Apresentação realizada na Seminário Internacional em Saúde Brasil-Canadá São Paulo, 20 outubro de 2010, no Rio de Janeiro, no Auditorio da Sul América, como parte das atividades da Feira Hospitalar.

1. A Parceria Público-Privada (PPP):
desafios e o caso do Hospital do
Subúrbio
Mauricio Portugal Ribeiro
Seminário Internacional em Saúde Brasil-Canadá
São Paulo, 20 outubro de 2010

2. Sumário
1. O que fazemos?
2. As PPPs e as demais opções para participação
privada na rede pública de saúde
3. A PPP do Hospital do Subúrbio
4. Desafios para a implantação de PPP no setor de
saúde

3. Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil
 Parceria iniciada em 2008 para fomentar a participação
privada em projetos de infraestrutura social e econômica
 Conduz estudos técnicos, de viabilidade econômico-
financeira e jurídicos e assessoria para implementação de
projetos de infraestrutura, sob a forma de PPPs e concessões
 Lidera todos os aspectos da estruturação até a assinatura
do contrato

4. Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil
IFC como braço operacional
+
Oferece Media Fornece
Empréstimos a IFC é o braço disputas garantias a
empréstimos a
governos de do Grupo comercials. investidores
países menos
países em Banco Mundial estrangeiros
desenvolvidos
desenvolvimento para fomento à
iniciativa
privada
 Maior agência de financiamento multilateral
a empresas
 Escritórios em mais de 100 países
 Carteira de cerca de US$ 30 bi (aprox. 13%
alocados à Infraestrutura)
 Saúde é uma prioridade para as áreas de
assessoria e financiamento

5. Definindo a PPP
 PPP: Múltiplos conceitos
 Lei Federal 11.079/2004: PPPs como concessões administrativas ou
patrocinadas
 PPP pressupõe:
 investimento privado combinado com prestação de serviços
de longo-prazo (de 5 a 35 anos)
 pagamentos (contraprestações) oriundos, em sua totalidade
ou em parte, do ente contratante
 pagamentos condicionados à disponibilidade do serviço
 alocação objetiva de riscos
 licitação, na modalidade de concorrência
 No setor de Saúde a PPP pode ser aplicada a diversas categorias
de serviços e é hoje adotada por diversos países

6. Opções de PPP no Setor de Saúde
Serviços
Projeto Serviços Serviços Gerencia-
Atendimento Clínicos
& Não Clínicos mento
Primário de
Construção Clínicos Espec. Hospitar
Apoio
• Projeto • Serviços • Atendimento • Análises • Diálise • Gerenciamen-
detalhado gerais primário clínicas • Radiote- to de todo o
• Construção • Manutenção • Saúde • Diagnóstico rapia hospital ou de
• Equipamentos • Alimentação pública por imagem • Day surgery rede de
médicos • Lavanderia • Imunizações • Manutenção • Outros hospitais/clíni-
• Capital e • Limpeza • Saúde da de equip. serviços cas
Financiamento • Cobrança mãe e da médico especializa
criança dos
PFI (*)
PFI +
PPP
(*) Private Finance Initiative – modelo Britânico iniciado na década
de 90, referência mundial

7. Considerações sobre Modelos de Gestão de Saúde
Modelo Vantagens Desvantagens
Administração Direta  Gestão direta do poder público  Menor eficiência operacional e de custeio
(c/ ou s/ terceirização de  Carga tributária reduzida  Dificuldades na gestão de RH
serviços de apoio)  Problemas com a Governança → difícil aplicação de
gestão por performance/ responsabilização/ maior custo de
agência
Contratação de  Possibilita suplantar deficiências de RH  Não inclui investimentos
Serviços Gestão  Possibilitam soluções temporárias (contratos em  Menor compromisso com manutenção equipamentos
Hospitalar (Lei 8666) geral curtos)  Assunção limitada de riscos
 Se há sistema de governança adequado →  Menor transparência
qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional  Maior risco de descontinuidade dos serviços
OS  Possibilita suplantar deficiências de RH  Idem Contratação
 Se há sistema de governança adequado →  Universo de parceiros limitado a filantrópicas
qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional  Antecipação de recursos
 Carga tributária reduzida
PPP Completa  Maior Governança possibilida alta qualidade serviços  Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior
clínicos e maior eficiência operacional eficiência operacional)
 Possibilita suplantar deficiências de RH  Em regra, não é atrativo para filantrópicas (reduz universo
 Alocação clara de riscos de operadores)
 Financiamento dos investimentos
 Possibilita maior transparência
PPP tipo PFI  Infraestrutura e sua gestão é transferida ao setor  Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior
privado → possibilita maior foco do poder público no eficiência operacional)
serviço de saúde  Desvincula serviços clínicos de serviços não clínicos →
 Alocação clara de riscos dificulta governança
 Financiamento dos investimentos  Fiscalização do poder público é focada em atividades-
 Maior transparência meio para a prestação final do serviço ao usuário
PPP tipo PFI + OS  Combina benefícios de PPP com OS  Idem PPP tipo PFI
 Desafio de conciliar responsabilidades das partes / maior
espaço para disputas
Glossário:  Maior custo de acompanhamento do poder público
OSS: Organização Social de Saúde
PFI : Private Finance Initiative (modelo Britânico), foco na infraestrutura e em serviços de apoio

8. PPP do Hospital do Subúrbio
Visão Geral
Primeira PPP de Saúde no Brasil
Unidades Leitos
Int.Adulto – Leitos Clínicos 86
Int.Adulto – Leitos Cirúrgicos 58
Internação Pediátrica 64
20
UTI Adulto
10
UTI Pediátrica
Semi Intensiva Adulto
20
 Hospital estadual, localizado Semi Intensiva Pediátrica
10
em Salvador – Subúrbio
Ferroviário Internação Domiciliar
30
 Hospital Geral de 298 leitos TOTAL
298
(30 domiciliares)
 Perfil de emergência,
atendimento 24 horas

9. Localização do projeto

10. A PPP do Hospital do Subúrbio
Mix de Serviços
Internação hospitalar
Clinica Médica Semi Intensiva Adulto
Clinica Cirúrgica Semi Intensiva Pediátrica
Pediatria Internação Domiciliar
UTI Adulto
UTI Pediátrica
Atendimento Ambulatorial
Atendimentos de Emergência
Consultas Pronto Atendimento/Triagem/ Acolhimento
Consultas Ambulatoriais/Acompanhamentos para Egressos, nas áreas de Urologia,
Ortopedia, Neurocirurgia, Bucomaxilo
Procedimentos Cirúrgicos e Ortopédicos Ambulatoriais
Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Diagnóstico em Laboratório Clínico
Diagnóstico em Radiologia
Diagnóstico por Anatomia Patológica e Citologia
Diagnóstico por Ultra-Sonografia
Diagnóstico por Ressonância Nuclear Magnética
Diagnóstico por Tomografia Computadorizada
Diagnóstico por Endoscopia
Métodos Diagnósticos em especialidades: Eletrocardiograma
Eletro encefalograma
Diagnóstico e tratamento por hemodinâmica
10

11. A PPP do Hospital do Subúrbio
Destaques do Projeto
 Novo paradigma de qualidade na prestação do serviço médico-hospitalar
 Obra civil: R$ 48 milhões
 Investimento estimado do parceiro privado: R$ 58 milhões (R$42 milhões no 1o ano)
 Equipamentos, gestão e operação dos serviços clínicos e não clínicos
 Duração de 10 anos, prorrogável por mais 10 anos
 Contraprestação: R$103,5 milhões/ano
 Sistemática de pagamento vinculada a indicadores
 Prazo de desenvolvimento de projeto record (14 meses)
 Licitação de técnica (perfil e acreditação) e preço

12. A PPP do Hospital do Subúrbio
Fluxo do Projeto
Governo do Estado Investidores
da Bahia
Sociedade de
Auditoria Contrato de PPP Propósito Específico
(SPE)
Serviços
Fluxo clínicos e
Pagador não-clínicos
FPE
Banco do Brasil
População
(“Trustee”)

13. A PPP do Hospital do Subúrbio
Sistemática de pagamento
Parcela “Indicadores Quantitativos”
ponderada pelo peso da atividade
CONTRAPRESTAÇÃO nos custos totais
(internação, atendimentos de
= urgência/emergência/ambulatório,
SADT)
PARCELA “INDICADORES Parcela “Indicadores de
QUANTITATIVOS” (70%) Desempenho”: 31 indicadores,
+
incentivo à qualidade
Desconto aplicado em função do
não cumprimento dos indicadores:
PARCELA “INDICADORES DE
Penaliza retorno do parceiro
DESEMPENHO”(30%)
 Previsão de revisões ordinárias e extraordinárias

14. Prazos do desenvolvimento do projeto
 14 meses da contratação dos consultores até a assinatura do
contrato
Jul 2009 Out. 2009
Mar 2009 Entrega de Consulta Fev. 2010
Consultores do relatório inicial publica/ Road Leilão na
IFC/BNDES são dos consultores show Bovespa
contratados
Mar 2009 Set. 2009 Dez. 2009 Mai 2010
Aprovação da Publicação do
Assinatura do Contrato Assinatura do
estrutura do edital
IFC/BNDES/BID/Gov contrato
projeto
erno

15. Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde
Prós e Contras
Prós Contras
 Maior Governança → alta  Perdas ficais
qualidade serviços e maior
eficiência
 Contratos de longo prazo  Prazo de estruturação
 Financiamento dos investimentos,  Limite sobre a RCL
projetos aderentes a prazos e custos
estimados e orçamento global
(previsibilidade)
 Atrai novos agentes privados,  Em princípio não é atrativo para as
empresas com fins lucrativos filantrópicas
 Alocação clara de riscos e
alinhamento de interesses
 Possibilita maior transparência (ex
auditoria) → referência de custos
para o setor público
 Integra manutenção e renovação
de equipamentos

16. Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde
Algumas questões
Questões Mitigantes
 Definição de indicadores que  Indicadores passíveis de revisão
representem a qualidade
almejada em contratos de longo-
prazo
 Manutenção dos níveis de  Pagamento atrelado a Indicadores/
qualidade alinhamento de interesses, exigência
de acreditação
 Sistema de pagamentos/garantias  Fundo Garantidor, Fluxo Pagador –
adequados para redução do risco FPE, outros
de solvência e pontualidade do
setor público
 Renovação Tecnológica  Requerimento contratual de
renovação, vinculado a vida útil ,
mas direcionado pelos indicadores
 Serviços clínicos x não clínicos  A critério do poder público
 Inserção na rede de atenção  Responsabilidade do poder público

17. Principais Desafios para Implantação de PPP no Setor de
Saúde
 Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de
infraestrutura social
 Desafios do mercado privado de saúde
 Desafios jurídicos:
 regulação setorial
 licitação
 contratualização dos riscos do setor de saúde que decorrem do
mercado de saúde

18. Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de
infraestrutura social
 Superar o preconceito ideológico e o corporativismo
 As PPP que não transferem a prestação do serviço de saúde para iniciativa
privada devem prestar uma contribuição relevante para isso
 Desenvolver capacidade de estruturar, licitar e fiscalizar projetos
 Adequação do valor dos pagamentos, em vista da modificação do padrão
de qualidade
 Estimativa pública, em regra considera os custos atuais
 Além dos custos diferenciados, tributos e taxa de retorno do investidor elevam o
valor dos pagamentos estimados
 A proteção contra risco político
 Consolidação dos mecanismos de garantia de pagamento é de extrema
relevância
 Melhor proteção é projeto adequadamente modelado e serviço adequadamente
prestado
 Cuidado para que o sistema de pagamento proteja os custos do parceiro
privado
 Penalização por descumprimento dos indicadores do contrato deve ser feita de
modo a preservar a cobertura dos custos operacionais

19. Desafios relativos ao mercado privado de saúde
 Número de grandes operadores é extremamente limitado
 No caso dos entes verdadeiramente filantrópicos
 tem estratégia limitada de expansão
 não querem entrar em processos competitivos
 Temem perder status de filantrópicas se constituírem SPE e
contratarem sob a forma de PPP
 Estratégia com geografia limitada
 Desconfiança do setor público

20. Desafios Jurídicos: regulação setorial e licitação
 Visão que, na rede própria, Estado deve prestar o serviço
diretamente
 Visão de que a restrição de participação de empresas
estrangeiras se aplica à prestação do serviço por meio de PPP
 Montagem do sistema de garantias
 Consolidação de sistemas existentes
 Vantagem relativa do setor de saúde
 O problema das licitações de técnica e o uso da acreditação
 O problema da sofisticação financeira e o uso dos sinais de
capacidade financeira
 Garantia de proposta
 Garantia de desempenho
 Seguros
 Aporte relevante de capital como condição para assinatura do contrato

21. Desafios jurídicos: contratualização dos riscos do setor de
saúde
 Desenvolver mecanismos para lidar com os seguintes riscos:
 O risco de super demanda ou de alteração da demanda por conta das
deficiências da rede de atenção
 Possibilidade de realização de PPP que transfira para o parceiro privado a
operação de toda a rede de atenção básica, à qual a unidade hospitalar
está ligada
 Possibilidade de variação do valor do pagamento (para mais) para suprir
situações temporárias
 O risco da regulação da rede de atenção não funcionar
adequadamente
 Conjunto de mecanismos que protegem o parceiro privado, isentando-o de
responsabilidade pelo mau funcionamento da regulação da rede de
atenção
 O risco de mudança do perfil demográfico e epidemiológico da
população
 Revisões periódicas e sistema de equilíbrio econômico-financeiro que dê
conforto para o Governo e a iniciativa privada
 O risco tecnológico

22. A PPP do Hospital do Subúrbio

23. Como Contatar o Programa - IFC/BNDES/BID
Mauricio Portugal Ribeiro
Tel: 55 21 2525 5859
E-mail: mribeiro@ifc.org
Andrea Azeredo
Tel: 55 21 2525 5859
E-mail: aazeredo@ifc.org
Tomas Anker
Tel: 55 21 2525 5856
Email: tanker@ifc.org