O documento descreve os diferentes tipos de diários clínicos disponíveis no sistema, incluindo diários de consulta, urgência, hospital de dia e internamento. Fornece detalhes sobre como registrar e consultar informações nestes diários, incluindo a capacidade de adicionar notas confidenciais e acessar outros aplicativos e registros médicos do paciente.

1. 13/04/2017
Diário Clínico
Perfil Médico

2. Temas abordados
• Diário Clínico
– Diário da Consulta
• Texto Confidencial,
• Histórico de todos os diários do
utente,
• Histórico do registo dos diários,
– Diário da Urgência
• Texto Confidencial
• Diário de Enfermagem
• Acesso a aplicações externas
• Acesso ao PCE
Índice
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 2
– Diário do Hospital de Dia
• Texto Confidencial
• Notas de Enfermagem
– Diário de Internamento
• Texto confidencial
– Textos pré-definidos,
• Adicionar textos pré-definidos-
Variáveis de substituição

3. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 3
Diário Clínico
• Permite registar/consultar informação relativa ao diário do utente.
• O diário clínico disponibiliza ao médico um meio para registar notas relevantes à criação de um
historial do utente.
• Pode facilmente consultar os diários anteriormente registados.

4. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 4
Diário da Consulta
O diário da consulta pode
ser acedido através do
botão
Criação de um historial do
utente no âmbito das
consultas realizadas.
Consultar facilmente os
diários registados em
consultas anteriores.

5. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 5
Diário da Consulta
Na parte superior do
ecrã surge a
identificação do utente

6. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 6
Diário da Consulta
Indicação do médico
da consulta e se o
utente em causa já
teve alta daquela
consulta.

7. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 7
Diário da Consulta
Sair do Ecrã do Diário
Clinico

8. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 8
Diário da Consulta
Guardar as alterações
feitas ao diário

9. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 9
Diário da Consulta
Acesso ao ecrã dos antecedentes onde o
utilizador poderá copiar informação e adicionar
ao diário, ou registar informação nesta
funcionalidade

10. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 10
Diário da Consulta
Imprimir o diário do
utente

11. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 11
Diário da Consulta
Inserir/visualizar texto
confidencial

12. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 12
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo
Nota: O texto confidencial fica apenas disponível para o médico que introduz essa informação.

13. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 13
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo
Nota: O texto confidencial fica apenas disponível para o médico que introduz essa informação.

14. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 14
Texto Confidencial
Introduzir
informação

15. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 15
Texto Confidencial
Guardar a
informação
introduzida
Remover
informação

16. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 16
Diário da Consulta
Visualizar todos os diários
de consulta externa do
utente

17. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 17
Histórico de Diários
Visualizar todos os
diários do utente em
formato cronológico
Visualizar
especialidade/médico
que registaram o
diário
Selecionando a
entrada em questão é
possível visualizar a
informação

18. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 18
Histórico de Diários
Imprimir diário
Selecionar o periodo de
tempo que pretende
imprimir
Pode imprimir os diários
confidenciais (apenas os
escritos pelo próprio)
Imprimir para o ecrã ou
para a impressora

19. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 19
Diário da Consulta
Surge uma listagem das várias
consultas que o utente já teve,
com a data data em que se
realizou a consulta

20. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 20
Diário da Consulta
Coluna P – assinala
uma primeira consulta

21. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 21
Diário da Consulta
Coluna C – indica que
existe informação
confidencial
Nota: O médico da mesma especialidade da consulta consegue saber através deste “C” que outro
profissional inseriu um registo confidencial para aquele episódio de consulta.

22. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 22
Diário da Consulta
Na área central do ecrã o
médico poderá escrever ou
visualizar as notas.
Nota: De salientar que os diários clínicos só podem ser inseridos, ou alterados até 24 horas após a
data da consulta.

23. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 23
Diário da Consulta
Após 24 horas é possível
adicionar uma nova
observação
Nota: Quando o diário clínico é escrito
por um médico e outro necessite de
acrescentar informação pode sempre
faze-lo através desta opção.

24. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 24
Diário da Consulta
Após 24 horas é possível
adicionar uma nova
observação
Nota: Quando o diário clínico é escrito
por um médico e outro necessite de
acrescentar informação pode sempre
faze-lo através desta opção.

25. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 25
Histórico do registo dos diários
Mostra todo o histórico
dos diários clínicos da
consulta do utente

26. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 26
Histórico do registo dos diários
Diário de uma consulta
com novas observações
Texto Confidencial
Nota: De salientar que no caso do
texto confidencial este não aparece no
histórico do diário pois trata-se de um
texto ao qual só o utilizador que o
inseriu é que tem acesso.
A aplicação apenas dá a indicação da
existência desse texto.

27. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 27
Diário da Urgência
•Permite
registar/consultar
informação
relativo ao diário
do utente
•Esta área
apresenta o diário
médico e diário
de enfermagem
•É possível
consultar
informação
relativa à triagem,
acesso às
aplicações
externas,
processo clínico
eletrónico, etc

28. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 28
Diário da Urgência
Na parte superior do
ecrã surge a
identificação do utente

29. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 29
Diário da Urgência
Se o utente em causa
já teve alta do episódio
de urgência

30. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 30
Diário da Urgência
Adicionar nova observação, onde fica
registado a data, hora e especialidade
de urgência que o médico tem
associado

31. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 31
Diário da Urgência
Possibilidade de eliminar
uma observação
introduzida

32. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 32
Diário da Urgência
Na área central do ecrã o
médico poderá escrever ou
visualizar as notas.
Nota: De salientar que os diários clínicos só podem alterados até 1 hora após a introdução da
informação.

33. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 33
Diário da Urgência
Histórico do diário clínico que
contém os registos médicos e de
enfermagem do mais recente para
o mais antigo.

34. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 34
Texto Confidencial
Inserir/visualizar texto
confidencial
Nota: Os textos confidenciais só ficam disponíveis para o utilizador que insere essa informação.

35. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 35
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo

36. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 36
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo

37. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 37
Texto Confidencial
Introduzir
informação

38. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 38
Texto Confidencial
Guardar a
informação
introduzida
Remover
informação

39. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 39
Diário de Enfermagem
Selecionando o separador “Notas
de enfermagem” é possível
visualizar toda a informação
introduzida pelos enfermeiros

40. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 40
Acesso a aplicações externas
É possível o acesso as aplicações externos pelo ícone acima identificado. Assim, permite que o médico não
tenha que sair do diário para aceder a alguma aplicação externa.

41. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 41
Acesso ao PCE
É possível o acesso ao processo clínico eletrónico pelo ícone acima identificado. Assim, permite que o
médico não tenha que sair do diário para fazer duplo clique no utente e consultar o histórico do utente.

42. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 42
Diário do Hospital de Dia
• Permite
registar/consultar
informação relativo
ao diário do utente
• Esta área apresenta
o diário médico e
diário de
enfermagem

43. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 43
Diário do Hospital de Dia
Na parte superior do
ecrã surge a
identificação do utente

44. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 44
Diário do Hospital de Dia
Se o utente em causa
já teve alta do episódio
de Hospital de Dia

45. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 45
Diário do Hospital de Dia
Adicionar nova observação, onde fica
registado a data, hora e especialidade
de hospital de dia que o médico tem
associado

46. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 46
Diário do Hospital de Dia
Na área central do ecrã o
médico poderá escrever ou
visualizar as notas.
Nota: Os diários clínicos podem ser alterados até 24 horas.

47. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 47
Diário do Hospital de Dia
Possibilidade de eliminar
uma observação
introduzida

48. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 48
Texto Confidencial
Inserir/visualizar texto
confidencial
Nota: Os textos confidenciais só ficam disponíveis para o utilizador que insere essa informação.

49. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 49
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo

50. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 50
Texto Confidencial
Usar textos pré-definidos fazendo
duplo clique sobre o mesmo

51. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 51
Texto Confidencial
Introduzir
informação

52. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 52
Texto Confidencial
Guardar a
informação
introduzida
Remover
informação

53. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 53
Notas de Enfermagem
Selecionando o separador “Notas
de enfermagem” é possível
visualizar toda a informação
introduzida pelos enfermeiros

54. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 54
Diário de Internamento
Possibilidade de criação
de texto pré-definido
Escrever diário
confidencial
Adicionar registo de
diário com possibilidade
de consultar os registos
como histórico.
Adicionar texto livre
sobre a História Clínica,
Exame físico, Terapêutica,
Evolução internamento,
Terapêutica ambulatória.
Adicionar dados
referentes aos
procedimentos e infeção.

55. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 55
Diário de Internamento
Na parte superior do
ecrã surge a
identificação do utente

56. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 56
Diário de Internamento
Se o utente já teve alta
do episódio de
Internamento

57. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 57
Diário de Internamento
Histórico de diários para o utente
selecionado, onde é possível consultar
as várias especialidade de
internamento que escrevem em
diário, respetiva data e hora

58. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 58
Texto confidencial
Para criar um texto confidencial basta
clicar no quadro referente à coluna
TC.
Após confirmação do utilizador esse
texto passa a confidencial (apenas
visivel para quem o introduz).

59. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 59
Texto confidencial
Para criar um texto confidencial basta
clicar no quadro referente à coluna
TC.
Após confirmação do utilizador esse
texto passa a confidencial (apenas
visivel para quem o introduz).

60. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 60
Diário de Internamento
Adicionar texto livre sobre a História
Clínica do utente

61. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 61
Diário de Internamento
Adicionar texto livre sobre o Exame Físico
do utente

62. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 62
Diário de Internamento
Adicionar texto livre sobre a Terapêutica
do utente

63. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 63
Diário de Internamento
Adicionar texto livre sobre a Evolução do
Internamento do utente

64. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 64
Diário de Internamento
Adicionar texto livre sobre a Terapêutica
ambulatória do Internamento do utente

65. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 65
Diário de Internamento
Permite registar o recurso a
ventilação mecânica e
quaisquer técnicas invasivas
realizadas no decurso do
internamento.

66. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 66
Diário de Internamento

67. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 67
Textos pré-definidos
Na janela “textos pré-definidos”
aparece a lista de textos predefinidos
e que podem ser
transcritos/adicionados ao diário
(janela central), com um duplo clique
sobre o nome do texto.

68. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 68
Adicionar textos pré-definidos
Para facilitar a inserção das notas
diárias ao utilizador, a aplicação
dispõe de uma funcionalidade que
permite criar um conjunto de textos
pré-definidos, facilitando assim a
reescrita de texto em diferentes
diários.

69. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 69
Adicionar textos pré-definidos
Definir em que módulo e
especialidade o texto
pré-definido será inserido
Se esta opção ficar a branco
este texto pré-definido ficará
disponivel para todos os
diários e para as várias
funcionalidades
(internamento, urgência, etc)
Para se criar um texto de
pré-definidos comum à
especialidade este deverá
ser criado pela informática
da instituição

70. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 70
Adicionar textos pré-definidos
Novo texto
pré-definido
clicar no
botão
Definir título
Escrever o
texto que
servirá de
base para os
diários

71. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 71
Adicionar textos pré-definidos
Novo texto
pré-definido
clicar no
botão
Definir título
Escrever o
texto que
servirá de
base para os
diários

72. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 72
Adicionar textos pré-definidos
Novo texto
pré-definido
clicar no
botão
Definir título
Escrever o
texto que
servirá de
base para os
diários

73. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 73
Adicionar textos pré-definidos- Variáveis de substituição
As variáveis disponíveis
permitem que
determinada
informação seja
subsistituida
No exemplo que se
segue é usada a variavel
TXT3 – Nome do utente
Quando esta é usada no
diário clínico é
subsituido
automaticamente o
nome do utente por
essa variavel

74. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 74
Adicionar textos pré-definidos- Variáveis de substituição
As variaveis disponiveis
permitem que
determinada
informação seja
subsistituida
No exemplo que se
segue é usada a variavel
TXT3 – Nome do utente
Quando esta é usada no
diário clínico é
subsituido
automaticamente o
nome do utente por
essa variavel

75. SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E. www.spms.pt13/04/2017 75
Adicionar textos pré-definidos- Variáveis de substituição
As variaveis disponiveis
permitem que
determinada
informação seja
subsistituida
No exemplo que se
segue é usada a variavel
TXT3 – Nome do utente
Quando esta é usada no
diário clínico é
subsituido
automaticamente o
nome do utente por
essa variavel

76. Obrigado
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