Tromboelastografia e tromboelastometria
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A tromboelastografia e a tromboelastometria são métodos diagnósticos utilizados em cirurgias e outras intervenções de grande e pequena escalas, já que permite uma melhor compreensão e avaliação do sistema hemostático humano, abrangendo as possibilidades de um quadro com prognósticos positivo e negativo. É uma metodologia relativamente nova e que consegue fornecer informações importantes sobre a hemostasia “in vivo”, e não somente dos fatores plasmáticos da coagulação como as metodologias tradicionais.
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Tromboelastografia e tromboelastometria
- 1. Tromboelastografia e tromboelastometria Dr. Nelcivone Soares de Melo Médico/Hematologia/Patologia Clínica Goiânia/2019
- 3. 01/11/2019 nsm 3 Resposta vascular EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO ADESÃO PLAQUETÁRIA TROMBOXANE, ADP AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO FUSÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO LESÃO TISSULAR FATOR TISSULAR COAGULAÇÃO TROMBINA FIBRINA VASOCONSTRICÇÃO FLUXO REDUZIDO SEROTONINA FPP
- 4. 01/11/2019 nsm 4 Plaquetas: funções Endotélio normal Lesão endotelial Adesão e secreção Agregação, fusão e coagulação
- 5. 01/11/2019 nsm 5 Interação vaso-plaquetas CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 PROSTACICLINA FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 TROMBOXANE A2 FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE PROSTACICLINA SINTETASE FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE TX SINTETASE ATP cAMP Ca++ + - ADENILATO CICLASE AMP + -Vasodilatação Vasoconstrição
- 6. 01/11/2019 nsm 6 Fatores da coagulação FATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L
- 7. 01/11/2019 nsm 7 Coagulação: cascata VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA XII XI IX VIII X V II I VII IIICONTATO LESÃO TISSULAR Kk Ca++ FP Ca++ FIBRINA
- 8. 01/11/2019 nsm 8 Formação e estabilização da fibrina FIBRINOGÊNIO MONÔMEROS DE FIBRINA POLÍMEROS DE FIBRINA FIBRINA ESTÁVEL XIIIa XIII TROMBINA
- 9. 01/11/2019 nsm 9 Inibidores da coagulação Ka XIIa XIa VIIIa Va IXa Xa IIa ATIII PROTEINA C PROTEINA S
- 10. 01/11/2019 nsm 10 Fibrinólise PLASMINOGÊNIO PLASMINA FIBRINA FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y+D FRAGMENTOS E+D SRESK tPA XIIa KK a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
- 11. 01/11/2019 nsm 11 Hemostasia: juntando tudo A N T I C O A G U L A N T E S A T I V A D O R E S P L A S M I N O G Ê N I O P L A S M I N A FIBRINA PDF/pdf I N I B I D O R E S SRE XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk
- 12. Modelo de coagulação em superfícies celulares 01/11/2019 NSM 12 Fases da coagulação Inciação Amplificação Propagação Finalização Endotélio vascular e células sanguíneas circulantes são perturbados; Interação do FVIIa derivado do plasma com o FT. Trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII, e FXI na superfície das plaquetas. Produção de grande quantidade de trombina, formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea. O processo da coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das áreas íntegras dos vasos. Carvalho, MG et all: Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 no.5 São Paulo 2010
- 13. Modelo de coagulação em superfícies celulares 01/11/2019 NSM 13
- 14. 01/11/2019 nsm 14 Testes convencionais XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk TC=5-10min TCA=70-180s TTPA=25-35s TT=6-10s TP=12-15s
- 15. Testes estáticos convencionais • TCA, TP, TTPA, FIBRINOGÊNIO, PLAQUETAS • São insatisfatórios no contexto dinâmico intraoperatório • Demandam tempo • Não avaliam a função plaquetária • São feitos no plasma • Em temperatura de 37°C (~temperatura do paciente) 01/11/2019 NSM 15
- 16. Solução .... Tromboelastografia •O que é a tromboelastografia? •Quando e onde ela pode ser utilizada? •Quais informações ela nos fornece? 01/11/2019 NSM 16
- 17. Tromboelastografia: o que é? • A tromboelastografia foi descrita em 1948 por H. Hartert • Avalia dinâmicamente a função hemostática global por meio de uma amostra de sangue total. • Avalia as propriedades viscoelásticas do sangue durante a formação, manutenção e destruição do coágulo. • Avalia a função plaquetária e sua interação com as hemácias. 01/11/2019 NSM 17
- 18. A tromboelastografia avalia ... •Formação do coágulo •Cinética do coágulo •Força e estabilidade do coágulo •Resolução do coágulo 01/11/2019 NSM 18
- 29. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 29 Rotem Delta + Plaquetas
- 31. ROTEM: Tromboelastometria 01/11/2019 NSM 31 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD
- 32. Tromboelastometria: parâmetros 01/11/2019 NSM 32 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD
- 33. Tromboelastometria: parâmetros 01/11/2019 NSM 33 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD
- 35. Tromboelastometria Rotacional (ROTEM®, TEM InternationalGmbH, Munich, Germany) • Tempo de coagulação (CT e CTF) • Dinâmica da formação do coagulo (CTF e angulo α) • Firmeza do coagulo (A5, A10, A15 e MCF) • Estabilidade do coágulo no decorrer do tempo [CLI30, CLI45, CLI60) • Lise máxima (ML) ] CT (reflete o inicio da formação do coágulo) CTF (reflete a elaboração e formação do coágulo em função da trombina formada e traduz a atividade enzimática da trombina) Angulo α (reflete a dinâmica da formação do coágulo) Amplitude da firmeza do coágulo em 5, 10 e 15 minutos após CT (A5, A10 e A15 respectivamente) MCF (representa a firmeza máxima do coágulo) 01/11/2019 NSM 35
- 36. Tromboelastometria Rotacional (ROTEM®, TEM InternationalGmbH, Munich, Germany) • EXTEM - Via de coagulação extrínseca • INTEM – Via da coagulação intrínseca • FIBTEM - Polimerização da fibrina • HEPTEM - Influência da heparina • ECATEM - Inibidores diretos da trombina • APTEM – Fibrinólise 01/11/2019 NSM 36
- 41. TEG vs TEM 01/11/2019 NSM 41
- 42. Tromboelastometria: benefícios 01/11/2019 NSM 42 • Prevenção do risco de sangramento em procedimentos cirúrgicos • Diagnóstico de potenciais causas de hemorragia • Terapêutica guiada por metas • Racionalização do uso de hemocomponentes • Redução de complicações com hemocomponentes: TRALI, TACO, TRIM e TEV • Redução de infecções virais e bacterianas • Monitorização de estados de hipercoagulabilidade Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD TRALI: Transfusion-related lung injury; TACO: Transfusion-associated cardiac overload; TRIM: Transfusion-associated immunomodulation; TEV: Tromboembolismo venoso
- 43. Tromboelastometria: benefícios 01/11/2019 NSM 43 • N = 1.175 • 65% Plasma fresco congelado • Falência múltipla de órgãos: +2,1% • Síndrome de desconforto respiratório agudo; +2,5% • 41% Plaquetas • Sem impacto nos desfechos analisados • 28% Crioprecipitado • Falência múltipla de órgãos: -4,4%
- 44. Tromboelastometria: benefícios 01/11/2019 NSM 44 A significant association was found between transfusion of fresh frozen plasma and: • ventilator-associated pneumonia with shock (relative risk 5.42, 2.73-10.74), • ventilator-associated pneumonia without shock (relative risk 1.97, 1.03-3.78), • bloodstream infection with shock (relative risk 3.35, 1.69-6.64), and • undifferentiated septic shock (relative risk 3.22, 1.84-5.61). • The relative risk for transfusion of fresh frozen plasma and all infections was 2.99 (2.28-3.93).
- 45. Tromboelastometria: benefícios 01/11/2019 NSM 45 Calatzis A., Schramm W., Spannagl M. (2002) Management of Bleeding in Surgery and Intensive Care. In: Scharrer I., Schramm W. (eds) 31st Hemophilia Symposium Hamburg 2000. Springer, Berlin, Heidelberg
- 46. Tromboelastometria: indicações 01/11/2019 NSM 46 • Coagulopatia associada ao trauma e à hemorragia maciça • Transplante hepático • Cirurgia cardíaca • Cirurgias de grande porte, ortopédicas e neurocirurgicas • Hipotermia • Hemorragia pós-parto/neonatologia • Estados de hipercoagulabilidade • Terapia pró-coagulante • Anticoagulação com heparina não fracionada Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD
- 48. 01/11/2019 NSM 48 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TDLier H, Vorweg M, Hanke A, Görlinger K. Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding. Essener Runde algorithm. Hamostaseologie. 2013;33(1):51-61. Review
- 55. Conclusões 01/11/2019 NSM 55 • Rapidez e precisão no diagnóstico • Terapêutica individualizada • Racionalização no uso de hemocomponentes • Redução de complicações relacionadas à transfusões • Redução da morbi-mortalidade em pacientes graves • Praticidade, reprodutibilidade e custo-efetividade
- 56. 01/11/2019 NSM 56 Referências 1. CALATZIS A., SCHARMAMM W., et al: Management of Bleeding in Surgery and Intensive Care. In: Scharrer I., Schramm W. (eds) 31st Hemophilia Symposium Hamburg 2000. Springer, Berlin, Heidelberg. 2. GARCIA-NETO, J: O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia cardíaca valvar?. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. São Paulo. 2017. 3. BRENNI, M.; WORN M. et al. Successful rotational thromboelastometry-guided treatment of traumatic haemorrhage, hyperfibrinolysis and coagulopathy. Acta Anesthesiol Scand, v. 54, p. 111-117, 2010. 4. FERREIRA, C. N.; SOUSA, M. O. et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 32, n. 5, p. 416-421, 2010. 5. HAAS, T.; SPIELMANN, N. et al. Comparison of thromboelastometry (ROTEM) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. British Journal of Anaesthesia, v. 1, n. 108, p. 36-41, 2012. 6. SPIEL, A.O., MAYR, F.B. et al. Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 4, p. 411-416, 2006. 6. THEUSINGER, O.M.; NÜRNBERG, J. et al. Rotation thromboelastometry (ROTEM) stability and reproducibility over time. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, v. 37, p. 677-683, 2010.