mé- das fibras do nervo óptico cruzam, respectivamente, dia, acompanham a divisão oftálmica do nervo o quiasma óptico. Desse modo, a maior parte da trigêmeo quando este sai pela fissura orbital e, sensação visual tem uma representação contrala- então, inervam a musculatura lisa das pálpebras, teral no córtex. As fibras provenientes dos tratos região periorbital e íris (Fig. 10.13). ópticos fazem sinapse com os corpos geniculados A inervação parassimpática da pupila parte do laterais e, daí, seguem através das radiações ópticas hipotálamo e desce uma pequena distância atra- até o lobo occipital do córtex cerebral. Algumas vés do tronco encefálico rostral, até o núcleo de fibras saem do trato óptico e fazem sinapse no Kdinger-Westphal no mesencéfalo. Os neurônios Figura 10.12- Localização neuroanatômica da via visual e reflexos pupilares. Núcleo geniculado lateral Inervação parassimpática da pupila Nervo óptico Quiasma óptico Trato óptico Radiações • ópticas Córtex occipital Núcleo de Edinger Westphal
- 17. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 465 de segunda ordem caminham juntamente com o Quando a fixação do olhar em um objeto tende nervo oculomotor através da fissura orbital até o a ser rompida por movimentos do corpo ou da gânglio ciliar. Os neurônios de terceira ordem cabeça, existe um reflexo de movimentação dos passam pela região periorbital indo inervar a olhos que tem por finalidade manter essa fixa- musculatura lisa das pálpebras e íris (Fig. 10.13). ção. Por exemplo, se um animal está correndo e Quando o sistema constituído pelos nervos fixa os olhos em um determinado objeto à sua ópticos e oculomotor é estimulado pela luz frente, a cada trepidação da cabeça em decorrên- incidindo na retina, a pupila se contrai. Se o ani- cia da corrida, o olho se move em sentido contrá- mal é cego e apresenta perda da resposta pupilar rio, mantendo o olhar fixo no objeto. Assim, quando à luz, deve haver alguma lesão na retina, no ner- a cabeça se move para baixo, os olhos se movem vo óptico, no quiasma óptico ou no trato óptico, para cima, e vice-versa. Caso não houvesse esse antes da saída das fibras nervosas para o núcleo mecanismo automático e rápido para a compen- pré-tectal. Se o animal é cego mas tem pupilas sação dos desvios causados pela trepidação, o objeto fotorreagentes, então a lesão deverá estar locali- estaria sempre saindo da mácula, ou seja, da parte zada na via visual após a saída das fibras dos tra- da retina onde a visão é mais distinta. Os re- tos ópticos em direção ao núcleo pré-tectal. Es- ceptores para este reflexo são as cristas dos ca- ses achados indicam uma lesão do trato óptico, nais semicirculares da orelha interna, onde existe corpos geniculados laterais, radiações ópticas ou a endolinfa. Os movimentos da cabeça causam lobo occipital. movimento da endolinfa dentro dos canais semi- III Par, Nervo Oculomotor; IVPar, Nervo Troclear; circulares e este movimento determina desloca- VI Par, Nervo Abducente. São nervos motores que mento dos cílios das células sensoriais das cris- penetram na órbita, distribuindo-se aos músculos tas. Isto estimula os prolongamentos periféricos extrínsecos do globo ocular, quais sejam, elevador dos neurônios do gânglio vestibular, originando da pálpebra superior, reto dorsal, reto ventral, reto impulsos nervosos que seguem pela porção ves- medial, reto lateral, oblíquo dorsal e oblíquo ven- tibular do nervo vestibulococlear, através do qual tral. Todos estes músculos são inervados pelo ner- atingem os núcleos vestibulares. Destes núcleos vo oculomotor, com exceção do reto lateral e do saem fibras que ganham o fascículo longitudinal oblíquo dorsal, inervados, respectivamente, pelos medial c vão diretamente aos núcleos do III, IV e nervos abducente e troclear. Além disso, o nervo VI pares de nervos cranianos, determinando o oculomotor possui fibras responsáveis pelo contro- movimento do olho em sentido contrário ao da le da constricção c acomodação pupilar através de cabeça. suas fibras parassimpáticas, e o nervo abducente Nistagmo é o movimento oscilatório dos glo- inerva a musculatura retrobulbar, produzindo mo- bos oculares, caracterizado por um componente vimentos de retração do globo ocular. Os núcleos rápido e outro lento. Durante a movimentação da dos nervos oculomotor e troclear estão localizados cabeça num animal normal, os olhos desviam-se no mesencéfalo e do nervo abducente, na ponte. vagarosamente em direção oposta à da rotação da Segmento T1-T3 Inervação simpática do globo ocular Gânglio cervical cranial Globo ocular Inervação parassimpática do Figura 10.13 - Esquema ilustrativo da inervação simpática e globo ocular parassimpática da pupila.
- 18. 466 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico cabeça e então movimentam-sc rapidamente de Movimento lento volta em sua direção. Isto causa um nistagmo vestibular com um componente lento e outro rápido. Quando a cabeça é rodada para a direita, o canal semicircular à direita é estimulado e o correspondente canal semicircular à esquerda é inibido. Os impulsos viajam das células ciliadas através do nervo vestibular aos núcleos vestibu- lares e daí para o fascículo longitudinal medial. Núcleo do nervo oculomotor O núcleo oculomotor ipsilateral é estimulado causando a contração do músculo retomedial do olho direito, desviando-o para a esquerda. Simul- taneamente, o núcleo abduccnte contralateral é Núcleo do nervo estimulado, causando a constrição do músculo abducente retolateral do olho esquerdo, desviando-o para a Nervo esquerda. Desta maneira, o componente lento do vestibular nistagmo é produzido. Depois dos olhos se des- viarem uma certa distância para a esquerda, eles se movimentam rapidamente de volta para a di- reita, em decorrência de um mecanismo compen- Núcleos Orelha interna satório central proveniente do tronco cerebral. A vestibulares1 fase rápida do nistagmo é, portanto, para a direi- ta, a direção para onde a cabeça está sendo gira- da. E por mecanismos similares, utilizando o fas- Figura 10.14- Formação da fase lenta do nistagmo horizontal. cículo longitudinal medial e suas conexões com o III, IV e VI pares de nervos cranianos, que se desenvolve o nistagmo vertical com uma fase rápida VII Par, Nervo Facial. O nervo facial possui para cima, quando a cabeça é movida para cima, uma raiz motora, responsável pela atividade dos e uma fase rápida para baixo quando a cabeça é músculos faciais e uma raiz sensitiva e visceral, movida para baixo. Quando um animal sofre uma responsável pela inervação das glândulas lacrimal, rotação, durante a aceleração inicial a fase rápida submandibular e sublingual e pela inervação do se dá na direção para a qual o animal está sendo palato e dos dois terços craniais da língua (forne rodado. Conforme a rotação continua, a velocidade cendo paladar). O nervo facial tem grande impor de rotação torna-se constante e o nistagmo pára, tância clínica em razão de suas relações com o nervo já que não há mais fluxo endolinfático. Quando a vestibulococlear e com estruturas da orelha média rotação do animal é descontinuada, a desaceleração e interna, em seu trajcto intrapetroso, e com a estimula o lado oposto. Um ligeiro nistagmo pós- glândula parótida em seu trajeto extrapetroso. O rotatório é observado, com a fase rápida em dire- nervo facial passa através do meato acústico in ção oposta àquela vista durante a aceleração, ou terno, juntamente com o nervo vestibulococlear, em direção oposta à da rotação. Portanto, se um passando depois pelo canal facial do osso petroso animal normal é girado para a esquerda, até que e orelha média, saindo do crânio pelo forame ele pare, desenvolver-se-á um nistagmo pós-ro- estilomastóideo. tatório com fase rápida para a direita (Fig. 10.14). VIII Par, Nervo Vestibulococlear. É um nervo V Par, Nervo Trigêmio. O nervo trigêmio é um sensitivo que compõe-se de uma porção vestibu nervo misto, possuindo uma raiz sensitiva e uma lar e uma coclear que, embora unidas em um tronco raiz motora. A raiz sensitiva possui três ramos ou comum, têm origem, funções e conexões centrais divisões: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo diferentes. A parte vestibular conduz impulsos mandibular, responsáveis pela sensibilidade dos nervosos relacionados com o equilíbrio, origina pavilhões auriculares, pálpebras, córnea, face, dos em receptores da porção vestibular da orelha cavidade oral e mucosa do septo nasal. A raiz motora interna. A parte coclear é constituída de fibras que do nervo trigêmio inerva os músculos da masti- conduzem impulsos nervosos relacionados com a gação. O nervo trigêmio localiza-se na ponte. audição.
- 19. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 467 IXPar, Nervo Glossofaríngeo. É um nervo mis- parede vesical. O nervo pélvico também trans- to que inerva músculos da faringe e estruturas mite informação sensitiva e inervação parassim- palatinas, em conjunto com algumas fibras do nervo pática para o músculo liso do cólon descendente vago e que supre a inervação sensitiva para o terço e reto. As raízes nervosas e segmentos da medula posterior da língua e mucosa faringeana. Este nervo espinhal de SI a S3 também formam o nervo também possui fibras parassimpáticas para as glân- pudendo, que transmite informação sensitiva ao dulas zigomática e parótida. Os nervos glossofa- esfíncter uretral externo, ao esfíncter anal e à região ríngeo, vago e acessório originam-sc de um núcleo perineal. Além disso, o nervo pudendo determi- comum, o núcleo ambíguo, situado no bulbo. na a inervação motora do esfíncter uretral exter- X Par, Nervo Vago. É o maior dos nervos cra no e do músculo estriado do esfíncter anal. nianos, é um nervo misto e essencialmente vis A contração reflexa da bexiga é conseguida ceral. Ele emerge do crânio e percorre o pescoço através de uma série de eventos que envolvem os e o tórax, terminando no abdome. Neste trajeto nervos pudendo e pélvico, e segmentos da medu- o nervo vago dá origem a numerosos ramos que la espinhal de SI a S3. Quando a bexiga se distende, inervam a laringe e a faringe, controlando tam são estimuladas terminações nervosas aferentes bém a vocalização e a função laringeana. Sua (sensitivas) da parede vesical e do esfíncter ure- principal função é fornecer inervação paras - tral externo, transmitindo-se impulsos para os nervos simpática para as vísceras torácicas e abdominais, pélvico e pudendo e, através destes, para a subs- exceto aquelas da região pélvica. tância cinzenta de SI a S3. Os núcleos detrusores XI Par, Nervo Acessório. Ê formado por uma na medula são estimulados e os impulsos paras- raiz craniana (bulhar) c uma raiz espinhal (origi simpáticos eferentes são transmitidos através do nária das raízes ventrais dos segmentos cervicais nervo pélvico, ocorrendo contração do músculo de Cl a C5). Fibras da raiz craniana unem-se ao detrusor. Simultaneamente, os núcleos pudendos nervo vago e distribuem-se com ele, inervando são inibidos, o esfíncter uretral externo é relaxado músculos da laringe. Fibras da raiz espinhal iner e a urina é expelida da bexiga. Trata-se, portanto, vam os músculos trapézio e parte dos músculos de um reflexo automático, em nível medular. esternocefálico e braquiocefálico. Estes músculos À medida que a bexiga se distende, alguns im- sustentam o pescoço lateralmente e participam pulsos sensitivos são levados para os segmentos sacrais dos movimentos dos ombros e parte superior dos da medula espinhal c ascendem através da medula membros torácicos. e do tronco encefálico para a formação reticular, lo- XII Par, Nervo Hipoglosso. É um nervo mo calizada na ponte e mesencéfalo, onde se localiza o tor, possui seu núcleo localizado no bulbo e inerva centro detrusor. Alguns impulsos continuam através músculos extrínsecos e intrínsecos da língua. do tálamo e da cápsula interna para o córtex soma- tosensitivo, onde a sensação da bexiga distendida e a necessidade de urinar são percebidas. Caso a mic- NERVOS ESPINHAIS ção seja inapropriada no momento, impulsos do lobo frontal descem e inibem o centro detrusor do me- As raízes dorsais da medula espinhal são compos- sencéfalo e ponte. Outros impulsos descem do lobo tas primariamente de neurônios sensitivos. As raízes frontal para os segmentos sacrais da medula, através ventrais da medula espinhal são compostas por do trato reticulospinal, e estimulam os nervos e nú- axônios de neurônios motores inferiores. As raízes cleos pudendos para produzirem contração e fecha- dorsal e ventral unem-se para formar um nervo mento do esfíncter uretral externo. Através desses espinhal periférico, o qual contém uma combina- mecanismos e interações, a micção é inibida nos ção de processos motores e sensitivos (Fig. 10.15). momentos apropriados. Quando o animal está em um local onde é permitido urinar, a inibição cortical no centro detrusor é liberada e ocorre a contração vo- INERVAÇÃO DA BEXIGA luntária do esfíncter uretral externo. URINÁRIA E DO ÂNUS A inervação simpática da bexiga origina-se na substância cinzenta de L2 a L5, sai da medula As raízes nervosas e os segmentos medulares de espinhal através dos nervos esplâncnicos lomba- SI a S3 formam o nervo pélvico, que transmite res, faz sinapse no gânglio mesentérico caudal e informação sensitiva e inervação motora parassim- atinge a bexiga através dos nervos hipogástricos. A pática para o músculo detrusor, o músculo liso da inervação simpática da bexiga aumenta o limiar
- 20. 468 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Fibra sensitiva Figura 10.15 - Representação da formação de um nervo periférico. ,--"" produzindo relaxamento do esfíncter anal, e as fezes são expulsas. Receptor EXAME NEUROLÓGICO DE PEQUENOS ANIMAIS Objetivos Os objetivos de um exame neurológico são: de contração reflexa local c permite que o mús- culo detrusor se distenda e aumente o volume • Determinar se existe disfunção do sistema vesical, antes que a contração muscular ocorra. O nervoso. nervo hipogástrico também promove inervação • Estabelecer a localização e a extensão do simpática do músculo liso da uretra próxima! e envolvimento neurológico. produz dilatação uretral (Fig. 10.16). • Tentar direcionar o diagnóstico e o prognós O reflexo de defecação envolve mecanismos tico do animal. parecidos com o de micção. A distensão estimula aferências do reto e do esfíncter anal, que atra- vés dos nervos pélvico e pudendo chegam à subs- Identificação do Animal tância cinzenta de SI a S3. O nervo pélvico esti- mula a contração do músculo liso do cólon des- Antes de iniciar a anamnese c o exame físico, cendente e do reto, o nervo pudendo é inibido, é necessário prestar atenção à identificação do animal, incluindo a espécie, raça, idade, sexo e cor da pelagem. Muitos distúrbios neurológicos S1-S3 apresentam uma predisposição racial. Por exem- plo: epilepsia verdadeira em cães das raças beagle, Nervo poodle, pastor alemão, setter irlandês, são bernardo pélvico e dachshund; hidrocefalia no chihuahua e neo- Cânglio plasias cerebrais primárias no boxer e boston terrier. mesentérico caudal De um modo geral, cães de raças pequenas ten- dem a apresentar convulsões generalizadas mo- Nervo pudendo Figura 10.16 - Inervação vesical. L2-L5
- 21. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 469 deradas, sem perda de consciência. No entanto, tratamentos anteriormente realizados. Existem cães de raças grandes e gigantes geralmente apre- muitos antecedentes mórbidos que podem estar sentam convulsões mais severas e mais difíceis relacionados com o quadro neurológico atual. Por de controlar. A idade do animal também é impor- exemplo, uma queda ou um atropelamento pode tante, pois malformações congénitas geralmente provocar um traumatismo crânio-encefálico com produzem sinais clínicos em animais com menos posterior formação de um foco convulsivo. Uma de um ano de idade. Por outro lado, processos cirurgia prévia para retirada de um adenocarcino- neoplásicos são frequentemente observados em ma mamário pode sugerir a existência de uma cães c gatos com mais de cinco anos. Intoxica- metástase em sistema nervoso central. A descri- ções, infecções ou traumas não acometem algu- ção do local onde o animal vive c muito impor- ma idade específica, mas são mais comuns em tante para se detectar fontes de substâncias intoxi- animais jovens, que possuem tendência a masti- cantes como tintas, inseticidas, etc. O manejo gar objetos estranhos, podem ter vacinação incom- incorreto do animal pode ser a causa de um pro- pleta ou possuem pouca experiência com veícu- blema neurológico. Um exemplo disto são as in- los em movimento. Os primeiros episódios da toxicações por banhos carrapaticidas. O tipo de epilepsia hereditária geralmente começam em dieta também é importante para avaliar possíveis animais de seis meses a cinco anos de idade. Já deficiências nutricionais. Com relação aos trata- doenças degenerativas ocorrem mais frequente- mentos anteriormente preconizados, é importante mente após os cinco anos de idade. saber qual o medicamento utilizado, a dose, o Poucos distúrbios neurológicos possuem pre- intervalo de administração e a duração do trata- disposição sexual. Os adenocarcinomas mamári- mento. Muitas vezes o medicamento utilizado os podem produzir metástases no sistema nervo- estava correto, mas houve subdosagem na admi- so central em fêmeas c os adenocarcinomas pros- nistração. táticos também podem provocar metástase no Além de uma anamnese detalhada sobre o sistema nervoso central em cães machos. Em raras problema neurológico, deve-se seguir a rotina ocasiões os distúrbios neurológicos genéticos normal de anamnese dos outros sistemas. Isto podem estar relacionados com a cor da pelagem; porque muitas vezes o quadro neurológico é se- entretanto, gatos brancos de olhos azuis podem cundário a um problema em outro órgão ou siste- ser surdos. ma. Por exemplo, encefalopatia hepática ou re- nal, doenças cardíacas c infecções da orelha mé- dia. Além disso, algumas doenças infecciosas cau- Anamnese sam alterações cm outros sistemas além do qua- dro neurológico, como, por exemplo, a cinomose A avaliação neurológica de qualquer pacien- e a toxoplasmose. Uma história de distúrbios te deve começar com uma anamnese cuidadosa e endócrinos e sinais de poliúria, polidipsia e poli- detalhada. Os sinais clínicos observados em pa- fagia podem indicar uma lesão hipotalâmica ou cientes com injúrias ao tecido nervoso refletem o hipofisária. Estas informações devem ser consi- local onde ocorreu a lesão. A maneira como esses deradas ao localizar a lesão. sinais começaram e o curso da doença refletem a causa da injúria. Por esse motivo, a anamnese é essencial para a avaliação do paciente. A anamnese Início da Doença requer, portanto, uma descrição completa do quadro. É importante que se determine como foi A descrição do início da doença pode ser um o início e a evolução da doença. A seguir, a anamne- dado importante para o diagnóstico. Quando o se pode ser conduzida na mesma sequência em início é súbito, os sinais desenvolvem-se rapida- que se realiza o exame neurológico. Inicialmente mente, geralmente atingindo sua intensidade o dono deve ser inquerido sobre o nível de cons- máxima em 24 horas. Desta forma, podem suge- ciência do animal e se ocorreram mudanças de rir, por exemplo, traumatismos, intoxicações ou comportamento, de personalidade ou convulsões. acidente vascular cerebral. Doenças subagudas Depois faz-se a avaliação dos nervos cranianos e geralmente apresentam sinais que se desenvol- da locomoção. Finalmente, obtém-se informações vem progressivamente por um período de vários a respeito dos antecedentes mórbidos, do ambiente dias a algumas semanas. Exemplos incluem a onde o animal vive, do manejo do animal e dos maioria das doenças inflamatórias, infecciosas e
- 22. 470 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico algumas doenças ncoplásicas. Doenças crónicas Esses casos podem sugerir doenças metabólicas ou são aquelas cujos sinais continuam a se desen- instabilidades de coluna vertebral (Fig. 10.17). volver por um período de meses ou anos, como Os medicamentos utilizados, suas respectivas por exemplo distúrbios nutricionais, doenças dosagens, bem como a resposta à terapia prévia, degenerativas e algumas neoplasias. Outra infor- também devem ser investigados. Se existiu uma mação importante é determinar a idade do ani- mudança no quadro clínico do animal durante o curso mal quando do aparecimento do quadro neuroló- da doença, é importante que se determine se novos gico. Por exemplo, um animal pode vir para a sinais clínicos apareceram ou se apenas os sinais consulta com dois anos, mas o quadro pode exis- anteriores pioraram. Por exemplo: um animal apre- tir desde os quatro meses de idade. senta tetraparesia e após duas semanas torna-se tetraplégico. Um outro animal apresenta tetraparesia e após duas semanas apresenta sinais de disfunção Evolução da Doença de nervos cranianos. No primeiro caso houve piora da lesão, mas no segundo caso houve uma progres- (Progressão, Estabilidade, Melhora) são anatómica da lesão. Isto é, há envolvimento de outras partes do sistema nervoso. A evolução da doença também está relaciona- da ao seu início, mas é um parâmetro um pouco diferente. Caso os sinais sejam estáticos, isto é, não se alteram com o curso da doença, geralmente Mudanças de Comportamento sugerem anomalias congénitas do tecido nervoso. Deve-se obter o máximo de informações do Caso os sinais sejam progressivos, isto é, ocorre um proprietário como, por exemplo, se houve algu- aumento na severidade dos mesmos, isto sugere ma mudança no comportamento do animal. Ani- inflamação, degeneração ou neoplasia do tecido mais com lesões no lobo piriforme, por exemplo, nervoso que, enquanto não forem tratadas, evo- podem apresentar agressividade excessiva. Lesões luem progressivamente. Nos casos de melhora no lobo frontal podem incapacitar o animal em clínica sem tratamento, pode-se pensar em intoxi- reconhecer o próprio dono e causam incapacida- cações não muito severas, em que houve elimina- de para o aprendizado. Animais epilépticos po- ção do produto tóxico pelo organismo; em lesões dem alterar seu comportamento um pouco antes vasculares tais como um acidente vascular cere- ou logo após uma convulsão. bral de pequena intensidade, em que não houve um grave comprometimento às funções neuroló- gicas e ocorre recuperação do tecido nervoso lesa- Convulsões do; ou em injúrias traumáticas leves, em que há recuperação da função cerebral. Existem algumas Convulsão é um distúrbio desencadeado por situações em que há períodos de melhora e piora. uma descarga elétrica neuronal anormal e exces- Sinais clínicos Traumatismo vascular --- Anomalia congénita Metabólica Neoplasia Inflamação Degeneração Figura 10.17 - Evolução do quadro clínico ao longo do tempo de acordo com a etiologia da enfermidade. > Tempo
- 23. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 471 siva, acarretando ou não perda de consciência, reconhecimento do proprietário, cegueira transi- presença de movimentos motores e fenómenos tória e desorientação. Muitas vezes o animal viscerais, sensoriais e psíquicos, caracterizando- mostra-se extremamente ativo e deambula con- se, pois, por atividade nervosa qualitativa ou tinuamente, urina e defeca em grande quantida- quantitativamente alterada, em parte ou em todo de e frequência, mostra-se sedento e esfomeado. o cérebro. Pode ser desencadeada por um estí- Deve-se perguntar ao proprietário se ele percebe mulo sensorial, químico ou elétrico, ou ainda por essas fases e o que ocorre com o animal nestes enfermidades intrínsecas do sistema nervoso cen- períodos. Deve-se determinar como começam as tral. Em função das características eletroencefa- convulsões. Se elas são focais (apenas uma porção jjgráficas e clínicas, classifica-se as convulsões em do corpo, por exemplo, um membro) e depois generalizadas ou primárias e em parciais ou focais. tornam-se generalizadas (todo o corpo), ou se são As convulsões generalizadas manifestam-se prin- generalizadas desde o início. Se há ou não perda cipalmente em decorrência de distúrbios meta - de consciência. Se o animal cai, urina, defeca ou bólicos, intoxicações, deficiências nutricionais e vocaliza durante a convulsão. Se existe salivação epilepsia hereditária. Elas se caracterizam por uma intensa. Se as convulsões são tónicas (rigidez) ou descarga elétrica difusa no córtex cerebral, ocor- tônico-clônicas (contrações musculares bruscas). De- rendo ao mesmo tempo manifestações clínicas pendendo do tipo de convulsão, pode-sc supor qual simétricas e sincrônicas em todo o corpo. Podem sua causa. Por exemplo, um distúrbio metabólico ou não causar perda de consciência. Quando não não causará uma convulsão focal. A descrição do há perda da consciência, são ditas leves', quando há, quadro convulsivo, principalmente quando é fo- são ditas graves. As convulsões parciais ou focais cal, auxilia a sugerir a porção do córtex cerebral originam-se de uma área focal de atividade envolvida ou responsável pelo foco convulsivo. neuronal anómala, no córtex cerebral. As mani- Dessa maneira, animais com convulsões focais festações clínicas dependem da área que contém motoras possuem a lesão no lobo frontal contrala- o foco, podendo ter características motoras, sen- teral. É importante determinar também a duração soriais ou comportamentais. Se existirem relatos de cada fase. Além da avaliação de cada uma das de convulsões, deve-se obter uma descrição de- fases de um episódio convulsivo, outras informa- talhada do quadro convulsivo. A convulsão é di- ções são de extrema importância. Dcvc-sc deter- vidida em três ou quatro fases, dependendo do minar a idade do animal quando do primeiro epi- autor: pródromo, aura, icto e pós-icto. Pródromo é sódio convulsivo. Por exemplo, em casos de epi- um período de duração variável (de minutos a dias) lepsia verdadeira ou hereditária, o primeiro episó- que antecede o episódio convulsivo e que pode dio convulsivo ocorre geralmente entre os seis meses ou não ser identificado pelo proprietário. Nesta e os cinco anos de idade. Já na epilepsia adquiri- fase o animal pode exteriorizar nervosismo, ansi- da, o primeiro episódio aparece semanas ou meses edade, temor inusitado ou extrema atividade fí- após o insulto original. O intervalo entre as con- sica. Alguns autores, que consideram quatro es- vulsões é importante na escolha do tratamento. Se tágios em uma convulsão, denominam o segundo o animal apresenta uma convulsão a cada 12 horas, estágio de aura. Entretanto, este termo se refere não adianta, por exemplo, utilizar um anticonvul- ao início da convulsão, conscientemente vivenciado sivante que demore sete dias para atingir níveis por humanos. Por esse motivo, não pode ser iden- séricos estáveis. Também, por outro lado, se um tificado em animais, os quais são incapazes de animal apresenta uma convulsão a cada 12 meses, comunicar verbalmente este fenómeno. Icto é a muitas vezes não é necessário medicá-lo, a não ser convulsão propriamente dita e tem duração va- que o intervalo entre as convulsões diminua. Sa- riável, de segundos a minutos. Podem ocorrer várias ber o número total de convulsões é importante manifestações tais como perda de consciência, também para instituir ou não o tratamento do animal. queda, convulsões tônico-clônicas, movimentos Deve-se tentar determinar se existem fatores anómalos dos membros (pedalar), relaxamento de incitantes para o episódio convulsivo, tais como esfíncteres, salivação excessiva e movimentos estímulos auditivos, mecânicos, excitação ou estro. mastigatórios. Pós-icto é aquela fase do episódio convulsivo que, por sua duração geralmente lon- ga, é muitas vezes confundida com o icto. Ela se Avaliação dos Nervos Cranianos manifesta por um quadro típico de exaustão ou sonolência, agressividade, temor exagerado, não Durante a anamnese, deve-se fazer pergun- tas a respeito dos pares de nervos cranianos, tais
- 24. 472 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico como: o animal está tendo dificuldade em encontrar lombossacral pode ser manifestada por relutân- o alimento através do olfato? Está enxergando bem cia em subir e descer escadas, sentar-se, subir em ou tem batido o corpo em objetos quando cami- móveis, mover o pescoço ou inclinar-se sobre a nha pela casa ou por um lugar estranho? Foi obser- tigela de comida. vada alguma alteração na face do animal, como, por exemplo, o lábio mais caído de um dos lados, saliva escorrendo pelo canto da boca ou uma ore- EXAME NEUROLÓGICO lha caída em relação à outra? O animal apresenta dificuldade para abrir a boca ou apreender os Da mesma forma que nos referimos a uma anamne- alimentos? O animal apresenta inclinação da ca- se completa, o exame neurológico também deve beça para um dos lados? Tem ouvido normalmente ser precedido por avaliação das funções vitais e ou não percebe mais quando um carro ou uma por um exame físico completo. Caso sejam de- pessoa se aproxima de onde está? A língua do tectadas anormalidades no ritmo e na frequência animal fica caída constantemente para um dos lados cardíaca e respiratória, no exame físico, isso pode da boca? Houve alguma mudança no latido do ocorrer por causa de lesões neurológicas. animal? Com essas perguntas, pode-se ter uma O exame neurológico é usado para apoiar ou ideia da presença ou não de lesões comprome- confirmar a informação coletada na história. O tendo os nervos cranianos. clínico deve ser capaz de determinar se a disfun- Dificuldade em encontrar o alimento pode ção do sistema nervoso é primária, tal como um indicar um problema com o olfato. Colisões em processo infeccioso, ou secundária a uma doença objetos podem refletir uma deficiência visual. A em algum outro sistema, tal como uma alteração assimetria da face com inabilidade para abrir a metabólica. Se a doença está ocorrendo no siste- pálpebra ou mover o lábio ou orelha pode resul- ma nervoso, o local ou locais envolvidos podem tar de uma paralisia do nervo facial. Dificuldade ser determinados através do exame neurológico. em abrir a boca ou mastigar pode indicar um pro- Exames neurológicos seriados são frequentemente blema do nervo trigêmeo. A surdez pode ser oca- os guias mais precisos de sucesso terapêutico e sionada por doença do nervo coclear. Dificulda- prognóstico. de ou incapacidade para engolir podem estar re- O exame neurológico pode ser organizado em lacionadas à disfunção dos nervos glossofaríngco uma sequência de observações e deve ser condu- e vago. Atrofia dos músculos da língua indicam zido na mesma ordem em todos os pacientes, in- problemas no nervo hipoglosso. Uma vocalização dependente da queixa neurológica, a menos que alterada pode indicar lesões no nervo vago. prejudique o animal. Com um método padroniza- do em todos os animais, certos testes não são es- quecidos e alterações menos óbvias não são negli- Avaliação da Locomoção genciadas. Com uma correlação anatómica em mente para cada observação, na conclusão do exa- Finalmente, deve-se obter informações a me os achados anormais podem ser agrupados para respeito da locomoção do animal. Se existe inco- localizar corretamente a lesão. Inicialmente, deve ordenação motora, se ocorrem quedas quando o ser feita uma tentativa de correlacionar as altera- animal vai se alimentar ou quando corre, se o animal ções encontradas em uma lesão anatómica focal. apresenta tendências a andar em círculos ou se Se isto não for possível, deve estar ocorrendo uma anda apoiando-se nas paredes. Deve-se pergun- doença multifocal ou difusa. Uma sequência tar se o proprietário observou movimentos anor- sugerida para o exame neurológico pode ser: ava- mais da cabeça ou alterações na postura do ani- liação do nível de consciência, avaliação da postu- mal, a fim de detectar uma possível disfunção ra e locomoção, exame dos nervos cranianos, ava- cerebelar ou vestibular, respectivamente. Além liação das reações posturais, dos reflexos medula- disso, verificar se existem sinais evidentes de res, do tono muscular e avaliação sensitiva. parcsia ou paralisia, passada ou atual. A fase de início, o primeiro lado envolvido, o membro mais afetado, a duração, o curso c a recuperação, se apli- Avaliação do Nível de Consciência cável, devem ser averiguados para todos os pro- blemas passados ou presentes nos membros. Dor O animal pode estar alerta ou em vigília, em na região cervical e na coluna toracolombar ou depressão, estupor ou coma. O nível de consciência
- 25. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 473 é determinado pela resposta do animal a estímu- pulação da região cervical. Nestes casos, podem los externos nocivos. A percepção consciente do ser realizados os testes calóricos para avaliar a in- mundo exterior e de si mesmo caracteriza o esta- tegridade do fascículo longitudinal medial. do alerta ou de vigília, que é resultante da ativi- Os globos oculares devem ser observados dade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo pesquisando-se a presença de estrabismo. Um dano sistema ativador reticular ascendente (SARA). ao nervo oculomotor associado com uma lesão Entre o estado de vigília e o estado comatoso, no mesencefálica leva a um desvio ventrolateral do qual o paciente perde completamente a capaci- globo ocular. dade de identificar seu mundo interior e os acon- O mesencéfalo também contém o núcleo rubro, tecimentos do meio que o circunda, é possível origem do trato rubrospinal, que c o mais importante distinguir diversas fases intermediárias, em uma trato flexor ou motor voluntário em animais. Se graduação cujo principal elemento indicativo é o ocorrer lesão no núcleo rubro, o tono flexor é nível de consciência. Quando a consciência c com- diminuído e fica liberada a atividade nos tratos prometida de modo pouco intenso chama-se isto vestibulospinal e reticulospinal para os músculos de obnubilação. Na sonolência o animal é facilmente extensores dos membros. A rigidez dos múscu- acordado, mas volta logo a dormir. À medida que los extensores dos membros é referida como uma a injúria aumenta em intensidade o paciente rigidez de descerebração. Em um animal comatoso, desenvolve estupor. Nesse estágio o animal só pode a rigidez de descerebração frequentemente indica uma ser acordado por um estímulo doloroso. Finalmen- grave lesão mesencefálica. te, à medida que a injúria se torna muito severa, Exames neurológicos seriados devem ser o animal entra em coma. Este animal não pode executados para avaliar melhora ou piora do ani- ser acordado, mesmo com um estímulo doloroso. mal. Se o nível de consciência diminuir de semico- Qualquer lesão em tronco encefálico rostral, matoso para comatoso, se as pupilas vão da nor- bem como muitas lesões cerebrais difusas, são malidade ou miose para midríase, se o teste caló- capazes de produzir anormalidades de consciên- rico tornar-se negativo e se o estrabismo ventro- lateral e a rigidez extensora dos membros apare- cia. Lesões mesencefálicas geralmente produzem cerem, significa que o quadro está se agravando animais que são sonolentos, semicomatosos ou c que há uma lesão mesencefálica. comatosos, com pupilas dilatadas ou semidilatadas, irresponsivas à luz (Tabela 10.1). A mobilidade ocular c a ocorrência de nistagmo vestibular podem ser testadas para avaliar a inte- Avaliação da Postura e Locomoção gridade do fascículo longitudinal medial através Um animal com uma postura normal man- do tronco cerebral. Se houver suspeita de trauma- tém a sua cabeça cm um plano paralelo ao chão. tismo craniano no animal comatoso ou semico- Se o animal apresenta uma orelha mais próxima matoso, a cabeça ou o pescoço não devem ser do chão do que a outra, isto é, se há uma inclina- movidos para determinar a presença de nistagmo ção lateral da cabeça, isto é chamado de head-tilt vestibular. Traumatismos cranianos e cervicais (Fig. 10.18). comumente ocorrem juntos. Os sinais de uma le- Tal anormalidade postural pode ser um re- são cervical podem ser mascarados pela alteração flexo de dor cm algum ponto da cabeça, mas da consciência e podem ser agravados pela mani- geralmente é um sinal de disfunção unilateral do Tabela 10.1 - Localização da lesão e achados no exame neurológico no animal comatoso. ao da lesão Sinais neurológicos Mesencéfalo Coma, semicoma Arreílexia e dilatação pupilar (uni ou bilateralmente) Perda do nistagmo vestibular Estrabismo ventrolateral Rigidez extensora Cérebro, diencéfalo Coma, semicoma Miose ou pupilas normais Nistagmo vestibular normal
- 26. 474 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Figura 10.18 - Animal com inclinação lateral da cabeça Figura 10.19 -Animal com alteração de postura dos membros decorrente de uma vestibulopatia. (Fotografia gentilmente decorrente de lesão cerebelar. cedida pelo Dr. Wagner Sato Ushikoshi). nervo vestibular, dos núcleos vestibulares, do tron- motoneurônios, os nervos periféricos, as junções co cerebral ou do lobo floculonodular do cerebe- neuromusculares c os músculos. Os movimentos lo. O sistema vestibular altera a posição dos olhos, corpóreos são iniciados pelo córtex cerebral e cabeça e membros em resposta a mudanças de núcleos subcorticais. O cerebelo coordena esses posição do animal, mantendo o equilíbrio. De um movimentos e o sistema vestibular mantém a modo geral, o animal inclina a cabeça para o lado postura e o equilíbrio do corpo, enquanto os movi- da lesão, com o lado afetado mais próximo do chão. mentos são realizados. A medula espinhal e os A coordenação da cabeça é quase totalmente re- nervos periféricos conduzem os impulsos sensi- gulada pelo cerebelo. Em lesões cerebelares ob- tivos e motores. serva-se um fino tremor da cabeça, regular durante A habilidade para se manter em estação c se o repouso, tornando-se pior à medida que o animal mover depende da integridade dos sistemas motor tenta executar uma tarefa específica, como farejar e proprioceptivo. A propriocepção detecta a po- o solo ou se alimentar. Isso é denominado tremor sição e o movimento das várias partes do corpo. intencional ou tremor de intenção, porque se agrava Nos músculos, tendões e articulações encontram- quando o animal tem a intenção de iniciar um se receptores sensitivos para movimento e ten- movimento. Quanto à postura dos membros, um são. Essas informações são levadas por nervos pe- animal normal se mantém com os membros per- riféricos até a medula espinhal, a qual integra os pendiculares ao chão, com as patas na direção do reflexos locais envolvidos na postura e nos movi- ombro e bacia e com o peso igualmente distribu- mentos. A informação proprioceptiva também ído nos quatro membros. Uma postura anormal pode caminha através de tratos medulares ascenden- ser causada por uma propriocepção alterada, por tes até o tronco encefálico, cerebelo e cérebro, os fraqueza ou por dor. Uma posição em que o ani- quais integram um movimento coordenado. Qual- mal mantém os membros bem afastados geralmente quer lesão afetando o sistema motor ou o sistema reflete perda de equilíbrio e é observada em le- proprioceptivo pode alterar a locomoção. sões cerebelares, de tronco encefálico e distúrbios Enquanto se avalia a locomoção, deve-se andar vestibulares periféricos (Fig. 10.19). Animais com ao lado do animal e ouvir cuidadosamente as unhas lesões cerebelares permanecem em estação com tocando o solo. Também deve-se verificar os coxins as patas bem afastadas e apresentam oscilação cor- para ver se existe um desgaste maior em um deles, pórea para frente c para trás, com a cabeça balan- que possa indicar um problema de locomoção. O çando suavemente. exame deve ser realizado em uma superfície ás- Uma locomoção normal requer uma comple- pera e não lisa. O animal deve andar e correr, deve xa integração entre o cérebro, os tratos motores andar em círculos e, se houver uma escada por descendentes no tronco encefálico e medula, os perto, o ideal é fazê-lo subir e descer, o que exige
- 27. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 475 mais do sistema nervoso, fazendo com que míni- prioceptivas estarem intimamente associadas com mas anormalidades passem a ser percebidas. as vias motoras, a ataxia sensorial é muitas vezes Coordenação adequada traduz o bom funcio- acompanhada de fraqueza. Nas lesões da sensi- namento de pelo menos dois setores do sistema bilidade proprioceptiva o paciente utiliza a visão nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a pro- para controlar os movimentos incoordenados. Se priocepção. A sensibilidade proprioceptiva cabe vendarmos os olhos do animal, acentua-se a ataxia. informar continuamente ao centro coordenador Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares. Dis- as modificações de posição dos vários segmentos funções vestibulares unilaterais podem resultar corporais. Distúrbios sensitivos, isto é, perda da em ataxia vestibular, caracterizada por inclinação propriocepção, podem resultar em perda da coor- e queda para um dos lados. Pode-se observar outros denação motora. sinais de distúrbio vestibular, tais como inclina- A perda de coordenação motora é denomina- ção da cabeça e nistagmo. da ataxia e, nestes casos, os animais podem trope- Quando se avalia a locomoção, deve-se verifi- çar, cair ou cruzar os membros ao andar (Fig. 10.20). car se o animal tem tendência a andar para um A ataxia pode ser de três tipos: cerebelar, sen- dos lados, isto é, se ele tende a andar em círculos. soríal e vestibular. Em lesões cerebelares o andar Lesões em córtex frontal, núcleos da base, siste- é composto por uma série de movimentos incoor- ma vestibular central ou periférico podem levar a denados, espasmódicos, interrompidos, referidos este quadro. como dismetria. Um animal com dismetria apre- Lesões do lobo frontal e projeções da cápsu- senta medição inexata da distância (o animal não la interna relacionadas ao lobo frontal produzem consegue alcançar com precisão o alvo) ao realizar um animal que é demente, não reconhece mais o movimentos voluntários. Nestes casos, os movi- dono c é incapaz de aprender. Os animais afeta- mentos dos membros podem ser exagerados dos frequentemente andam compulsivamente, (hipermetria) ou diminuídos (hipometria). Uma lesão perdem-se em lugares afastados e prensam suas cerebelar unilateral pode produzir incoordenação cabeças contra objetos. Se a lesão é unilateral, o do membro anterior e posterior do mesmo lado do animal geralmente anda em círculos, largos ou corpo. O andar do animal é firme e não há paresia. apertados, em direção ao lado da lesão. Isso pode A ataxia sensorial é causada por uma lesão que ser diferenciado do andar em círculos cm razão afeta as vias proprioceptivas gerais no nervo da lesão vestibular, porque a cabeça não está periférico, raiz dorsal, medula espinhal, tronco pendente, o animal é demente e frequentemente encefálico e cérebro. Há uma perda da noção da posição dos membros e do corpo. Isso causa incoor- circula até ter um colapso por exaustão. Em denação, resultando em uma postura com os lesões vestibulares unilaterais, a cabeça do ani- membros afastados quando em estação e uma mal está pendente, ele é mentalmente normal e locomoção incoordenada. Pelo fato das vias pro- a locomoção não é compulsiva. Paresia é a perda incompleta da função moto- ra voluntária e muitas vezes é evidenciada como uma fraqueza dos membros. A paresia pode ser: paresia com algum movimento; paresia com capa- cidade de suportar o peso mas sem dar passos; paresia com capacidade de suportar o peso e dar alguns passos; paresia leve com apenas tropeços ocasio- nais. Ela pode ser causada por lesões no cérebro, tronco encefálico, medula ou nervos periféricos. Os animais apresentam queda, tropeços e inabili- dade para iniciar ou sustentar uma atividade mo- tora. Algumas vezes observa-se também uma espasticidade dos membros, isto é, um aumento do tono muscular resultando em diminuição da flexão dos membros durante o movimento. Como resultado, a locomoção é rígida. Finalmente, o animal pode apresentar perda total da função motora vo- Figura 10.20-Ataxia em um cão com lesão cerebelar (animal cruza luntária, denominada paralisia OMplegia. Neste caso os membros anteriores ao andar). o animal é incapaz de andar.
- 28. 476 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Quando estes sintomas atingem todo um lado pode levar a este quadro. A avaliação do nervo é do corpo, temos uma hemíparesia ou hemiplegia; quando realizada vendando-se os olhos do animal e colo- atingem apenas os membros pélvicos, temos uma cando-se uma substância não irritante ou um ali- paraparesia ouparap/egia. Quando acometem um mento próximo, para ver se ele percebe. O uso de único membro, temos uma monoparesia ou monoplegia substâncias irritantes, tais como amoníaco ou éter, e, finalmente, se os quatro membros estão envolvi- estimula terminações do nervo trigêmio na muco- dos, temos uma tetraparesia ou tetraplegia. sa nasal. O modo de andar c graduado de O a 5, sendo que O é uma paralisia completa; l, parcsia com algum movimento; 2, paresia com a capacidade II Par - Óptico de suportar o peso, mas sem dar passos; 3, paresia com a capacidade de suportar o peso e dar alguns Para se testar a via visual, pode-se deixar um passos; 4, paresia leve, apenas com tropeços oca- chumaço de algodão cair para ver se o animal é sionais e 5, resistência normal. capaz de acompanhá-lo. O algodão é usado por- Os distúrbios locomotores, na ausência dos que ele não faz barulho ao cair, o que estimula- "sinais de cabeça", isto é, de alterações do nível ria o nervo coclear. Também podemos mover a de consciência, comportamentais ou de nervos mão na frente do animal para verificar se seus cranianos, são provavelmente causados por lesões olhos seguem a mão. Uma outra maneira de ava- da medula espinhal cervical, lesões multifocais liar a capacidade visual é fazer o animal andar ou difusas da medula espinhal, lesões difusas do em um ambiente com pouca luz e com obstácu- nervo periférico, lesões na junção neuromuscu- los no seu caminho para verificar sua habilidade lar e lesões musculares difusas. em desviar de obstáculos. As condições mentais do animal devem ser cuidadosamente avaliadas, uma vez que um animal cm quadro demcncial EXAME DOS NERVOS com andar compulsivo irá chocar-se de encontro a obstáculos em razão de uma falta de resposta CRANIANOS aos estímulos ambientais. Um animal cego ba- terá cm objetos em um recinto de exame que Com cxceção da síndrome de Horner (perda da não lhe é familiar. inervação simpática do globo ocular), um distúr- Resposta à ameaça. A resposta à ameaça é usada bio em um ou mais nervos cranianos confirma a para testar o nervo óptico (cuja função é sensiti- presença de lesão acima do foramc magno. Os va), o nervo facial (com função motora) e suas nervos cranianos devem ser todos testados bila- teralmente, verificando-se a existência de assi- conexões centrais no córtex cerebral, tronco en- metria entre os lados. Existe a possibilidade da cefálico e ccrebelo. O teste c realizado fazendo lesão ser periférica, após a emergência do nervo um gesto com a mão em direção à face do animal, e durante seu trajeto até inervar o músculo. Ge- tomando-se o cuidado para evitar correntes de ar ralmente lesões periféricas são unilaterais c ape- pelo movimento das mãos, o que estimularia a nas um nervo craniano está envolvido. córnea e não o nervo óptico (Fig. 10.21). Uma resposta normal é o fechamento das pálpebras ou a retirada da cabeça. A perda da resposta à ameaça indica normalmente uma le- l Par - Olfatório são nos seguintes sítios: retina, nervo óptico, tra- Este nervo é difícil de ser testado e distúr- to óptico, córtex cerebral, tronco encefálico, ce- bios clínicos de olfação são raramente reconheci- rebelo ou nervo facial (Fig. 10.22). dos em veterinária. Animais com lesões do nervo Animais com distúrbio cerebelar podem apre- olfatório apresentam dificuldade de encontrar ali- sentar uma perda ipsilateral da resposta à amea- mentos e de caçar. A presença do olfato é sugerida ça, porque a via entre o córtex visual e o núcleo quando o animal explora o recinto do exame, facial precisa passar através do cerebelo. A res- cheirando o local em que outros animais perma- posta a este teste também pode estar ausente em neceram. animais muito jovens. Uma diminuição da capacidade olfativa é Uma vez determinado o grau do distúrbio denominada hlposmia c uma perda total da olfação visual, sua eventual assimetria e o lado primário chama-se anosmia. Em cães, o vírus da cinomose da alteração, os reflexos pupilares são testados.
- 29. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 477 Figura 10.21 - Resposta à ameaça. Reflexo pupilar à luz. Antes de testarmos o re- pila é anormal e qual sistema de inervação autó- flexo pupilar à luz, devemos verificar o tamanho e noma está afetado. Aí então, deve-se localizar a a simetria das pupilas. As pupilas podem estar lesão dentro da via simpática ou parassimpática. contraídas, isto é, em miose; dilatadas (em midríase), Uma anisocoria leve é comum em gatos e ocasio- ou pode haver uma anisocoria (uma pupila dilatada nalmente vista em cães. Na ausência de outros sinais e uma contraída). A igualdade do diâmetro pupilar neurológicos, é considerada como sendo sem sig- chama-se isocoria. A anisocoria pode ser produzida nificado clínico. tanto por lesão do sistema nervoso simpático como O reflexo pupilar é examinado por meio de parassimpático, devendo-se determinar qual pu- um feixe luminoso (lanterna de bolso) em um Núcleo facial Figura 10.22 - Representação esquemática das vias envolvidas na resposta à ameaça. Nervo facial Núcleo facial
- 30. 478 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico ambiente de pouca luminosidade. O examinador se apresentarem dilatadas, irresponsivas à luz di- incide o feixe de luz numa pupila e observa a res- reta ou consensualmente, deve-se suspeitar de lesão posta nos dois lados. Quando um olho recebe um do nervo óptico ou do quiasma óptico, sendo mais estímulo luminoso, há contração pupilar intensa comum, no entanto, acometimento bilateral do neste olho e uma contração em menor grau no outro. nervo óptico. Se houver distúrbio visual ou ce- A resposta no olho estimulado c o chamado reflexo gueira unilateral com respostas pupilares normais, pupilar direto, enquanto a resposta no outro olho é a lesão localiza-se no corpo geniculado lateral, na o reflexo pupilar indireto ou reflexo consensual, e ocorre radiação óptica ou no córtex cerebral occipital em razão do cruzamento das fibras dos nervos contralateral. Se a cegueira for bilateral e a res- ópticos dos dois lados, a nível de quiasma óptico. posta ao estímulo luminoso for normal, deve-se Pupilas muito dilatadas (midriáticas) podem suspeitar de lesão bilateral dos tratos ópticos, corpos ser resultado de influências simpáticas excessi- geniculados laterais, radiações ópticas ou córtex vas, tal como em um animal amedrontado ou occipital (Tabela 10.2). hiperexcitado, ou de perda da inervação paras- Para localizar a lesão dentro da via simpática simpática do globo ocular. Se houver perda da ou parassimpática, outros achados do exame neu- inervação parassimpática, o animal vai apresen- rológico devem ser considerados. Anormalidades tar midríase no olho afetado, sem resposta a um pupilares causadas por lesões acima do mesencé- estímulo luminoso, e miose no globo ocular nor- falo são de difícil localização. Anormalidades mal por um reflexo consensual, em razão de uma pupilares associadas a lesões de outros nervos excessiva quantidade de luz que entrará pela pupila cranianos podem localizar a lesão em um deter- anormalmente dilatada. Pode ainda ocorrer uma minado segmento do tronco encefálico. A hemi- discreta ptose palpebral superior se houver aco- plegia acompanhada de síndrome de Horner, sem metimento concomitante do nervo oculomotor. lesões de nervos cranianos, é mais comumente Pupilas contraídas (mióticas) podem ser re- observada em lesões da medula espinhal cervi- sultado de influências parassimpáticas excessivas, cal, ipsilateral. A monoplegia de um membro dian- com é observado em intoxicações por organofos- teiro associada à síndrome de Horner ocorre forados ou na perda da inervação simpática do globo comumente em razão de lesão das raízes nervo- ocular. Havendo perda da inervação simpática, o sas de C8 a T2. Síndrome de Horner sem outro animal vai apresentar a chamada síndrome de distúrbio neurológico pode ser causada por uma Horner, que caracteriza-se por miose, ptose pal- lesão do tronco vagossimpático na região do pes- pebral, enoftalmia e protrusão da 3- pálpebra. coço. Síndrome de Horner associada a sinais de De acordo com os achados do exame neuro- disfunção vestibular pode ser causada por lesões lógico é possível localizar a lesão na via óptica (Fig. da orelha média. 10.12). Se existe distúrbio visual ou cegueira Caso a inervação parassimpática da pupila seja unilateral, com reflexos fotomotor dir eto e afetada por uma lesão mesencefálica extensa, consensual ausentes, conclui-se que a lesão se poderá também estar presente um nível de cons- localiza no nervo óptico ipsilateral. Se o distúrbio ciência diminuído ou coma. Se a lesão mesence- visual ou a cegueira forem bilaterais e as pupilas fálica for pequena, poderá ocorrer hemiparesia cão da lesão Achados de exame neurológico Tabela 10.2 - Distúrbios visuais e alterações de reflexos pupilares nas lesões ao longo da via visual. Distúrbio visual unilateral ou cegueira com ausência de Nervo óptico unilateral reflexo fotomotor direto ou consensual do olho ipsilateral Distúrbio visual bilateral ou cegueira com ausência de Nervo óptico bilateral ou quiasma óptico reflexo fotomotor direto ou consensual de ambos os olhos Distúrbio visual contralateral com respostas pupilares Trato óptico unilateral variáveis dependendo da porção envolvida do trato. Ge- ralmente os reflexos pupilares são normais Distúrbio visual contralateral com respostas pupilares Núcleo geniculado lateral unilateral, radiações normais ópticas e córtex cerebral occipital Distúrbio visual bilateral com respostas pupilares normais à luz Núcleos geniculados bilaterais, radiações ópticas ou córtex do lobo occipital
- 31. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 479 contralateral e pupila dilatada irresponsiva. Se a ocular. Para avaliar a mobilidade do globo ocular porção motora somática do nervo oculomotor tam- e verificar a existência de estrabismo, o examina- bém for afctada, poderá haver estrabismo com des- dor deve manter inicialmente a cabeça na posi- vio ventrolateral do globo ocular. Se o único achado ção anatómica normal e, em seguida, movimentá- for uma pupila dilatada e irresponsiva, sem ou- la para cima, para baixo e para os lados, sempre tras alterações neurológicas, mas acompanhada de observando as alterações no posicionamento dos paresia do globo ocular ou estrabismo, então a lesão globos oculares (Fig. 10.24). deve estar localizada no nervo oculomotor após O estrabismo também pode ser observado em sua saída do mesencéfalo. doenças do sistema vestibular. Ele é transitório e Uma série de distúrbios oftálmicos podem aparece somente com a cabeça em certas posições. produzir anisocoria ou distúrbios visuais. Por isso, Existe uma conexão do núcleo destes três nervos todo paciente deve passar por um exame oftal- com o sistema vestibular, justamente para que haja mológico completo, além do exame neurológico. uma acomodação visual quando ocorrem mudan- ças na posição do corpo. Por isso é que em lesões do sistema vestibular há o aparecimento do dito Ill Par - Oculomotor, IV Par - estrabismo posicionai. Ele é um reflexo do desequi- líbrio entre o sistema vestibular e sua ação sobre o Troclear, VI Par - Abducente III, IV c VI pares de nervos cranianos. Estrabismo causado por alterações de núcleos de nervos cra- A posição do globo ocular é dada pelo funcio- nianos no tronco encefálico geralmente vem acom- namento harmónico dos vários músculos extra- panhado de outros sinais de distúrbios neurológi- oculares. Havendo predomínio de um deles (por cos, uma vez que poderão ser afetadas estruturas paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o anatómicas vizinhas. Deve-se lembrar também que que se chama estrabismo, isto é, um desvio de animais com massas retrobulbares podem apresentar posicionamento do globo ocular (Fig. 10.23). estrabismo se a massa deslocar o globo ocular. O nervo oculomotor inerva os músculos ex- tra-oculares, junto com os nervos troclear e abdu- cente, e a pálpebra superior. Este nervo possui V Par - Trigêmio ainda um componente parassimpático, responsá- vel pela acomodação visual à luz. Por esse moti- A porção sensitiva do nervo trigêmio age em vo, lesões no nervo oculomotor podem causar conjunto com a porção motora do nervo facial. estrabismo ventrolateral, ptose palpebral e midríase Isto significa que, quando provocamos um estí- se o componente parassimpático estiver lesado. Lesões no nervo troclear causam estrabismo dor- somedial e lesões no nervo abducente causam es- trabismo medial. Esses três nervos são testados pela observação da posição ocular e da mobilidade Figura 10.24 - Avaliação da mobilidade do globo ocular, Figura 10.23 -Animal com estrabismo ventrolateral. movendo-se o focinho na díreção do solo.
- 32. 480 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico mulo sensitivo na face, a resposta motora que ocorre é um ação do nervo facial. A avaliação é feita estimulando-se com as unhas ou com uma agulha o interior do pavilhão auricular, o canto medial do olho, o lábio ou outros locais da face (Fig. 10.25). Se após o estímulo essas porções se move- rem, é porque tanto a porção sensitiva do nervo trigêmio quanto a motora do nervo facial estão normais. Se não houver resposta, é preciso de- terminar qual dos dois nervos apresenta o pro- blema. Se o nervo facial estiver lesado, a orelha e o lábio podem estar paralisados c caídos, pode haver desvio de posição do nariz e não haverá reflexo palpebral. Neste caso o animal sente o estímulo, mas não contrai a musculatura. No en- tanto ele pode vocalizar e/ou retirar a cabeça para o lado ou para trás. Se o problema for no Figura 10.26 - Animal com paralisia do nervo trigêmio e nervo trigêmio, não haverá resposta alguma incapacidade para fechar a boca. porque o animal não percebe o estímulo. Às vezes pode haver hiperestesia, isto é, uma resposta exagerada por um aumento da sensibilidade local. VII Par - Facial Uma lesão da porção motora do nervo trigêmio O nervo facial fornece a função motora para leva a uma atrofia dos músculos mastigatórios, os músculos da expressão facial. O nervo é testado diminuição do tono mandibular e até incapaci- observando-se a simetria facial, o reflexo palpe- dade para fechar a boca e apreender alimentos bral c além disso testando-se junto o nervo trigêmio, (Fig. 10.26). como já foi comentado. Lesões do nervo facial Pode-se observar trismos. É possível testar geralmente resultam em paralisia das orelhas. a resistência à abertura e fechamento manual Quando a lesão é unilateral, a orelha fica caída, em da mandíbula. Lesões unilaterais não parecem posição mais baixa do que a do lado oposto, em interferir com a função normal da mandíbula, decorrência da perda do tono dos músculos afeta- mas observa-se atrofia unilateral dos músculos dos. Em casos de denervação crónica, os músculos mastigatórios. auriculares podem fibrosar e a orelha do lado afe- tado fica retraída, assumindo posição mais eleva- da que a do outro lado. Os animais apresentam ptose Figura 10.25 - Avaliação da sensibilidade da face. Após a estimulação do lábio, o animal apresenta contração da musculatura labial e paralisia do nariz (Fig. 10.27). facial. Figura 10.27-Animal com paralisia unilateral do nervo facial. (Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Wagner Sato Ushikoshi).
- 33. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 481 O nariz pode desviar-se para o lado contrário O nistagmo espontâneo ocorrendo em direção ho- da lesão. Na denervação crónica e fibrose muscu- rizontal ou rotatória é visto frequentemente em lar, o nariz pode ficar elevado em direção ao lado doenças agudas do canal semicircular ou do nervo da lesão e o lábio retraído em razão dos músculos vestibular, mas também pode ocorrer em lesões vesL fibrosados. Pode haver perda da saliva (sialorréia) tibulares centrais. O nistagmo espontâneo vertical pelo lado afetado. Caso haja lesão da porção pa- é observado cm lesões vestibulares centrais, rassimpática do nervo facial, responsável pela afetando os núcleos vestibulares e o lobo floculo- inervação das glândulas salivares, mandibular e nodular do cerebelo. sublingual, as mucosas do lado afetado podem se Também podemos classificar o nistagmo tornar ressecadas. Observa-se ainda incapacida- quanto ao fato dele estar presente o tempo todo de para fechar as pálpebras. O olho pode lacri- ou não. O nistagmo de descanso é observado mejar excessivamente em razão da exposição cons- quando a cabeça do animal está parada em uma tante. Se a porção parassimpática do nervo facial, posição normal. Ele é mais característico de doença a qual inerva as glândulas lacrimais, estiver tam- vestibular periférica. Nistagmo posicionai apare- bém acometida, haverá diminuição da produção ce quando a cabeça está numa posição anormal, do filme lacrimal, desenvolvendo-se ceratocon- como para o lado ou para baixo. Ele é observado juntivitc seca com a presença de úlceras de cór- principalmente em disfunções vestibulares cen- nea. Infecções da orelha media e interna podem trais, podendo eventualmente aparecer cm lesões produzir distúrbios combinados dos nervos facial periféricas. e vestibulococlear. Pode-se realizar também testes calóricos, que avaliam a integridade do fascículo longitudinal medial, do núcleo e do nervo oculomotor. Estes VIII Par - Vestibulococlear testes são realizados irrigando-se o conduto audi- tivo externo com água gelada ou quente, sendo o A audição pode ser grosseiramente testada se, fluxo endolinfático estimulado pelo efeito de com o animal de olhos vendados, forem lançados resfriamento ou aquecimento. A água fria resulta objetos como chaves, ou se o veterinário bater num nistagmo horizontal com componente rápi- palmas ou assobiar. O animal deve virar a cabeça do na direção oposta àquela na qual o ouvido está na direção do som. O proprietário pode testar esta sendo testado. A água quente resulta num nistagmo resposta em casa, tentando acordar o animal com horizontal com o componente rápido em direção sons. Lesões bilaterais resultam em ausência de ao ouvido que está sendo testado. Uma lesão que resposta. Entretanto, lesões unilaterais são muitas interfira com a função em qualquer ponto da via vezes difíceis de determinar. Uma avaliação mais formada entre os receptores vestibulares e os nervos objctiva e precisa inclui a utilização de testes abduccntc, troclear e oculomotor resulta numa eletrodiagnósticos (potencial evocado auditivo). perda da resposta normal à estimulação calórica. A porção vestibular é testada através de uma Os testes térmicos podem falhar num animal acor- reação postural denominada aprumo vestibular e, dado, em razão da resistência por ele imposta à também, pela avaliação da mobilidade extra-ocular sua realização. Tal teste pode ser extremamente (presença de estrabismo posicionai ou nistagmo), útil no estabelecimento da integridade do tronco postura da cabeça e locomoção. Uma lesão no nervo cerebral num animal comatoso. vestibulococlear pode causar surdez, inclinação Durante a maioria dos processos patológicos, da cabeça para o lado da lesão (quando for unila- o lado afetado é menos ativo que o lado normal e o teral), queda, rolamento para o lado da lesão, andar nistagmo espontâneo resultante tem um compo- em círculos para o lado da lesão, estrabismo po- nente rápido na direção oposta à da lesão. Nas lesões sicionai e nistagmo espontâneo. Doenças do lobo irritativas, o lado afetado será o mais ativo e a fase floculonodular do cerebelo podem causar os si- rápida se dará para o lado da lesão, porém isto é nais vestibulares acima mencionados. raramente observado em medicina veterinária. A No caso da presença de nistagmo espontâneo, direção do nistagmo é dada pelo componente rápido. dcvc-sc determinar se este é horizontal, vertical Isto é, se o animal apresenta um movimento rápido ou rotatório. A cabeça e o corpo devem ser coloca- do globo ocular para a direita e lento para a esquerda, dos em várias posições como lateral esquerda e diz-se que ele encontra-se com nistagmo horizon- direita, em decúbito dorsal e esternal, para esta- tal à direita. belecer-se a presença e a qualidade do nistagmo.
- 34. 482 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Nos distúrbios vestibulares bilaterais, a ca- No distúrbio vestibular periférico há uma di- beça pendente e o nistagmo estão frequentemente minuição do tono extensor do lado afetado e um ausentes. O animal pode estar atáxico pela perda aumento do lado oposto, portanto o animal se in- de equilíbrio e estes sinais podem ser confundi- clina para o lado da lesão. Esta inclinação não deve dos com aqueles dos distúrbios cerebelares. En- ser confundida com hemiparesia, em que se ob- tretanto, numa observação mais minuciosa, não serva uma evidente perda da força muscular. O haverá hipermetria, tremor de intenção ou a ca- animal pode, ainda, esbarrar em objetos pela per- racterística oscilação da cabeça, observados nas da de equilíbrio. Um animal com distúrbio vesti- doenças cerebelares. Na doença vestibular bila- bular periférico agudo está sempre tão desorienta- teral, o animal cai para qualquer um dos lados. do que pode-se observar um rolar contínuo e uma Nos distúrbios vestibulares unilaterais, os incapacidade de se manter em estação. animais podem andar em círculos fechados para Numa infecção simples da orelha interna a o lado da lesão e apresentar relutância para virar na direção oposta. O animal se inclina e pode andar locomoção do animal é apenas levemente atáxica, ao longo de uma parede pelo lado afetado, bus- podendo tropeçar para o lado da lesão. Ocasio- cando apoio (Fig. 10.28). nalmente, especialmente em gatos, a infecção po- derá ascender pelo nervo vestibular e causar um abscesso no tronco encefálico ou um quadro de meningite. Se ocorrer uma ascensão da infecção, pode-se observar uma hipermetria ipsilateral, hemiparesia e alterações nas rcações posturais (Tabela 10.3). IX Par - Glossofaríngeo O nervo glossofaríngeo é responsável pelo paladar, pela deglutição e está envolvido no re- flexo do vómito. Ele é testado observando-se o reflexo de deglutição, por compressão externa da faringe (Fig. 10.29), e de vómito, por estímu- lo digital direto da faringe. Lesões do nervo glos- sofaríngeo causam ausência do reflexo de vómi- to, diminuição do tono faringeano, disfagia e re- Figura 10.28 -Animal com distúrbio vestibular unilateral. gurgitação. Tabela 10.3 - Sinais neurológicos diferenciando doença vestibular periférica de doença vestibular central. Doença vestibular periférica Doença vestibular central Cabeça pendente Cabeça pendente Andar em círculos, rolamento, inclinação Andar em círculos, rolamento, inclinação Nistagmo Nistagmo - horizontal ou rotatório Nistagmo - horizontal, rotatório ou vertical Nistagmo posicionai - nenhuma alteração posicionai - variando entre horizontal, vertical ou rotatório Estrabismo posicionai Estrabismo posicionai Lesões do VII par de nervos cranianos Lesões do V, VI e VII pares de nervos cranianos Não Síndrome de Horner ocorre síndrome de Horner Locomoção: ataxia severa Locomoção: ataxia suave e desorientação Hemiparesia ipsilateral ou tetraparesia Distúrbio de posicionamento ou de saltitamento Hipermetria ipsilateral Distúrbios da propriocepção consciente Tremores de cabeça no envolvimento cerebelar
- 35. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 483 Figura 10.29 - Avaliação do reflexo de deglutição. Figura 10.30 -Animal com paralisia unilateral do nervo hipoglosso. (Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Wagner Sato Ushikoshi). X Par - Vago O nervo vago é testado juntamente com o nervo Após a avaliação da postura, da locomoção e glossofaríngeo. Lesões no nervo vago causam au- dos nervos cranianos, deve-se tentar correlacio- sência do reflexo de vómito, disfagia, vocalização nar as anormalidades observadas com a localiza- alterada e sinais gastrointestinais c cardiopulmo- ção da lesão. Se existem alterações tais como mu- nares. Lesões bilaterais podem causar paralisia danças comportamentais (córtex cerebral, siste- laringcana com respiração estertorosa e dispneia ma límbico, hipotálamo ou mescncéfalo), incoor- inspiratória, além de mcgaesôfago. denação da cabeça ou tremor de intenção (cere- bclo) e disfunções de nervos cranianos (diencéfalo ou tronco encefálico), diz-se que o animal apre- XI Par - Acessório senta "sinais de cabeça". Quando nenhum sinal de cabeça é encontrado, a lesão deve estar abaixo do Não existe uma maneira de testar este nervo forame magno, na medula espinhal, nos nervos a não ser através de eletrodiagnóstico. Lesões periféricos ou nos músculos. podem causar atrofia da musculatura do pescoço. REAÇÕES POSTURAIS XII Par - Hipoglosso As reações posturais são utilizadas principalmen- O nervo hipoglosso é responsável pela inerva- te para detectar distúrbios do sistema nervoso que ção motora da língua. Ele pode ser testado indire- não são severos o suficiente para causar uma al- tamente observando-sc o animal usar a língua. Esta teração de locomoção. Como os animais se apoiam é examinada induzindo-se o animal a lamber os lábios cm quatro membros, uma pequena alteração em ou o focinho, fazendo-se fricção nas narinas. Lesões um ou dois membros pode ser facilmente com- do nervo hipoglosso causam assimetria e atrofia da pensada pelos demais. O que se espera ao reali- língua e desvio da mesma. No início da paralisia zar as reações posturais é retirar essa compensa- unilateral do hipoglosso o desvio da língua ocorre ção, revelando deficiências assimétricas, sutis, não para o lado oposto da lesão (a paralisia flácida dos observadas durante a locomoção. O animal é ava- músculos do lado lesado permite que a musculatu- liado em sua capacidade de corrigir a alteração ra contralateral desvie a língua) (Fig. 10.30). postural. As técnicas envolvidas nestes procedi- Em fases mais crónicas, a atrofia e a conse- mentos colocam o membro em uma posição anor- quente contração fibrótica resultam num desvio mal para ver se o paciente retorna à posição normal, da língua para o lado afetado. ou fazem o paciente suportar mais peso do que o
- 36. 484 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico normal cm um ou dois membros, para ver se ele tar a propriocepção consiste em colocar uma fo- continua utilizando os membros normalmente. lha de papel ou cartolina abaixo da pata, com o Desta forma, avalia-sc o sistema proprioceptivo, animal em estação. O animal deve suportar o peso os nervos periféricos, a medula (vias sensitivas, sobre o membro enquanto a prova é realizada. Para motoras e sistema vestibular), o cérebro, o tronco isso podemos erguê-lo levemente na região torá- encefálico e o cerebelo. Se houver uma lesão cica quando os membros pélvicos forem testados cerebral o distúrbio é observado geralmente nos e erguê-lo na região pélvica quando forem ava- dois membros contralaterais ao hemisfério afeta- liados os membros anteriores. O papel ou carto- do. Com lesões de tronco encefálico os sinais lina é então lentamente movimentado lateralmen- clínicos são geralmente bilaterais, mas piores do te, de modo que o membro também se desloque mesmo lado da lesão no tronco. Com lesões no lateralmente. Quando o animal perceber a posi- cerebelo, medula e nervos periféricos, os sinais ção anormal do membro, deve colocá-lo novamente clínicos são do mesmo lado da injúria (ipsilate- na posição normal (Fig. 10.31, B). rais). Com lesões cerebelares o animal costuma A via para o posicionamento proprioceptivo realizar as reações, mas de maneira atáxica. Com envolve componentes da maioria do sistema ner- lesões vestibulares as reações são preservadas mas voso. Quando a pata é colocada sobre seu dorso, ou o animal tende a apresentar inclinação, cair e rolar o membro permanece em uma posição anormal, são para o lado afetado. estimulados os receptores sensitivos localizados nas Se não há "sinais de cabeça" mas os mem- articulações da pata ou do membro. Esta informa- bros anteriores e posteriores apresentam reações ção caminha através dos nervos periféricos para a posturais anormais, a lesão pode estar localizada medula espinhal. O impulso vai pela medula até o na medula espinhal cervical, pode ser multifocal, tronco encefálico, tálamo e finalmente atinge o córtex envolvendo a medula espinhal cervical c toraco- lombar, ou pode ser difusa, afetando todas as raízes nervosas, nervos periféricos, junções neuromus- culares ou músculos dos membros. Na doença difusa de todas as raízes nervosas, nervos perifé- ricos ou junções neuromusculares, todos os refle- xos espinhais dos membros anteriores e posteriores estão deprimidos ou ausentes. Sc não há "sinais de cabeça" nem sinais dos membros anteriores e existem alterações somen- te nos membros posteriores, suspeita-se que a lesão esteja localizada abaixo do plexo braquial na medula espinhal toracolombar, raízes nervosas ou nos nervos do plexo lombossacral. Avaliação da Propriocepção Consciente A propriocepção consciente avalia a habili- dade do sistema aferente em reconhecer uma posição alterada de um membro e a capacidade do sistema eferente de retornar o membro à po- sição normal. Normalmente a extremidade do membro é fletida de modo que sua superfície dorsal toque a mesa ou o chão (Fig. 10.31, A). O animal normal posiciona corretamente o membro em um a três segundos. O membro pode também ser aduzido ou abduzido em posturas anormais, as quais o animal com senso proprio- ceptivo normal deve corrigir. Outra forma de tes- Figura 10.31 - (A e B) Avaliação da propriocepção consciente.
- 37. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 485 sensitivo (parietal). O animal então presumivelmente no córtex cerebral ou na cápsula interna podem reconhece que o membro está em posição anormal. apresentar uma locomoção aparentemente normal Então, um impulso parte do córtex motor, volta quando os quatro membros são utilizados, mas du- através do tronco encefálico, medula, nervo perifé- rante a hemilocomoção frequentemente apresen- rico motor e junção neuromuscular, com o objetivo tam anormalidades contralaterais. Se houver lesão de estimular os músculos necessários para a corre- medular severa, os membros do mesmo lado não ção do posicionamento anormal. Essa correção é conseguem sustentar o peso corpóreo. Respostas influenciada pelo cerebelo; entretanto, com um exageradas ou incoordenadas indicam lesão cere- distúrbio puramente cerebelar, não ocorre retardo belar. É importante determinar se a falha está no no início do movimento ou na correção do posicio- início ou durante o movimento. Falhas no início namento do membro. referem-se à inabilidade do animal em perceber a Se a propriocepção consciente é anormal nos mudança de posição do corpo no espaço. Isto é membros pélvicos bilateralmente, denominamos julgado por sua tentativa imediata em corrigir a al- isto áeparaparesia. Se a propriocepção é anormal teração postural. Quando a falha ocorre durante o em apenas um membro, isto é uma monoparesia. movimento, o problema está na resposta motora. Se os quatro membros estão afetados o animal apresenta tetraparesia. Se apenas um lado do cor- po está afetado, o animal apresenta hemiparesia. Saltitamento Neste teste, o clínico eleva três membros c deixa só um apoiado, fazendo o animal saltar em Hemiestação e Hemilocomoção um membro só para frente, para trás c para os lados Neste teste, os membros de um lado do corpo (Fig. 10.33). são erguidos do chão e o paciente é forçado a se Um animal normal deve saltar na direção do manter parado sobre dois membros (hemiestação) e, deslocamento do corpo e suportar o peso sobre o em seguida, andar sobre os mesmos (hemilocomoção) membro. E importante que se repita o teste com (Eig. 10.32). cada um dos membros e se confronte as respos- Um animal normal não tem dificuldade para tas. Os membros pélvicos devem ser comparados se manter em pé nesta posição nem para andar. O entre si e nunca com os torácicos, pois as respos- animal normal anda lateralmente e mantém seus tas não ocorrem de forma semelhante. Essa rea- membros posicionados adequadamente abaixo do ção postural envolve o cérebro, cerebelo, tronco corpo, em movimentos simétricos. Animais com lesões neurológicas podem apresentar incapacida- de para suportar o peso do corpo, além de apresen- tar tropeços (cerebelo), hipermetria (cerebelo), queda (sistema vestibular) ou respostas lentas (cerebe- lo). Muitas vezes animais com lesões unilaterais Figura 10.32 - Hemiestação. Figura 10.33 - Saltitamento.
- 38. 486 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico encefálico, medula e receptores de tato e pressão cm articulações, músculos e tendões. Lesões neu- rológicas podem causar incapacidade para supor- tar o peso do corpo, tropeços, hipermetria, que- das e respostas lentas, da mesma forma que se observa na estação e locomoção bipedais. Carrinho-de-mão No carrinho-de-mão segura-se o animal pelo abdome de modo que ele não apoie os membros pélvicos no chão, sendo forçado a caminhar com os membros torácicos (Fig. 10.34). Animais normais apresentam locomoção si- Figura 10.35 -Carrinho-de-mão erguendo-se a cabeça, para métrica, alternada e com a cabeça estendida na acentuar possíveis distúrbios de locomoção. posição normal. No caso de lesões neurológicas, os animais podem apresentar movimentos assi- métricos (cerebelo), queda (sistema vestibular), aumento do tono muscular nos membros toráci- tropeço (cerebelo), flexão da cabeça com a região cos e diminuição nos membros pélvicos. Quando nasal próxima ao solo (lesão cervical severa). Se a cabeça é girada para um lado, há um aumento o distúrbio é discreto, pode-se erguer a cabeça do tono cxtensor nos membros do lado para o qual do animal, o que acentuará a disfunção (Fig. 10.35). houve a rotação. Este teste avalia principalmen- As respostas ao carrinho-de-mão são mais bem te centros vestibulares, musculatura do pescoço avaliadas nos membros torácicos, mas ele também e receptores articulares. Lesões do lobo frontal pode ser feito nos membros pélvicos. Essa reação podem causar anormalidades contralaterais; lesões é útil para diferenciar lesões cervicais c do plexo vestibulares, anormalidades ipsilaterais. Lesões braquial, de lesões na medula toracolombar. No medulares cervicais causam alterações nos qua- último caso o carrinho-de-mão com os membros tro membros, podendo haver flexão das articula- torácicos é normal. ções, de modo que o peso do corpo seja susten- tado sobre a superfície dorsal das patas. Tónica do Pescoço Na tónica do pescoço a cabeça é erguida com Aprumo Vestibular o animal em estação. Uma resposta normal é um A capacidade de o animal manter-se em uma posição normal em relação à gravidade envolve três sistemas: o visual, o vestibular e o proprio- ceptivo. Quando se testa o aprumo vestibular, é necessário eliminar um ou dois desses sistemas, com o objetivo de avaliar isoladamente o(s) outro(s). O animal é suspenso pela pelve, inicial- mente com as patas dianteiras tocando o solo e o corpo formando um ângulo de aproximadamente 90° com o solo (Fig. 10.36, A). Em indivíduos normais a posição da cabeça deve ser de 45° em relação à linha horizontal, sem haver inclinação da mesma para nenhum dos la- dos. Em lesões vestibulares unilaterais, há incli- nação da cabeça para o lado da lesão (Fig. 10.37). Em seguida, o animal é erguido de modo que os membros anteriores fiquem afastados do solo, com o objetivo de eliminar a compensação pro- Figura 10.34 - Carrinho-de-mão. prioceptiva c verificar se aparece ou acentua-se
- 39. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 487 Figura 10.36 - Aprumo vestibular com as patas dianteiras tocando o solo (A), e sem as patas dianteiras tocarem o solo (B). grandes e gigantes, é colocá-lo em decúbito late- ral de cada um dos lados. Ele deve se erguer facil- mente, sem perder o equilíbrio, e voltar à posição normal. Colocação Tátil e Colocação Visual Através destas provas testa-se o sistema proprioceptivo e visual. Na colocação tátil o ani- mal é vendado e suspenso no ar, sustentado pelo abdome e tórax. Em seguida é movido em direção à borda de uma superfície horizontal, como uma mesa, tocando-se a face dorsal das patas torácicas na superfície. O animal deve rapidamente levan- tar as patas e colocá-las sobre a mesa (Fig. 10.38). Figura 10.37 - Aprumo vestibular em um gato com distúrbio vestibular unilateral. alguma alteração de posicionamento (Fig. 10.36,B). Finalmente os olhos podem ser vendados, com o animal suspenso na mesma posição, para eliminar também a compensação visual. Deste modo, animais com pequenos distúrbios podem acentuá-los, apresentando inclinação da cabeça ou rotação da
- 40. mesma. É importantesalientar que às vezes o animal gira a cabeça para tentar morder o indivíduo que está realizando o teste. Um animal com lesão vestibular bilateral, quando suspenso pela pelve, dobrará o pescoço ventralmente e, se abaixado vagarosamente ao chão, aterrissará inadequadamente sobre o dorso do pescoço, ao invés de usar as patas dianteiras. Uma outra forma de avaliar o sistema vestibular, principalmente em cães de raças
- 41. Figura 10.38 -Colocação tátil. 488 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Deve-se avaliar os membros individualmente pulsos eferentes originam-se nas regiões corticais e simultaneamente, para verificar possíveis as- e subcorticais e são enviados para os músculos simetrias. Na colocação visual o procedimento é extensores, para suportarem o peso. Em lesões o mesmo, mas com os olhos descobertos. Quan- medulares unilaterais somente um dos membros do o animal vê a superfície da mesa já estica as reage. Em lesões completas não há extensão em patas. As provas de colocação são as que mais so- nenhum lado. Se a lesão for cerebral, o lado con- frem alterações dependendo da colaboração do tralatcral deve apresentar anormalidades. Se houver animal e do modo como o examinador o segura. lesão vestibular ou cerebelar, o lado anormal será Respostas inadequadas devem ser testadas no- o ipsilateral. vamente segurando-se o animal no lado oposto Os resultados das reações posturais devem ser do corpo do examinador. Estas provas são mais semelhantes em um mesmo membro, porque to- práticas em pequenos animais que podem ser fa- das as reações utilizam a mesma via neuroanatômica. cilmente suspensos. Entretanto, é possível que em alguns animais cer- tas reações posturais, por exemplo, posicionamen- to proprioceptivo e saltitamento, revelem apenas Propulsão Extensora mínimos distúrbios ou resultados inconsistentes e, outras, possam evidenciar anormalidades de forma Para a realização desta reação postural o ani- mais evidente. Por isso deve-se realizar o maior mal é suspenso pelo tórax e abaixado até os número de reações possíveis quando não se evidencia membros pélvicos tocarem o solo ou a mesa (Fig. um distúrbio logo que se iniciam estes testes. A 10.39, A). principal diferença entre as reações é a força neces- Deve haver uma contração dos músculos sária para suportar diferentes quantidades de peso extensorcs, isto é, uma extensão dos membros e realizar cada uma das provas. Algumas vezes os pélvicos para suportar o peso (Fig. 10.39, B}, O animais ainda possuem força suficiente para reali- animal pode dar um ou dois passos para trás. zar as reações de posicionamento proprioceptivo, Outra forma de avaliar esta reação é deslocar mas estão muito fracos para realizar reações tais como o animal, suspenso pelo tórax, para frente e para saltitamento. Dependendo do tamanho do animal trás, verificando-se a simetria, coordenação e re- a realização dos testes se torna extremamente difí- sistência dos membros posteriores em extensão, cil. Um exemplo é a prova do saltitamento em cães para manter o peso corpóreo. Nesta reação pos- de raças grandes e gigantes. Doenças do neurônio tural, os impulsos aferentes são iniciados por meio motor inferior causam diminuição do tono e da for- dos receptores de tato e pressão nos membros pél- vicos e são enviados ao córtex cerebral. Os im- ça muscular. Distúrbios vestibulares podem causar Figura 10.39 - Propulsão extensora. O ani- mal é suspenso pela pelve (A) e abaixado
- 42. até os membrostocarem a superfície (B).
- 43. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 489 uma diminuição no tono muscular ipsilateral e ex- considerados de pouca valia quando da realiza- tensão contralateral dos membros, em razão da ção de um exame neurológico em cães e gatos. ausência de impulsos facilitatórios ipsilaterais e Os reflexos são: reflexo bicipital, reflexo tricipital inibitórios contralaterais para os músculos extenso- e reflexo extensor carporradial. res. O efeito da tensão muscular sobre â performan- Reflexo bicipital. O reflexo bicipital é deflagrado ce das reações posturais torna-se muito evidente em quando se segura um membro anterior relaxado cães com paresia severa e generalizada de neurô- com o cotovelo ligeiramente flexionado, posicio- nios motores inferiores. nando-se o dedo indicador no tendão de inserção do bíceps, na face ântcro-medial do cotovelo, e bate- se com um martelo (Fig. 10.40). Reflexos Medulares Uma resposta normal é uma discreta flexão do cotovelo. Embora este reflexo seja algumas Os reflexos medulares são testados para de- vezes difícil de ser deflagrado, um pequeno en- terminar se a lesão está localizada no neurônio curtamento do tendão geralmente pode ser palpado motor inferior (NMI) ou no neurônio motor su- no animal normal. Se o reflexo estiver presente, perior (NMS) e, dessa forma, localizá-la melhor. os segmentos da medula espinhal e as raízes dos Lesões no NMI causam: perda da atividade nervos C6 a C8 e o nervo musculocutâneo estão motora voluntária; perda dos reflexos medulares; intactos. Este reflexo pode se tornar hiperativo perda do tono muscular e atrofia muscular por em lesões acima do C6. denervação. Nestes casos observa-se uma parali- Reflexo tricipital. O reflexo tricipital é defla- sia do tipo flácida. Já lesões no NMS causam: perda grado quando se segura um membro anterior re- da atividade motora voluntária; reflexos exagera- laxado com o cotovelo ligeiramente flexionado e dos, hiperativos; aumento do tono muscular; atrofia bate-se com o martelo no tendão de inserção do muscular por desuso e aparecimento de reflexos espinhais anormais. Neste caso observa-se uma tríceps, próximo ao olécrano, ou quando se posi- paralisia do tipo espástica, que não deve ser con- ciona o dedo indicador ou o polegar no tendão, fundida com rigidez extensora. batendo-se o dedo ou o polegar com o martelo A resposta aos reflexos espinhais pode ser (Fig. 10.41). graduada com a seguinte escala: O = arreflexia ou Uma resposta normal é uma discreta exten- reflexo abolido; +1 = presente mas com hiporreflexia; são do cotovelo. Embora a resposta seja frequen- +2 = normorreflexia; +3 = hiper-reflexia; +4 = hiper- temente pequena, em animais normais uma li- reflexia com presença de clono (repetidas flexões geira extensão do cotovelo pode ser visualizada e extensões das articulações em resposta a um único ou palpada. Se o reflexo estiver presente, os seg- estímulo). Para a pesquisa destes reflexos o ani- mentos da medula espinhal e as raízes dos ner - mal deve ser posicionado em decúbito lateral, tes- vos C7 a Tl e o nervo radial estão intactos. Este tando-se sempre bilateralmente, para que se com- reflexo pode se tornar hiperativo em lesões aci- pare as respostas nos lados direito c esquerdo. ma do G7. Um reflexo espinhal deprimido ou ausente é Reflexo extensor carporradial. Este reflexo é produzido por uma lesão do nervo periférico sen- deflagrado quando se segura um membro ante- sitivo, raízes dorsais, segmentos da medula espi- nhal, raízes ventrais, nervos periféricos motores, junções neuromusculares ou músculos do arco reflexo específico. Os reflexos espinhais hiperativos estão associados com lesões do neurônio motor superior em qualquer parte rostral ao arco refle- xo na medula espinhal, tronco cerebral e córtex cerebral do lobo frontal. Reflexos Miotáticos nos Membros Torácicos Os reflexos nos membros torácicos são difí- ceis de obter em animais normais e, portanto, Figura 10.40 - Reflexo bicipital.
- 44. 490 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico rior relaxado, com o carpo ligeiramente fletido, e bate-se com o martelo sobre o músculo extensor radial do carpo, logo abaixo do cotovelo (Fig. 10.42). Uma resposta normal é uma ligeira extensão do carpo. Esta reação torna-se diminuída ou ausente em lesões dos segmentos medulares C7 a Tl e de raízes do nervo radial. A resposta pode tam- bém tornar-se hiperativa em lesões acima de C7. Reflexos Miotáticos nos Membros Pélvicos Os reflexos espinhais dos membros posteriores são mais facilmente deflagrados quando compa- rados aos membros torácicos, especialmente o reflexo patelar. Entretanto, muitos autores não Figura 10.42 - Reflexo extensor carporradial. pesquisam os reflexos tibial cranial e gastrocnê- mio, pela mesma dificuldade na obtenção das respostas que a encontrada nos reflexos bicipital e tricipital. Reflexo patelar. O reflexo patelar é deflagrado ao bater-se diretamente com o martelo sobre o ligamento patelar, com o membro numa posição relaxada e scmifletida (Fig. 10.43). Num animal normal o joelho se estenderá. O reflexo patelar é o reflexo mais facilmente testa- do. Em doenças do neurônio motor superior c comum a observação de um reflexo hiperativo com presença de clono (+4). O joelho se estende em resposta à estimulação do reflexo e o membro vibra por uns poucos segundos após a resposta inicial. É importante salientar que qualquer lesão de neurônio motor superior, severa o suficiente para causar um reflexo aumentado, quase sempre pro- Figura 10.43 - Reflexo patelar. voca algum grau de fraque/a. Uma hiper-rcflexia na presença de uma locomoção e de reações pos- turais normais geralmente indica um erro duran- te o exame neurológico ou um paciente tenso e excitado. Este reflexo fica diminuído ou ausente em lesões dos segmentos medulares de L4 a L5 e acentua-se em lesões acima de L4. Reflexo gastrocnêmio. Para deflagrar este reflexo bate-se com o martelo sobre o dedo do examina- dor, colocado em cima do tendão do músculo gastrocnêmio, junto ao tubercalcâneo, ou baten- do-se diretamente sobre o músculo gastrocnêmio (Fig. 10.44). A resposta normal é uma extensão do tarso (jarrete). Alguns autores relatam que cães nor- mais podem apresentar flexão do tarso. Por esse Figura 10.41 - Reflexo tricipital. motivo esse reflexo tem sido considerado de difícil
- 45. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 491 nervos ciático e peroneal, e acentua-se em doen- ças da medula espinhal acima do segmento L6. Reflexo Flexor O reflexo flexor ou de retirada é iniciado pela compressão do espaço interdigital com os dedos ou com uma pinça hemostática e a resposta nor- mal é a retirada do membro em direção ao corpo, com flexão de todas as articulações. A presença desse reflexo não significa que o animal sente conscien- temente o beliscão. Indica apenas que a medula e as raízes nervosas dos segmentos C6 a T2 (mem- bros torácicos) e de L6 a SI (membros pélvicos) devem estar intactos. O reflexo flexor dos mem- bros torácicos é o reflexo medular mais facilmente Figura 10.44 - Reflexo gastrocnêmio. testado, mas é composto por várias raízes nervo- sas. Para que haja depressão ou abolição deste re- flexo, é necessário que haja uma lesão extensa. interpretação e pouco utilizado na rotina clíni- Quando for testado o reflexo flexor em um ca. Esta resposta torna-sc deprimida ou ausente membro do lado esquerdo, o membro do lado em doenças afetando os segmentos medulares direito deve ser observado quanto à extensão. Se de L6 a S2 e raízes nervosas, ou os nervos ciático o membro oposto se estende enquanto o outro se e tibial, e acentuada em lesões medulares acima flete ao ser testado, isto é chamado de reflexo extensor do L6. cruzado ou de extensão cruzada, e indica uma le- Reflexo tibialcranial. Para se obter esse refle- são severa da medula espinhal acima do nível xo bate-se com o martelo diretamente sobre o testado, envolvendo o neurônio motor superior. músculo tibial cranial e a resposta normal é uma Ele aparece por uma ausência da inibição contra- discreta flexão do tarso (Fig. 10.45). lateral. Tal reflexo não é encontrado em animais Alguns autores também não consideram esse normais, apenas em neonatos. reflexo viável. Esta resposta torna-se deprimida ou ausente em doenças que afetam os segmentos medulares de L6 a S2 e raízes nervosas, ou os Reflexo de Dor Profunda Durante o teste do reflexo de retirada, a ava- liação da integridade da medula espinhal pode ser executada aumentando-se a força do estímulo c observando-se uma reação comportamental, tal como o choro do animal com dor, ou tentativa de morder o examinador. Esta resposta à dor pro- funda é conduzida por pequenos axônios não mielinizados, os quais são os mais resistentes aos efeitos da compressão. A perda da dor profunda e do reflexo de retirada é geralmente causada por uma lesão da porção sensitiva dos nervos perifé- ricos ou dos segmentos medulares correspondentes ao plexo braquial e plexo lombossacral. A perda da dor profunda com o reflexo flexor intacto in- dica lesão dos tratos ascendentes da medula es- pinhal. Já que esses tratos são múltiplos e bilate- rais em animais, a dor profunda está geralmente Figura 10.45 - Reflexo tibial cranial. ausente somente em lesões severas. Um reflexo
- 46. 492 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico de retirada intacto, com extensão cruzada e sem de diâmetro, os quais são mais suscetíveis à com- dor profunda 72 horas após uma lesão aguda, pode pressão que os axônios da dor profunda. Existe indicar lesão extensa da medula espinhal e um mais duplicação da inervação dos dermátomos prognóstico reservado de recuperação do animal. cervicais do que nos dermátomos toracolombares; Em qualquer lesão aguda da medula, a sensibili- portanto, as lesões não são tão facilmente locali- dade dolorosa profunda pode ser perdida nas zadas na região cervical como na região primeiras 24 a 48 horas, mas a manutenção de sua toracolombar. A presença de dor na região cervical, ausência após esse período indica um grave prog- ou espasmos musculares com a manipulação do nóstico. Se o animal está com muita dor ou muito pescoço, são indicadores mais precisos de lesão ansioso, a resposta ao teste da dor profunda pode cervical do que as alterações da sensibilidade su- ser mínima ou ausente, mesmo quando os nervos perficial. No membro anterior, abaixo do cotove- periféricos ou tratos da medula espinhal estive- lo, os dermátomos são mais bem definidos para os rem intactos. nervos radial, mediano, ninar e musculocutâneo, Em doenças compressivas da medula há pri- e podem facilmente ser testados quanto à aneste- meiro perda da propriocepção consciente, depois sia. A sensibilidade superficial é extremamente útil da função motora voluntária, da dor superficial e, para localizar lesões toracolombares. Uma ligeira finalmente, da dor profunda. Portanto, animais alfinetada sobre os dermátomos específicos, ou com perda da dor profunda apresentam um massagem e palpação de grupos musculares, po- prognóstico reservado. dem ajudar a localizar uma área de irritação da raiz nervosa e meníngea c uma hiperestesia. Reflexo de Dor Superficial Os animais podem apresentar dois tipos de Reflexo Perineal distúrbios sensoriais. O primeiro deles é uma O reflexo perineal é obtido por uma estimu- diminuição da capacidade de perceber a dor. Se lação tátil da região perineal c a resposta normal a diminuição for discreta, ela é denominada hi- é uma contração do esfíncter anal externo. Este poalgesia ou hipoestesia. Se a perda for total, ela é reflexo c transmitido através das raízes nervosas denominada analgesia ou anestesia. O segundo tipo e dos segmentos da medula espinhal de SI a S3. de distúrbio sensorial é uma resposta exagerada Os músculos da cauda também podem se con- a um estímulo doloroso e é denominada hiperes- trair em resposta ao estímulo da região perineal, tesia. A sensibilidade superficial pode ser avalia- indicando que Cl a C5 estão intactos. Se as raízes da com uma agulha ou com uma pinça hemostá- nervosas ou os segmentos medulares SI a S3 são tica, em toda a superfície dos membros. O ani- lesados, o ânus torna-se dilatado e irresponsivo. mal normal contrai a musculatura subcutânea. Uma Se as raízes nervosas ou os segmentos medulares ligeira alfinetada é mais útil para detectar hipe- Cl a C5 estão lesados, a cauda fica flácida e irres- restesia, enquanto beliscar a pele é mais útil para ponsiva. O abano voluntário da cauda em respos- detectar anestesia. O examinador deve começar ta à voz do dono ou do examinador é um sinal de numa área da pele onde há suspeita de que o animal integridade da medula espinhal. tem sensibilidade normal, para determinar a res- posta normal à dor, tal como chorar ou tentar morder. Então, os dermátomos devem ser belis- cados, movendo a pinça no sentido craniocaudal Reflexo Cutâneo do Tronco e dorsoventral. Este teste avalia os nervos perifé- Este reflexo, também conhecido como refle- ricos, a medula e o cérebro. Lesões em nervos xo do panículo, avalia a integridade da inervação periféricos geralmente causam perda sensorial fo- da musculatura subcutânea do tronco e é iniciado cal, confinada ao território de inervação do nervo pelo estímulo da pele da linha dorsal do tronco com afetado. Lesões medulares causam perda sensitiva, uma agulha ou uma pinça hemostática (Fig. 10.46). bilateral e simétrica, caudalmente à lesão. Lesões O teste é feito desde a região lombossacral cerebrais produzem somente hipoalgesia. O dis- até a altura de T2. A via aferente é mediada pelos túrbio é unilateral e contralateral ao hemisfério nervos sensitivos e o componente eferente é afetado. A sensação superficial traduz uma dor lo- mediado pelos nervos motores entre C8 e Tl, de calizada aguda, transmitida por axônios de gran- onde partem os neurônios motores inferiores que
- 47. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 493 Figura 10.46 - Esquema ilustrativo das vias envolvidas no reflexo cutâneo do tronco. dão origem ao nervo torácico lateral, o qual inerva O exame do tono deve ser efetuado com o pa- o músculo cutâneo. A resposta normal é uma con- ciente em decúbito e, se possível, em completo tração reflexa da musculatura subcutânea no pon- relaxamento muscular. Deve-se obedecer a seguin- to de estimulação e indica que a medula está in- te técnica: inicialmente rcaliza-sc a inspeção das tacta desde o nível testado até T2. Pode haver massas musculares; em seguida realiza-se a pal- resposta exagerada no nível da lesão ou um pouco pação das mesmas, verificando-se o grau de con- acima, por irritação de terminações nervosas. Em sistência muscular; e, finalmente, realizam-se casos de lesão medular, há ausência de resposta movimentos naturais de flexão e extensão nos caudalmente ao local de estímulo e uma resposta membros, observando-se a resistência (tono au- normal cranialmente à lesão. Em alguns animais mentado) ou a passividade aquém do normal (tono este reflexo pode estar ausente. diminuído). As alterções do tono podem ser de aumento (hipertoniá), diminuição (hipotonià) ou au- sência completa (atonia). Músculos normais apre- Sinal de Babinski sentam uma certa resistência e tensão quando palpados (normotonia). Pode-se observar hipoto- Este reflexo é observado principalmente nos nià ou atonia em lesões de neurônio motor infe- membros pélvicos, sendo de difícil observação nos membros torácicos. Ele é obtido ao se provocar um rior e hipertonia em lesões de neurônio motor estímulo ascendente na face plantar dos metatarsos, superior. com uma superfície de metal. Em animais normais os dedos não se movem ou sofrem discreta flexão. Na presença de lesão de neurônio motor superior LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES os dedos se afastam e se elevam (dorsoflexão), o UTILIZANDO AS SÍNDROMES que é conhecido como Babinski positivo. NEUROLÓGICAS O conceito de síndromes neurológicas é uma for- Avaliação do Tono Muscular ma didática de fornecer as bases para a localização Por tono muscular entendc-se o estado de das lesões do sistema nervoso. Uma vez que a lesão relativa tensão em que se encontra permanente- tenha sido localizada, torna-se mais fácil a deter- mente um músculo normal, tanto em repouso (tono minação de sua possível etiologia. Deve-se lem- de postura), como em movimento (tono de ação). brar, entretanto, que não é necessária a observa-
- 48. 494 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico cão de todos os sinais descritos em cada uma das Síndrome Mesencefálica síndromes. Muitas vezes apenas alguns sinais es- tão presentes mas já é possível caracterizar a ocor- Esta síndrome também é relativamente inco- rência de uma determinada síndrome. Existem seis mum. Os animais podem estar deprimidos ou co- síndromes encefálicas e quatro medulares distin- matosos, podendo haver opistótono (espasmo de tas, quais sejam: cerebral, hipotalâmica, mesencefá- grupos musculares do pescoço e dos membros, que lica, vestibular, cerebelar, pontinobulbar, cervical, resulta na postura característica de decúbito lateral cervicotorácica, toracolombar e lombossacral. com dorsoflexão do pescoço e rigidez dos membros em extensão). Se a lesão for em um dos lados do mesencéfalo, os membros do lado contralateral Síndrome Cerebral apresentarão sinais de paresia espástica (hemi- paresia). Muitos animais apresentam estrabismo Esta síndrome caracteriza-se por movimentos ventrolateral, pupilas em midríase e irresponsivas à anormais ou posturas anormais, tais como andar luz e ptose da pálpebra superior. Esses sinais po- compulsivo, andar em círculos geralmente para o dem ser ipsilaterais ou bilaterais, dependendo da mesmo lado da lesão, pressão da cabeça contra uma localização e extensão da lesão. A visão é normal. parede c, às vezes, presença de pleurótono (incli- Alguns animais podem apresentar hiperventilação. nação lateral do corpo). Frequentemente observam- se alterações comportamentais e de consciência, tais como demência, incapacidade para o aprendi- Síndrome Vestibular zado, apatia, desorientação, agressividade e hipcrex- citabilidade. A visão pode estar prejudicada (animal A síndrome vestibular é de ocorrência frequente bate em objctos e apresenta diminuição da resposta na prática clínica, particularmente de pequenos à ameaça) no lado oposto da lesão; entretanto, o animais. Os sinais clínicos incluem inclinação da reflexo pupilar à luz está normal. Pode-se observar cabeça, quedas, rolamento, andar em pequenos a presença de convulsões motoras, psicomotoras, círculos c nistagmo. O nistagmo está presente na com sinais sensitivos ou com alucionações visuais. fase aguda da maior parte das doenças vestibula- Embora os animais possam apresentar uma res. A fase rápida do nistagmo horizontal ou rota- locomoção normal, as reações posturais tais como tório c geralmente na direção oposta ao lado da saltitamento e hemilocomoção encontram-se lesão. Algumas vezes, cm animais com doenças geralmente deprimidas em membros contralaterais vestibulares, o nistagmo pode ser iniciado pelo à lesão. Em animais comatosos, a respiração pode movimento da cabeça ou quando se coloca a cabe- se caracterizar por aumento e diminuição de sua ça em diferentes posições (nistagmo posicionai). profundidade, com períodos regulares de apnéia Em animais com distúrbios vestibulares, o nistagmo (respiração de Cheyne-Stokes). fisiológico (induzido por rápidos movimentos da cabeça nos planos horizontal ou vertical) pode ser deprimido ou estar ausente quando a cabeça é Síndrome Hipotalâmica movida na direção da lesão. Pode-se observar es- trabismo ventrolateral elevando-se a cabeça do Esta síndrome é pouco frequente e os animais animal. Este estrabismo é ipsilateral. Estes sinais podem apresentar comportamento e nível de cons- podem ocorrer com distúrbios vestibulares centrais ciência anormais, tais como agressividade, deso- (tronco encefálico) ou periféricos (orelha média ou rientação, hiperexcitabilidade ou coma. A visão está interna). A doença vestibular central é sugerida pela geralmente prejudicada e as pupilas ficam dilata- presença de nistagmo vertical ou posicionai, nível das, com pequena ou nenhuma resposta ao estí- de consciência alterado e evidência de envolvimento mulo luminoso. Podem aparecer distúrbios endó- de outros pares de nervos cranianos (por exemplo, crinos, tais como diabetes insípido e hiperadreno- V e VI pares). Síndrome de Horner e paralisia fa- corticismo. Além disso, pode haver uma regulação cial são frequentemente observadas em doenças anormal da temperatura corpórea, manifestada por vestibulares periféricas associadas à otite média, hipertermia, hipotermia ou pecilotermia. Também uma vez que tanto a inervaçao simpática quanto o podem ser observadas alterações no apetite, levando nervo facial passam através da orelha média. Doen- à polifagia e à obesidade, ou à anorexia e caquexia. ças vestibulares periféricas são mais comuns que A locomoção é geralmente normal. as centrais.
- 49. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 495 Síndrome Cerebelar lesão nas vias da substância branca. Por outro lado, síndromes ccrvicotorácicas c toracolombarcs re- Esta c uma das síndromes mais facilmente fletem primariamente um envolvimento da subs- reconhecíveis na prática veterinária de pequenos tância cinzenta das intumescências medulares, em animais. Os sinais clínicos incluem uma resposta que se originam os nervos para os membros torá- exagerada dos membros quando um movimento cicos e pélvicos. Na síndrome cervical os sinais c iniciado (hipermetria), ou durante as reações clínicos podem variar de paresia a paralisia espástica posturais, tais como o saltitamento. Às vezes o dos quatro membros (tetraparesia ou tetraplegia) animal "ultrapassa" a vasilha de alimentos quan- ou de membros do mesmo lado do corpo (hemi- do tenta se alimentar. Todos os movimentos dos paresia ou hemiplegia). Os reflexos e o tono mus- membros são espásticos (rígidos) e desajeitados. cular estão intactos ou aumentados nos quatro O animal assume uma base ampla de apoio quando membros. Pode-se observar ataxia em animais que em repouso (estação com os membros afastados) conseguem se locomover. As reações posturais e quando caminha o tronco pode oscilar (ataxia estão geralmente deprimidas ou ausentes nos do tronco). O início do movimento é retardado e quatro membros. geralmente acompanhado por tremores (tremor Se ocorre uma leve compressão lateral da de intenção). Os tremores da cabeça são facilmente medula espinhal, os tratos espinocerebclares do evidenciados. Também podem estar presentes mo- funículo lateral podem ser afctados, levando à vimentos finos, pendulares ou oscilatórios dos ataxia ou incoordenação apendicular. Se somen- globos oculares. A resposta à ameaça pode estar te os tratos da medula espinhal são afetados, e ausente. Se a lesão envolver apenas um lado do não as raízes dos nervos cervicais para o plexo cerebelo, a deficiência na resposta à ameaça será braquial, os membros pélvicos podem estar mais ispilateral. A visão não está afetada. atáxicos que os anteriores, os quais podem pare- cer normais comparados aos posteriores. Nos tra- tos espinocerebelares, as fibras dos membros Síndrome Pontinobulbar pélvicos são laterais às fibras dos membros torá- cicos e, portanto, as fibras dos membros posterio- Esta síndrome é caracterizada por múltiplos res são primeiramente afetadas em compressões sinais de envolvimento de nervos cranianos cm leves. Neste caso, um exame cuidadoso dos mem- um animal que apresenta hemiparesia, tetraparesia bros anteriores pode ser necessário para que se ou tetraplegia. Os reflexos nos membros estão detectem sinais mínimos que localizem a lesão intactos, apresentando-se normais ou hiperativos. na região cervical ao invés de localizá-la na re- Os distúrbios de nervos cranianos podem incluir: gião toracolombar. Uma lesão localizada mais cen- paralisia de mandíbula, diminuição da sensação tralmente pode produzir sinais mais severos nos facial e diminuição do reflexo palpebral (nervo membros torácicos, porque os tratos motores dos mem- trigêmio), estrabismo medial (nervo abducente), bros torácicos ficam mais centralmente do que os inabilidade para fechar as pálpebras, paralisia labial dos membros pélvicos. Se o funículo dorsal da e ptose do pavilhão auricular (nervo facial), incli- medula estiver afetado, há alterações de proprio- nação da cabeça, rolamento e nistagmo (nervo ves- cepção consciente dos quatro membros, e o tibular), paralisia de faringe e laringe resultando animal se mantém em estação apoiado sobre o em disfonia, disfagia e diminuição do reflexo de dorso das patas. vómito (nervos glossofaríngeo e vago) e paralisia Em alguns animais com lesão cervical severa da língua (nervo hipoglosso). A respiração é ge- pode ocorrer um aumento tão grande do tono mus- ralmente irregular e apnéica ou rápida e superfi- cular a ponto de ocorrer rigidez extensora pronun- cial. Pode-se observar depressão mental. ciada. Não existe evidência de atrofia muscular em nenhum dos membros, a não ser que a para- lisia permaneça por muito tempo e desenvolva- Síndrome Cervical se uma atrofia por desuso. Os animais afetados apresentam graus variáveis de perda da percep- Uma lesão entre Cl c C5 produz a chamada ção dolorosa nos quatro membros e no pescoço, síndrome cervical. Da mesma forma como na sín- caudalmente à lesão. Pode-se observar dor à pal- drome toracolombar, os sinais clínicos de doença pação ou manipulação cervical e alguns animais da coluna cervical refletem primariamente uma resistem à flexão e extensão do pescoço, perma-
- 50. 496 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico necendo com a cabeça em uma posição anormal, cervical caudal geralmente tem mais espaço quan- com o focinho próximo ao solo e as costas arquea- do comparado ao canal vertebral lombar. Além dis- das. Lesões cervicais severas podem levar a graus to, os reflexos tendíneos e as respostas muscula- variáveis de dificuldade respiratória. Pode-se res dos membros anteriores são frequentemente observar síndrome de Horner ipsilateral em ani- mais difíceis de se obter em animais normais do mais com destruição severa do segmento medu- que aqueles de membros posteriores. Desta for- lar cervical. ma, a interpretação de uma resposta deprimida pode ser difícil. Uma condição que mimetiza a síndrome cer- Síndrome Cervicotorácica vicotorácica é a avulsão traumática do plexo braquial. As raízes nervosas podem ser removi- Lesões na intumescência cervical, isto é, de das ou separadas da medula espinhal ou o pró- C6 a T2, causam a chamada síndrome cervicoto- prio plexo pode ser estirado ou dilacerado. Os rácica. Neste ponto temos a emergência do plexo nervos mais comumente atingidos são o radial, o braquial, dando origem a vários nervos tais como mediano c o ulnar, mas os nervos supra-escapular, o supra-escapular, musculocutâneo, axilar, radial, axilar e musculocutâneo também são atingidos às mediano e ulnar. Uma lesão a este nível causa vezes. Animais com esta desordem podem apre- sinais de envolvimento de neurônio motor infe- sentar arreflexia, atrofia muscular, paresia ou rior para os membros torácicos e de neurônio motor paralisia de um membro torácico. Além disso, os superior para os membros pélvicos. As principais animais podem apresentar sinais parciais de sín- alterações são tetraparesia ou tetraplegia, sendo drome de Horner, apenas com a observação de uma paresia ou paralisia flácida nos membros miose no lado afetado (ipsilateral). Se o nervo torácicos e uma paresia ou paralisia espástica nos musculocutâneo for atingido juntamente com os membros pélvicos. Pode-se observar também uma nervos radial, mediano e ulnar, o membro se ar- hemiparesia ou hemiplegia (apenas um lado do rasta no chão sem flexionar ou estender ativamente corpo), quando a lesão atinge apenas um lado da o cotovelo, o carpo e os dedos. Se o nervo mus- medula; ou até uma monoparcsia ou monoplegia, culocutâneo não for atingido, o membro pode quando o envolvimento é mais localizado apenas permanecer flexionado no cotovelo, sem esten- sobre a emergência do plexo nervoso de um dos der ativamente o cotovelo nem flexionar ou es- membros torácicos. Pode-se observar ataxia em tender o carpo e os dedos. Nos casos de avulsão animais que conseguem se locomover. Outros si- do plexo braquial as reações posturais e os refle- nais incluem uma diminuição ou ausência de xos medulares ficam normais nos outros três reflexos nos membros torácicos (bicipital, tricipital, membros. cxtensor carporradial e de retirada), junto a um tono muscular diminuído ou ausente. Uma a duas semanas após o aparecimento dos sinais clínicos, observa-se uma atrofia muscular por denervação Síndrome Toracolombar nos músculos correspondentes ao segmento me- Uma lesão medular entre as intumescências dular envolvido. Nos membros pélvicos os refle- cervical e lombar (T3 a L3) irá produzir a síndro- xos ficam normais ou hiperativos. As reações me toracolombar. Esta é a localização de lesão mais posturais podem estar deprimidas ou ausentes em comumente encontrada em cães e gatos. Ela se todos os membros, especialmente nos torácicos. caracteriza por paresia ou paralisia espástica dos Dependendo da extensão da lesão, o reflexo cu- membros pélvicos (por lesão do neurônio motor tâneo do tronco (panículo) pode estar deprimido superior para estes membros), com aumento do ou ausente uni ou bilateralmente. Se forem atin- tono muscular, principalmente dos músculos gidos os segmentos de Tl a T2, pode-se obser- extensores. Pode-se observar ataxia dos membros var síndrome de Horner. pélvicos, nos casos em que os animais ainda con- Lesões compressivas leves na região cervical seguem caminhar. Os reflexos nos membros pél- caudal podem não produzir depressão tão detec- vicos ficam normais ou hiperativos, inclusive com tável dos reflexos espinhais dos membros ante- clono; entretanto, as reações posturais ficam depri- riores, como uma lesão compressiva na região midas. Pode-se observar também a presença do lombarcaudal deprime os reflexos dos membros reflexo de extensão cruzada. A função dos mem- posteriores. Isto ocorre porque o canal vertebral bros torácicos é normal. Animais com doença do
- 51. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 497 disco intervertebral toracolombar podem manter de uma fratura de vértebra, uma vez que a sín- suas costas levemente arcadas (sifose). Geralmente drome geralmente se associa a trauma. Uma vez há diminuição da sensibilidade cutânea ao longo afastada a possibilidade de fratura ou instabilida- da medula espinhal dorsal, caudalmente à lesão, de vertebral, o animal deve ser examinado cui- mas a sensibilidade está aumentada no local ou dadosamente. Quando colocado em posição ade- imediatamente acima da lesão. Nestes casos uma quada, ele pode locomover-se apenas com os pressão digital sobre a coluna vertebral no local membros anteriores (como um carrinho-de-mão), do disco extruído irá causar dor local e tensiona- apesar da rigidez extensora poder inibir sua am- mento da musculatura abdominal. Nas lesões me- plitude normal de flexão. Os membros posterio- dulares agudas acima de SI a S3, particularmente res ficam paralisados. Se nenhum reflexo espi- ao nível T13 a LI, a bexiga pode estar repleta e nhal está presente imediatamente após a parali- ser incapaz de esvaziar por aproximadamente sia, deve-se suspeitar de choque medular. O cho- uma semana. De modo geral a bexiga não pode que medular tem duração média de uma a três ser esvaziada manualmente por causa da grande horas. Após esse tempo os reflexos retornam e espasticidade da uretra e dos esfíncteres. É difí- geralmente estão hiperativos. A ocorrência de cho- cil, e pode ser perigoso, realizar compressão ma- que medular se deve a uma lesão medular gra- nual da bexiga na tentativa de esvaziá-la em ra- ve; assim, o prognóstico para esses animais é ruim. zão da hipertonia do esfíncter urctral externo. O Atribui-se a origem da síndrome de Schiff- animal deve então ser cateterizado para esvaziar Sherrington à liberação da inibição ascendente, a bexiga. O esfíncter anal também pode estar atuando sobre os músculos extensores dos mem- espástico, de maneira que pode ser necessário o bros anteriores, provenientes da medula lombar. esvaziamento manual das fezes. Após aproxima- Esses impulsos passam através do funículo pró- damente uma semana, os esfíncteres anal e ure- prio, um trato que circunda a substância cinzenta tral relaxam e ocorre micção e defecação refle- profundamente na medula espinhal, afetado so- xas. Sem inibição simpática da parede da bexiga, mente em lesões profundas da medula. a contração reflexa é hiperativa e a bexiga esva- zia-se quando recebe pequenas quantidades de urina. A qualquer pressão abdominal que se faça, Síndrome Lombossacral pequenos jatos de urina saem pela uretra. O re- flexo de defecação também ocorre. Não há ne- Esta síndrome é produzida por lesões envol- nhum controle voluntário de micção ou defeca- vendo segmentos medulares de L4 a L5 até SI a ção, e o animal defeca e urina em qualquer lugar. S3 (além dos segmentos coccígeos), ou raízes Atrofia muscular segmentar, como observa- nervosas lombossacrais que formam a cauda equina, da nas síndromes cervicotorácica e lombossacral, incluindo os nervos femoral, obturador, glúteo não é um achado frequente na síndrome tora- cranial, glúteo caudal, ciático (peroneal e tibial) colombar. Entretanto, pode-se observar atrofia por e pudendo. A síndrome lombossacral reflete vá- desuso em animais com uma paralisia prolonga- rios graus de envolvimento dos membros pélvi- da ou persistente. Tal atrofia é geralmente ge- cos, bexiga, esfíncter anal e cauda. Os sinais clí- neralizada e envolve todos os músculos da colu- nicos variam de uma paresia a uma paralisia flá- na caudalmente à lesão, bem como os músculos cida dos membros pélvicos e cauda (por lesão do dos membros pélvicos. Os movimentos voluntá- neurônio motor inferior para estas regiões). Os rios e as reações posturais nos membros toráci- reflexos patelar, gastrocnêmio, tibial cranial e de cos são normais. retirada podem estar deprimidos ou ausentes. O Ocasionalmente, uma lesão compressiva e reflexo perineal também pode estar deprimido. aguda da medula toracolombar pode ser acompa- O tono muscular nos membros pélvicos estará nhada da síndrome de Sc/iiff-Scherrington, que se diminuído ou ausente. Uma a duas semanas após caracteriza por uma extensão rígida dos membros o aparecimento dos sinais clínicos, observa-se uma torácicos acompanhando os outros sinais já men- atrofia muscular por denervação nos músculos cor- cionados. Se a lesão for muito grave, o animal pode respondentes ao segmento medular envolvido. A permanecer em decúbito lateral com os membros sensibilidade nos membros pélvicos, cauda e anteriores estendidos. A coluna vertebral deve ser períneo, pode estar reduzida ou ausente. As rea- manipulada o menos possível, até que seja reali- ções posturais nos membros pélvicos ficam de- zada uma radiografia para descartar a possibilidade primidas. A função dos membros torácicos é nor-
- 52. 498 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico mal. O esfíncter anal pode estar flácido e dilata- Nível de Consciência do, resultando em incontinência fecal. As fezes movimentam-se através de contrações muscula- O nível de consciência é determinado pela res intrínsecas do músculo liso da parede do có- resposta a estímulos externos, resposta de acordar lon e saem pelo reto. Entretanto, ocasionalmente subitamente quando o animal é retirado da mãe e a atividade autónoma não é eficiente e as fezes a qualidade do choro do neonato. Durante as duas têm que ser retiradas do rcto manualmente. A primeiras semanas de vida, os neonatos permane- bexiga está frequentemente paralisada, o que cem a maior parte do seu tempo dormindo ou causa retenção e incontinência urinária. A bexiga mamando. Eles tendem a ficar amontoados com se distende e atinge um tamanho maior, e a urina os seus irmãos ou com a mãe. Normalmente não goteja através do esfíncter relaxado, podendo-se dormem sozinhos até cinco ou seis semanas de esvaziá-la manualmente com facilidade. idade. Há uma atividade motora considerável du- Alguns animais com síndrome lombossacral rante o sono na primeira semana de vida, ou mais. podem apresentar paresia ou paralisia dos mem- Esse sono é caracterizado por tremores, movimentos bros pélvicos, com diminuição dos reflexos e do corpóreos, movimentos de coçar e, ocasionalmen- tono muscular, mas com função do esfíncter anal te, vocalização. A partir da segunda semana de vida, preservada. Em outros animais a disfunção do o padrão do sono já pode se alterar para um sono esfíncter anal pode ser o principal sinal clínico, mais "tranquilo". Por volta de duas semanas de apenas com uma leve paresia de membros pélvi- idade os animais tornam-se mais ativos e come- cos. Os dois grupos de animais possuem síndro- çam a brincar. O comportamento dos neonatos c me lombossacral, mas a lesão ocorre em níveis muito influenciado por fatores tais como fome e um pouco diferentes da medula espinhal. frio. Se o neonato estiver saciado e quente, irá per- Eventualmente uma lesão entre L6 e SI ou manecer quieto mesmo quando colocado em um no nervo ciático pode produzir um reflexo patelar ambiente estranho. Por outro lado, se estiver com fome e com frio, irá acordar mesmo se estiver junto aumentado (pseudo-hiper-reflexia). Isto ocorre com o resto da ninhada e começará a realizar movi- como resultado de ujna diminuição no tono dos mentos e a vocalizar. Por isso, muitas vezes deve-se músculos que flexionam o joelho e normalmente observá-los em vários momentos do dia, para defi- deprimem a extensão do joelho quando se pro- nir com precisão seu nível de consciência. voca o reflexo patelar. Tais lesões também po- dem diminuir o reflexo flexor. Postura e Locomoção EXAME NEUROLÓGICO Nos primeiros quatro ou cinco dias de vida os neonatos mantêm o seu corpo em uma posição DO CÃO NEONATO fletida, em razão de uma dominância flexora (Fig. O sistema nervoso não está totalmente desen- 10.47) quando, então, os músculos extensores começam a se tornar mais dominantes. volvido ao nascimento, de modo que alguns testes de função neurológica não podem ser prontamen- te aplicados aos neonatos. A maturação do siste- ma nervoso ocorre por ação de vários fatorcs. Há uma diferenciação contínua dos neuroblastos durante o período pós-natal imediato. Além dis- so, a mielinização continua até seis semanas de idade em filhotes e o diâmetro dos axônios dos nervos periféricos aumenta durante as seis pri- meiras semanas de vida. Esses processos podem apresentar variações dentro das diferentes raças de cães. À medida que ocorre o total desenvol- vimento do sistema nervoso central, algumas res- postas reflexas vão se alterando até tornarem-se i como no adulto, por volta de três ou quatro se- Figura 10.47 - Dominância flexora em um cão com três manas de vida. dias de vida.
- 53. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 499 .... Nervo Olfatório (l Par de Nervos Cranianos) O olfato está presente no nascimento, mas parece não ser totalmente desenvolvido. Nervo Óptico (II Par de Nervos Cranianos) Neonatos são cegos no nascimento porque as pálpebras estão fechadas e a retina ainda não está totalmente desenvolvida. No entanto, um pequeno reflexo de piscar pode ser obtido incidindo-se um facho de luz através das pálpebras. A retina não está totalmente desenvolvida antes de 28 dias. As pálpebras abrem-se normalmente entre 10 e figura 10.48 - Dominância extensora em um cão com oito 15 dias. Há um desenvolvimento concomitante dias de vida. do nervo óptico e de toda a via visual. Quando as pálpebras se abrem, os neonatos respondem de modo discreto à luz e não seguem ativamente o A dominância extensora (Fig. 10.48) perma- movimento de objetos, fazendo-o somente a par- nece até a 3a semana de vida, quando passa a ocor- tir de três a quatro semanas de idade. Os reflexos rer uma normotonia. pupilares à luz também são pouco desenvolvidos Os animais podem elevar sua cabeça ao nas- em neonatos. O reflexo à ameaça está presente cimento, mas hão conseguem manter uma posi- quando as pálpebras se abrem, mas em menor grau ção ereta até duas ou três semanas de idade, em relação ao adulto. Em alguns animais, a res- podendo haver variações raciais. A função vesti- posta à ameaça não aparece até a terceira ou quarta bular está presente no nascimento, mas a coorde- semana de vida. nação muscular ainda é muito falha. O neonato inicialmente arrasta seu abdome e tórax através de movimentos "natatórios" pobremente coorde- nados. Esses movimentos são mais pronunciados Nervos Oculomotor, Troclear antes da alimentação, mas geralmente os filhotes e Abducente (III, IV e VI são auxiliados pela mãe para localizar as glându- las mamarias. Esse tipo de locomoção persiste por Pares de Nervos Cranianos) duas ou três semanas de vida, quando se inicia Os nervos oculomotor, troclear e abducente uma locomoção ereta e incoordenada. Uma loco- podem ser testados da mesma forma que no adulto, moção mais coordenada começa apenas na 4- tão logo as pálpebras estejam abertas. Devemos semana de vida. O neonato é capaz de suportar o lembrar, no entanto, que nem sempre o estrabis- peso nos membros torácicos com sete a 10 dias mo tem como causa uma lesão nesses nervos. de vida e, nos pélvicos, com 10 a 24 dias. A coor- Animais com hidrocefalia congénita apresentam denação motora e a postura dos animais são úteis estrabismo com bastante frequência. para avaliar problemas cerebelares e vestibulares. AVALIAÇÃO DOS Nervos Trigêmio e Facial NERVOS CRANIANOS (V e VII Pares de Nervos Cranianos) O exame dos nervos cranianos do neonato é se- Os nervos facial e trigêmio estão bastante melhante ao do adulto, com exceção de que, antes desenvolvidos no nascimento porque são neces- da 2- semana, as respostas visuais e auditivas es- sários à sobrevivência do animal e são testados tão ausentes (Tabela 10.4). da mesma forma que no adulto.
- 54. un Tabela 10.4 -Função, idade de aparecimento da resposta, modo de avaliação e anormalidades das respostas à estimulação dos pares de O O nervos cranianos. 1 /1 ervo craniano Idade do aparecimen Modo de avaliação Anormalid n> 3 Olfato Ao nascimento Oferecer alimentos ou colocar Hiposmia ou anosmia substâncias não irritantes pró- o Olfalório (I) ximas do animal ta Visão Início da resposta visual e pupilar Verificar se o animal segue ob- Cegueira parcial ou total, reflexos com 10-15 dias (abertura das pál- jetos em movimento, reflexo pupilares diminuídos ou ausentes, Óptico (II) pebras) e maior acuidade visual com pupilará luz e resposta à amea- ausência de resposta à ameaça três a quatro semanas ça visual visual Inervação da musculatura ex- Ao nascimento Verificar presença de estrabis- Estrabismo ventrolateral, ptose tra-ocular, reflexo pupilar à luz mo, reflexo pupilar à luz palpebral superior, midríase Oculomotor (III) a (componente parassimpático), movim ent aç ão d a pá lpebr a s Estimular face interna do pa- Ausência de sensibilidade da face, o. o superior OJ Inervação da musculatura ex- Ao nascimento Verificar presença de estrabismo Estrabismo dorsomedial ia tra-ocular D O- Troclear (IV) Estimular face interna do pa- Sensibilidade da face, córneas, Ao nascimento vilhão auricular, pálpebras, na- pálpebras, língua, orelhas e vias Trigêmio (V) rinas e lábios e verificar se nasais; função motora para os existe movimentação reflexa músculos mastigatórios, refle- (testado junto com o nervo xo de sucção facial), oferecer alimentos, pesquisar reflexo de sucção Verificar presença de estrabismo Estrabismo medial Inervação da musculatura ex- Ao nascimento tra-ocular vilhão auricular, pálpebras, dificuld ad e para apreens ão e Abducente (VI) narinas e lábios e verificar se mastigação de alimentos, mandí- Inervação motora das orelhas, Ao nascimento existe movimentação reflexa bula caída, ausência do reflexo de pálpebras e musculatura facial Facial (VII) (testado junto com o nervo sucção trigêmio), verificar simetria das pálpebras, narinas, pavilhões Ausência de movimentação da auriculares e lábios. face, mas com presença de sen- Testar a habilidade do neonato sibilidade (vocalização), ptose em voltar ao decúbito esternal, labial, ptose de pavilhão auricular, quando colocado em decúbito sialorréia, inabilidade para fechar Equilíbrio (vestibular) e audição Função vestibular presente ao nas- lateral; realizar ruídos intensos as pálpebras. (coclear) cimento e função auditiva mais Vestibulococlear (VIII) desenvolvida a partir do 109 a 14a dia de idade Incapacidade de voltar ao decú- bito esternal, perda de equilíbrio, presença de nistagmo, ausência total ou parcial de audição.
- 55.
- 56. Tabela 10.4 -(Cont.) Função, idade de aparecimento da resposta, modo de avaliação e anormalidades das respostas à estimulação dos pares de nervos cranianos. Disfagia ;"',•£;; Glossofaríngeo (IX) Deglutição e vómito Ao nascimento Testar reflexo de deglutição e de vómito Deglutição, vómito e voca- Testar reflexo de deglutição e Disfagia de vómito Atrofia da musculatura em casos Semiolc Vago (X) lização Ao nascimento Função motora para muscula- Verificar se existe atrofia - sem crónicos tura do pescoço importância clínica Acessório (XI) Ao nascimento Hipoglosso (XII) Inervação dos músculos intrín- Ao nascimento Friccionar o focinho para in- Desvio lateral da língua, atrofia secos e extrínsecos da língua, duzir o animal a lamber, ve- unilateral, perda da função mo- D. O relacionado com o reflexo de rificar simetria da língua tora sucção O .Q C n> o 3 3 01
- 57. 502 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Nervo Vestibulococlear Reflexo de Sucção (VIII Par de Nervos Cranianos) Neonatos geralmente sugam qualquer obje- to pequeno e quente, tal qual um dedo. Esse O sistema auditivo desenvolve-se relativamen- reflexo está presente no nascimento, não sendo te tarde no cão e não pode ser totalmente avalia- muito pronunciado nas primeiras 24 a 48 horas. do até a 3a semana de vida. Os condutos auditi- O reflexo de sucção é geralmente muito pronun- vos começam a se abrir entre 10 e 14 dias de idade, ciado entre quatro e cinco semanas de vida, pe- mas não estão totalmente abertos antes de cinco ríodo cm que a mastigação e o comportamento semanas. Os neonatos respondem discretamente exploratório são bem proeminentes. Esse perío- a barulhos súbitos e altos logo após o nascimento do também corresponde ao período de maior e passam a responder de modo mais efusivo por produção de leite da cadela. Muitas vezes o des- volta de 12 a 14 dias de idade. Esse reflexo não mame precoce faz com que o neonato sugue estará mais presente após quatro a seis semanas objetos semelhantes a tetas quando colocados em em muitos animais, podendo permanecer em al- sua boca, ou demonstre uma sucção não nutritiva guns indivíduos nervosos. A função vestibular deste deliberadamente. nervo é importante para a sobrevivência dos ani- mais, por isso ela é desenvolvida ao nascimento, sendo necessária para o posicionamento e equilí- brio durante o aleitamento. REAÇÕES POSTURAIS Nos neonatos, as reações posturais são particu- larmente úteis na avaliação da simetria das fun- Nervo Glossofaríngeo ções neurológicas. As reações posturais como um (IX Par de Nervos Cranianos) todo não estão totalmente desenvolvidas até seis a oito semanas de vida. No entanto, a idade em E o nervo responsável pela deglutição e vó- que certas reações são inicialmente observadas mito, estando bem desenvolvido ao nascimento. difere quanto à opinião de vários pesquisadores, sugerindo que elas desenvolvam-se de maneira variável. As reações nos membros torácicos ge- Nervo Vago ralmente desenvolvem-se antes das reações dos membros pélvicos (Tabela 10.5). (X Par de Nervos Cranianos) O nervo vago está também envolvido na deglutição e vómito, sendo requerido ainda para Carrinho-de-mão a vocalização. Está bem desenvolvido no nasci- Este teste pode ser realizado com quatro ou mento. cinco dias de idade, apesar do neonato poder virar a cabeça para qualquer lado durante as duas pri- meiras semanas de vida (Fig. 10.49). Nervo Acessório (XI Par de Nervos Cranianos) Hemiestação e Hemilocomoção E o nervo motor para os músculos do pescoço. As lesões são raras, causando atrofia dessa muscula- Essa reação deve estar presente entre a 3 a e tura, que quase nunca é observada em neonatos. 4- semanas de vida; no entanto, segundo alguns autores, ela só aparece nos membros pélvicos após seis semanas de idade. Nervo Hipoglosso (XII Par de Nervos Cranianos) Saltitamento Esse nervo também está relacionado ao re- Segundo a maioria dos autores, o saltitamento flexo de sucção; portanto, já é bastante desenvol- é observado nos membros torácicos por volta de vido no nascimento. dois a quatro dias e, nos membros pélvicos, por
- 58. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 503 d" tu S Ci- t/1 O • d) c/1 E ro" i rs o < "Q -0 Q. ro c _Q O U 0c é •opeços, 'c/1 O ro Q. c/1 C/l Q_ CL QJ i/i ro d) ro c/1 ra c O t/i d) c CL ro ro Ij f E o — rC .— 4^ C/l U o" eu "O cT vi ~" w p d) O d ; iro ~D iro "D t/i ra 2 P 'Q o ^ t/l" o d) 'o O«* U c. c/i di iro "ra c ro- 01 C dl c o Ciro Ciro <s> C (S O c/1 a O. E C QJ d) d> S K O ^ ro ro GJ ra •>J ra u d) T3 ro ro QL C/l <^5 !i° rais avaliadas em n ^ c/1 -8 ° Movimen tos assimétricos, q de opistótono e de "D iação motora, quedas is "o O . girada e í bros do di 3 ro Ci- de extensão dos paresia, p aralisia, lentidão C/l ade para sustentar cr _2 Q; ro ro ,8 § e icos e cauda mer :abeça foi ro de dominância £ Anormalidadl Q- determinados ra u 1- i/i u lado oposto C/l 0 eu o ro o iro o d) o" ro tf^ £2 x 2 U" ~D • — u d) C flexoi OJ _Q c/1 o ro "D 1= d> U OJ ro •- O _flj •° o ra _> 'u •s -s a 3 i T3 ^.2 ^ "Si - d> C rc • — ro J ' t/io i -d) c Incoorden <cu quando d •4-» Ausência s C/1 o ; li s— c/) o ^ o U OJ rO c " E£ v Q. paralisia ui ^ ra « E c CLQJ < ro 3 eu 1 1 CL II Q. O3 12 'c ai E < -D c/1QJ10 i 1^ < CL <^ §1 < Q. 3 CF « S- U» ro c/1 c/1 <dl O < 0-Í í O CU ro di c 1) o «fj .j, ra -o r o 'O e ^ tu v t/) .2 ^ i/i i ^ ~ro 15 o .2 ^ ra c o3 "0 D- c^, ro •" S "i 0 'rã D. ro o "D re u _ ^ u E ro ra ro o 1 d) 'u di ^> o—' E Z « ro "o 2 d) o d d) 3 c o 2 Com dois membros elevados do mesmo lado, S ^~ no a Io em direção à borda de uma superfície ro ro i- ro axilas Io até os membros pélvicos tocarem o o animal para frente, para trás e para os ladi corpo membros do outro lado são elevados) Segura-se o neonato pelo abdome e ele de' somente I2 3 2 Vendar os olhos do animal, suspendê-lo no ai Com os olhos abertos, suspender o animal Suportar o animal ventralmente ao esterno O animal é mantido parado, sustentando o Io em direção à borda de uma superfície lisa, nto e anormalidades das respostas às prin "õ 15 Suspender o animal pela região mastóide "D C pés em dois membros do mesmo lado do _ d) > ^3 Suspender o animal verticalmente pelas ro i E E di ro d) T3 Rotacionar o pescoço para um lado, 'c ro ro se a face dorsal das patas na mesma Q- 2 E o o o ' > 03 CU o o T3 O d! "a ro P > 1- u ra ~ t— d) O o _ç 5 "g com o em decúbito dorsal d) U 0 S 11 com os membros torácicos 1 «1 — n3 Modo de avaliação O E ra o ^j fà O~ U =5 Q- _c ^ 1 5 ro E ti 2 dl c/1 solo o H OJ lis OJ c .E t/1 t/1 i t/i i , O c/l" OJ 0 O *ro o c ro ~o ro "D ro ra O _D S) ^ S E i|!L rd 1 C -a T3 C d t n3 Q J - " E ^ Í ro 2 CL 1 H '> - llll ro 0 n Sx '> ra ra O) E "õ ro d) d) ' - S "O '2 (S o c^ ^ "O 4J "D "D O 03 "> d) 0 2 ro c T3 d) c •" O ^2 g O) í ; di ro ra c ro 0c c ra ro ra " ifa í -D E eu (/i Q_ d) E- "ro • ro nj > = = •Q ^ ro d c/1 d) ro 'u o .5 c/i t/l E 3 3 e c/1 d> c/1 O ^ 3 O O E u 0 ^ 5- « c •* c/i Ej ro f E :? 'G QJ> c £ u .5 <ro t •S. SE c - <S "° c/1 cT oj "O •» !* ro «i <U 8 W) E I— "> CN LO vrá ^ rc tn ._ — -^ ra -Q 'u» "S ro ro c 0 _> V ^ d> ro E 'u 'c ^ ra ral C/l ra "O ro ^ i_ Oj O ,y QJ O CN ^ ro jr ro O ífí CO ^ ~~ ,-j. on m CN (J Q- "D •* D c D C T3 _, ,-. t/i c r- ra : CN 2 E ra O) O "D -Q o O •D i ro ^rB 0 0 o _ro "rô O C ra ^ 2 -O 1 "2 1 iro iro ^ TZ: di o x c 0-i—i 3 U" ^w c/1 i E- o iro o iro o iro c d) dl -o ra "3 «• ; ç U" E o c/1 dl x no __ i o * ro c eu ro d) ~ | CL o o u tU O o TD _Q (B . c c I eu o Ê E ro •~ E D U 0 " rou U" ro u o "5 CL Ox di g& — u X O jSj (S « ra d) d) — C/5 Q. O O O lE M—5o CU CKÍ CU y^ Q O) P aí U I I U U a. 02 K •H
- 59. 504 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico animal e do modo como o examinador o segura. Respostas inadequadas devem ser retestadas segurando-se o animal no lado oposto do corpo do examinador. Esta prova é difícil de ser avaliada nos membros pélvicos. Propulsão Extensora Este reflexo aparece por volta de 12 a 14 dias. Essa reação envolve receptores sensitivos e de pressão, cérebro, sistema vestíbulo-cerebelar e medula. A extensão dos membros antes do con- tato com o solo não ocorre até a terceira semana de vida. Se houver uma lesão unilateral da me- dula, só um membro irá reagir. Se a lesão for Figura 10.49 - Carrinho-de-mão em um neonato com oito completa, não haverá extensão de nenhum dos dias de vida. membros. Se a lesão for cerebral, o lado afetado será o contralateral; se a lesão for vestíbulo-cere- belar, o lado ipsilateral será o afetado. volta de seis a oito dias; no entanto, alguns acre- ditam que ele só é observado muito mais tarde. Reflexo Magno Aprumo Vestibular Quando o pescoço é rotacionado para um lado, com o neonato em decúbito dorsal, a resposta normal Testa-se a habilidade do neonato em voltar deve ser a extensão dos membros torácico e pélvi- ao decúbito esternal, quando colocado em decúbito co do lado para o qual a cabeça foi virada e a flexão lateral, com o objetivo de ficar cm uma posição dos membros do lado oposto (Kig. 10.50). adequada para a amamentação. A resposta deve A resposta é geralmente mais evidente nos ser testada dos dois lados. Os membros do lado membros torácicos. Essas respostas são uma que está em decúbito devem ser flexionados e os manifestação de um desenvolvimento incompleto do lado oposto devem ser estendidos para que o do controle cortical dos reflexos motores. Uma animal volte à posição normal. Este teste avalia o assimetria ou uma resposta alterada podem suge- sistema vestibular e o sistema proprioceptivo. Se rir uma lesão cerebral. O neonato consciente ini- houver lesão vestibular unilateral, a rcação será be esses reflexos após três semanas de idade. No anormal no mesmo lado da lesão. Essa resposta está presente quase imediatamente após o nasci- mento, já que é muito importante para a sobrevi- vência do neonato. Colocação Tátil e Visual Enquanto alguns pesquisadores relatam que o reflexo de colocação tátil está presente nos mem- bros torácicos aos dois dias de idade e nos membros pélvicos aos quatro dias, outros afirmam que ele só aparece alguns dias mais tarde. A colocação visual desenvolve-se mais lentamente, observando-se uma resposta adequada somente por volta da 4- semana de vida, quando desenvolve-se a percepção visual profunda. As provas de colocação são as que mais sofrem alterações dependendo da colaboração do Figura 10.50 - Reflexo magno.
- 60. Semiologia do SistemaNervoso de Pequenos Animais 505 entanto, eles podem ser ainda observados duran- tos. Os reflexos miotáticos nos membros toráci- te um comportamento exploratório normal. cos são difíceis de serem obtidos, sendo o reflexo tricipital o mais facilmente deflagrado. Nos mem- bros pélvicos o reflexo mais facilmente avaliado Reflexo de Extensão do Pescoço c o patelar. O reflexo de extensão do pescoço é obtido suspendendo-se o rieonato pela região mastóide. Reflexo Flexor Durante o período de dominância flexora (até quatro ou cinco dias de idade) o neonato irá fle- O reflexo flexor e a percepção consciente da xionar a coluna e os membros (Fig. 10.47). Durante dor estão presentes no nascimento. Após um es- o período de dominância extensora (cinco a 21 tímulo doloroso aplicado no espaço interdigital, dias) a coluna e os membros estarão estendidos o animal deve retirar o membro em direção ao (Fig. 10.48). corpo, com flexão das articulações. Há uma ex- tensão concomitante do membro oposto até três semanas de idade (reflexo de extensão cruzada) Reflexo de Landau quando, então, começa a aparecer a inibição do reflexo por neurônios motores. A persistência do re- Este reflexo é obtido suportando-se o neonato flexo além desta idade é um indício de lesão me- ventralmente ao esterno. Haverá opistótono e extensão dos membros pélvicos e da cauda. Fssa dular acima do segmento testado e representa uma postura pode estar presente com 18 a 21 dias de ausência de inibição contralateral por neurônios idade c persistir em alguns adultos. motores superiores. Reflexos Medulares Reflexo Cutâneo do Tronco Os reflexos medulares devem ser testados em O reflexo cutâneo do tronco está presente ao ambientes tranquilos, quando o animal está cal- nascimento. mo e nunca assustado. Devem ser cuidadosamente avaliados no neonato, não só porque alguns de- senvolvem-se mais lentamente que outros, mas Reflexo da Arranhadura também em razão do pequeno tamanho dos ani- O reflexo da arranhadura é iniciado por re- mais, o que dificulta a obtenção e avaliação do reflexo. Por causa dessas limitações, devemos dar petidas espetadas ou arranhões na parede torá- ênfase na avaliação de certos reflexos que só cica lateral ou no pescoço. Pequenos movimen- existem nos neonatos. Como nos adultos, os re- tos de arranhadura são feitos com o membro ip- flexos são avaliados principalmente para estabe- silateral aos dois dias de idade e tornam-se cada lecer a integridade funcional dos neurônios mo- vez mais intensos até três ou quatro semanas, tores superior e inferior e dos segmentos medu- quando o neurônio motor superior passa a inibir lares envolvidos. Lesões afetando o neurônio motor esse reflexo. inferior (NMI) causam uma hiporreflexia ou arreflexia, enquanto lesões do neurônio motor superior (NMS) causam hiper-reflexia. Reflexo Anogenital Os neonatos não defecam nem urinam espon- taneamente. A mãe lambe a região genital para Reflexos Miotáticos estimular essas respostas e ingere os excremen- Os reflexos miotáticos estão presentes ao tos. A estimulação do ânus ou da genitália exter- nascimento. No entanto, eles são difíceis de se na de um neonato com um cotonete úmido pode avaliar em neonatos porque a dominância extensora desencadear o reflexo de micção e defccação, ob- estará presente até três semanas de vida. Somen- servado até a 3a ou 4§ semanas de vida. Após essa te uma hiper-reflexia extrema ou uma arreflexia idade, passa a haver um controle cortical sobre são respostas miotáticas significativas em neona- essas funções.
- 61. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais •ALEXANDRE SECORUN BORGES Inicialmente poderíamos nos perguntar por que é importante e se é realmente possível a realização do exame neurológico em um equino, bovino ou outro ruminante. A resposta é bastante clara: sim, é possí- vel e muito importante. Examinar o sistema nervoso de animais de grande porte é essencial para a completa avaliação clínica. Esta avaliação deve ser adequadamente realizada pois os problemas neurológicos são frequentes em bovinos, equinos, caprinos e ovinos. O exame é um passo de fundamental importância para localização e diagnóstico de inúmeras enfermidades do sistema nervoso. Caso ocorra a suspeita de uma disfunção neuro- lógica durante a realização do exame físico, deve-se realizar a avalia- ção neurológica, que possui muitas similaridades com o exame de um cão ou gato, respeitadas, logicamente, as limitações de tamanho e outras pequenas variações que serão relacionadas a seguir. Nesta fase inicial podemos ainda nos desestimular por alguns aspectos, porém vamos discuti-los. Por exemplo, será que o prog- nóstico geralmente reservado ou ruim das enfermidades neurológi- cas compensa um exame detalhado do animal acometido? A resposta é novamente sim, pois devemos lembrar que existem enfermidades que apresentam bons resultados quando diagnosticadas e tratadas precocemente (polioencefalomalácia dos bovinos, mieloen - cefalopatia por protozoários dos equinos, etc.), além do fato de que um diagnóstico correto permitirá a adoção de medidas que evitem que outros animais adoeçam. O diagnóstico de determinadas enfer- midades deve ser adequadamente realizado pois podem ser impor- tantes zoonoses que, quando corretamente manejadas, evitam que pessoas adoeçam (raiva). O diagnóstico também evita que sejam feitos muitos gastos desnecessários com medicamentos. Mesmo assim ain- da podemos encontrar argumentos contra a realização de um exame neurológico: tamanho e temperamento do paciente; no sistema ner- voso as respostas apresentam maior correlação com o local da lesão do que com sua causa; limitadas opções terapêuticas; sequelas resi- duais são menos toleráveis em grandes do que em pequenos ani- mais. Porém nenhuma delas é mais verdadeira do que a limitada experiência do examinador, e é exatamente este ponto que procura- remos trabalhar no decorrer deste capítulo, fornecendo subsídios anatómicos, fisiológicos e semiológicos que permitam obter muitas informações por meio do exame neurológico.
- 62. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 507 O exame neurológico pode ser adequadamente a resposta normal do organismo, saberemos iden- realizado de forma direta e rápida, basta que esteja- tificar respostas anormais, passo fundamental para mos acostumados a seguir uma rotina. Podemos ainda um exame bem-sucedido. nos perguntar: quando devemos realizar um exa- Durante o exame neurológico de grandes me neurológico? Ele deve ser realizado sempre animais, a maior quantidade de informações deve que existir a suspeita de que uma anormalidade ser obtida da anamnese e exame físico, já que são do sistema nervoso esteja presente. Determina- poucas as vezes que os exames complementares das alterações, indicativas de anormalidade neu- acima citados podem ser utilizados, principalmente rológica, podem nos chamar a atenção durante a quando os animais são avaliados em campo. O avaliação rotineira de um paciente. Uma apatia conjunto de informações referentes à neuroana- muito mais severa que anormalidades digestivas tomia, apresentado inicialmente neste capítulo, ou respiratórias poderiam causar; um padrão loco- deve ser consultado pois facilitará a realização do motor diferente do produzido por uma tendinite exame. Devemos nos lembrar que a correta loca- ou anormalidade óssea; uma atonia de cauda as- lização das lesões é passo fundamental para esta- sociada a uma diminuição do tono anal quando belecimento dos diagnósticos diferenciais e, para da aferição da temperatura; um posicionamento isso, o conhecimento da anatomia é fundamen- anormal da cabeça; uma assimetria da muscula- tal. O Quadro 10.1 apresenta um breve resumo tura; um decúbito permanente, etc. Como foi citado das principais divisões anatómicas e respectivas acima, inúmeros sinais podem sugerir que um ani- funções do encéfalo. mal tenha alguma anormalidade neurológica, mas Os objetivos de um exame neurológico são: con- vamos simplificar o problema e imaginar que de- firmar a presença de um problema neurológico, terminados sinais clínicos que não possam ser ex- localizar o problema, definir uma lista de diagnós- plicados por alteração em outros sistemas podem ticos diferenciais, definir os exames complemen- ter origem em uma disfunção neurológica. tares, estabelecer o diagnóstico mais provável c o O exame é dificultado pelo escasso acesso para prognóstico e realizar o tratamento (Quadro 10.2). avaliação direta, quando comparado a outros sis- Paralelamente dcve-se tomar as medidas temas. Isto é percebido já que nenhuma estrutura preventivas necessárias para que o problema não nervosa pode ser palpada diretamente e, com ocorra em outros animais. Deve-se lembrar que exceção da papila óptica, também não pode ser as informações devem ser inicialmente obtidas e visualizada. O exame neurológico deve ser realizado posteriormente interpretadas. Uma tentativa pre- tendo como base a resposta obtida em provas especi- ficas da avaliação funcional (isto é, estimula-se as coce de interpretação quando conduzida a um estruturas do sistema nervoso e observa-se a resposta, caminho errado pode acarretar em uma precipi- que deve ser classificada como normal ou anormal). tação na orientação do exame e consequentes O exame neurológico baseia-se na avaliação do perdas de informações que poderiam ser impor- comportamento, nível de consciência, postura e movi- tantes para um diagnóstico preciso. mentos (andar, trotar e galopar), pares de nervos É fundamental o uso de luvas durante o exa- cranianos, reações posturais e, quando possível, na me; este procedimento dará maior segurança ao realização de reflexos espinhais. Pode-se incluir examinador, pois a raiva é uma importante zoonose exames complementares como análise do líqui- que apresenta diversas formas de manifestação do cefalorraquidiano, radiografias simples ou con- clínica, nem sempre fáceis de serem inicialmen- trastadas (mielografia), eletroencefalografias, te identificadas. Além disso, algumas vezes exa- eletroneuromiografia, tomografia computadorizada minamos o animal apenas uma vez, não sendo e ressonância magnética. possível retornar para acompanhar a evolução do Quando se percebe que o exame neurológi- quadro clínico. O uso de luvas representa uma co deve ser realizado e interpretado a partir das grande segurança, evitando aborrecimentos e respostas obtidas em provas específicas da avali- preocupações futuras. ação funcional e com a familiarização dos proce- O uso de uma ficha de exame (protocolo) dimentos e testes utilizados, ele passa a ser exe- permite a realização de exame completo, já que cutado rotineiramente e com a mesma facilidade dificilmente esqueceremos alguma etapa, até que do exame dos outros sistemas (respiratório, diges- estejamos complctamente familiarizados com os tório, locomotor, etc.). Sempre que soubermos rea- procedimentos de avaliação além de facilitar o lizar corretamente um teste e conhecermos qual acompanhamento e os exames subsequentes.
- 63. 508 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Quadro 10.1 - Principais divisões anatómicas e respectivas funções encefálicas. Telencéfalo: córtex cerebral (frontal: intelecto, comportamento e atividade motora refinada; parietal: nocicepção e propriocepção; occipital: visão; temporal: comportamento e audição) e núcleos basais (conjunto de corpos celulares localizados abaixo do encéfalo, exemplo: caudado, putâmen, etc.; com funções relacionadas ao tono muscular e iniciação e controle da atividade motora). Diencéfalo: hipotálamo (modula o sistema nervoso autónomo, apetite, sede, regulação de temperatura e balanço de eletrólitos), tálamo (é um complexo de vários núcleos que, entre outras funções, estão relacionados com nocicepção, propriocepção e consciência), subtálamo (sistema reticular ativador relacionado à consciência). O diencéfalo tam- bém é o local que abriga o núcleo dos nervos olfatório e óptico. Mesencéfalo: relacionado à consciência (sistema ativador reticular ascendente, núcleos de nervos cranianos - III, IV), apresenta também tratos ascendentes e descendentes com presença de atividade motora e sensorial. Ponte: local onde está localizado o núcleo do nervo trigêmio (V), formação reticular (centros vitais de respiração e sono), tratos ascendentes e descendentes possuindo atividade sensorial e motora. Bulbo: local com maior acúmulo de núcleos de nervos cranianos (VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII), tratos ascendentes e descendentes possuindo atividade sensorial e motora. Cerebelo: coordenação de movimentos, tono muscular, propriocepção inconsciente e equilíbrio. Quadro 10.2 - Objetivos do exame neurológico. • Presença de problema neurológico. Este animal apresenta anormalidades neurológicas? • Localização da lesão. Em caso afirmativo, qual é o local mais provável? • Estabelecer uma lista de diagnósticos diferenciais. Quais são os diagnósticos diferenciais mais prováveis para lesões neste local? Associar as informações relativas à identificação do animal (idade, espécie), evolução dos sinais clínicos e informações epidemiológicas. • Prognóstico, tratamento e prevenção. Qual é o prognóstico? O tratamento é possível e viável economicamente? Como prevenir a ocorrência desta enfermidade em outros animais do rebanho? EXAME CLÍNICO se tem em mente que os diagnósticos diferenciais não são os mesmos para dois diferentes animais O exame neurológico faz parte do exame clínico, em decúbito: o primeiro, um bezerro de 15 dias e portanto segue a mesma ordem (Quadro 10.3). o segundo, um bovino com 5 anos de idade. A sua primeira etapa é a identificação do ani- A anamnese deve detalhar informações refe- mal (espécie, raça, sexo, idade, utilização, valor e rentes ao início dos sinais clínicos, evolução, ali- local de origem). A correta identificação facilitará mentação, vacinação, tratamentos realizados, a seleção dos diagnósticos diferenciais mais doenças anteriores, número de animais acometi- prováveis. Isso fica fácil de ser percebido quando dos, ambiente, manejo dos animais e número de mortes. Devemos ressaltar que a boa anamnese é responsável pela maior parte do correto diagnós- tico (Quadro 10.4). Quadro 10.3 - Etapas do exame neurológico. Dentre as informações obtidas deve-se res- • Identificação e anamnese. saltar o início dos sinais clínicos e a sua evolução (curso • Exame físico. da doença). É muito importante sabermos há • Identificação dos sinais. quanto tempo começaram as alterações e como • Interpretação das informações. eram logo no início do processo, pois algumas vezes • Localização das lesões. iremos atender animais com processos neuroló- • Diagnósticos diferenciais. gicos severos podendo estar em decúbito, coma- • Exames complementares. tosos ou semicomatosos, dificultando a obtenção • Diagnóstico. de algumas informações. É comum sermos cha- • Prognóstico. mados para atender bovinos em decúbito há vá- • Tratamento. rios dias, muitas vezes sem que água seja ofere- • Recomendações. cida durante este período. A desidratação pode
- 64. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 509 dificultar o exame. Neste caso as informações da sentar degeneração de nervo óptico quando re- anamnese são fundamentais (Quadro 10.5). cebem doses tóxicas de closantel, um vermífugo A evolução também é importante, pois dife- frequentemente utilizado cm razão de sua eficá- rentes enfermidades podem ser agrupadas em ca- cia para a Haemonchus spp., porém com baixo ín- tegorias que possuem, de modo geral, um padrão dice de segurança. de evolução semelhante. Isto será muito eficaz O exame físico de todos os sistemas deve sempre durante a realização do diagnóstico pois, muitas preceder um exame neurológico, pois permite diferen- vezes, processos localizados no mesmo local do ciar problemas concomitantes, assim, como descartar SNC produzirão sinais clínicos semelhantes, mas alterações que possam sugerir anormalidades neuro- poderão ser diferenciados pela sua evolução. Isto pode lógicas. Portanto os animais devem ser avaliados ser exemplificado da seguinte forma: um animal também quanto ao grau de desidratação, colora- com um processo traumático afctando o cerebelo ção de mucosas, palpação detalhada de todos os ou outro com um abscesso localizado também no membros e coluna vertebral. A impotência fun- cerebelo provavelmente apresentam sinais muito cional de um membro pode ter como causas uma semelhantes (quando as áreas e a extensão da fratura ou uma paralisia nervosa periférica, um lesão forem parecidas), porém a evolução dos dois animal em decúbito lateral com grande apatia pode processos será muito diferente, o primeiro com apresentar uma lesão medular ou uma anemia e início agudo e estacionário e o segundo com desidratação severas. Estes aspectos podem pa- evolução lenta. recer grosseiros na maioria das vezes, mas devem Quanto maior for o conhecimento das enfermida- ser sempre lembrados. Ptialismo ou disfagia po- des que acometem os animais, melhor será a anamnese dem ser resultado de encefalitcs, botulismo ou realizada, pois questionamentos específicos podem ser rea- presença de um corpo estranho na faringe ou lizados. Sendo assim, só se pergunta se os animais esôfago. A dificuldade visual pode ser resultado tiveram contato com baterias de carro velhas de encefalopatias de diferentes origens, de um quando se tem o conhecimento que os animais descolamento de retina ou de uma severa catara- podem lamber as placas internas impregnadas por ta. Este exame também permitirá observar pos- chumbo c esta intoxicação pode acarretar danos síveis alterações em outros sistemas que podem ao sistema nervoso. Ovinos jovens podem apre- estar relacionadas às anormalidades neurológicas. Um exemplo disto é a coloração ictérica das mucosas em alguns casos de encefalopatia hepá- Quadro 10.4 - Principais informações que tica dos equinos. devem ser obtidas na anamnese. • Início dos sinais clínicos. • Evolução. AVALIAÇÃO DA • Principais anormalidades observadas. • Alimentação. INTEGRIDADE ENCEFÁLICA • Vacinação. • Tratamentos realizados. Quando percebemos que existem anormalidades • Doenças anteriores. encefálicas? Para verificar se existem alterações • Número de animais acometidos. encefálicas, os seguintes aspectos precisam ser • Ambiente e manejo dos animais. avaliados, comportamento (estado mental), nível • Número de mortes. de consciência, posição da cabeça e integridade nas funções dos nervos cranianos. Geralmente quando existem anormalidades encefálicas, ao menos dois destes itens devem apresentar alte- • < Quadro 10.5 - Inicio e progressão dos sinais e rações (Quadro 10.6). sua correlação com as enfermidades. A função encefálica é a primeira a ser avalia- Agudo não progressivo: Enfermidades traumáticas e da, sendo o comportamento e o nível de consciência vasculares. os primeiros aspectos a serem observados. Os dois Agudo progressivo e simétrico: Enfermidades metabó- estão estritamente relacionados e devem ser pre- licas, nutricionais e tóxicas. ferencialmente avaliados juntamente a uma pes- Agudo progressivo e assimétrico: Enfermidades infla- soa familiarizada com o animal, podendo assim matórias (infecções), degenerativas e neoplásicas. fornecer dados anteriores ao quadro clínico. Este
- 65. 510 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Quadro 10.6 - Como verificar rapidamente se mente avaliados. Devemos lembrar apenas que, existe comprometimento dos nervos cranianos? no conjunto, são responsáveis pela olfação, visão, movimentação de orelhas, pálpebras, lábios, si- Os nervos cranianos podem ser rapidamente avalia- dos quando observamos a simetria facial, integridade metria e tono da musculatura facial, apreensão e da função visual, movimentação de orelhas, pálpebras mastigação de alimentos, movimentação de lín- e lábios, mastigação, movimentação da língua e de- gua e deglutição. Se todas estas funções estive- glutição. Dificilmente, se estas funções estiverem ín- rem íntegras dificilmente iremos encontrar alte- tegras, existirão alterações nos nervos cranianos. A ração nestes pares de nervos cranianos. Já se al- presença de anormalidades em dois ou mais pares de guma delas estiver alterada, poderemos realizar nervos cranian os é indicativa de anormalidades provas mais específicas para localizar a anormali- encefálicas, enquanto alterações em apenas um par são sugestivas de lesões periféricas. dade a um ou mais pares de nervos cranianos (Tabela 10.6 e 10.7). Algumas observações podem ser úteis na avaliação da função destes nervos (ver Tabela 10.6). acompanhamento permite diferenciar animais O nervo olfatório é difícil de ser avaliado em gran- extremamente dóceis daqueles com apatia. Utili- des animais, não apresentando importância clíni- zaremos o termo comportamento como a resposta ca, pois disfunções são raras e, quando ocorrem, observada a estímulos visuais, táteis e auditivos e as interpretações são dificultadas por anormali- enquadraremos o nível de consciência dentro des- dades no comportamento do animal. Mesmo as- te item. O comportamento considerado normal é sim, quando se quer testar este par, pode-se ofe- extremamente variável entre espécies, raças e in- recer alimento com os olhos vendados e observar divíduos. Entre os comportamentos considerados se o animal se interessa, demonstrando que sen- anormais incluem-se: emissão de sons anormais, tiu o odor. Esta prova só oferece informações andar compulsivo, andar em círculos, apoio da cabeça confiáveis em animais habituados a conviver com contra obstáculos, morder animais ou objetos ina- pessoas e com adequado nível de consciência. nimados e adoção de posturas bizarras. As anor- O segundo par de nervos cranianos (óptico) malidades comportamentais geralmente estão as- pode ser avaliado por meio da percepção da inte- sociadas a alterações cerebrais. O nível de cons- gridade visual e também associado com o diâme- ciência deve ser avaliado cuidadosamente, pois tro pupilar (III par). Dificuldades parciais de visão animais com enfermidades em outros sistemas decorrentes de anormalidades no sistema nervoso poderão estar muito apáticos, sendo estes sinais são difíceis de serem observadas e diagnosticadas; muitas vezes confundidos com uma depressão no porém, os casos mais graves podem ser determi- nível de consciência. Anormalidades cerebrais nados com maior facilidade. Inicialmente, deve- (tálamo, cápsula interna ou região frontal) e se deixar o animal locomover-se livremente em um mesencefálicas podem ser responsáveis por acen- ambiente diferente daquele a que está acostuma- tuados níveis de depressão, chegando até ao coma. do, cuidando para que o mesmo não se machuque Em seguida deve ser avaliada a posição da em algum obstáculo. Os animais cegos tendem a cabeça. A rotação da cabeça (head tilt) é um sinal esbarrar ou ir de encontro a obstáculos. indicativo de lesão vestibular. A pressão da cabe- A alteração visual também pode ser verificada ça contra obstáculos (headpressing) pode ser obser- utilizando-se a prova de ameaça visual. Esta pro- vada em diversas encefalopatias que afetam a va deve ser realizada com um gesto de ameaça função cerebral como, por exemplo, a polioence- em direção ao globo ocular do animal que, como falomalácia de ruminantes, a encefalopatia hepá- resposta, deve fechar a pálpebra (mecanismo tica dos equinos ou o trauma craniano. O andar em protetor). Durante a realização desta prova evita- círculos pode ser observado geralmente em lesões se a produção de deslocamento de ar em direção ao globo ocular ou mesmo o toque manual, o que unilaterais ou assimétricas na região frontal. acarretaria um reflexo palpebral não relacionado Após estas etapas, deve ser realizada a avali- ao processo visual e sim à captação sensitiva da ação dos nervos cranianos. Os 12 pares de nervos região ocular e palpebral (nervo trigêmio) e à função cranianos com seus respectivos nomes, funções e efetora motora do nervo facial. É importante res- os testes a serem realizados são apresentados sob saltar que animais com severas alterações cere- forma de tabela (Tabela 10.6). belares podem apresentar diminuição ou ausên- Observando a tabela podemos notar que os cia da resposta de ameaça visual pois existem vias 12 pares de nervos cranianos podem ser rapida-
- 66. Tabela 10.6 -Função, testes de avaliação e sinais de anormalidades dos nervos cranianos. l olfatório Olfação Oferecimento de alimentos com Incapacidade total ou Difícil de ser interpretado, principalmente quando odor atrativo com a mão fechada parcial de sentir odores examinamos animais não acostumados a serem manuseados ou quando anormalidades ence- fálicas concomitantes estiverem presentes Acuidade visual (acompanha Cegueira total ou parcial Um animal cego não possui necessariamente anor- II óptico Visão objetos em movimento ou desvia de obstáculos), resposta malidade no nervo óptico; podem ocorrer ce- de ameaça visual, reflexo pupilar gueiras devido a lesões no córtex occipital ou em outras estruturas condutoras das informações visuais (quiasma óptico, tratos ópticos, etc.) ou mesmo devido a severas alterações oculares III oculomotor Realização do reflexo pupilar, Anormalidade no re- O reflexo pupilar deve ser interpretado corre- Inerva músculos extra-oculares avaliação da movimentação da flexo pupilar, pt os e lacionando com a integridade ocular e das vias e contém fibras parassimpáticas pálpebra superior e observação palpebral e possível visuais (incluindo-se aí o II par de nervos crania- para o controle da pupila e da do posicionamento e movimen- estrabismo nos). Deve-se ter cuidado com a quantidade de acomodação visual. É uma com- tação do globo ocular luz presente no ambiente, no momento do exa- binação de nervo motor e au- me, para correta interpretação do teste. Deve-se tonômico. Realiza também iner- lembrar que o medo ou a excitação dos animais vação dos músculos que elevam pode interferir na resposta apresentada. Lesões a pálpebra superior 9 no VII par de nervos cranianos são muito mais 3 frequentes e podem também causar ptose palpe- bral, podendo ser diferenciadas pois a ptose palpebral decorrente de lesões no nervo facial será acompanhada por paralisia e ptose labial o. o Observar posicionamento dos Raramente é problema em animais de grande IV troclear Inerva músculo ocular oblíquo Anormalidades de posi- (n 3 porte. Deve-se inicialmente ficar de frente para OJ superior responsável pela movi- globos oculares e coordenação cionamento (estrabismo) o animal e observar a posição dos globos ocu- mentação dos globos oculares de movimentos dos mesmos lares e depois movimentar o pescoço de um lado durante movimentação da ca- o para o outro, observando a correção do posi- w beça do animal cionamento dos globos o D, E muito mais fácil e prático observar a função fD V trigêmio Informação sensorial de córnea, Oferecimento de alimento para Dificuldade para apreen- O motora do que a sensitiva. Dificuldades para fe- -í pálpebras e cabeça; motora dos os animais e teste de sensibili- são de alimentos (man- sã char e movimentar a mandíbula em razão de uma D músculos faciais relacionados dade na face díbula caída em lesões D lesão neste nervo devem ser diferenciadas daquelas . (D com a mastigação bilaterais), atrofia de decorrentes de anormalidades osteomusculares masseter (atrofia neuro- (fraturas, etc.). Após duas semanas do início da D gênica) e anormalidades paralisia pode ocorrer atrofia muscular (masseter B sensoriais faciais CU e temporal)
- 67. 512 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico < -2 3 'S | i § O ^ C~ C -7^ CU ^3 'S £ :!2jg §_ E u - 2 ^ ^ ^ 2 -* 58 -siSí?" & .g w g g i s -'S E * O 're o. .Q il Í ? S & « 5. O) O) H-«11 i* l -3 g ™ a> ,§ re re S fis-PiJiS ro o«^ yc "-â5rj u ;= a» ^'ã S -S ® W" « e g S_^ ^ o- 8 3 g c = sf?l" ^aj^ E-S E <S re >^«l|1l D- c -; ro 2 g 1.1 o K 5á °- 8.-8 ^ l §"^á •t-^ t/i E B v r-i iro 'c o re o y Sn QJ ire tõ E .3 2 o. c i > re O i Ci i 0 o 0) T3 — 5 - re ira > c yc N re c re o 0) ire — 0 Uc" ~rê re U E 0 U" re LT; E OJ " C 73 -^ C CD re g r> 0 O o re 0 • t/) 5~ ire OJ u U" — O. LO' O '3 Q. re li "C ^Õ -c o locomol ilmente re re O O c tensor U" E cc c u^ iro O" CJ^ 'g re u 0) S re trt r^ rs ^ -§ í 1 s4|lÍ â re _a; u o u o l l - -
- 68. Tabela 10.6 -(Cont.) Função, testes de avaliação e sinais de anormalidades dos nervos cranianos. IX glossofaríngeo Existe uma participação do IX e X pares de ner- Responsável pela inervação da Oferecimento de alimentos e Disfagia passagem de sonda nasogástrica para vos cranianos na inervação de faringe e laringe faringe e sensibilidade da por- observação da deglutição, sendo que os dois são avaliados de maneira ção caudal da língua sensibilidade de língua utilizando- conjunta quando relacionados a deglutição e se substâncias irritantes movimentação de faringe. Raramente são reali- zados testes para avaliação da sensibilidade da língua. X vago Disfagia e sons inspi- A avaliação da sensibilidade da língua é muito Slap test ratórios anormais (equi- subjetiva e não é usualmente realizada, o slap Função motora e sensorial para (reflexo que nos em exercício) em test pode ser realizado com auxílio do endoscó- vísceras torácicas e abdominais, razão da flacidez larin- pio ou mesmo com a palpação manual externa. e motora, da laringe e faringe testa a abdução da cartilagem geana A via eferente deste teste envolve o nervo larígeo (B arite-nóide após a percussão da recorrente 2. região da escápula durante a o expiração), oferecimento de ia Pouca signíficância S' alimentos, avaliação de sons o. anormais durante a respiração XI acessório Motora para músculos do pes- Avaliação da simetria da musculatura m Perda de função moto- Lesões unilaterais do nervo ou do núcleo resul- coço (músculo trapézio) do pescoço e eletro-miografia tu ra da língua tam em atrofia unilateral da língua com dificul- XII hipoglosso dade de retração, porém a mesma não deverá Função motora da língua Oferecimento de alimentos, mo- ficar fora da boca. Lesões bilaterais acarretam vimentação da língua, simetria dificuldade de apreensão e deglutição e o ani- mal não consegue recolher a língua para dentro CL l da boca Cl l Q . í i un UJ
- 69. 514 Semiologia Veterinária:A Arte do Diagnóstico Quadro 10.7 - Principais sinais neurológicos observados quando as diferentes áreas encefálicas são acometidas. Síndrome cerebral: anormalidades locomotoras (podem ser discretas), nível de consciência (depressão) e comportamento alterados, respiração irregular, cegueira (reflexo pupilar normal), pressão da cabeça contra obstáculos, andar em círculos (geralmente lesões unilaterais). Síndrome mesencefálica: Anormalidades locomotoras, depressão mental, midríase não responsiva ou miose (visão normal), estrabismo. Síndrome pontinobulbar: Anormalidades locomotoras, alteração em diversos nervos cranianos, depressão mental. Síndrome vestibular: Central: nistagmo horizontal, rotat ório, vertical ou posicionai, anormalidades nos nervos cra- nianos: V, VI e VII; podem ocorrer sinais cerebelares. Periférica: nistagmo horizontal ou rotatório, possível anorma- lidade no VII par de nervo craniano. Tanto a síndrome central quanto a periférica podem apresentar perda de equi- líbrio, quedas, rotação de cabeça e estrabismo. Cerebelar: tremores de intenção na cabeça, anormalidades locomotoras (hipermetria), nistagmos, alteração na res- posta de ameaça visual, aumento da área de sustentação do corpo (ampla base). Multifocal: Presença de sinais clínicos que refletem mais de uma síndrome. Observação: É importante ressaltar que nem todos os sinais estarão presentes em determinadas situações e que as anor- malidades caracterizadas por sinais multifocais são as mais frequentemente encontradas em animais de grande porte. cerebelares importantes na sua modulação. A via Este é um exemplo de um arco reflexo me- aferente (impulsos que chegam ao SNC) da res- diado por um nervo sensitivo (óptico) e um ner- posta de ameaça visual envolve as estruturas ín- vo motor (oculomotor), que permite a avaliação tegras das vias visuais e sua interpretação no cór- da integridade das estruturas envolvidas. Portan- tex occipital. A oclusão da pálpebra depende da to, para que ocorra a miose após um estímulo via eferente (impulsos que deixam o SNC) com- luminoso deve haver integridade destas vias até posta pelo córtex visual contralateral e pelo sis- a efetuação do reflexo. Um reflexo pupilar ade- tema motor (ipsilateral ao estímulo) do nervo facial. quado não implica necessariamente que o animal O reflexo pupilar também pode ser utilizado esteja enxergando, pois para que isto ocorra as para avaliação do nervo óptico e do nervo oculo- vias devem estar íntegras até o córtex occipital. motor. Este reflexo é desencadeado em razão da Ao colocarmos um animal em uma sala escu- integração das informações transmitidas pelo nervo ra e iluminarmos o olho direito com uma lanter- óptico e nervo oculomotor acarretando miose ou na, deverá ocorrer a diminuição do diâmetro da midríase. A retina capta a informação luminosa e pupila testada (miose ipsilateral) e também irá a transforma em impulsos elétricos, que serão ocorrer uma miose discreta na pupila esquerda conduzidos pelo nervo óptico até o quiasma óp- tico, onde um grande percentual de fibras sofre (reflexo consensual). O contrário ocorre quando decussação. A partir do quiasma óptico estas in- iluminamos o outro olho. Este mecanismo de formações trafegam pelo trato óptico passando pelo fechamento consensual da pupila deve-se ao cru- mescncéfalo indo posteriormente ao córtex cere- zamento das fibras ocorrido no quiasma óptico e bral (formação de imagens). Durante a passagem também às conexões entre o mesencéfalo esquerdo pelo mesencéfalo ocorre o estímulo do núcleo do e direito. Em razão da posição dos globos ocula- nervo oculomotor (III par de nervo craniano) ali res (em grandes animais), é complicado para o localizado. O estímulo do núcleo do nervo oculo- examinador realizar sozinho a avaliação do refle- motor irá gerar informações (transmitidas pelo xo pupilar consensual e direto, ao mesmo tempo. nervo oculomotor) que provocarão diminuição do Podemos perceber pela breve descrição das vias diâmetro pupilar (miose). Quando o ambiente está visuais que lesões encefálicas localizadas na re- escuro ocorrerá uma dilatação da pupila denomi- gião de córtex occipital podem acarretar cegueira nada midríase. A midríase e miose são importan- sem anormalidades do reflexo pupilar já que as tes para a maior ou menor captação de luz me- vias que envolvem este reflexo estão localizadas lhorando a acuidade visual em ambientes com mais rostralmente, sendo um exemplo disto a menor luminosidade ou protegendo as estruturas polioencefalomalácia dos bovinos. oculares em ambientes com grande quantidade de Como na maioria das vezes observamos es- luz, respectivamente. tes animais em ambiente aberto e não em uma
- 70. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 51 5 sala escura, precisamos fazer uma modificação no tronco, membros e cabeça durante os movimen- procedimento do exame. Deve-se fechar os dois tos. Contém receptores na orelha, nervo vestibu- olhos com a mão e observar o reflexo pupilar de lar, núcleo vestibular, cerebelo e tratos vestibula- cada um de forma individual (mantendo sempre res na medula espinhal. um deles fechado) com o posicionamento da ca- A presença de nistagmo é um bom indicati- beça do animal em direção ao sol. Não devemos vo da ocorrência de lesões vestibulares e deve ser fechar apenas um olho e em seguida abri-lo pois avaliado quanto à sua direção de movimento rá- o reflexo consensual originado no olho deixado pido. Sempre em lesões vestibulares periféricas aberto irá diminuir o reflexo a ser testado. O exame e geralmente em enfermidades vestibulares cen- de fundo de olho (fundoscopia) permite a avalia- trais a fase rápida do movimento é contrária ao ção da papila óptica e deve ser realizado quando lado da lesão. O nistagmo originado de doenças os animais apresentarem-se cegos e com diminui- vestibulares periféricas pode ser horizontal ou ção do reflexo fotomotor. Este exame também é discretamente rotatório, enquanto na doença cen- realizado quando há suspeita de aumento de pres- tral pode ocorrer em qualquer direção. Apesar de são intracraniana, pois a papila pode refletir esta ser possível, durante as fases agudas de doenças alteração, apresentando alterações como perda da vestibulares, que um nistagmo espontâneo este- definição do seu bordo. ja presente com a cabeça em posição de descan- O diâmetro pupilar também é influenciado so, pode ser necessário, nestas ocasiões, manter a pelos músculos dilatadores da pupila, inervados cabeça em postura anormal para a indução do por fibras simpáticas originadas do gânglio cervi- mesmo. cal cranial (em razão deste fato ocorre a dilatação As alterações encefálicas podem acarretar pupilar quando os animais estão com medo ou distúrbios locomotores variando de uma discreta excitados). Lesões simpáticas (os locais mais fre- incoordenação motora, andar compulsivo ou até quentes são bolsa gutural ou lesões cervicais) o decúbito permanente. Estas alterações estão podem acarretar a denominada síndrome de presentes em razão das lesões nos núcleos moto- Horner, que consiste em discreta ptose da pálpe- res. Sendo assim, um equino com abscesso ou com bra superior, miose e discreta protrusão da 3 a leucoencefalomalácia pode apresentar alterações pálpebra. Associada a estes sinais observa-se su- locomotoras variando de uma discreta incoorde- dorese na base da orelha e pescoço. nação até um decúbito. Quando estão presentes A descrição do exame do IV, V e VI pares de alterações locomotoras (de origem neurológica) nervos cranianos está resumida na Tabela 10.6, já sem outras anormalidades encefálicas, o sítio de apresentada neste capítulo. O VII par de nervo craniano é o mais frequen- alteração deve estar localizado na medula espi- temente observado com alterações em animais de nhal ou nervo periférico. grande porte. Possui seu corpo celular localizado As anormalidades observadas dependem prin- no tronco encefálico, sendo responsável pela função cipalmente do local afetado. Portanto, a identifi- motora da orelha, pálpebra e lábios. É importan- cação do local é muito importante para a caracte- te diferenciarmos as lesões localizadas no corpo rização do processo. O Quadro 10.7 apresenta os celular daquelas ocorridas no seu trajeto neuronal. principais sinais neurológicos observados quan- Lesões localizadas na região de tronco encefálico do as diferentes áreas encefálicas são acometidas. geralmente são acompanhadas por envolvimento Os processos infecciosos, metabólicos, tóxicos ou de outros pares de nervos cranianos em razão da degenerativos promovem lesões difusas acome- proximidade na localização de seus núcleos. Le- tendo grandes extensões do encéfalo, sendo os sões periféricas podem ocorrer em virtude de al- processos de ocorrência mais frequente. terações durante o trajeto deste nervo, que é bastante superficial. O reflexo palpebral serve para avaliar a função motora do nervo facial. A descri- LESÕES MEDULARES - ção do exame e alterações encontradas nos VIII, IX, X, XI e XII pares estão na Tabela 10.6, já apre- INCOORDENAÇÃO MOTORA sentada neste capítulo. O sistema vestibular tem a função de inte- Introdução gração animal e ambiente no que diz respeito à Gomo foram referidas anteriormente, anor- gravidade. Ajuda a manter a posição dos olhos, malidades encefálicas podem acarretar alterações
- 71. 516 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Tabela 10.7 - Correlação entre anormalidades observadas no exame neurológico e respectivas estruturas envolvidas. Visão // par, córtex cerebral occipital (ou as vias entre os dois), olhos Resposta de ameaça visual // par, Vil par, cérebro e cerebelo Tamanho e simetria pupilar // par, III par, sistema nervoso simpático Reflexo pupilar // par, III par Posição e movimento do globo ocular III par, IV par, VI par, VIII par Normalidade e simetria da musculatura facial V par Reflexo palpebral V par, VII par Movimentação da orelha, pálpebra e lábio VII par Sensibilidade facial V par Tono mandibular normal V par Pálpebras são mantidas abertas em posição normal 111 par, VII par, sistema nervoso simpático Resposta normal aos sons VIII Animal deglute corretamente e move IX, X, XII adequadamente a língua Tono lingual está normal e a XII par musculatura da língua está simétrica Observação: Os nervos cranianos em itálico possuem função sensitiva para as provas acima citadas. Notar que o V par possui função mista, isto é, possui componentes sensitivos e motores. locomotoras que variam desde uma discreta in- tares e, finalmente, instituir o diagnóstico, prognós- coordenação até o decúbito permanente. Isto ocorre tico e tratamento (Quadro 10.9). pois os centros motores, localizados no encéfalo e responsáveis pelo início da atividade motora, foram afetados. Agora iremos avaliar o paciente Considerações Anatómicas e com anormalidade locomotora sem alteração encefálica. É muito importante, nos animais de Funcionais grande porte, a avaliação clínica das anormalida- A medula espinhal tem várias funções e uma des locomotoras em razão das alterações na me- delas é a integração entre o sistema nervoso pe- dula espinhal. Esta avaliação clínica tem como riférico (SNP) e o encéfalo. Podemos avaliar a sua objetivo a localização da lesão em uma determi- integridade observando a capacidade motora de nada região da medula espinhal, para que os um determinado animal e também a capacidade diagnósticos diferenciais possam ser definidos com de percepção de estímulos sensoriais (captados maior segurança. Lesões severas levam a uma in- nos membros e interpretados no encéfalo). Po- capacidade locomotora e consequente decúbito, rém, a medula é muito mais do que apenas um enquanto processos mais brandos acarretam uma carreador de informações motoras do encéfalo para anormalidade locomotora caracterizada por dimi- nuição proprioceptiva e motora, para a qual utili- zaremos aqui o termo de incoordenação motora. Quadro 10.8 - O que observar no exame físico O Quadro 10.8 apresenta alguns aspectos que, que pode ser indicativo de anormalidade quando observados durante o exame físico de neurológica? qualquer animal, podem fornecer indícios suficien- tes para que um exame neurológico seja realizado. Durante o exame físico de qualquer animal, a atenção Procuramos facilitar o exame físico e seguir a alguns aspectos pode revelar a necessidade de um exame neurológico com a finalidade de detectar anor- sempre os objetivos básicos de um exame neuro- malidades na medula espinhal. Deve-se prestar aten- lógico: definição da existência ou não de anorma- ção à simetria da musculatura corporal, simetria de lidade neurológica, confirmar se esta anormalidade pescoço e tronco, tono anal e da cauda, posturas está localizada na medula espinhal, definir qual a adotadas em descanso e padrão de locomoção. Quando região afetada, elaborar os principais diagnósti- a medula espinhal apresenta anormalidades, alguns dos itens acima podem estar alterados. cos diferenciais, realizar os exames complemen-
- 72. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 517 Quadro 10.9 - Objetivos do exame neurológico. O exame neurológico tem como objetivos iniciais confirmar a existência ou não de anormalidades neurológicas e verificar a localização anatómica do problema. A localização pode ser focal ou multifocal. A medula pode ser funcional e morfologicamente dividida em C1-C5; C6-T2; T3-L3; L4-S2; S3-Ca. As lesões focais acometendo os conjuntos de segmento citados anteriormente produzirão sinais semelhantes, isto é, uma lesão acometendo T8 ouT18 irá produzires mesmos sinais clínicos nos membros posteriores. o SNP, ou sensoriais do SNP para o encéfalo. Ela possui importantes centros responsáveis pela postura e coordenação de movimentos nas regiões de C6-T2 e L4-S2. Um exemplo da complexidade da medula espinhal pode ser observado em lesões medulares cervicais, em que ocorre a síndrome de Horner (Quadro 10.10). A atividade motora normal depende da iniciação de estímulos originados nos centros motores superiores localizados no encéfalo. Estes impulsos serão transmitidos para as estruturas musculares. Para isto, c necessária a integridade medular e também do sistema nervoso periférico (nervos espinhais). Quando a atividade motora apresenta alterações em razão de anormalidades no sistema nervoso, devemos pensar que alguma parte da transmissão das informações originadas nos centros motores encefálicos e sua passagem para a estrutura efetora, neste caso um músculo, não está adequada. Ao contrário, quando algum estímulo sensorial (tátil, térmico, dor e pressão) ou proprio-ceptivo não está sendo adequadamente levado ao encéfalo para interpretação, a causa pode estar em uma lesão medular, dificultando a transmissão destas informações (Quadro 10.11). Logicamente Quadro 10.10 - Algumas informações sobre a síndrome de Horner. Determinadas lesões na região cranial da medula espinhal torácica podem provocar a síndrome de Horner (ptose da pálpebra superior, miose e protrusão da 3a pálpebra, geralmente acompanhada de sudorese unilateral da região facial). Estes sinais ocorrem em razão da lesão dos nervos simpáticos no tronco vagossimpá-tico, que cursa da medula espinhal torácica cranial até próximo à órbita. É importante lembrar que esta síndrome também pode ocorrer decorrente de lesões na bolsa gutural, avulsão do plexo braquial ou neo-plasias próximas à região orbital.
- 73. Quadro 10.11 -O que é e como avaliar a propriocepção? A propriocepção é a capacidade de percepção do posicionamento dos membros, sendo realizada pela integração das informações obtidas por receptores periféricos com os núcleos encefálicos. As vias pro-prioceptivas estão presentes na medula espinhal, divididas em tratos e fascículos, podendo ser consciente ou inconsciente. A maneira mais adequada de avaliar a propriocepção é parando o animal subitamente após a locomoção em linha reta, círculos ou após afastá-lo e observar o tempo que os membros demoram para retornar a uma posição adequada. Algumas vezes, quando examinamos animais mansos em estação e deslocamos apenas um dos membros para o lado, este membro pode permanecer em posição anormal durante período de tempo considerado maior que o normal, sem que isso signifique anormalidade. anormalidades encefálicas poderão acarretar tanto alterações motoras quanto sensoriais, porém o exame neurológico deve ser adequadamente realizado para excluir o encéfalo como sede da lesão. Por exemplo, para que um animal tenha um adequado padrão locomotor, a atividade motora é iniciada nos centros motores encefálicos e estes estímulos são transportados à medula espinhal. Em alguns centros encefálicos esta informação é integrada com informações propriocepti-vas ascendentes que fornecem dados da periferia, informando a posição dos membros. Estes dados associados permitem a modulação de um estímulo encefálico que possibilite uma adequada iniciação e manutenção dos movimentos. Para que estes sejam adequadamente efetuados, a integridade medular é essencial, permitindo que as informações produzidas cheguem até os músculos. Qualquer alteração significativa neste processo pode deflagrar anormalidades locomotoras que irão variar desde anormalidades discretas até as mais severas que irão provocar o decúbito (Quadro 10.12). As etiologias das anormalidades medulares são bastante diversificadas e, para uma melhor apre- sentação do exame, discutiremos inicialmente o exame da incoordenação motora, caracterizada inicialmente por uma lesão parcial da medula espinhal e, portanto, em animais que continuam a se locomover, porém cuja locomoção não é normal. Lesões medulares discretas ou parciais causam anormalidades locomotoras e sensoriais. De maneira geral as anormalidades locomotoras de 518 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Quadro 10.12 - Do que depende o padrão normal de locomoção? De uma forma bem simples podemos afirmar que o padrão locomotor normal depende da integridade de todos os componentes que participam do processo de locomoção: encéfalo, medula espinhal, nervos, músculos, ossos, ten dões, ligamentos e receptores nervosos localizados em articulações, músculos, tendões e ligamentos. Quando uma destas estruturas estiver comprometida, o padrão locomotor poderá estar afetado. Devemos também lembrar que, para que um correto padrão locomotor seja elaborado, deve haver integração com as informações obtidas da periferia informando o posicionamento dos membros (propriocepção), sendo esta integração realizada no encéfalo (podendo ser uma integração consciente realizada no tronco encefálico ou inconsciente realizada no cerebelo). A anormali dade locomotora de origem neurológica decorre de inadequada integração, formulação ou encaminhamento dos estímulos motores e proprioceptivos, sendo que isto pode ocorrer em diversos locais: a) anormalidade em centros motores superiores no encéfalo alterando a formulação dos estímulos responsáveis pela iniciação dos movimentos; b) anormalidade no troco encefálico dificultando a integração dos estímulos motores com os estímulos propriocep tivos conscientes; c) anormalidades no cerebelo acarretando anormalidades motoras e proprioceptivas inconscientes; d) anormalidade na medula espinhal afetando a transmissão de estímulos motores (eferentes) e de estímulos pro prioceptivos (aferentes); e) anormalidades nos nervos espinhais periféricos impedindo a chegada dos estímulos até os grupos musculares, ou impedindo a transmissão de estímulos proprioceptivos captados na periferia (músculos, tendões, ligamentos e articulações) até a medula espinhal. A lesão em qualquer um destes locais irá acarretar anormalidades locomotoras de origem neurológica manifestadas por sinais de fraqueza, ataxia, hipermetria e espasticidade. origem neurológica envolvem sinais de fraque- za muscular (aqui também utilizaremos o ter-
- 74. mo paresia, quesignifica incapacidade parcial Na maioria das vezes estes sinais estarão as- de realizar movimentos voluntários), sinais de sociados, sendo difícil a sua identificação indi- ataxia (a ataxia também é um termo frequente- vidual. O importante é que as anormalidades mente utilizado em português como sinónimo locomotoras de origem neurológica serão carac- de incoordenação motora de um modo geral), terizadas por dois ou mais destes sinais, aco- sinais de espasticidade e sinais de hipermetria. metendo um ou mais membros que, como con- sequência, apresentarão um padrão locomotor anormal (Quadro 10.13). Quadro 10.13 - O que caracteriza os padrões de locomoção do equino com incoordenação motora? De maneira geral os equinos com incoordenação motora apresentam padrões anormais de locomoção em razão de sinais de ataxia, paresia, espasticidade e hipermetria. Estes sinais frequentemente estão associados, dificultando a sua identificação, e são caracterizados por: Paresia: a fraqueza muscular pode ser reconhecida observando-se: diminuição do arco durante a troca do passo, passos mais curtos, retardo na troca do passo, pisar sobre o boleto, pivô sobre o membro interno durante a manobra de andar em círculos fechados, raspar a pinça no chão, tropeçar em objetos, falta de sustentação corporal (mais evidente quando presente nos quatro membros), falta de força para resistir a deslocamentos laterais quando puxado pela cauda ou empurrado na garupa (especialmente durante movimento), tremores musculares durante o apoio do membro. Ataxia: é caracterizada por aumento dos deslocamentos laterais do tronco e garupa, passo mais largo, abdução do membro posterior posicionado externamente durante o movimento em círculos, cruzar os membros abaixo do corpo e pisar no membro oposto. Espasticidade: diminuição de flexão articular acarretando passos mais curtos, não ocorrendo a elevação adequada durante a troca do passo, podendo ser definida como um andar rígido ou espástico. Às vezes é difícil diferenciar dos passos curtos presentes nos animais com paresia em razão da diminuição da força muscular. Para tanto, é necessário realizar manobras de deslocamento lateral; nesta manobra os animais com paresia serão facilmente deslocados e aqueles apresentando espasticidade não. Este tipo de anormalidade é principalmente observado em lesões dos neurônios motores superiores na substância branca da medula espinhal. Hipermetria: é caracterizada principalmente por exagerada flexão articular, sendo particularmente observada em lesões do trato espinocerebelar na medula espinhal.
- 75. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 519 Incoordenação Motora - trás espécies pode ser realizado com pequenas modificações e interpretado da mesma forma, Conceituação levando-se em consideração que os diagnósticos são diferentes para cada espécie (Quadro 10.15). Inicialmente devemos conceituar o que é a A incoordenação motora equina muitas ve- incoordenação motora e por que ela ocorre. Uti- zes é denominada de bambeira, ataxia ou síndro- lizaremos aqui o termo incoordenação motora para me de Wobbler. O termo Wobbler ainda é obser- o padrão de locomoção apresentado por animais vado como um sinónimo da incoordenação moto- portadores de anormalidades locomotoras de ori- ra equina, sendo que alguns autores preferem gem neurológica. Este termo refere-se a um con- utilizá-lo apenas como uma de suas várias causas junto de sinais (balanço exagerado da pelve durante (malformação vertebral cervical com consequen- a locomoção, falta de firmeza nos membros ante- te estenose no canal medular e compressão do riores e/ou posteriores, passo mais curto, abdução tecido nervoso). exagerada dos membros quando o animal anda A incoordenação motora equina é mais fre- em círculos, cruzar os membros sob o corpo, pi- quentemente observada do que as anormalida- sar no membro oposto ou anterior, pivô do mem- des encefálicas e sua importância reside no fato bro, movimento de rotação sobre o próprio eixo de incapacitar o animal para suas funções mais sem tirar o pé do chão localizado internamente básicas. Um equino com incoordenação motora, durante a locomoção em círculos fechados, mesmo discreta, pode ter dificuldade para obter hipermetria, arrastar a pinça durante a troca do bom desempenho em provas esportivas; em sua passo) que ocorrem em virtude da inadequada intensidade moderada impede o animal de ser integração, formulação ou transmissão das infor- montado em razão dos riscos de queda e, por mações motoras e proprioceptivas a seu local de último, nos casos mais graves, sua função como destino final. Estes sinais podem ser classificados reprodutor ou matriz estarão comprometidas (desde em um dos quatro grupos a seguir: paresia, ataxia, a colheita de sémen até a sustentação de seu peso espasticidade e hipermetria. Para que um animal durante a gestação). Por estes motivos estes pa- apresente uma anormalidade locomotora de ori- cientes devem ser submetidos a um exame neu- rológico completo para que o diagnóstico seja gem neurológica, ao menos dois dos grupos aci- estabelecido e as melhores condutas terapêuti- ma citados devem estar presentes (Quadro 10.14). cas adotadas. A incoordenação motora é uma anormalida- Um dos maiores desafios do exame dos ani- de muito mais comum nos equinos do que em mais apresentando incoordenação motora é a di- outras espécies de grande porte. Portanto, a mai- ficuldade de diferenciação entre determinadas or parte das informações fornecidas estará rela- posturas e padrões de locomoção presentes nos cionada ao exame desta espécie. O exame nas ou- animais com alterações osteomusculares e aque- les apresentando apenas anormalidades neuroló- gicas. Para que esta diferenciação seja possível Quadro 10.14 - Por que ocorrem sinais de ataxia, deve-se realizar um adequado exame do sistema paresia, hipermetria e espasticidade em lesões osteomuscular e observar atentamente o padrão localizadas na medula espinhal? de locomoção, procurando caracterizar os sinais Estes sinais ocorrem isoladamente ou associados, de- sugestivos de anormalidades neurológicas. pendendo do local da medula espinhal lesado. Por exemplo: os sinais de paresia são mais frequentes e intensos quando . ocorrem lesões nos corpos celulares dos neurônios motores inferiores localizados na substância cinzenta da medula Quadro 10.15 - Por que ocorre a incoordena ção espinhal (H medular). A paresia também pode ser observada motora? quando os axônios dos neurônios motores superiores localizados na substância branca da medula espinhal A incoordenação motora ocorre em razão de anorma- apresentarem anormalidades, geralmente quando isto ocorre lidades neurológicas proprioceptivas e motoras que são observados sinais de espasticidade concomitantemente. provocam alterações no padrão normal de locomoção. A hipermetria é geralmente observada quando ocorrem Pode ser provocada por anormalidades encefálicas, medulares lesão dos tratos espinocerebelares. A ataxia pode ser ou no sistema nervoso periférico. A identificação da observada tanto em lesões do trato espinocerebelar quanto presença dos sinais clínicos sugestivos é o primeiro passo do vestibuloespinhal. para confirmação do problema e também para o diagnóstico.
- 76. 520 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Algumas vezes discretas anormalidades neu- encéfalo devemos ressaltar uma diferença que rológicas podem estar encobertas por alterações existe entre os primatas e os equinos. Nos primatas osteomusculares e outras vezes existem associa- o trato cerebrospinal apresenta grande importân- ções entre problemas osteomusculares (osteocon- cia na iniciação e manutenção do padrão locomotor, drose) e neurológicos afetando a medula espinhal enquanto em equinos esta importância é reduzi- (mielopatia vertebral cervical estenótica). da, sendo que animais com lesões cerebrocorticais apresentarão anormalidades apenas em ativida- des mais refinadas de locomoção como, por exem- 1NCOORDENAÇÃO MOTORA - plo, o salto de obstáculos. Inicialmente deve-se observar o padrão de EXAME NEUROLÓGICO locomoção dos animais avaliados. Isto deve ser A anamnese deve evidenciar o início do processo feito com o animal a passo, que é a atividade mais e sua evolução, já que estes dados são muito simples e, posteriormente, se o grau de incoor- importantes para o diagnóstico diferencial. Atual- denação não for muito severo, deve-se colocá-lo mente, com o uso intenso dos animais, as quei- a trote. A sequência do exame e as manobras a xas dos proprietários ocorrem logo após uma queda serem realizadas estão indicadas no Quadro 10.16. de performance em animais utilizados em provas Deve-se observar que a dificuldade das pro- esportivas. Outras vezes, os sinais são apenas vas aumenta ou diminui dependendo da mano- relatados quando mais acentuados, chegando in- bra realizada (por exemplo, descer uma rampa é clusive a provocar quedas nos animais. Deve-se uma atividade que requer uma integridade muito questionar também o manejo, esquema de vaci- maior das vias responsáveis pela condução das nações e tratamentos já realizados. Uma boa his- informações do que andar em uma superfície plana, tória clínica é realizada quando existe um ade- já que existem inúmeras informações sendo cap- quado conhecimento das enfermidades que fa- tadas e processadas para que o animal se posicione zem parte do diagnóstico diferencial. com um membro em plano diferente de outro, o Devemos sempre seguir um protocolo para o mesmo ocorrendo quando o animal está sendo exame da incoordenação motora, pois isto facili- colocado para andar para trás ou mesmo andando tará a colheita de informações, não permitindo o esquecimento de parte importante do exame. De maneira geral o exame craniocaudal (iniciando na Quadro 10.16 - Principais manobras a serem realizadas região anterior do animal e terminando na poste- para avaliação da locomoção e postura. rior) é bastante eficiente e facilita a interpreta- ção dos resultados obtidos. • Postura. O primeiro passo para um exame detalhado • Simetria de pescoço e tronco. • Andar em linha reta. é a suspeita de que o problema realmente exista. • Trotar em linha reta. Com esta finalidade, deve-se observar o padrão • Afastar. de locomoção do animal, determinar se está apre- • Andar em círculos abertos. sentando os sinais de incoordenação motora e • Andar em círculos fechados. proceder a um adequado exame físico para ex- • Descer e subir rampas. cluir-se anormalidades osteomusculares (que • Ultrapassar pequenos obstáculos durante a locomoção. • Observação do andar com o animal montado. possam produzir sinais semelhantes aos observa- • Andar com o pescoço estendido e flexionado. dos na incoordenação motora). • Palpação do pescoço e coluna dorsal. Não existindo anormalidades osteomusculares • Manipulação do pescoço. ou caso as mesmas não justifiquem o padrão • Resposta cervical e cervicofacial. locomotor apresentado, devemos durante o exa- • Sensibilidade do pescoço. me do sistema nervoso procurar sinais sugestivos • Reflexo musculocutâneo. de comprometimento neurológico. • Slap-test. • Deslocamento lateral dos membros anteriores. O exame neurológico deve ser iniciado ava- • Observação de atrofias musculares. liando-se a integridade das estruturas encefálicas, • Deslocamento da garupa com o animal parado e devendo-se lembrar que os centros motores es- também durante a locomoção. tão localizados no encéfalo, portanto a incoorde- • Observação do tono anal, movimentação da cauda nação motora pode ter sede em lesões encefálicas. e sensibilidade perineal. Com relação aos centros motores existentes no • Palpação retal.
- 77. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 521 cm círculos). Anormalidades locomotoras discre- Quadro 10.17 - Graduação para análise da locomoção tas durante a locomoção a passo ou trote serão e postura de equinos com anormalidades neurológicas. acentuadas durante as provas mais complexas. Este quadro é adotado pelos autores para avaliação da Durante estas provas deve-se procurar sinais locomoção e postura do equino com incoordenação que indiquem a presença de incoordenação mo- motora, modificado de Mayhew (1 989) e Reed (1 998). tora. Estes sinais estão presentes em razão da 0 - Padrão normal de locomoção. ausência ou diminuição de atividade motora e/ou 1 - Anormalidades dificilmente observadas durante a proprioceptiva adequadas, produzindo sinais de locomoção em linha reta, mas confirmadas após a paresia, ataxia, hipermetria ou espasticidade. realização de manobras especiais. O balanço da pelve, um sinal que chama a 2 - Anormalidades facilmente observadas durante a atenção e é denominado de bambeira, é decor- locomoção em linha reta e exacerbadas após a reali rente de um misto de anormalidades motoras e zação de manobras especiais (andar em círculos fe proprioceptivas. chados, descer rampa, afastar, etc.). Todos os sinais descritos acima podem estar 3 - O animal pode cair quando manobras especiais ou não presentes. Muitas vezes apenas alguns deles são realizadas e geralmente apresenta posturas anor são observados. Em um animal com alteração do mais mesmo quando parado. padrão locomotor decorrente de anormalidades 4 - Quedas espontâneas durante a locomoção. neurológicas, dois ou mais dos sinais anteriormente 5 - Decúbito permanente. citados deverão estar presentes. É importante a observação minuciosa do padrão de locomoção para que estes sinais possam ser identificados. A pre- Esta graduação é importante pois permite saber sença de pessoas familiarizadas com a locomoção quais os membros acometidos, qual o grau de aco- do animal durante o exame é importante para metimento de cada membro e facilita o acompa- informar se aquele padrão de locomoção é o nor- nhamento neurológico do tratamento instituído. malmente observado. De maneira geral o trote é Esta graduação também ajudará no diagnóstico o padrão de locomoção mais útil na diferenciação diferencial pois determinadas enfermidades apre- de lesões osteomusculares e neurológicas. sentam características de assimetria lateral. O examinador precisa, após a realização dos Anormalidades mais discretas podem ser testes, saber identificar a presença de fraqueza evidenciadas com as manobras especiais apresen- (paresia), ataxia, hipermetria ou espasticidade em tadas no Quadro 10.16, sendo que normalmente cada um dos membros do animal examinado. as mais úteis são: a locomoção em trote, a descida Muitas vezes as anormalidades são eviden- de rampa e o andar em círculos fechados com uma tes, outras não. Portanto, todas as manobras cita- mão na cauda e outra no cabresto. das devem ser realizadas para que se possa iden- Alguns aspectos merecem consideração espe- tificar os sinais presentes, verificar a intensidade cial durante a realização destas manobras. Sendo e determinar quais os membros acometidos. Deve- assim apresentamos algumas informações adicio- se ressaltar que manobras que coloquem em ris- nais sobre o slap fest, o reflexo cervicofacial e o reflexo co a integridade dos animais e que porventura cutâneo do tronco, nos Quadros 10.18,10.19 e 10.20. possam ocasionar quedas devem ser evitadas. Da A partir do momento em que as anormalida- mesma forma, nunca se deve colocar em decúbi- des foram evidenciadas e sabemos que o animal to um animal adulto de grande porte com incoor- possui uma incoordenação motora, o próximo passo denação motora para realizar os reflexos espinhais é a localização desta lesão. Como já foi comenta- de membros anteriores e posteriores. Colocar um do, a medula pode ser dividida em cinco regiões animal de grande porte em decúbito pode trazer (cervical, cervicotorácica, toracolombar, lombos- riscos ao animal e aos examinadores, ao mesmo sacral e sacrococcígea). Outros padrões de divi- tempo em que as informações obtidas seriam de são podem ser encontrados na literatura; porém, pouca importância, já que espera-se normalida- esta é a mais útil para localização de sinais de de dos reflexos espinhais nos membros dos ani- incoordenação motora. A Figura 10.51 correla- mais com incoordenação motora. ciona a região medular afetada com a anormali- Durante a avaliação dos animais, o padrão de dade observada. anormalidade deve ser graduado para cada mem- Apresentaremos a localização dos casos de bro segundo a classificação de O a 5 para a inco- incoordenação motora sob a forma de algoritmo. ordenação motora equina (Quadro 10.17).
- 78. 522 Semiologia Veterinária:A Arte do Diagnóstico Quadro 10.18 - O que é e para que serve a apresentar anormalidades de grau l nos membros realização do slap test ou resposta toracolaríngea? posteriores, sem apresentar alterações perceptí- veis nos membros anteriores, e esta lesão pode O slap teste um método útil para avaliar a integridade estar localizada na região cervical. medular e também a integridade do nervo laríngeo recorrente. O teste é realizado com estímulo sobre a Com o exame de vários animais com incoor- região anterior do costado, logo após a escápula, denação motora, começa a ficar mais fácil a iden- observando-se a movimentação da cartilagem arite-nóide tificação dos sinais; porém, uma dificuldade ge- contralateral. Esta observação pode ser realizada tanto ralmente permanece com o decorrer do tempo: manualmente (palpação externa), como por visualização algumas vezes fica difícil determinar o grau de das estruturas utilizando-se o endoscó-pio. A diminuição ou ausência da movimentação da cartilagem pode ser anormalidade quando o membro contralateral ou encontrada em três situações: mesmo os anteriores apresentam um determina- 1. Impossibilidade de chegada de estímulos aferentes do déficit que pode ser compensatório para dar ao bulbo, decorrente de lesões significativas na equilíbrio ao animal, sendo que este posiciona- medula espinhal cervical e cranial torácica. mento pode sugerir uma anormalidade. As ma- 2. Anormalidades na transmissão de estímulos eferentes nobras realizadas durante a avaliação e a cuida- até a musculatura em razão da lesão no nervo laríngeo dosa observação das respostas obtidas podem aju- recorrente. dar na diferenciação. A manobra de elevação de 3. O reflexo pode estar abolido em cavalos tensos ou um dos membros anteriores, associada ao deslo- assustados em razão da interferência de núcleos encefálicos. camento lateral do animal com o ombro e verifi- cação da resposta de normalidade (deslocar late- ralmente o membro contralateral apoiado no chão), poderá ser útil para verificar se existe ou não corn- A partir do momento que a lesão foi localizada em um ou mais segmentos da medula espinhal, Quadro 10.20 - Conceitos referentes ao reflexo devemos verificar se existe uma simetria lateral cutâneo do tronco ou não. Observando os sinais apresentados por O Reflexo músculo cutâneo pode ser realizado como um determinado animal e, em seguida, seguindo auxílio na localização das lesões medulares. Normalmente, o caminho sugerido pelo algoritmo apresentado estímulos (toque) captados por receptores sen-soriais periféricos, localizados na pele dos animais, são na Figura 10.52, poderemos localizar a lesão em encaminhados à medula espinhal (aproximadamente na mesma um determinado segmento espinhal. altura que são captados). Na medula espinhal caminham Outro aspecto importante de ser relembrado cranialmente até o segmente C8-T1 (lembrando sempre que é que a medula cervical possui tratos e fascículos são 7 vértebras e 8 segmentos medulares cervicais). Neste em locais separados para os membros anteriores local ocorre um arco reflexo onde os novos estímulos produzidos serão conduzidos pelo nervo torácico lateral e posteriores. As fibras responsáveis pelo enca- em direção ao músculo. Este estímulo irá provocar uma minhamento das informações para os membros movimentação da musculatura (músculo cutâneo do tronco) e posteriores caminham mais superficialmente na pele em praticamente todo o costado. Este mecanismo pode medula espinhal cervical. Por isso, compressões ser utilizado como auxílio na localização de lesões externas no tecido medular cervical provocam torácicas. Para isto, leves toques com um objeto pontiagudo (caneta) poderão ser realizados em sentido caudo-cranial. alterações mais evidentes nos membros posteriores Assim sendo, todos os toques em um animal normal irão do que em membros anteriores (no máximo um provocar movimentações da pele. Os animais portadores de grau de diferença). Algumas vezes o animal pode lesões medulares não apresentarão este reflexo quando o estímulo for realizado caudalmente à lesão. Portanto a realização dos estímulos de forma caudo-cranial permitirá evidenciar que no ponto cranial à lesão o estímulo Quadro 10.19 - O que é e para que serve o reflexo novamente irá realizar o arco reflexo e produzir cervicofacial ? movimentação de pele. Na experiência do autor este tipo de reflexo pode ser útil na localização da lesão em animais com O reflexo cervicofacial é realizado após a percussão da severas lesões medulares (geralmente em decúbito), já que região ventral das segundas e terceiras vértebras cervicais, lesões medulares menos severas não são geralmente produzindo uma resposta ipsilateral de con-tração labial. suficientes para provocar anormalidades na resposta Apesar deste reflexo ser citado como um verificador da observada. integridade medular, o autor não observou utilidade na avaliação clínica dos animais apresentando incoordenação motora.
- 79. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 523 Região Cervical (CI-C5): lesões severas nesta região da medula espinhal acometerão os quatro membros. As compressões medulares este local provocam sinais mais severos em membros posteriores devido ao posicionamento mais superficial dos tratos motores relacionados aos membros posteriores quando comparados aos membros anteriores (esta Região Cervico-torácica (C6-T2): Acometimento dos diferença geralmente é de apenas 1 grau). Em compressões leves desta quatro membros sendo que lesões nesta região região apenas os membros posteriores estarão acometidos (lembrando geralmente provocam sinais muito evidentes apenas que devem estar graduados em no máximo 1). Em casos onde os principalmente por acometer os NMI dos membros posteriores apresentam grau 3 ou mais, sem sinais de anteriores, a lesão anteriores. deve ser caudal a T3. RegiãoToracolombar (T3-L3): Membros anteriores normais e membros posteriores afetados, podendo a intensidade variar de 1 a 5, dependendo da severidade da lesão medular. Região Sacrococcígea: Síndrome da cauda equina (diminuição ou ausência Região Lombosacra (L4-S2): Acometimento da movimentação da cauda, diminuição apenas dos membros posteriores, com a ou ausência de sensibilidade na região extensão caudal da lesão pode ocorrer a perineal, diminuição do tônus do síndrome da cauda equina. esfíncter anal e incontinência Figura 10.51 - Região medular afetada X Anormalidade observada prometimento dos membros anteriores ou se as mental, pois a lista de diagnósticos diferenciais é posturas adotadas são unicamente compensatóri- completamente diferente para os animais em as frente às anormalidades presentes nos mem- decúbito com anormalidades neste local. Excluindo bros posteriores. problemas encefálicos devemos procurar locali- A partir deste momento podemos realizar uma zar a anormalidade em um determinado segmen- lista de diagnósticos diferenciais para os proble- to da medula espinhal. Com esta finalidade é muito mas medulares mais comuns e proceder à reali- importante verificarmos quais os membros afeta- zação de exames complementares. Os exames dos e qual a intensidade desta lesão. complementares mais elucidativos para determi- Avaliar a presença ou não de paresia ou para- nação da causa de anormalidades neurológicas em lisia em um bezerro, ovino, potro ou caprino não equinos com incoordenação motora são: a colhei- é uma tarefa difícil, pois é fácil colocá-los em ta do líquido cefalorraquidiano e a radiografia sim- posição quadrupedal e avaliar cada membro indi- ples e contrastada cervical. vidualmente. Em bovinos e equinos adultos esta tarefa é bem mais difícil, pois com paresias in- tensas em mais de um membro estes animais não LESÕES MEDULARES - conseguirão adotar a posição quadrupedal, sendo difícil saber quais membros estão afetados e com AVALIAÇÃO qual intensidade. Nestes casos a informação do proprietário ou tratador é fundamental, pois pode NEUROLÓGICA DO ANIMAL indicar como era a lesão inicialmente. Para que EM DECÚBITO seja possível determinar quais os membros afe- tados é necessário que o animal seja colocado em Os animais em decúbito devem ser avaliados posição quadrupedal com auxílio de um sistema seguindo o mesmo esquema descrito anteriormen- de suporte. Devemos lembrar que animais em te. Em primeiro lugar determina-se se existem ou não anormalidades encefálicas. Isto é funda-
- 80. 524 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico O animal apresenta anormalidades locomotoras? Não Sim l Apresenta anormalidades encefálicas (anormalidades Existem sinais de anormalidades osteomusculares? Não- de comportamento, posição e movimentação de cabeça e nervos cranianos)? l Sim Não l Realizar exame Realizar exame osteomuscular detalhado e verificar se Sim • detalhado do Iniciar o exame da os diagnósticos justificam todos os sinais clínicos ou medula espinhal. encéfalo. se existe a possibilidade de anormalidade neurológica concomitante. Suspeitando-se de uma anormalidade neurológica concomitante inicie o exame da medula espinhal. Sim •*- Os quatro membros apresentam anormalidades? -*• Não Provável lesão cervical, cervicotorácica ou 2 lesões associadas (cervical e toracolombar, cervical e Apenas os 2 membros anteriores lombossacral, cervicotorácica e toracolombar ou apresentam anormalidades? cervicotorácica e lombossacral). Lembrar que lesões compressivas na medula cervical podem provocar sinais com 1 grau a mais em posteriores que Sim Não j anteriores. Apenas os 2 membros posteriores Lesão em nervos espinhais periféricos. Nesta situação, apresentam anormalidades? uma lesão medular só poderia ser pensada se acometesse apenas a substância cinzenta da região cervicotorácica (C6-T2), o que é difícil de ocorrer. Excluindo-se as Sim lesões focais da substância cinzenta da medula espinhal, toda vez que uma lesão medular afetar Apenas um membro O grau de anormalidade é de membros anteriores afetará também os membros posterior está acometido? apenas 1 ? posteriores. Anormalidades em apenas um membro Não anterior com os posteriores normais indica lesão em nervo periférico do membro afetado. Provável lesão em nervo periférico ou lesão focal unilateral na medula espinhal caudal a T3. Provável lesão toracolombar ou lombossacral. Além de lesões toracolombares e discretas lesões lombossacrais deve-se Existe comprometimento de considerar a possibilidade de uma movimentação de cauda, diminuição do lesão cervical compressiva mesmo tônus do esfíncter anal, incontinência sem sinais em membros anteriores. urinária ou analgesia perineal? Sim Síndrome da cauda equina. Figura 10.52 - Algoritmo para localização da lesão na medula espinhal.
- 81. Semiologia do SistemaNervoso de Grandes Animais 525 decúbito há mais de 24 horas já apresentam lesão tral a um órgão efetor como um músculo ou uma muscular, principalmente quando deitados em local glândula. Seus corpos celulares estão localizados rígido. Quanto maior o tempo de decúbito, maior em núcleos cerebrais (núcleos dos neurônios é a lesão muscular, portanto devemos aguardar motores inferiores dos nervos cranianos) ou na algum tempo com o animal sustentado em siste- substância cinzenta da medula espinhal. O axônio ma de elevação antes que possamos ter certeza do neurônio motor inferior encontra-sc no nervo de que a paresia presente é decorrente de uma periférico, onde processa suas respostas. lesão neurológica. Os reflexos espinhais mais utilizados nos Após este tipo de avaliação, no momento em membros torácicos são o carporradial, o bicipital, que os animais forem colocados em decúbito o tricipital e o flexor; nos membros pélvicos são novamente deve-se testar os reflexos espinhais. o patelar, o tibial cranial, o gastrocnêmico, o is- O teste dos reflexos pode ser feito imediatamen- quiático e o flexor. te após a avaliação dos outros sistemas e avalia- O reflexo carporradial avalia os segmentos C6 ção da integridade encefálica. a T2 pela estimulação do nervo radial, através da A realização dos reflexos espinhais pode for- porção musculotendínea do músculo carporradial, necer muitas informações. Pode-se, através des- resultando em extensão do carpo. O reflexo tes, observar se existem ou não lesões em neurô- bicipital é observado pela contração dos músculos nios motores superiores ou neurônios motores braquial e bicipital e flexão da articulação umeror- inferiores e também localizar as lesões em deter- radioulnar, avaliando assim os segmentos espinhais minados níveis da medula espinhal. C7 a C8 e a integridade do nervo musculocutâ- Os reflexos espinhais expressam respostas neo. O reflexo tricipital é avaliado pela extensão perante a integridade de músculos, de seus ner- da articulação umerorradioulnar, após estimula- vos periféricos e dos respectivos segmentos da ção da porção distai da cabeça do tríceps na altu- medula. O reflexo espinhal baseia-se na resposta ra do olécrano, demonstrando integridade do nervo involuntária a um estímulo que manteve mínima radial e dos segmentos espinhais C7 aTl. O re- integração com o sistema nervoso central. Para flexo flexor avalia, no membro torácico, em asso- evidenciar uma resposta do reflexo espinhal tor- ciação a respostas nociceptivas, a integridade do na-se necessário estimular um ramo nervoso pe- nervo periférico axilar, musculocutâneo, media- riférico (aferente ou neurônio sensitivo) que en- no e ulnar nos segmentos C6 a T2. A resposta é caminhará o impulso até o segmento da medula a contração muscular e a retirada do membro ao espinhal correspondente. Neste ponto ocorre si- pinçamento da região coronariana. napse com um interneurônio e deste com o neu- Para realização do reflexo patelar é necessá- rônio eferente (neurônio motor) levando a res- ria a integridade das vias aferentes e eferentes posta ao órgão efetor (geralmente músculo), onde do nervo femoral e segmentos de L4 a L5 da se observará flexão ou extensão dos grupos mus- medula espinhal, através da estimulação do liga- culares, respostas estas interpretadas em relação mento patelar resultando na extensão da articu- à sua intensidade e presença. lação fêmur-tibial. O reflexo tibial cranial avalia A resposta ao reflexo é processada por neu- os segmentos L6 a SI através da estimulação da rônios motores podendo ser classificados como região do músculo tibial cranial e do ramo do nervo neurônios motores superiores ou inferiores. Os neu- fibular conferindo flexão do tarso. O reflexo rônios motores superiores atuam nos sistemas gastrocnêmico produz a contração do músculo gas- motores no encéfalo e controlam os neurônios mo- trocnêmico e extensão do tarso através da tores inferiores. São, portanto, compostos por estimulação do nervo ciático e do nervo tibial corpos celulares nos núcleos encefálicos. O axônio através dos segmentos L5 a S3. O reflexo flexor do neurônio motor superior viaja do sistema ner- no membro pélvico avalia os segmentos de L5 a voso central, através do tronco cerebral e da medula S3 e o nervo ciático pela resposta de retirada ao espinhal, em feixes de fibras chamados de tratos. pinçamento da região coronariana do casco. São responsáveis pela iniciação dos movimentos A Tabela 10.8 apresenta os segmentos me- voluntários, manutenção do tono, suporte do cor- dulares, nervos envolvidos e a resposta esperada po e regulação da postura necessária para iniciar para cada reflexo avaliado. Quanto maior o ani- a atividade voluntária. mal mais difícil será a realização de alguns refle- Os neurônios motores inferiores são neurô- xos. Sendo assim, os mais confiáveis nestes casos nios eferentes que ligam o sistema nervoso cen- são o reflexo carporradial, o flexor c o patelar.
- 82. 526 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Em grandes animais, os reflexos apresentam tensidade do reflexo testado e parcsia ou parali- intensidades variáveis. A quantificação destes é sia. Para que ocorram lesões deste tipo nos mem- de fundamental importância para a interpretação bros anteriores deve haver uma lesão na intumes- dos resultados obtidos. A interpretação fica mais cência braquial (G6-T2) e, nos membros poste- difícil quando avaliamos animais pesados e em riores, deve haver uma lesão nos segmentos de decúbito prolongado, pois os reflexos podem estar L4-S2 (Tabela 10.9). diminuídos em razão de uma lesão nervosa peri- Quando avaliamos os animais em decúbito férica ou mesmo muscular, comprometendo o devemos nos lembrar de diversas anormalidades reflexo e mimetizando uma lesão do tipo NMI. musculares e neuromusculares que, quando pre- Concluímos que um ou mais membros apre- sentes, podem mimetizar anormalidades medu- sentam uma lesão do tipo NMI quando existe lares, sendo o exame físico fundamental para o diminuição do tono muscular, diminuição da in- diagnóstico diferencial. Tabela 10.8 - Segmento medular, nervo envolvido e resposta esperada para cada reflexo avaliado. Reflexo carporradial C6-T2 Radial Extensão do carpo Reflexo bicipital C7-C8 Musculocutâneo Flexão da articulação umerorradioulnar Reflexo tricipital C7-T1 Radial Extensão da articulação umerorradioulnar Reflexo flexor torácico C6-T2 Axilar, musculo- Contração e retirada do membro cutâneo, mediano e ulnar Reflexo patelar L4-L5 Femoral Extensão da articulação fêmur-tibial Reflexo tibiai cranial L6-S1 Fibular Flexão do tarso Reflexo gastrocnêmio L5-S3 Ciático e tibiai Contração do músculo gastrocnêmio e extensão do tarso Reflexo isquiático L5-S2 Ciático Abdução Reflexo flexor pélvico L5-S3 Ciático Retirada do membro Tabela 10.9 - Comportamento dos reflexos fr ente a diferentes locais de lesão medular. Segmento medular lesado Ketlexos no membro anterior C1 a CS Normo ou hiper-retlexia Normo ou hiper-reflexia C6 aT2 Hiporreflexia ou arreflexia Normo ou hiper-reflexia T3 a L3 Normorreflexia Normo ou hiper-reflexia L4 a S2 Normorreflexia Hipo ou arreflexia
- 83. Exames Complementares •MARY MARCONDES FEITOSA Junto com a história e os exames físico e neurológico, algumas inves- tigações diagnosticas auxiliares são feitas no paciente com distúrbio neurológico. Os testes considerados necessários para a avaliação apro- priada do paciente variam de acordo com o clínico, mas geralmente incluem alguns procedimentos laboratoriais de rotina, como hemo- grama completo, urinálise, exame de fezes, determinação da glice- mia, provas de função renal e dosagem de enzimas séricas. Além dis- so, podem ser realizados exames específicos, tais como avaliação do líquido cefalorraquidiano, exames por imagem (radiografia simples, mielografia, epidurografia, tomografia computadorizada e ressonân- cia nuclear magnética) e testes eletrodiagnósticos (eletroencefalografia e eletroneuromiografia). LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO Colheita A colheita e o exame laboratorial do líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser realizados sempre que houver uma indicação clínica suges- tiva de doença do sistema nervoso central. Ocasionalmente o exame do LCR pode ser de valor como um método prognóstico para a evo- lução da doença e a resposta ao tratamento. O LCR pode ser retirado por uma das três vias: cisternal: por punção da cisterna magna; lombar: por punção do fundo do saco durai, e ventricular: por punção dos ventrículos cerebrais laterais. A punção ven- tricular constitui uma via de exceção porque os dados obtidos neste local são muito pobres em informações, uma vez que as alterações que ocorrem no LCR subaracnóide em diversas condições mórbidas, em geral, não repercutem sobre o LCR ventricular. No neonato a punção ventricular pode ser feita diretamente através da fontanela bregmática, de fácil execução quando houver dilatação ventricular, porém torna- se difícil quando o ventrículo for normal. A escolha do nível de punção depende da indicação clínica c da espécie animal. Nas síndromes relativas à patologia raquiana, a pun- ção lombar é obrigatória, e nas síndromes relativas à patologia meningoencefálica pode ser feita a punção cisternal ou lombar. A indicação de punção lombar nas síndromes relativas à patologia raquiana é absoluta pois, procedendo-se de outra forma, prejudica-se o paciente por ignorar a situação do LCR lombar, em relação direta com o pró-
- 84. 528 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico cesso mórbido. Por exemplo, um paciente com Nos gatos a punção recomendada é a cisternal, um tumor raquiano obstruindo completamente o lembrando-se que não deve ser retirado mais do espaço subaracnóide apresenta o LCR lombar que 0,5 a l,OmL de fluido, uma vez que esses ani- xantocrômico e rico em proteínas, enquanto o LCR mais são muito suscetíveis a hemorragias menin- cisternal pode ser incolor com a taxa de proteínas geanas quando muito liquor é retirado. normal ou discretamente alterada. Nos casos em O liquor da cisterna magna pode ser colhido que a sintomatologia clínica sugerir um processo com uma agulha hipodérmica, preferencialmen- intracraniano, a punção mais recomendada é a te longa e de calibre pequeno. Em alguns cães cisternal. Em alguns casos clínicos complexos, há de raças grandes e gigantes, é necessária utiliza- indicação para se pioceder simultaneamente à ção de agulhas mais longas para se atingir a cis- punção lombar e à cisternal para o estudo compa- terna magna. Nestes casos, pode-se fazer uso de rativo das duas amostras de LCR, pois as varia- agulhas com mandril, as quais também devem ser ções de pressão e a taxa de proteínas podem pro- utilizadas nas punções lombares. porcionar valiosas informações diagnosticas. Nos animais de grande porte o exame do liquor Antes da realização da punção deve-se fazer é um dos métodos auxiliares de diagnóstico mais a tricotomia e a antissepsia do local. Se houver utilizados na rotina clínica. A colheita na região uma infecção de pele que esteja próxima ou so- cisternal (espaço atlanto-occipital) é realizada bre o local da punção, ela é totalmente contra- quando os animais estão em decúbito ou nos indicada. portadores de anormalidades encefálicas. Para que A punção cisternal é realizada no centro de a colheita seja realizada de maneira segura os um triângulo imaginário formado pelas duas asas animais devem ser adequadamente imobilizados, do atlas e pela protuberância occipital, com a cabe- evitando-se movimentação da cabeça ou pescoço ça do animal flexionada de modo a formar um ân- durante o procedimento. Animais com marcante gulo reto com o pescoço (Fig. 10.53). A punção diminuição no seu nível de consciência não pre- cisam ser sedados. A colheita deve ser rapidamente lombar é realizada na linha média da coluna, no realizada evitando-se que animais com anormali- nível das últimas vértebras lombares ou na transição dades encefálicas permaneçam muito tempo com lombossacral. o pescoço flexionado, já que esta posição pode Em cães a punção lombar é difícil por causa acarretar uma parada respiratória. O procedimento dos arcos das vértebras lombares e da pequena área é bastante seguro e pode ser realizado com uma subaracnóide. Pode-se retirar aproximadamente agulha de 6 a 8cm de comprimento, com mandril. l,OmL de LCR para cada 5kg de peso corpóreo. A presença do mandril é importante, pois previ- ne o entupimento da agulha durante o trajeto, assim como minimiza a contaminação da amostra com sangue obtido pela lesão de pequenos vasos. A colheita nesta região dispensa o procedimento de aspiração com seringa, pois o LCR fluirá assim que o espaço seja atingido. A colheita também pode ser realizada no espaço lombossacral, com os animais em decúbito ou em posição quadru- pedal. Este local é escolhido quando os animais possuem suspeita de lesões medulares. Os equi- nos adultos com incoordenação motora decorrente de lesões medulares são os pacientes nos quais esta técnica é mais frequentemente utilizada. Nestes animais utiliza-se uma agulha com até 18cm de comprimento, com mandril, para que o espa- ço seja atingido. Nestes casos indica-se a aspira- ção do liquor com seringa (de no máximo 3mL de capacidade), pois a pressão é menor, retardan- do sua saída. Não são utilizadas seringas com ca- pacidade muito maior que esta, pois podem, em Figura 10.53 - Colheita de liquor por punção da cisterna razão da pressão exercida, romper pequenos vá- maena de um cão.
- 85. Exames Complementares 529 sóse contaminar a amostra a ser obtida. Nos bo- plesmente um acidente de punção com ruptura vinos o espaço pode ser atingido utilizando-se uma de um vaso sanguíneo durante a penetração da agulha de aproximadamente 6 a 8cm. agulha, de que resulta mistura de sangue com liquor. A diferenciação destes dois tipos de LCR hemorrágico é de grande importância na prática PRESSÃO LIQUÓRICA diária e pode ser feita de duas maneiras: faz-se sempre a colheita em 3 frascos; se a intensidade A pressão liquórica normal de cães e gatos é menor de coloração e de turvação for idêntica nos três, que 180 e 100mmH2O, respectivamente. Quando trata-se de hemorragia preexistente. Se, entretan- não for possível a utilização de um manómetro to, a intensidade variar de um tubo para o outro, a para a determinação da pressão liquórica, deve-se mistura do sangue é atual e portanto produzida por ter em mente que em um animal com pressão traumatismo da agulha no ato da punção. Outra intracraniana normal, o liquor goteja quando da forma de fazer a diferenciação é realizar a centri- inserção da agulha na cisterna magna. Em ani- fugação da amostra. As hemácias serão separadas mais com aumento da pressão craniana o fluxo imediatamente após a colheita. Se o líquido so- do liquor passa a ser contínuo, às vezes até jor- brenadante for incolor, será indicativo de punção rando da agulha, evidenciando o aumento da pres- traumática; se, entretanto, estiver avermelhado ou são. Nestes casos a colheita deve ser imediata- amarelo, indicará uma hemorragia preexistente. mente interrompida. Em tais casos, a remoção do Xantocromia é a palavra habitualmente usa- LCR da cisterna magna cria ali um lugar de baixa da para indicar a cor amarela, que pode ter três pressão: o tronco cerebral desloca-se caudalmen- origens: hemolítica, serogênica e biliar. A xanto- tc c o vermis cerebelar pode se herniar através cromia de origem hemolítica está associada à fase do forame magno. A herniação cerebelar compri- inicial do acidente hemorrágico, que diminui me o bulbo e os centros vitais do tronco encefá- progressivamente. O líquido xantocrômico de ori- lico, resultando em morte. gem serogênica caracteriza a compressão raquiana ou encefálica. Em razão da estase circulatória há um processo transudativo e consequente passa- EXAME FÍSICO DO LIQUOR gem de proteínas do soro sanguíneo para o liquor. Frequentemente ambos os mecanismos, hemor- Aspecto ragia e transudação, estão agindo ao mesmo tem- po, um ou outro predominando em um determi- Um liquor normal deve ser claro e límpido nado momento. A xantocromia de origem biliar quanto ao aspecto. A determinação do aspecto é ocorre em razão da passagem de bilirrubina do realizada comparando-se um tubo com água des- sangue para o LCR em pacientes com icterícia tilada frente ao tubo contendo LCR, ambos con- • tra uma superfície branca e uma folha com letras intensa. impressas. O liquor normal é transparente e as Pode-se observar xantocromia também quando letras devem ser facilmente lidas através dele. A a proteína do LCR estiver acima de 400mg/dL. turbidez no liquor ocorre geralmente em razão de Em condições supurativas o LCR pode estar cin- um aumento na celularidade e na taxa de proteí- za ou verde. nas da amostra. Coagulação Cor O LCR normal não coagula. Se ocorrer lesão da barreira hematoencefálica, é possível a passa- O liquor normal é incolor, lembrando água gem de proteínas de peso molecular elevado do destilada. A determinação da cor é realizada com- sangue, como o fibrinogênio. O fibrinogênio do parando-se um tubo com água destilada e um tubo LCR pode ter duas origens, procedendo do san- de liquor previamente centrifugado contra uma gue por passagem da barreira hematoencefálica superfície de cor branca. A alteração mais comum juntamente com outras frações proteicas, ou por na cor é o vermelho resultante da presença de passagem seletiva em razão de um estímulo in- sangue no liquor. Desta forma, o LCR averme- feccioso ou irritativo. O retículo fibrinoso é obser- lhado indica uma hemorragia preexistente ou sim- vado no LCR em casos de processos inflamatórios
- 86. 530 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico tais como meningite, abscesso encefálico e em razão da ocorrência de uma rápida desintegração casos de processos compressivos. Em geral a sua celular por causa do pequeno conteúdo proteico. presença está associada com taxa de proteínas au- Quando houver mistura acidental de sangue, mentada no LCR. O LCR também coagulará se ocorre um falso aumento do número de células estiver contaminado com grandes quantidades de do LCR. Para fazer a correção é necessário deter- sangue. minar o número de hemácias e de leucócitos no sangue circulante. Este método deve ser usado somente quando é impossível obter amostras não Densidade contaminadas. O mais indicado seria colher uma nova amostra após 24 horas e comparar os resul- A densidade do liquor é determinada por tados obtidos. A contagem do número total de refratometria e em cães normais varia de 1003 a células pode ser realizada em câmara de Fuchs- 1012, sendo que a elevação da densidade indica Rosenthal, com liquor não diluído. basicamente um aumento nos sólidos totais da Apesar de existirem discordâncias na litera- amostra, evidenciada em casos de altos níveis tura com relação ao número total de leucócitos proteicos, hiperglicorraquia ou de pleocitose. de um liquor normal, a maioria dos autores con- corda que este número deve ser menor do que 8 leucócitos/|J,L. Em geral assinala-se a ausência de PH hemácias, porém o estudo cuidadoso do mesmo Os valores de pH podem ser determinados revela a presença de raros eritrócitos em muitas através de tira reagente. O liquor normal é alcali- das amostras. O conceito de normalidade varia ligeiramen- no, com um pH variando de 7,4 a 7,6 (8 ± 1). Existe te de acordo com o nível de onde é obtida a amostra. uma correlação entre o pH encefálico, o pH liquórico e o pH sérico. O pH do liquor geralmente reflete A contagem do número de células do liquor é de o pH encefálico e alterações no mesmo ocorrem grande auxílio no diagnóstico de processos infla- principalmente por mudanças na pCO 7, tais como matórios, irritativos ou infecciosos do sistema as verificadas na alcalose e na acidose respirató- nervoso central, já que nesses casos pode ocorrer rias. Na acidose e na alcalose metabólicas ocorrem uma pleocitose (aumento do número t otal de somente pequenas alterações no pH liquórico, em células). razão da baixa permeabilidade da barreira hema- toencefálica ao bicarbonato. Contagem Diferencial de Células A contagem diferencial das células é o com- Citologia do Liquor ponente indispensável no exame quantitativo, pois Há algum tempo admitia-se que as células define o tipo de reação celular. Ela deve ser feita do liquor tinham uma origem no sangue; entre- em todos os casos cm que houver pleocitose e tanto, estudos posteriores demonstraram a origem também nos casos com contagem global normal, histiocitária como a de maior importância. Pare- quando se quiser fazer um estudo mais aprofundado. cem existir nas leptomeninges células mesenqui- Duas das maiores dificuldades encontradas mais indiferenciadas, com propriedades potenciais quando da realização da análise citológica do liquor de dar origem às células linfocitárias, monocitóides são a baixa concentração de elementos celulares e e plasmocitárias. As células fagocitárias também a preservação de suas características morfológicas. têm a sua origem em células jovens existentes Por este motivo tem-se utilizado uma dtocentrífuga normalmente nas leptomeninges. Entretanto, em ou a técnica de centrifugação com enriquecimento estados patológicos, além da formação de outros proteico. Apesar da concentração pela centrifuga- tipos celulares pelas células indiferenciadas das ção exercer um efeito prejudicial sobre as células meninges, pode haver também um infiltrado mais frágeis, o método é bastante satisfatório no celular proveniente do sangue. que diz respeito à preservação e fixação celular. As células presentes no LGR degeneram-se Para realizar a contagem diferencial de células, uma rapidamente e, portanto, a contagem total de parte da amostra de liquor é centrifugada direta- células deve ser realizada o mais rápido possível, mente em uma citocentrífuga e o restante é utili- dentro de 20 a 30 minutos após sua colheita, em zado para a realização das provas bioquímicas.
- 87. Exames Complementares 531 Quando não dispomos de uma citocentrífuga, o presentada por elementos figurados que não di- liquor é centrifugado em centrífuga comum a ferem fundamentalmente dos linfócitos do san- ISOOrpm durante cinco minutos. Recolhe-se o gue periférico. O seu tamanho é ligeiramente maior sobrenadante para a execução das provas bioquí- que o da hemácia normal. Na sua grande maioria micas e procede-se da seguinte maneira: as células linfocitárias são do tipo pequeno. O outro tipo de célula, por vezes erroneamente denomi- 1) Quando a contagem global de células for baixa, nado monócito, assemelha-se ao do sangue ape- até oito células/(j,L, uma gota de sedimento nas por motivo de seu tamanho e contextura geral, é corada com novo azul de metileno e obser porém não ao exame minucioso. Esta célula pro- vada no microscópio. vavelmente representa tipos diversos e não tem 2) Nos casos em que a contagem global de cé sido bem compreendida histologicamente, por isso lulas está acima de 8/jlL, realiza-se a técnica deve ser denominada célula mononuclear, célula de enriquecimento proteico. Para a técnica de monocitóide ou célula monocitária. Ela é maior centrifugação com enriquecimento proteico, do que o linfócito. acrescenta-se ao sedimento duas gotas de soro Em condições patológicas surgem modifica- do próprio animal, centrifugando-se por mais ções quantitativas e qualitativas dos linfócitos e cinco minutos na mesma rotação. Após a se das células monocitóides, bem como podem apa- gunda centrifugação drena-se o sobrenadan recer outros tipos celulares, como plasmócitos, te por alguns segundos, enxuga-se a parede macrófagos, células gigantes, neutrófilos, eosinó- interna do tubo com papel de filtro e coloca- filos, basófilos, células ependimárias, células do se uma gota do sedimento sobre uma lamínula plexo coróide e células neoplásicas. bem limpa e desengordurada, sobre a qual se coloca outra lamínu la. Esta segunda lamínula, pelo seu peso, promove a distensão da gota, formando um esfregaço fino em ambas Tipos de Reação Celular as superfícies internas. Separa-se uma lamínula A função das células do liquor pode ser con- da outra, deslizando-as suavemente, agitando- siderada em três itens principais, quais sejam, as ao ar para secagem. Este preparado será co defesa antimicrobiana, que é feita na fase aguda rado pelo corante de Rosenfeld ou Leishman. pelos neutrófilos; fagocitose, que representa uma As lamínulas podem ser montadas com óleo reação de defesa inespecífica das células do sis- de imersão sobre uma lâmina. tema reticuloendotelial, e que é desempenhada pelas células monocitóides ativadas que se trans- Para evitar os efeitos prejudiciais da centrifugação formam em macrófagos; e formação de anticor- e do atrito por ocasião da confecção do esfregaço, pos desempenhada pelas células linfóides e plas- pode-se utilizar também uma câmara de sedimenta- mocitárias. ção gravitacional, em que as células de uma coluna Gomo o hemograma, o liquorcitograma per- de LCR descem lentamente sobre uma lâmina, mite observar a evolução da doença e proporcio- acelerando-se a sedimentação dos elementos figu- na dados importantes para deduções diagnosti- rados com o auxílio de um papel de filtro colocado cas e prognosticas e para decisões terapêuticas. sobre a lâmina. Este papel de filtro tem um orifício Até certo ponto, pode-se considerar para o liquor circular central que corresponde à abertura inferior as mesmas regras gerais da reação citológica de da câmara de sedimentação. O LCR difunde-se por capilaridade, deixando a maioria das células sobre a defesa estabelecidas em hematologia, como as fases lâmina. Aproximadamente 50% das células são de luta, resistência e cura. De um modo geral, depositadas sobre a lâmina e o tempo necessário interpreta-se uma pleocitose neutrofílica como para a absorção do LGR é de 30 a 40 minutos. A sugerindo um processo inflamatório agudo, e desvantagem deste método é a demora e o fato de linfocitária como indicando um processo crónico, poder haver perda de até 80% das células. com exceção de infecções virais, que apresentam uma fase neutrofílica muito fugaz. Não se sabe ao certo qual o papel dos basófilos no liquor c sua Citologia Diferencial Normal relação com as doenças do sistema nervoso cen- tral, mas acredita-se que eles façam parte das al- Um liquor normal é muito pobre em células, terações citológicas indicadoras de reação imunoa- as quais são de dois tipos básicos. A maioria é re- lérgica em sua fase aguda.
- 88. 532 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Quando as leptomeninges são atingidas di- consistindo basicamente de albumina, uma vez retamente, observam-se reações celulares mais que em animais normais somente esta fração intensas e variadas. Quando o processo patológi- consegue atravessar a barreira hematoencefálica, co estiver localizado no tecido nervoso, com re- enquanto as grandes moléculas de globulina são percussão sobre as meninges, as reações celula- excluídas. As globulinas são a fração de maior res são de pouca expressão quantitativa, porém interesse quando da determinação dos níveis por vezes com grande expressão no estudo dife- proteicos do LCR, já que estas estão aumentadas rencial. A reação por células linfocitárias é a mais em processos patológicos do sistema nervoso frequente em patologias neurológicas, pois estas central. As proteínas estão aumentadas cm pro- são as células da fase inflamatória subaguda e cessos patológicos em razão de uma alteração da aparecem também como elementos dominantes permeabilidade capilar que permite a passagem nos processos crónicos. Isso indica um domínio de todas as proteínas do sangue para o LCR, ou relativo das forças de defesa sobre o processo como resultado de uma produção local de anti- mórbido e a evolução para a cronicidadc ou cura. corpos. Quando houver grande quantidade de A reação celular linfocitária é observada nas me- sangue na amostra, as globulinas séricas podem ningitcs virais, crónicas (como a tuberculose) e resultar em falso-positivo. Uma correção correta na criptococose. Estes processos leptomeningcanos para este aumento de proteínas exigiria que se crónicos com reação linfocitária predominante estão fizesse simultaneamente a contagem global das associados com células linfóides, plasmocitárias hemácias e a dosagem de proteínas totais no soro e monocitóides, inclusive fagócitos. A reação por sanguíneo do paciente. células monocitóides e fagocitárias apresenta um Um método simples para a determinação quan- significado amplo. Processos irritativos leves já titativa de proteínas é o método turbidimctrico. A determinam o aumento do número de células proteína total liquórica pode também ser determi- monocitóides. A maior importância dessas célu- nada através do uso de kits comerciais, ou através de fitas reagentes para urinálise, as quais podem las se verifica nos processos hemorrágicos intra- ser utilizadas como teste inicial para detectar gros- cranianos, em que ocorre uma ação irritante do seiramente as proteínas liquóricas. sangue sobre as leptomeninges, devido particu- Determinações repetidas no conteúdo de larmente ao ferro contido no pigmento hemático. proteínas do LCR podem dar uma informação A reação celular por células linfóide e plasmocitária confiável com relação ao progresso de uma con- indica uma reação antígeno-anticorpo e é verifi- dição inflamatória. Se a condição começa a ceder, cada nas fases subaguda e crónica dos processos a quantidade de proteínas diminui progressiva- inflamatórios, como na panencefalite, fase de cura mente. Nas encefalites bacterianas e virais, nas da meningite bacteriana e na fase de reparação da meningites e nas neoplasias, o aumento das pro- hemorragia subaracnóidea. A reação celular eosi- teínas varia de 40 a 500mg/dL. A elevação da con- nofílica é considerada uma expressão de um estado centração de proteínas no LCR é mais acentuada de hipersensibilidade. Quando em pequena quan- nos tumores de evolução rápida do que nos de tidade seu significado é de valor semiológico nulo. crescimento lento. Nas doenças vasculares que Os basófilos são observados no LCR de pacien- acometem o sistema nervoso central de modo tes com processos agudos diversos do sistema agudo, lesando uma grande área e determinando nervoso central, em porcentagens de 0,1 a 20%. um edema cerebral difuso, observa-se um aumento Também em quadros de processo inflamatório em acentuado de proteínas. Nas primeiras 24 horas a razão de um corpo estranho (parasita, sangue) e taxa é muito alta, decrescendo rápida e progres- em reações alérgicas. A presença do basófilo no sivamente nos casos de evolução favorável, mui- LCR é de duração efémera durante o curso da to mais depressa que o número de hemácias. Por doença. Parece que eles fazem parte das altera- vezes há dúvida no diagnóstico diferencial entre ções citológicas indicadoras de reação imunoa- um processo vascular e um processo tumoral. No lérgica em sua fase aguda. tumor, a taxa de proteínas persiste elevada ou tende a aumentar nas amostras subsequentes, ao con- trário do acidente vascular cerebral. Dosagem de Proteínas Exames de LCR realizados durante ou logo após uma crise convulsiva violenta podem mos- Um liquor normal possui uma quantidade trar transitoriamente um pequeno aumento da taxa muito pequena de proteínas (10 a 40mg/dL),
- 89. Exames Complementares 533 deproteínas. Em pacientes que sofrem crises Uma diminuição nos níveis de glicose (hipo- convulsivas frequentes e de longa duração, pe- glicorraquia) pode ocorrer em associação com uma quenos aumentos podem ser verificados com hipogliccmia sistémica ou como resultado de uma caráter permanente. Grandes aumentos de pro- infecção piogcnica aguda, resultado de uma ati- teínas são observados no LCR lombar de pacien- vidade glicolítica dos microorganismos infectan- tes com bloqueio do espaço subaracnóide raquiano tes como, por exemplo, em casos de meningite por tumor, fratura de vértebra, etc., onde há se- bacteriana. Quando existem bactérias no LCR, paração entre o LCR lombar e o cisternal, de que os leucócitos são estimulados a realizar fagocito- resulta uma impossibilidade e renovação do LCR se, que é uma atividade que consome glicose. Outra lombar e subsequente elevação progressiva da taxa hipótese para a explicação da hipoglicorraquia é de proteínas. a teoria tecidual. O aumento do consumo de gli- A eletroforese de proteínas pode ser utiliza- cose seria em razão de uma hiperatividade celu- da como um indicador mais preciso dos constitu- lar diante de um estímulo grave tal como uma intes de globulinas e albumina. atividade bacteriana, uma neoplasia ou a presen- ça de sangue no espaço subaracnóide. Outra teo- ria seria a perturbação da barreira hematoencefá- Teste de Pandy lica, que dificulta a passagem de glicose do san- gue para o LCR. Um aumento nos níveis de gli- O método mais simples para a determinação cose (hiperglicorraquia) é visto em associação com qualitativa de globulinas do liquor é o teste de qualquer doença que cause hiperglicemia. Uma Pandy. Neste teste l,OmL de reativo de Pandy é discreta hiperglicorraquia pode ser vista em as- colocado em um tubo de ensaio, algumas gotas sociação com uma encefalite, compressão medu- de LCR são acrescentadas e a mistura é homoge- lar, tumores cerebrais ou abscessos cerebrais, por neizada. Se após a mistura desenvolve-se turva- alteração da barreira hematoencefálica. ção, é sinal de que as globulinas estão presentes. Uma leve turvação pode ocorrer cm um liquor normal. O aumento das globulinas pode produzir Ureia uma turbidez branca definida. Os resultados são quantificados de uma a quatro cruzes, dependendo A ureia do LCR está sob dependência direta da intensidade da turbidez. A solução é compa- de sua concentração sérica e a sua dosagem é rada com um tubo contendo somente água desti- importante particularmente naqueles pacientes lada. A reação de Pandy não é propriamente uma com problemas neurológicos agudos, para os quais reação das globulinas, mas sim indicadora do o exame do LCR é feito como prova preliminar aumento da taxa de proteínas totais. Entretanto, de emergência. Em casos de uremia, o nível de na maioria das vezes a elevação da taxa de proteí- ureia no LCR irá aumentar na mesma proporção nas se deve à elevação das gamaglobulinas. que aumenta no sangue. Glicose Creatinina Fosfoquinase (CK) Os níveis de glicose no LCR variam de 60 a Apesar das enzimas liquóricas serem impor- 80% dos níveis séricos na maioria das espécies. No tantes no estabelecimento do diagnóstico de dano caso da glicose, o LCR funciona como um ao tecido do sistema nervoso central, elas não ultrafiltrado do sangue, mas uma mudança no san- auxiliam no diagnóstico diferencial das várias gue só é observada no liquor uma a três horas após. doenças e seus valores normais não eliminam a Por causa desse inter-relacionamcnto, uma análi- possibilidade de uma lesão tecidual. A CK é uma se do sangue e do LCR deve ser feita simultanea- enzima presente nos músculos esqueléticos, car- mente. Tanto a glicose do LCR quanto do sangue díaco e no tecido nervoso, possuindo, portanto, devem ser analisadas pelo mesmo método. A con- três isoenzimas. A isoenzima cerebral está envol- centração de glicose no LCR depende: do nível vida na manutenção dos níveis de ATP necessá- de glicose sanguínea; da permeabilidade seletiva rios para manter o potencial de membrana do tecido da barreira hematoencefálica e da presença ou nervoso. A isoenzima encontrada no LCR corres- ausência de microorganismos glicolíticos. ponde àquela dita cerebral e seus níveis indepen-
- 90. 534 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico dcm da atividade enzimática sérica. A GK plas- de condução nervosa), chamada de eletromurografia, mática não ultrapassa normalmente a barreira e de provas de avaliação muscular, denominada hematoencefálica e a CK liquórica pode ser de- eletromiografia. Desta forma, é possível fazer a rivada exclusivamente do sistema nervoso cen- avaliação de mielopatias, radiculopatias, neuro- tral. Apesar da dosagem de enzimas liquóricas ser patias, distúrbios das junções neuromusculares e útil no estabelecimento de lesões do sistema de miopatias. Além disso, tais avaliações permi- nervoso central, os achados de valores normais não tem determinar a distribuição e severidade das descartam a possibilidade de uma lesão encefálica. lesões, estipular um prognóstico e determinar a Quando o tecido nervoso é destruído, há um necessidade de realizações de outros exames, tais aumento na concentração de CK no liquor. Os como biópsias musculares e de nervos. Na reali- níveis de CK liquórica podem estar elevados tam- zação dos testes eletrodiagnósticos utiliza-se um bém quando houver uma grande degeneração da eletromiógrafo, aparelho capaz de detectar as trocas bainha de mielina. Em pacientes com epilepsia elétricas que ocorrem em nível celular durante a há um aumento dos níveis de CK no liquor, obser- transmissão nervosa e a contração muscular. Es- vado principalmente nas primeiras 48 horas após tes fenómenos são transformados em sinais elé- o último episódio convulsivo. Em gatos a CK do tricos que, após amplificações, são registrados na liquor c de auxílio no diagnóstico de toxoplas- tela de um osciloscópio e transformados em on- mose e peritonite infecciosa felina, doenças nas das sonoras, audíveis através de alto-falantes. quais os níveis enzimáticos são elevados. ELETROMIOGRAFIA Aspartato Aminotransferase (AST) O objetivo da eletromiografia (EMG) é demonstrar A aspartato aminotransferase é uma enzima alterações qualitativas e quantitativas na atividade intracelular que pode estar elevada quando de elétrica de um músculo em repouso, após a estimu- processos patológicos do sistema nervoso central, lação elétrica direta ou indireta ou, ainda, durante como na degeneração da bainha de mielina e em ativação voluntária ou reflexa. Para tanto, uma agu- estados convulsivos. Doenças que afetam croni- lha é inserida diretamente no músculo a ser exami- camente a substância cinzenta e doenças agudas nado e usada como um eletrodo exploratório, a fim c extensas do sistema nervoso central podem causar de avaliar a atividade elétrica muscular intrínseca, elevação nos níveis de AST. Ela encontra-se ele- enviando ao eletromiógrafo sinais elétricos que corres- vada, por exemplo, em cães com cinomose, em pondem a trocas iônicas ocorridas em nível celular. meningites bacterianas e em casos de acidente Os potenciais de ação detectados pelo eletrodo são vascular cerebral. amplificados e registrados na tela do osciloscópio, onde são analisados. Na análise dos potenciais leva- se em conta o formato, tamanho, duração, som e a Desidrogenase Láctica (LDH) frequência dos mesmos. Dependendo do tipo de eletrodo exploratório A desidrogenase láctica pode estar aumenta- da em doenças que afetam cronicamente a subs- utilizado, é necessária também a utilização de um tância cinzenta e em doenças agudas e extensas eletrodo referência e um terra. Os sítios para apli- do sistema nervoso central. Ela aparece aumen- cação dos eletrodos exploratórios são os pontos tada nos casos de meningite bacteriana, neopla- dentro dos músculos associados com uma alta sias, hemorragia subaracnóide e infarto cerebral. densidade de terminais motores nervosos (pontos motores) ou pontos sobre nervos motores. A dis- tribuição dos pontos motores da maioria dos mús- ELETRONEUROMIOGRAFIA culos em cães já foi mapeada por vários autores. Para se obter amostras representativas, a agulha Eletroneuromiografia é o registro da atividade deve ser inserida em vários sítios dentro de cada elétrica muscular e nervosa. É um tipo de eletro- músculo, preferencialmente na porção central e, diagnóstico que permite pesquisar a existência se possível, também em seus segmentos proxi- de patologias que comprometem a unidade mo- mal e distai. A atividade elétrica visualizada e tora e os nervos sensitivos. A eletroneuromiografia ouvida durante a eletromiografia possui três ori- consiste de provas de neurocondução (velocidade gens: induzida, espontânea e voluntária.
- 91. Exames Complementares 535 1.Atividade elétrica induzida. Durante a intro de Motora (PAUM). Ela ocorre com o animal dução da agulha em um determinado mús acordado. Apesar de não ser possível solici- culo, os potenciais elétricos que surgem ra tar a um animal que produza uma contração pidamente na tela do osciloscópio resultam muscular mínima ou máxima, uma simples das trocas elétricas que ocorrem em nível intra manipulação do membro pode ser usada para e intercelular, produzidas pela passagem do visualizar vários graus de contração. O PAUM eletrodo. Por esta razão, são conhecidas como de um músculo flexor pode ser avaliado quan- atividade insersional. A atividade insersional do o animal é posicionado em decúbito late- é um reflexo da irritabilidade muscular. A in ral e estimula-se um reflexo de flexão no serção do eletrodo de agulha em um múscu membro. O PAUM de um músculo extensor lo é, na verdade, uma forma de estimular as pode ser avaliado quando o animal é manti- membranas de suas fibras. Este estímulo em do cm estação e exerce-se pressão sobre seus um músculo normal não é capaz de provocar ombros ou bacia. O PAUM é facilmente exa- a despolarização de suas fibras. No entanto, minado na musculatura paravertebral porque nas enfermidades em que ocorrem distúrbios o animal acordado reage à inserção da agulha eletrolíticos, metabólicos ou denervações, as nesta musculatura. Cada disparo de um PAUM membranas das fibras musculares entram em promove um som agudo, parecendo um es- um estado de hiperexcitabilidade e o poten touro de arma de fogo. Muitos fatores influen- cial de repouso passa a ficar mais próximo do ciam as características dos potenciais da limiar de despolarização. Nestes casos, o es unidade motora, incluindo fatores fisiológi- tímulo provocado pelo eletrodo de agulha, que cos tais como o tipo de músculo, a idade do antes era insuficiente para provocar a despo indivíduo, a temperatura muscular, a posição larização celular, torna-se capaz de fazê-lo. A do eletrodo dentro do músculo, a força de inserção do eletrodo provoca o desenca contração do mesmo e fatores não fisiológi- cos como o tipo de eletrodo e as característi- deamento de potenciais de ação das fibras cas do amplificador utilizado. A amplitude, musculares. No músculo normal a atividade forma e duração do potencial da unidade insersional é um som semelhante a um bre motora podem ser úteis na diferenciação en- ve estouro, que cessa logo que o eletrodo pára tre miopatias e neuropatias. de se mover. Em músculos denervados, in flamados ou degenerados a atividade inser sional é prolongada e continua quando o ele trodo pára, indicando um estado de hiperex ELETRONEUROGRAFIA citabilidade. Quando as fibras musculares são A eletroneurografia é o estudo dos potenciais de substituídas por tecido conectivo ou gordu ação dos nervos periféricos e é utilizada quando ra, pode-se observar uma atividade insersional se suspeita de uma doença destes nervos ou da diminuída. junção neuromuscular, após ter sido reali/ada uma 2. Atividade elétrica espontânea. Descargas espon eletromiografia. A eletromiografia pode determi- tâneas são outra fonte de atividade elétrica nar que o componente nervoso da unidade moto- na eletromiografia. Quando o eletrodo é ra está envolvido. A eletroneurografia pode dife- mantido parado em um músculo normal e re renciar entre a raiz nervosa, o nervo periférico e laxado, a linha de base no osciloscópio fica a junção neuromuscular. Em cães, esses estudos parada e visualiza-se o potencial de repouso da são realizados sob anestesia geral. Esse segundo membrana, sem que se escute nenhum som. tipo de exame implica uma estimulação direta do Em extrema irritabilidade muscular, em ra nervo e o traçado de uma resposta evocada no zão dos músculos denervados ou severamen músculo (condução nervosa motora], ou a estimula- te inflamados, descargas espontâneas, chama ção direta do nervo e captação de um potencial de das potenciais de fibrilação ou potenciais de ação no próprio nervo (condução nervosa sensitiva). fasciculação, aparecem durante o potencial de repouso da membrana. 3. Atividade elétrica voluntária. A terceira fonte CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA de atividade elétrica da eletromiografia é a contração reflexa ou voluntária do músculo, Para se estimular uma fibra nervosa a fim de de- e é referida como Potencial de Ação da Unida- terminar sua velocidade de condução, um cátodo
- 92. 536 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico (negativo) e um ânodo (positivo), sob a forma de estimulação e captação, quando se trata de velo- eletrodos, são colocados a, pelo menos, 3cm de cidade de condução nervosa motora. Os pontos distância um do outro. O cátodo é colocado distal- mais frequentemente utilizados e mais facilmente mente para assegurar uma condução máxima do exequíveis para avaliação do nervo radial são: a impulso na direção do músculo. Normalmente face cranial da articulação umerorradioulnar e o utiliza-se um eletrodo manual, que possui duas terço médio do rádio, em sua face cranial, próxi- barras fixas (um cátodo e um ânodo) separadas por mo à veia cefálica, como sítios estimuladores, e a uma distância de 3cm. Durante a captação das face dorsal da articulação carporradial, como sí- respostas motoras o eletrodo registrador ou ativo tios registradores (Fig. 10.54). (negativo), sob a forma de agulha ou eletrodo de Para o nervo ulnar utiliza-se a face medial da superfície (jacaré), deve ser colocado sobre o articulação umerorradioulnar e um ponto situado músculo, o mais próximo possível de sua placa no terço distai da ulna, em sua face caudal como motora, a fim de evitar deformações no formato sítios estimuladores, e os músculos interósseos do potencial. Para o registro em músculos dos dedos palmares como ponto de captação (Fig. 10.54). Já podem ser usados anéis de metais, eletrodos de para o nervo tibial, os pontos de estimulação são agulha ou eletrodos tipo jacarés. Se o registro for a região do trocanter maior do fémur e a face lateral feito num músculo maior, pode-se utilizar uma do terço distai da tíbia, próxima à veia safena. O agulha de eletromiografia como eletrodo registra- registro dos potenciais é feito nos músculos in- dor. Utiliza-se também um eletrodo referência terósseos plantares (Fig. 10.55). Finalmente, para (positivo), colocado a cerca de 3cm distalmente ao o nervo peroneal utiliza-se a região do trocanter eletrodo ativo, preferivelmente fora do músculo, maior do fémur e a face caudal da articulação fêmur- sobre uma proeminência óssea ou um tendão. Em tibial como sítios estimuladores, e o músculo ti- algum ponto entre o eletrodo registrador e o sítio bial cranial como ponto de captação (Fig. 10.55). de estimulação coloca-se um eletrodo terra. Tanto Quando o eletrodo estimulador é ativado, as o eletrodo referência quanto o terra podem ser diferenças de potenciais são amplificadas e, si- eletrodos de agulha ou de superfície. multaneamente, apresentadas num osciloscópio Dependendo do autor e do nervo estimulado, para uma monitorização visual e processadas por existe na literatura a descrição de vários sítios para um áudio-amplificador para uma monitorização Estimulação Estimulação proximal proximal Estimulação Eletrodo Estimulação distai terra distai Eletrodo registrador Eletrodo terra Eletrodo Eletrodo referência registrador Eletrodo Figura 10.54 - Pontos de colocação referência de eletrodos para avaliação da velocidade de condução nervosa Nervo Radial motora nos nervos radial e ulnar. Nervo Ulnar
- 93. Exames Complementares 537 Figura10.55 - Pontos de colocação de eletrodos para avaliação da velocidade de condução nervosa Estimulação motora nos nervos tibial e peroneal. proximal Estimulação distai Eletrodo Estimulação terra distai Eletrodo Eletrodo terra registrador Eletrodo Eletrodo referência registrador Eletrodo referência Estimulação proximal Nervo Tibial Nervo Peroneal acústica. Obtém-se, inicialmente no osciloscópio, mento na amplitude do potencial e essa resposta um artefato de choque, depois um período de deve ser constante. Desta forma, uma resposta latência e, finalmente, um potencial de ação evo- supramáxima ocorre quando não houver mais au- cado. Além da latência, analisa-se, durante a rea- mento na amplitude ou diminuição na latência com li/ação do exame, a amplitude e a duração das pequenos aumentos na intensidade do estímulo. respostas (Fig. 10.56). Estimulando-se repetidamente um músculo Após o primeiro estímulo, este deve ser au- pode-se obter várias respostas contrateis, cujas ondas mentado até que a latência seja mínima e a ampli- são identificadas pelas letras M, H e F. Primeiro, tude da resposta evocada seja máxima. Esta é a o músculo responde gerando potenciais de ação chamada estimulação supramáxima. Outras varia- conduzidos ortodromicamente (condução de um ções na intensidade do estímulo não devem resul- impulso ao longo de um axônio na dircção normal, em direção à sinapse axônica) através das fibras tar num encurtamento das latências ou num au- nervosas, com uma onda de mais alta amplitude e menor latência, chamada onda M (Fig. 10.57). Este potencial evocado representa a somação de muitos potenciais de unidade motora que aparecem de uma maneira relativamente sin- crônica. Neste caso, o período de latência repre- Estímulo inicial senta o tempo necessário para a condução atra- vés do axônio, da junção neuromuscular e do músculo. A segunda onda, ou onda F, é uma onda com uma menor amplitude e uma maior latência, vista alguns milissegundos após a onda M. Ela corresponde a uma resposta indireta do músculo, Latência como resultado de uma condução antidrômica (condução ao longo de um axônio no sentido oposto, para longe da sinapse axônica) nos nervos motores. Essa atividade retrógrada excita o neurô- nio motor inferior, que gera novos potenciais de Figura 10.56 - Tempo de latência, duração e amplitude de um potencial de ação. ação, os quais passam novamente pelas mesmas
- 94. 538 Semiologia Veterinária:A Arte do Diagnóstico Figura 10.57 - Potenciais de ação muscular (ondas M), por meio de estimulação nervosa motora proximal e distai. fibras motoras. O terceiro tipo de onda, onda H A velocidade de condução nervosa é o maior ou reflexo H, é de baixa amplitude, vista alguns auxílio no diagnóstico c monitorização de neuro- milissegundos após a onda F, mas somente se o patias periféricas. Os valores médios da veloci- estímulo for de baixa voltagem. A onda H parece dade de condução nervosa motora dos nervos radial, ser produzida por um impulso elétrico que viaja ulnar, tibial e peroneal são, respectivamente, 66m/s, através do nervo sensitivo para, reflexamente, 60m/s, 58m/s e 71 m/s (Tabela 10.4). estimular o nervo motor e promover uma resposta A duração, em milissegundos, é medida do muscular. A onda H pode ser usada para avaliar a início do potencial até o ponto em que sua deflexão integridade do nervo sensitivo, da raiz dorsal da retorna à linha isoelétrica, e é um parâmetro mais medula e do segmento medular. utilizado nas respostas motoras. Fibras nervosas A velocidade de condução nervosa motora não é isoladas variam consideravelmente em diâmetro constante ao longo de todo o nervo pois o impul- e, portanto, na sua velocidade de condução. Essa so se alentece à medida que atinge a porção dis- variação na velocidade de condução resulta em tai, onde existem ramos terminais não mieliniza- diferenças no tempo em que um impulso demora dos e a junção neuromuscular. Para se determi- para chegar no eletrodo registrador, o que acaba nar a velocidade de condução nervosa eliminan- resultando numa dispersão temporal do potencial do-se este retardo (conhecido como latência resi- de ação, isto é, em sua duração. Em outras dual), o nervo motor pode ser consecutivamente palavras, a duração da onda M é um reflexo da estimulado em dois pontos. Após as estimulações, sincronia com que as fibras musculares sofrem obtém-se dois potenciais de ação. O tempo de- descargas no tempo. Ela informa sobre a integri- corrido entre o estímulo do nervo e o aparecimento dade das fibras de condução lenta, enquanto a do potencial de ação é o tempo de condução ou tempo de latência. A diferença entre os dois tempos Tabela 10.4 - Velocidade de condução nervosa motora obtidos é o tempo gasto para o impulso percorrer e sensitiva (m/s) dos nervos radial, ulnar, tibial e a distância entre os dois pontos estimulados. A peroneal. fórmula para determinar a velocidade de condu- Nervo VCN motora VCN sensitiva ção nervosa em metros por segundo é: a distância (m/s) (m/s) em milímetros, dividida pelo tempo em milisse- Radial 66 61 gundos. O comprimento deste segmento (mm) dividido pela diferença nos tempos (ms) fornece Ulnar 60 70 Tibial 58 62 a velocidade de condução nervosa em metros por Peroneal 71 65 segundo (m/s).
- 95. Exames Complementares 539 latênciainforma sobre a integridade das fibras de tro sejam afetadas. Se a lesão for severa o sufi- condução rápida. Assim, retardos de latência po- ciente para causar perda da maioria ou de todas dem indicar comprometimentos de fibras rápidas as fibras mielinizadas, a condução obviamente não e o aumento na duração pode indicar um com- ocorrerá. O segmento distai de um nervo secciona- prometimento de fibras lentas. do conduz a uma velocidade normal por um pe- A amplitude do potencial é a medida do seu ríodo de tempo grosseiramente proporcional à dis- pico negativo ao seu pico positivo ou, conforme tância entre a lesão e o músculo. Durante o inter- alguns autores, a medida da linha de base ao pico valo entre o dano e a parada da função, a duração negativo. A amplitude dos potenciais serve para dos potenciais aumenta enquanto a amplitude determinar se existe ou não uma diminuição do diminui. número de axônios funcionantes, uma vez que ela está relacionada com o número de unidades moto- ras ativadas. Este é um parâmetro importante e CONDUÇÃO NERVOSA SENSITIVA deve ser cuidadosamente avaliado, porque permi- te uma estimativa da porcentagem de fibras moto- Os fundamentos dos estudos sensoriais são os ras sobreviventes quando de lesões. Como a am- mesmos empregados na avaliação da condução plitude dos potenciais diminui gradativamente por motora. O que varia é a calibração do equipamento. cerca de seis a oito dias após uma degeneração Gomo as respostas sensoriais são bem menores axonal, numa lesão parcial é possível se estimar que as motoras, para que possam ser captadas é a porcentagem de fibras motoras sobreviventes necessário usar uma maior sensibilidade, o que comparando-se a amplitude logo após a lesão e também causa uma maior interferência nos tra- 10 dias depois. A amplitude depende também çados. No caso da velocidade de condução ner- do tamanho do músculo escolhido e da posição vosa sensitiva, como não existem as junções ncu- e tipo de eletrodo. Em doenças da junção neuro- romusculares, o retardo terminal não é importan- muscular observa-se também uma resposta com te e a neurocondução pode ser obtida estimulan- baixa amplitude. do-se um único ponto e dividindo-se a distância Nas neuropatias desmielinizantes a perda da pela latência encontrada. A velocidade de con- mielina afeta diretamente a condução nervosa, dução nervosa sensitiva pode ser determinada observando-se um alentecimento ou um bloqueio através das técnicas ortodrômica e antidrômica. na condução. O alentecimento da condução é Na técnica ortodrômica cstimulam-sc, por exem- resultado ou de um atraso na excitação de nódu- plo, os dedos e o potencial de ação é registrado los sucessivos, mesmo quando a condução per- na região da articulação carporradial ou na articu- manece saltatória, ou de uma reversão para uma lação umerorradioulnar. Na técnica antidrômica, condução contínua. Em um processo de desmie- estimulam-se pontos distais e proximais do ner- linização nem todas as fibras são afetadas com a vo, sendo que a colocação dos eletrodos estimu- mesma intensidade. Desta forma, as fibras afeta- ladores é a mesma daquela utilizada para a esti- das irão conduzir em diferentes velocidades, re- mulação nervosa motora. Este método possui a sultando numa dispersão temporal do potencial vantagem de produzir um potencial de ação mai- de ação evocado. Esta redução pode chegar a 70% or com menos intensidade de corrente; no entan- dos valores normais, observando-se até velocida- to, em muitos casos existe a possibilidade de se des de 5 a lOm/s. Em casos de degeneração axonal, registrar potenciais musculares intrínsecos, o que a disfunção do neurônio torna-o incapaz de man- torna o uso da técnica desaconselhável. Para evi- ter seu axônio. Enquanto um dos dois processos tar a ativação de fibras motoras, o estímulo deve tende a predominar, os dois estão geralmente pre- ser aplicado numa região que possua uma grande sentes em vários graus, dependendo do estágio densidade de fibras sensitivas e uma pequena den- da doença. Na degeneração axonal há uma perda sidade de fibras motoras, como por exemplo os de fibras nervosas e, portanto, uma diminuição dedos. A técnica ortodrômica é a mais utilizada, na amplitude do potencial de ação muscular evo- pois se obtém um potencial puramente sensorial. cado porque um menor número de fibras muscu- Para o estudo do nervo radial, a estimulação pode lares é inervado. Teoricamente, a velocidade de ser realizada no músculo extensor comum dos condução nervosa pode permanecer normal, no dedos, com o cátodo sobre a articulação carpo- limite inferior da normalidade ou um pouco di- falângica do segundo dedo e o ânodo colocado a minuída, até que muitas fibras de grande diâme- uma distância de cerca de 3cm do cátodo sobre a
- 96. 540 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico falange distai do segundo dedo. A captação é feita (Fig. 10.59). Os valores médios da velocidade de sobre o terço proximal do rádio, em sua face cra- condução nervosa sensitiva dos nervos radial, ulnar, nial, próximo à veia cefálica, com o eletrodo refe- tibial e peroneal são, respectivamente, 61m/s, 70m/s, rência em posição proximal em relação ao regis- 62m/s e 65m/s. trador e o eletrodo terra colocado entre o registra- dor c o estimulador, na face dorsal da articulação carporradial. O nervo ulnar pode ter como sítio de AVALIAÇÃO DE PACIENTES estimulação os músculos interósseos palmares (cá- todo), com o ânodo colocado sobre uma falange do COM MIELOPATIAS segundo dedo. O registro pode ser feito na face A eletromiografia possui duas aplicações princi- medial da articulação umerorradioulnar com o ele- pais em doenças da medula espinhal: a localiza- trodo referência em posição proximal em relação ção de uma mielopatia através do achado de po- ao registrador e o eletrodo terra posicionado sobre tenciais de fibrilação indicando fibras muscula- o osso acessório do carpo (Fig. 10.58). res denervadas e a diferenciação entre polineu- Na avaliação do nervo tibial o eletrodo esti- ropatias ou polimiopatias e mielopatias. As mielo- mulador (cátodo) é colocado nos músculos interós- patias causam denervação das fibras musculares seos plantares, com o ânodo sobre uma falange através de seus efeitos nos corpos celulares da subs- do 5a dedo. O eletrodo registrador pode perma- tância cinzenta da medula espinhal ou na raiz ven- necer sobre a face lateral do terço distai da tíbia, tral dos nervos espinhais. próximo à veia safena, com o eletrodo referência Inicialmente, avaliam-se os vários níveis da 3cm proximalmente ao registrador e o eletrodo medula espinhal, colocando-se os eletrodos ex- terra sobre a tuberosidade calcânea. O nervo ploratórios nos músculos paraspinais. Os músculos peroneal pode ter como sítio de estimulação (cá- paraspinais são inervados pela correspondente raiz todo) o tendão do músculo tibial cranial, com o nervosa dentro de um ou dois segmentos medu- ânodo colocado sobre um osso do tarso. O eletro- lares. A presença de potenciais anormais nestes do registrador é colocado caudalmente à articula- músculos irá indicar uma doença na área medu- ção fêmur-tibial; referência a 3cm de distância lar correspondente, no nervo periférico ou no do registrador, sobre o fémur, e o eletrodo terra músculo. Em seguida, avaliam-se os músculos dos entre o registrador e o estimulador, sobre a tíbia membros torácicos e depois dos pélvicos. Deste Figura 10.58 - Pontos de colocação de eletrodos para avaliação da velocidade de condução nervosa sensitiva nos nervos radial e ulnar. Eletrodo referência Eletrodo Eletrodo - registrador referência • Eletrodo registrador Eletrodo Eletrodo terra terra Ponto de Ponto de estimulação estimulação Nervo Radial Nervo Ulnar
- 97. Exames Complementares 541 Eletrodo referência Eletrodo registrador Eletrodo Eletrodo referência terra Eletrodo registrador Eletrodo terra Ponto de estimulação Ponto de estimulação Figura 10.59 - Pontos de colocação de eletro-dos para avaliação da velocidade de condução nervosa sensitiva nos nervos tibial e peroneal. Nervo Tibial Nervo Peroneal modo, além da avaliação muscular propriamente do, na maioria das vezes, indiretamente através do dita, examinamos também os nervos periféricos reconhecimento de anormalidades ósseas do crânio. dos plexos braquial e lombossacral. Os músculos As radiografias simples do crânio são frequen- esqueléticos inervados por nervos cranianos, tais temente utilizadas no plano de diagnóstico quando como a língua, laringe, músculos da face e extra- há suspeita de lesão acima do nível do forame oculares também podem ser examinados. Se a magno. Entretanto, das diversas alterações cere- eletromiografia for normal em um animal parali- brais, poucas são as que podem ser avaliadas através sado, é porque a lesão envolve preferencialmen- de radiografias de rotina do crânio. O estudo ra- te tratos da substância branca e não neurônios diográfico do crânio pode variar dependendo da motores inferiores da substância cinzenta. Desta localização da lesão. Se existem sinais vestibula- forma, lesões focais são, de um modo geral, facil- res e estes são compatíveis com uma doença da mente localizadas em seu segmento envolvido. orelha interna, então deve-se realizar radiografias para avaliar a bula timpânica e a porção petrosa do osso temporal. Em casos de suspeita de trau- NEURORRADIOGRAFIA matismo cranioencefálico, pode-se utilizar a ra- diografia simples de crânio para diagnosticar pos- O exame radiográfico possui limitações quando síveis fraturas. Nos casos de neoplasias de siste- da exploração do sistema nervoso central. Em ma nervoso central, apenas os meningiomas po- alguns casos os estudos simples podem ser con- dem ser visíveis em estudos simples, apresentando- clusivos para fechar o diagnóstico; em outros, podem se como calcificações dentro da calota craniana. ser insuficientes, sendo necessária a realização de Uma anestesia geral é essencial para uma uma técnica radiográfica especial ou de outro perfeita imobilização do animal, permitindo um método diagnóstico por imagem mais complexo. posicionamento correto, imprescindível para a realização de um exame radiográfico do crânio. RADIOGRAFIAS SIMPLES DO CRÂNIO RADIOGRAFIAS SIMPLES DA Os elementos neurais do crânio não são visíveis em COLUNA VERTEBRAL radiografias simples. Sem o uso de procedimentos As radiografias simples da coluna vertebral são geral- especiais, o diagnóstico neurorradiográfíco é basea- mente indicadas quando há suspeita de doença focal
- 98. 542 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico ou multifocal da medula espinhal e de uma raiz deve ser injetado na região lombar. Para uma nervosa. Entretanto, se o clínico seguir algumas injeção na região cervical a mesa deve ser incli- regras simples, a qualidade do diagnóstico de nada em um ângulo de 45° a 60° e a cabeça deve qualquer radiografia pode ser grandemente me- ser elevada de modo a promover um fluxo caudal lhorada. O animal deve ser anestesiado sempre do contraste. Tanto durante a aplicação do con- que possível, para que a coluna vertebral possa traste como após o término da injeção, a cabeça ser estendida e mantida em linha reta. Somente deve estar elevada acima do plano da mesa, mes- pequenos segmentos vertebrais devem ser radio- mo com a mesa inclinada, e entre as exposições grafados por vez. Se a lesão pode ser localizada radiográficas, a cabeça deve permanecer nesta numa região vertebral específica através de exa- posição. No caso de injeção lombar a mesa pode mes neurológicos e pela eletroneuromiografia, ser inclinada em cerca de 10° a 20°, no sentido então essas vértebras devem estar no centro do caudocranial, evitando-se que o contraste atinja feixe de raio X. As radiografias podem auxiliar o espaço subaracnóide encefálico. O meio de muito no diagnóstico de inúmeras alterações da contraste deve ser injetado lentamente. Os efei- coluna vertebral que secundariamente afetam a tos colaterais do uso destes contrastes incluem medula espinhal. A avaliação radiográfica simples convulsões focais ou generalizadas, exacerbação é um exame importante para auxiliar no diagnós- dos sinais neurológicos, apnéia transitória duran- tico de fraturas e luxações de vértebras, protrusões te sua injeção, vómitos e morte. Além disso, exis- de discos intervertebrais, tumores e deformida- tem riscos inerentes à técnica, como o trauma des ósseas. medular com a agulha. O meio de contraste é visualizado como uma delgada coluna na periferia da medula. Desta MIELOGRAFIA forma, os espaços subaracnóides dorsal e ventral são visualizados na projeção lateral e os espaços Mielografia é um exame radiográfíco realizado após esquerdo e direito, na projeção ventrodorsal. A a introdução de um meio de contraste no interior coluna de contraste deve ser relativamente uni- do espaço subaracnóide medular. A literatura refe- forme através de seu curso, podendo haver um rente aos meios de contraste utilizados é muito discreto estreitamento da coluna ventral sobre os extensa e deve ser consultada. A mielografia é espaços intervertebrais. A coluna ventral é geral- usada para delimitar o contorno da medula, por- mente mais estreita que a coluna dorsal, espe- que ela não é visível em radiografias convencio- cialmente na região toracolombar. nais. A mielografia é útil na definição da localiza- Através da mielografia é possível evidenciar ção e da extensão das doenças medulares antes lesões focais da medula tais como uma protrusão de intervenções cirúrgicas e, desta fornia, tam- do disco intervertebral para dentro do canal ver- bém na determinação do prognóstico do animal. tebral, causando um adelgaçamento do espaço Ela tem valor na avaliação de pacientes com subaracnóide e um estreitamento da medula es- mielopatias que produzem uma alteração no con- pinhal neste ponto. Por outro lado, lesões intra- torno medular, tais como hérnias de disco inter- medulares, tais como um edema ou uma neopla- vertebral, estenose do canal vertebral, neoplasias sia, geralmente produzem uma dilatação medu- e hematomas. Para a realização de uma mielogra- lar que causa um desvio para o exterior e uma fia é necessária uma anestesia geral. O local da diminuição do espaço subaracnóide. Em casos punção deve ser cirurgicamente preparado e uma severos pode-se observar uma área com total análise do LGR deve preceder a mielografia se o ausência de meio de contraste. diagnóstico diferencial incluir meningite, já que a mielografia é contra-indicada nestes casos, uma vez que o meio de contraste pode disseminar a EPIDUROGRAFIA infecção e exacerbar o processo inflamatório. O contraste pode ser injetado na região lombar ou É o estudo radiográfico contrastado do espaço cervical, com a mesma técnica empregada para a epidural, utilizando contraste positivo, para ava- colheita de liquor. Se o objetivo for uma mielo- liar a região da cauda equina. A mielografia tem grafia total ou cervical, o contraste deve ser inje- um valor limitado quando realizada no final da tado na cisterna magna. Se o objetivo for uma medula, porque o espaço subaracnóide se afasta mielografia toracolombar ou lombar, o contraste das margens do canal vertebral. Nestes casos, pode-
- 99. Exames Complementares 543 serealizar a cpidurografia. O local de injeção do a injeção. O principal objetivo dessas radiogra- contraste é entre S3 e Cl, mas qualquer espaço fias tardias não é só a avaliação das veias por si só, intervertebral entre as primeiras vértebras coccígeas mas identificar a persistência de contraste em pode ser usado. Quase não existem efeitos colate- alguma lesão focal após o resto do cérebro não rais quando o contraste é injetado neste ponto. conter mais contraste. A angiografia cerebral pode A epidurografia não produz a coluna de con- causar convulsões severas, parada respiratória, traste linear bem definida como é vista na mielo- danos ao tecido cerebral e morte. grafia. A coluna de contraste pode ser relativamente Quando a neoplasia cerebral é a principal na larga e não uniforme em densidade. As anormali- lista dos diagnósticos diferenciais, um angiograma dades observadas através de uma epidurografia cerebral pode ajudar no delineamento da área lombossacral precisam ser cuidadosamente corre- envolvida. As lesões que ocupam espaço podem lacionadas com os outros achados neurológicos. deslocar os vasos sanguíneos de suas posições Podem aparecer como recortes focais ou estreita- normais ou serem altamente vasculares por si mentos abruptos da coluna de contraste. Tais le- mesmas. Depois do advento da tomografia com- sões podem ocorrer em razão da presença de mas- putadorizada, a necessidade da realização de uma sas tais como uma protrusão de disco interverte- angiografia cerebral diminuiu muito. bral, neoplasias ou ligamentos hipertrofiados pro- jetando-se para dentro do canal vertebral. CINTILOGRAFIA Cintilografia, ou imagem nuclear, é um método de ANGIOGRAFIA CEREBRAL diagnóstico por imagem no qual pequena quanti- dade de radionuclídeo emissor de radiação gama é A angiografia cerebral é uma sequência radiográ- administrada no paciente, geralmente através da via fíca rápida do crânio, após a injeção de um meio intravenosa. O equipamento é composto por câma- de contraste positivo dentro da circulação arte- ras de cintilação gama que detectam a radiação rial craniana. As radiografias são feitas para se- emitida pelo corpo do paciente, proporcionando uma guir o contraste na circulação arterial, capilar e imagem da distribuição do radionuclídeo nas estru- venosa. A angiografia foi uma técnica de escolha turas avaliadas. O radionuclídeo pode ser adminis- durante anos para demonstrar lesões em forma trado sozinho ou associado a outra substância que de massa e anormalidades vasculares cerebrais. tenha tropismo por algum órgão específico. Por ne- A angiografia requer a utilização de equipamen- cessitar de baixas doses de substância radioativa, a tos especializados, tais como cateteres especiais, cintilografia não é prejudicial ao paciente e, apesar filmes de rápida exposição e fluoroscopia. de não proporcionar imagens detalhadas como ou- O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas tros métodos de imagem, tem a vantagem de for- internas c artérias vertebrais que, na base do crâ- necer informações funcionais baseadas na distribuição nio, formam o polígono de Willis, de onde saem fisiológica do fármaco. Pode ter como indicações em as principais artérias para a vascularização cere- neurologia a detecção de massas intracranianas, tais bral. As duas principais técnicas para realizar a como neoplasias, abscessos e hematomas, além da angiografia cerebral em cães são a cateterização detecção de lesões focais ou difusas no sistema das artérias carótida interna direita ou esquerda, nervoso central, tais como processos inflamatórios. ou de uma artéria vertebral. Os principais com- A tireóide é a glândula mais frequentemente exa- ponentes do angiograma cerebral são as fases minada através de cintilografia. Na cintilografia de arterial, capilar e venosa. A fase arterial irá per- um cérebro normal não há radioatividade residual sistir durante a injeção do contraste, no entanto dentro da calota. Quando de lesões, há extravasa- o fluxo é tão rápido que as artérias ficam sem mento do material radioativo para o tecido, o que contraste 0,5 segundo após o término da injeção. determina a imagem da lesão. Durante a primeira fase deve-se tirar de duas a três radiografias por segundo. Essa velocidade rápida não precisa ser mantida durante todo o TOMOGRAFIA exame, e uma exposição a cada um ou dois se- gundos é geralmente adequada após os dois pri- COMPUTADORIZADA meiros segundos de exame. A fase venosa é ge- Tomografia computadorizada (TC) é uma técnica ralmente melhor visualizada vários segundos após que emprega raios X para a obtenção da imagem.
- 100. 544 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico O advento da tomografia computadorizada revo- com pouca ou nenhuma vascularização. Lesões lucionou o diagnóstico de muitos distúrbios neu- granulomatosas e abscessos podem ser visualiza- rológicos. O procedimento é seguro, não invasivo dos com ou sem o uso de contrastes intraveno- e permite obter imagens em distintos planos ana- sos. Pode-se evidenciar também um edema cere- tómicos, visualizando estruturas tissulares de vá- bral e fraturas de estruturas ósseas. Na medula rios tipos, tais como ossos e cartilagens, além de espinhal, é possível a visualização de estcnoses tecidos menos densos como o parênquima ence- do canal medular, principalmente as produzidas fálico. Desta forma, possui melhor capacidade de por protrusão e extrusão de disco intervertebral. diagnóstico que as outras técnicas radiográficas Também é possível visualizar cm detalhes as empregadas para avaliação do cérebro e da medu- estruturas ósseas da coluna vertebral, visualizando- la espinhal. se uma espondilite (inflamação do corpo vertebral) O aparelho é composto por ampolas de raios X, ou uma espondilose (formação de osteófitos que as quais emitem raios em feixes estreitos, permi- se originam das margens ventrais ou laterais das tindo uma sequência de exposições. O paciente faces articulares vertebrais e que se projetam é colocado sobre uma mesa que é introduzida em através dos espaços intervertebrais), fraturas c neo- um túnel que compõe o aparelho e, à medida que plasias de corpos vertebrais. a mesa vai se deslocando, o paciente vai passan- do pelo feixe de raios proporcionando uma se- quência de imagens em "fatias" das estruturas. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A fonte de radiação é movida em forma de rota- ção em torno do paciente, produzindo projeções Ressonância magnética é um método de diagnós- multiangulares de cada porção analisada. Estas tico por imagem que não utiliza radiação ionizan- diversas projeções são montadas por um compu- te. Proporcionando imagens em cortes, semelhante tador em uma única imagem de cada corte. Dife- à tomografia computadorizada, determina infor- rente do raio X convencional, cada corte tomo- mações diferentes desta técnica, sendo de alto valor gráfico possui profundidade, ou seja, uma espessura em estudo de desordens neurológicas. O equipa- que pode ser determinada. Os tecidos de menor mento é composto por um magneto, um conjunto densidade possuem uma imagem mais escura, de anéis transmissores, receptores de radiofre- enquanto os de maior densidade aparecem mais qúência, e um computador. Este sistema é man- claros na imagem tomográfica, como ocorre no tido em uma sala blindada contra interferência raio X convencional. A utilização de meios de de radiofreqúência. O magneto determina um contraste por via intravenosa permite, muitas vezes, intenso e uniforme campo magnético em torno uma melhor diferenciação entre as estruturas do paciente, que fica sobre uma mesa no interior normais das alteradas. Através de um estudo to- de um túnel. Os anéis de radiofreqúência emi- mográfico é possível visualizar lesões como neo- tem energia, que é detectada pelos anéis recep- plasias primárias ou metastáticas do cérebro e tores e convertida em sinais elctricos digitaliza- cerebelo, além de neoplasias de estruturas adja- dos. Este padrão específico de energia produz a centes como a calota craniana, os seios paranasais imagem da ressonância magnética. A força do sinal e as cavidades nasais. Podemos observar também e, consequentementc, o padrão da imagem é de- lesões próprias do encéfalo, como a dilatação terminado pela quantidade de água livre nos di- ventricular nos casos de hidrocefalia, uma hipo- ferentes tecidos e pela liberação de prótons de plasia cerebelar, lesões produzidas por acidentes hidrogénio contidos nos lipídeos e proteína, cm vasculares cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos. resposta ao sinal de radiofreqúência. Considerando-se que muitas doenças, como as Com o uso da ressonância magnética é pos- neoplasias e os processos inflamatórios, possuem sível diagnosticar, em pequenos animais, anorma- uma vascularização mais abundante que os teci- lidades congénitas tais como hipoplasia cerebe- dos normais, sua identificação pode ser facilitada lar, hidrocefalia e anormalidades vasculares. A res- com o uso de contrastes. Da mesma forma, em sonância magnética substituiu a mielografia em casos de um infarto isquêmico, sua identificação medicina humana, uma vez que possui uma maior será facilitada com o uso de meios de contraste sensibilidade e poder de resolução, colocando em porque haverá um maior destaque do tecido nor- evidência protrusões de disco que através de uma mal, que circunda a lesão, enquanto a mesma não mielografia nem sempre são visualizadas. Além será realçada porque se trata de um tecido disso, como é possível observar o parênquima
- 101. Exames Complementares 545 medular,pode-se determinar, por exemplo, se uma BRALND, K.G. Clinicai Syndromes in Velerinar-y Neurulogy. enfermidade compressiva já causou uma lesão 2.ed. St. Louis: Mosby. 1994, 477. p. BRAUND, K.G. isquêmica irreversível, facilitando a definição do Localizing lesions using neurologic prognóstico do animal. Também é possível diag- syndromes -1: brain syndromes. Veterinary Medicine, v. nosticar doenças desmielinizantes ou metabóli- 80, p. 40-54, Jul., 1985. BRAUND, K.G. Localizing cas de depósito lisossômico. Como pontos nega- lesions to the brain based on neurologic syndromes. Veterinary Medicine, v. 90, n. 2, p. tivos da ressonância magnética temos a baixa de- 139-156, Fcb., 1995. BRAUND, K.G. Using finição que se obtém de tecidos ósseos (pois o neurologic syndromes to localize tecido ósseo é pobre em hidrogénio, que é o ele- lesions in the spinal cord. Veterinary Medicine, v. 90, n. 2, mento utilizado para gerar as imagens), e o alto p. 157-167, Feb., 1995. BREWER, B. D. Examination of custo do exame. the bovine nervous system. The Veterinary Clinics of North America. Bovine Neurologic Diseases, v. 3, n. l, p. 18-27, 1987. BRYANT, J.O. BIBLIOGRAFIA Rabies. The Horse. July, p. 51-3, 1999. CHRISMAN, C.L. Problemsin SmallAnimalNeurology, 2.ed. ANDRKW, F.M.; REED, S.M. Ataxia bizarre gaits and Philadelphia: Lea & Febiger, 1991, p. 526. COHEN, recumbcncy. In: BROWN, C.M. Problems in F.quine L. A. Role of e ye and n e ck pr opr i ocepti ve Medicine. Philadelphia: Lca & Febiger, p. 205-228, 1989. mechanisms in body orientation and motor coordination. ANDREWS, F. M.; MATTHEWS, II.K. Localizing the source Journal of Neurophisiology, v. 24, p. 1-11, 1961. CURTIS, of neurologic problems in horses. Veterinary Medicine, v. N. C. Computed tomography of intracranial disease. 85, p. 1107-1020, Oct., 1990. Aust. Vet. 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